5 Gating e Técnicas de Compensação Respiratória

Introdução

 

Neste capítulo abordamos os mecanismos e a correta colocação das derivações de gating (sincronização) e dos dispositivos respiratórios. Os conceitos básicos dessas técnicas são resumidos adiante. Apenas uma breve visão geral será apresentada aqui. O leitor que desejar explicações mais

detalhadas deve procurar o Capítulo 8 da obra MRI in Practice ou um livro equivalente.

 

Gating cardíaco (ECG gating)

O gating cardíaco utiliza o sinal elétrico detectado pelas derivações colocadas no tórax do paciente para disparar cada pulso de excitação de RF. Desta forma, cada imagem sempre é adquirida na mesma fase do ciclo cardíaco e reduz-se, assim, o mapeamento incorreto decorrente do movimento cardíaco. Existem vários fatores a serem levados em consideração quando é utilizado o gating cardíaco.

 

Colocação das derivações

De modo geral, quatro derivações são utilizadas e têm cores codificadas para facilitar sua identificação. Alguns sistemas utilizam apenas três derivações. Além disso, nem todos os sistemas empregam o mesmo código de cores, embora o princípio de sua colocação seja o mesmo. As derivações podem ser colocadas na face anterior do tórax ou no dorso do paciente. De modo geral, a colocação anterior é mais simples porque os marcos anatômicos são mais fáceis de localizar. Além disso, se as derivações forem aplicadas no dorso do paciente, o paciente fica sobre elas durante o exame e isso é desconfortável para ele. A colocação anterior das derivações é descrita neste capítulo; contudo, se o traçado no monitor do ECG não for satisfatório, as derivações podem ser colocadas no dorso para obter uma imagem-espelho das derivações anteriores. Isso pode melhorar o traçado. O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal na maca de exame. O paciente deve usar um roupão com abertura frontal para facilitar o acesso. A seguir, os adesivos das derivações são aplicados com firmeza à pele do paciente. As derivações costumam ser codificadas por cores da seguinte forma:

 

■ Preto (ground ou terra)

■ Branco

■ Vermelho

■ Verde (ground ou terra).

As derivações branca e vermelha são colocadas em pontos opostos do

coração, de modo que a diferença de voltagem entre os dois produza o traçado eletrocardiográfico. As derivações verde e preta (que atuam como terra) são colocadas o mais próximo possível uma da outra, mas sem se encostar, no centro do tórax. A derivação de cor preta também atua como terra. Alguns sistemas não apresentam códigos de cores, mas as instruções sobre a colocação das derivações costumam ser fornecidas pelo fabricante. As derivações podem ser colocadas de várias maneiras, desde que os critérios descritos anteriormente sejam atendidos. A seguir descrevemos o

método mais simples de colocação das derivações (Figura 5.1):

 

■ Derivação preta: centro do tórax ■ Derivação branca: na linha média, na face superior do esterno ■ Derivação vermelha: um espaço intercostal diretamente abaixo do

mamilo esquerdo

■ Derivação verde: acima da derivação preta, mas sem encostar nela.

A derivação de cor preta pode ser omitida se não existir no sistema.

Depois que as derivações forem conectadas e ligadas, deve-se verificar se o traçado eletrocardiográfico é satisfatório. Os traçados variam de acordo com a frequência, o ritmo e o débito cardíacos. Estes, por sua vez, dependem da atividade cardíaca, que, muitas vezes, é modificada por determinados processos mórbidos. Arritmias e débito cardíaco insatisfatório (que podem ser o motivo de o paciente ser examinado) são problemas comuns. Os sinais de um bom traçado eletrocardiográfico são:

 

Figura 5.1 O posicionamento correto das derivações de gating cardíaco.

Figura 5.2 Um traçado normal de ECG e o correto posicionamento do limiar de deflagração em relação à onda R.

 

■ Uma frequência regular – os espaços entre os complexos PQRST são

regulares

■ A onda R é, significativamente, maior que a onda T

■ O complexo PQRST apresenta boa amplitude (Figura 5.2).

Se o traçado for satisfatório, o paciente é colocado no centro do magneto.

Com frequência, esta ação modifica o traçado, e esta modificação costuma ser tão substancial que o traçado deixa de ser aceitável. O problema mais comum consiste na elevação da onda T, de modo que o sistema não consegue diferenciá-la da onda R. Se isso ocorrer ou se o traçado original não for satisfatório, algumas medidas podem ser tomadas.

 

Como melhorar o traçado

■ Sempre verifique se os eletrodos estão bem aderidos à parede torácica.

