Les thérapies comportementales et cognitives

maintien de l’intérêt pour l’environnement. Les adaptations que les particularités de l’autisme rendent nécessaires continuent à être uti-les aussi longtemps que la personne est autiste. Cela signifie que le passage d’une structure adaptée aux enfants à un lieu réservé aux adolescents ou aux adultes ne doit pas entraîner une rupture radicale dans les modalités d’aide spécifique mises en place. Une personne qui est habituée à effectuer des tâches qu’elle investit bien grâce à des repères visuels ne doit pas soudainement avoir à se passer de cette aide. Une personne qui n’a pas d’autres moyens de communi-quer que des images ne doit pas tout à coup être privée de cet outil. Les ruptures de ce type sont fortement préjudiciables aux personnes atteintes d’autisme et entraînent des troubles du comportement qui se manifestent soit par le retrait social et la régression, soit par des violences dirigées vers soi-même ou vers les autres. Certaines per-sonnes atteintes d’autisme évoluent suffisamment pour que les aides ne soient plus aussi évidentes dans l’environnement physique mais leur fonctionnement s’appuie néanmoins sur une organisation très structurée dont les attitudes de l’entourage doivent continuer à s’inspirer. La gestion des débordements émotionnels est par exem-ple facilitée, même pour une personne autiste de bon niveau intel-lectuel, par des informations simples, dépouillées et visuelles.

LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES

Elles ont pour objectif de développer les comportements positifs et de réduire les conduites inadaptées. Elles s’appuient sur une ana-lyse fonctionnelle des difficultés et reposent sur des techniques qui sont décrites avec précision et donc aisément transposables. L’éva-luation fait partie de la démarche cognitivo-comportementale et des études contrôlées ont été réalisées afin de tester l’efficacité immé-diate des procédures de modification et le maintien des effets à long terme. Des effets bénéfiques ont été obtenus avec une augmentation du langage et des compétences sociales, et une diminution des com-portements inadaptés comme l’agressivité ou les comportements obsessionnels (De Myer et coll., 1981 ; Newsom et Rincover, 1989 ; Rutter, 1985 ; Howlin et Rutter, 1987).

L’ABA (Applied Behavior Analysis) est un programme qui repose sur ce modèle comportemental de l’apprentissage. Il a pour objectifs de construire le répertoire des comportements sociaux nécessaires à © Dunod – La photocopie non autorisée est un délit l’adaptation et de diminuer les comportements problématiques. Dans 120 TRAITER ET ÉDUQUER

le modèle comportemental, l’autisme est perçu comme un syndrome dans lequel les déficits et les anomalies du comportement ont une base neurologique mais qui offre malgré tout une prise aux techniques de modification comportementale. Les enfants atteints d’autisme appren-nent peu de manière spontanée dans leur environnement naturel. Ils peuvent cependant apprendre dans un environnement spécifique-ment préparé pour un apprentissage systématique. Ce type de traite-ment consiste en l’apprentissage de petites unités de comportements dans le cadre d’essais répétés. Le comportement est donc fractionné en petites étapes qui seront enseignées le plus souvent dans une situation d’apprentissage individuel. L’enfant doit répondre à une consigne, par exemple, regarde-moi. Au départ, l’enfant peut être aidé par une incita-tion physique. Les réponses correctes même lorsqu’elles sont obtenues avec de l’aide sont renforcées par une récompense. Lorsque l’enfant donne une réponse incorrecte, l’adulte l’ignore et donne des incitations pour obtenir la bonne réponse. Dans un premier temps, l’enfant est récompensé même pour une réponse imparfaite mais qui s’approche de la bonne réponse. Au fur et à mesure de la progression de l’appren-tissage, les exigences sont plus grandes et l’enfant doit fournir une réponse plus élaborée pour obtenir la récompense. Au départ les récompenses sont souvent alimentaires mais rapidement, ce sont les renforcements sociaux qui prennent le relais. Au départ, ce sont des comportements simples qui sont travaillés : rester assis à la table, imi-ter, faire attention. Par la suite, des comportements plus complexes comme le langage, le jeu, l’interaction sociale sont travaillés aussi. Les essais sont répétés jusqu’à ce que l’enfant ait acquis la bonne réponse sans l’aide de l’adulte. Les comportements de l’enfant sont enregistrés régulièrement et les modifications sont figurées sous forme de graphi-ques qui présentent l’évolution. Le plus souvent, la fréquence d’un comportement est l’unité retenue. La fréquence du comportement est relevée à plusieurs reprises avant toute intervention afin d’établir la ligne de base. Celle-ci servira de référence pour évaluer la progression vers l’objectif.

