Chapitre 12. Psychothérapie et traitements biologiques

Chapitre 12

PSYCHOTHÉRAPIE

ET TRAITEMENTS BIOLOGIQUES

PSYCHOTHÉRAPIE

Les programmes éducatifs n’excluent pas la dimension psycholo-gique dans la mesure où leur mise en œuvre se fait grâce à l’action d’équipes pluridisciplinaires. Cependant, les méthodes utilisées pour le soutien psychologique doivent rester très pragmatiques et être ajustées au type de fonctionnement cognitif des autistes. En ce sens, les thérapies interprétatives sont peu adaptées, même pour les personnes qui, se situant à l’extrémité du spectre autistique dévelop-pent un langage de qualité. Ce type de psychothérapie peut non seu-lement s’avérer sans véritable effet, mais il peut entraîner un accroissement des symptômes et une fragilisation de la famille (Wolff, 1995). On lui préférera donc une approche dans laquelle le thérapeute adopte une attitude non intrusive de soutien, en tra-vaillant essentiellement sur la reconnaissance des problèmes, sur les solutions pour les contourner, sur le développement de compétences sociales, et sur l’estime de soi de la personne atteinte d’autisme (Lord, 1996).

La meilleure compréhension du syndrome autistique et la prise en compte des caractéristiques propres à l’autisme ont fait évoluer les traitements de l’autisme vers l’éducation et la modification du com-portement. Au lieu des psychothérapies supposées entraîner une ouverture sociale propice aux apprentissages, l’orientation éduca-© Dunod – La photocopie non autorisée est un délit tive préfère engager la personne autiste dans la communication par 138 TRAITER ET ÉDUQUER

l’apprentissage des outils de la communication, et lui apporter les éléments de son autonomie par des acquisitions organisées en fonc-tion du niveau de développement et proposées dans un environne-ment aménagé pour faciliter la réussite, la motivation, et donc la progression.

Sur ce terrain, l’approche comportementale a trouvé de nombreu-ses applications (Howlin et Rutter, 1987 ; Howlin 1998) car elle s’est avérée appropriée pour l’apprentissage de nouveaux comportements et pour la diminution des problèmes de comportement. L’approche très expérimentale du départ s’est progressivement enrichie et modi-fiée pour tenir compte des particularités des personnes autistes (Rogé, 1993). Il a fallu par exemple inclure la procédure de généralisation dans les programmes et aller vers des apprentissages plus fonction-nels et situés dans leur contexte écologique pour que les acquisitions puissent se transposer aux situations de la vie quotidienne.

L’intérêt pour la dimension cognitive s’est beaucoup développé dans le traitement d’autres types de pathologie. Dans le domaine de l’autisme, la recherche s’est beaucoup orientée vers les aspects cognitifs mais peu d’applications thérapeutiques en ont découlé et ceci en raison même de la nature des problèmes cognitifs présentés par les personnes autistes. L’expérience clinique montre en effet que les personnes autistes ont un style cognitif rigide qui se prête peu au type de travail réalisé en thérapie cognitive. Ce type de travail se situe à deux niveaux. La compréhension et l’interprétation de la situation d’une part, et l’ajustement du comportement en fonction de la situation d’autre part. Le but de la thérapie est d’enseigner de nouveaux processus cognitifs. Le sujet doit apprendre à prendre conscience de son fonctionnement cognitif et de l’écart possible entre ses cognitions et la réalité, à faire le lien entre ses perceptions et interprétations de la réalité et ses réactions émotionnelles ou com-portementales, à modifier ses perceptions et interprétations (recher-cher des cognitions alternatives, corriger les distorsions, assouplir ses schémas).

Tous ces aspects requièrent une souplesse de fonctionnement à laquelle accèdent difficilement les personnes atteintes d’autisme. Même chez les personnes ayant de bonnes capacités intellectuelles mesurées par des tests standardisés, il existe des difficultés avec un répertoire de comportements pauvre, une difficulté à « activer » les comportements lorsqu’ils sont nécessaires, une difficulté à se représenter ce que les autres peuvent penser, croire ou ressentir, un PSYCHOTHÉRAPIE ET TRAITEMENTS BIOLOGIQUES 139

langage qui comporte des particularités et qui n’est pas toujours nuancé. Par ailleurs, il existe des problèmes pour adapter son com-portement en fonction de données non prévues avec une difficulté à évaluer correctement une situation, à envisager plusieurs alternati-ves pour retenir une solution et en changer lorsqu’elle s’avère inef-ficace. Ces difficultés sont liées à des problèmes de représentation sociale et à des anomalies dans l’ajustement, la planification des actions en fonction d’un contexte mouvant et la régulation des émo-tions. Avec de telles limites, le travail cognitif est relativement limité avec les personnes autistes.