Nos pacientes do sexo masculino, é preciso raspar os pelos existentes na região onde os eletrodos serão colocados e a pele deve ser limpa com álcool. Isso remove a gordura que pode impedir a aderência apropriada. Depois que a pele secar, os eletrodos são fixados

■ Assegure-se de fixar firmemente as derivações aos adesivos na ordem

correta ■ As derivações podem ser trocadas ou colocadas nas costas do paciente

para melhorar o traçado. Inicialmente, trocam-se as derivações preta e branca ou as derivações vermelha e verde. Se isso não melhorar o traçado, deve-se tentar outra variação da colocação das derivações

■ Os pés do paciente devem ser colocados em primeiro lugar no interior

do magneto. De modo geral, a cabeça é introduzida em primeiro lugar no interior do magneto quando são realizados exames do tórax, entretanto, muitas vezes é uma boa ideia introduzir os pés primeiro, sobretudo se o problema for a elevação da onda T

■ A mobilização dos cabos das derivações provoca irregularidades no

traçado. É imprescindível que os cabos estejam bem fixados (ver Segurança dos cabos, adiante) e que o paciente não os toque durante o exame. Além disso, tossir ou espirrar pode interromper o traçado, portanto, deve-se pedir ao paciente para tentar não se mexer durante a aquisição dos dados

■ Mudar para gating periférico ou pseudossincronização (dispensar o

gating e ajustar um TR igual ao intervalo RR).

Se depois de todas essas medidas o traçado ainda for insatisfatório, uma

possibilidade é um defeito no monitor ou um problema com o software. Com frequência o gating não é confiável, e existem ocasiões nas quais o profissional precisa se contentar com o traçado exibido. Em nossa experiência, traçados “horríveis” podem resultar em imagens excelentes e vice-versa.

Métodos de deflagração vetorcardiográfica têm demonstrado potencial

para descrever o ciclo cardíaco com mais precisão do que os métodos atuais. Nesse tipo de gating, produz-se uma deflagração que depende do movimento cardíaco; dessa forma, muitas das deficiências associadas ao gating do ECG tradicional são agora superadas, até mesmo em pacientes que sofrem de arritmias cardíacas.

Segurança dos cabos

Os cabos que conectam as derivações ao sistema são condutores e, portanto, conseguem suportar considerável corrente. Durante o exame, a maioria dos cabos fica dentro do campo de RF, consequentemente, altas correntes são induzidas dentro deles. Potencialmente esta corrente pode resultar em acúmulo de calor nos cabos e transmissão desse calor para o paciente. Embora todos os cabos tenham considerável isolamento, pode ocorrer acúmulo progressivo de calor, que pode provocar queimaduras leves se os cabos estiverem em contato direto com a pele. Se, além disso, o isolamento térmico estiver comprometido, altas correntes podem ser transmitidas para o paciente. Para evitar que isso aconteça:

 

■ Deve-se verificar o isolamento do cabo a intervalos regulares e não

apenas quando for necessário o gating. Se os cabos estiverem cortados ou fissurados, não devem ser utilizados em hipótese alguma

■ Quando os cabos forem posicionados, não devem ser dobrados nem

passados um sobre o outro porque os pontos de contato induzem calor adicional

■ É importante que os cabos não entrem em contato com o centro do

magneto enquanto o paciente estiver em seu interior. Os cabos devem ser mantidos no centro do paciente, sendo passados de baixo para cima. Os cabos devem ser passados em torno dos pés do paciente para que não deslizem para o lado durante a realização do exame

■ Deve-se colocar acolchoamento de espuma entre os cabos e o tórax do

paciente e verificar se existe uma camada de roupão ou manta entre os cabos e a pele do paciente

■ Os cabos e o acolchoamento devem ser fixados, com fita adesiva, nas

laterais da mesa de exame. Isso garante que não deslizem para fora do lugar durante a realização do exame. Além disso, evita a mobilização dos cabos que pode interferir no traçado.

Gating periférico (Pe gating)

O gating periférico utiliza um fotossensor preso a um dedo da mão ou do pé para detectar o aumento de volume no leito capilar durante a sístole. Isso influencia a luz que retorna para o sensor e uma onda é formada. A onda não exibe as características do traçado eletrocardiográfico, contudo, os picos das ondas correspondem aproximadamente à onda R (cerca de 250 ms depois da onda R). Essa onda é mostrada no monitor. Um bom traçado possui as seguintes características:

 

■ Picos com espaçamento igual ■ Amplitude significativa.

Se o traçado não for satisfatório:

 

■ Assegurar-se de que o fotossensor esteja firmemente conectado à fonte

de luz adjacente à pele

■ Verificar se o dedo da mão ou do pé está com boa temperatura e bem

perfundido. Muitas vezes vale a pena mergulhar o dedo em água morna ou esfregá-lo

■ Passar o sensor para a mão esquerda porque o membro superior

esquerdo recebe sangue arterial diretamente da aorta (e não da artéria inominada) e, às vezes, apresenta pulso mais forte.