Lorsque l’enfant progresse dans ses apprentissages les comporte-ments acquis sont sollicités dans un environnement moins structuré de manière à faciliter la généralisation. Lorsque l’enfant devient capable de généraliser à d’autres environnements, le comportement s’auto renforce car il est utile et fonctionnel au quotidien et prend donc du sens. Pour certains comportements, l’apprentissage peut se faire directement dans l’environnement habituel de l’enfant. Il s’agit alors de relever les initiatives positives de l’enfant pour les renforcer L’ÉDUCATION STRUCTURÉE ET LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES 121

aussitôt. Il s’agit alors d’un apprentissage dit incident, c’est-à-dire reposant sur l’émergence et le renforcement de comportements en milieu naturel. Le recours à ce type de technique suppose que l’enfant a l’opportunité de présenter fréquemment le comportement afin que celui-ci puisse être renforcé.

La progression normale se fait d’une situation duelle dans laquelle l’enfant apprend individuellement avec un adulte, à une situation de petit groupe dans laquelle l’enfant pourra appliquer le comportement appris et être renforcé pour cela. À partir des répon-ses simples sont élaborés des comportements plus complexes qui pourront donc être utilisés dans la vie de tous les jours et augmenter l’adaptation de l’enfant.

Pour les comportements inappropriés, l’analyse fonctionnelle permet de déterminer quels sont les événements qui les déclenchent ou les renforcent. À partir de cette analyse est élaborée une stratégie de traitement du comportement cible. Les comportements dont la fonction semble être de rechercher le contact de manière inadaptée font l’objet d’un retrait d’attention de manière à ne pas être renfor-cés. En contrepartie, des moyens plus positifs d’entrer en communi-cation sont enseignés. Les comportements problèmes peuvent aussi être atténués par la mise en place et l’apprentissage de réponses positives incompatibles avec eux.

La mise en application de ces techniques de modification du com-portement demande une formation spécifique que les personnes qui entourent l’enfant devraient tous suivre afin d’augmenter les oppor-tunités d’apprentissages organisés dans un programme cohérent. Les programmes comportementaux doivent cependant être suivis par une personne expérimentée qui saura conduire une analyse fonctionnelle correcte, définir les bons comportements cible, choisir et mettre en œuvre les procédures les plus adaptées et éviter que certains comportements pourtant indésirables ne soient involon-tairement renforcés par des pratiques inadéquates.

En dehors d’un travail sur des cibles de comportement définies, la question d’une influence possible sur le pronostic d’évolution à long terme s’est bien sûr posée. Les études initiales avaient montré qu’il était difficile d’obtenir des améliorations substantielles à long terme (De Myer et al., 1981), et le bilan du premier programme intensif s’est avéré décevant dans la mesure où les enfants régressaient à l’interruption du traitement (Lovaas et al., 1973). Depuis, l’approche © Dunod – La photocopie non autorisée est un délit comportementale a évolué dans le sens d’un travail systématique sur 122 TRAITER ET ÉDUQUER

la généralisation et la consolidation des acquis par une diversifi-cation des milieux d’apprentissage (Rogé, 1993 ; Rogé et al., 1997). De ce fait, les résultats annoncés sont nettement plus encourageants et montrent que l’intervention précoce peut modifier sensiblement le pronostic (Mc Eachin et al., 1993 ; Rogers, 1996). Dans la lignée de ces travaux mais avec l’apport spécifique de la neurophysiologie s’est développée depuis quelques années en France la thérapie d’échange et de développement (TED). Elle a pour but de soutenir le développement des grandes fonctions sensori-motrices en vue de leur utilisation dans un contexte où elles deviendront fonctionnelles (Barthélemy et al., 1995 ; Adrien, 1996).