Pourtant, on ne peut considérer que les anomalies cognitives constatées chez les autistes représentent des caractéristiques fixées une fois pour toutes et immuables. D’une part, les compétences défaillantes ne fonctionnent pas par tout ou rien. Elles peuvent être partiellement présentes. D’autre part, ces compétences sont suscep-tibles de se développer du fait d’une maturation mais peut-être aussi d’un apprentissage en fonction des situations rencontrées (Ozonoff et Mc Evoy, 1994), même s’il y a des limites à cet apprentissage. Enfin, il semble qu’avec des aménagements des techniques habi-tuellement employées un certain travail cognitif pourrait être réalisé (Lord, 1993 ; Hare, 1997). Cependant, l’absence de programmes clairement systématisés fait que l’on ne dispose pas de données sur l’éventuelle efficacité de ces techniques et que l’on ne peut évaluer avec précision la transposition des apprentissages réalisés dans les situations de la vie quotidienne. Les seules publications existant dans le domaine portent sur de très petites populations et même le plus souvent sur des cas uniques.

Le travail comportemental avec la personne atteinte d’autisme se situe dans un partenariat avec les professionnels qui l’encadrent habituellement et avec sa famille. Il s’agit de faire comprendre le fonctionnement particulier sur le plan cognitif et social, d’accompa-gner la mise en place de stratégies éducatives adaptées et d’aider la famille à gérer le cursus scolaire ou professionnel. Ces mesures per-mettent de réaliser une prévention au moins partielle des difficultés d’adaptation et des troubles du comportement. La même approche permet de gérer les problèmes qui surviennent au quotidien en dépit des adaptations mises en place. Le comportement de la personne fait alors l’objet d’une observation minutieuse qui permet de réaliser l’analyse fonctionnelle à partir de laquelle sera arrêté un plan d’intervention dont les effets seront évalués. Ce travail au niveau © Dunod – La photocopie non autorisée est un délit comportemental est complété par la dimension cognitive dès que la 140 TRAITER ET ÉDUQUER

personne concernée a le niveau requis pour y accéder. Une première approche est l’entraînement aux habiletés sociales. Sur un premier plan, la personne est entraînée à reconnaître et à comprendre les émotions. Ce travail se fait généralement à l’aide de supports visuels sous forme d’images, de photos ou de vidéos. Un travail complé-mentaire est effectué par l’apprentissage de comportements à adop-ter et à mettre en œuvre dans le bon contexte social. Les instructions directes s’appliquent sur les séquences du comportement à appren-dre. Il s’agit de rendre l’apprentissage interactif et de donner du feed-back à toutes les étapes pour permettre l’ajustement. Les ban-des dessinées peuvent servir de support pour construire les éléments de conversation, pour apprendre à relier le comportement des autres personnes à des contenus de pensée ou à des émotions. Ces appren-tissages sont ensuite rendus fonctionnels par leur mise en scène dans le cadre de jeux de rôle. Les histoires sociales (Gray, 1992, 1994) sont utilisées pour travailler le choix du comportement et développer des stratégies adaptées. Des exemples d’histoires socia-les existent mais il est important que pour une personne donnée les histoires soient composées à partir d’éléments personnels. Ces his-toires sont rédigées dans un style simple et direct et comportent des phrases descriptives définissant la situation, les personnes qui y sont impliquées, ce qu’elles font et pourquoi. Ces histoires présentent aussi un autre aspect plus élaboré qui a trait aux réactions et émo-tions des autres. Elles vont servir de support pour l’apprentissage des comportements sociaux adaptés, tenant compte du contexte et des réactions des autres.

Les différents types de support peuvent être combinés dans des programmes spécifiques dans lesquels la personne apprend des élé-ments de comportement, apprend à repérer les options qui s’offrent à elle en fonction de la situation, à tester l’efficacité, à arrêter son choix et à définir sa stratégie qui est finalement mise en scène dans un jeu de rôle. Le guidage et le feed-back du thérapeute l’aident à progresser vers les comportements plus appropriés. Pour l’intégra-tion des compétences acquises au répertoire de comportements, la vidéo fournit des modèles à imiter et permet de visualiser les tenta-tives d’imitation pour les corriger progressivement. Les films four-nissent des modèles positifs à imiter mais ils offrent aussi des exemples d’erreurs sociales qui font l’objet d’une analyse critique mettant en exergue les comportements à éviter. Les scripts sociaux constituent des sortes de guide sur l’enchaînement des conduites à adopter dans telle ou telle situation. Enfin, cet entraînement ne peut PSYCHOTHÉRAPIE ET TRAITEMENTS BIOLOGIQUES 141