 

Parâmetros de gating

■ Para ponderação em T1 e gating periférico/ECG: utilizar 1 intervalo

RR

■ Para ponderação em T2/PD e gating periférico/ECG: utilizar 2 ou 3

intervalos RR.

Observação: outros parâmetros utilizados para o gating dependem do

sistema, todavia, os seguintes costumam ser suficientes:

 

■ Janela de deflagração: 15% do intervalo RR ■ Retardo (delay) depois da deflagração: mínimo permissível para

viabilizar o número máximo de cortes.

De modo geral, os cortes são adquiridos uniformemente dentro do

intervalo de tempo de imagem disponível, embora o movimento cardíaco seja, às vezes, reduzido se a aquisição de cortes for retardada até a diástole.

 

Imagem de movimento (cine)

As sequências de movimento (cine), GRE equilibrado e GRE coerente permitem a visualização da função cardíaca, do fluxo cardíaco e do movimento das paredes cardíacas. A restrição do fluxo sanguíneo através de uma coarctação ou uma disfunção valvar cardíaca, por exemplo, pode ser visualizada com clareza com a técnica cine. É importante que exista um bom contraste entre o fluxo sanguíneo e o tecido pulmonar ou cardíaco circundante. Assim sendo, é necessário implementar uma sequência steady state que aumenta a intensidade do sinal do sangue. Além disso, a aplicação de GMN em uma sequência GRE coerente e dos gradientes equilibrados em uma sequência GRE equilibrado não apenas reduz o artefato de fluxo, mas também aumenta o sinal do fluxo sanguíneo e, assim, melhora a relação contraste-ruído (RCR).

A eficiência das sequências de movimento depende, principalmente, da

seleção correta do número de fases cardíacas adquiridas para cada corte durante a TR. A aquisição de dados (pontos de dados) deve coincidir, o máximo possível, com essas fases. Se o sistema não conseguir compatibilizar cada fase com um ponto de dado, a imagem de movimento (cine) é menos eficiente.

Infelizmente, as imagens de movimento se acompanham,

frequentemente, de artefatos. Se for compatível, a compensação respiratória (CR) efetivamente reduz os fantasmas originados pela respiração. Uma opção para eliminar o movimento respiratório consiste em obter imagens GRE coerentes de corte único com apneia. Os artefatos de suscetibilidade e registro errôneo são comuns em decorrência do refasamento do gradiente nas sequências GRE. A redução do TE diminui os problemas de suscetibilidade e a seleção de um TE quando a gordura e a água estiverem em fase minimiza o artefato de registro errôneo.

 

Compensação respiratória (CR)

Existem muitas formas de CR, inclusive:

 

■ Apneia (o paciente prende a respiração durante a aquisição) ■ Navegadores (uma ROI é colocada sobre o diafragma e o sistema

projeta dados que coincidem com o movimento máximo da parede torácica)

■ Deflagração respiratória (a aquisição de dados é limitada ao movimento

mínimo da parede torácica)

■ CR (codificações de fase seguidas da reordenação das linhas do espaço

K preenchidas durante a aquisição para minimizar artefatos).

As duas últimas técnicas são conseguidas por meio da colocação de

dispositivos expansíveis cheios de ar em torno do tórax do paciente (Figura

5.3). O movimento do ar para a frente e para trás ao longo dos dispositivos (bellows) durante a inspiração e a expiração é convertido em um traçado por um transdutor. Na CR, o sistema comanda os gradientes de codificação de fase de modo que as inclinações mais acentuadas ocorram de forma coincidente com o movimento máximo da parede torácica e reserva as inclinações menos acentuadas para o movimento mínimo da parede torácica. Assim, a maior parte do sinal é adquirida quando a parede torácica está relativamente imóvel e isso minimiza os fantasmas de fase. A deflagração respiratória não é, às vezes, tão eficiente quanto a compensação respiratória no tocante à redução de artefatos, mas tem a vantagem de ser compatível com as sequências de reordenamento de fase como FSE. O sucesso dos dispositivos respiratórios depende do seguinte:

 

Figura 5.3 Posicionamento correto do dispositivo respiratório para “conter” a respiração torácica, bem como a respiração abdominal.

■ Assegurar que não haja vácuo no interior do dispositivo porque isto

inibe o movimento do ar para a frente e para trás durante a respiração. Para isso, pode ser necessária a desconexão do dispositivo entre os exames e mantê-lo na altura do chão até ser reconectado. Desta forma, não se formam bolsões de ar no interior do dispositivo nem no equipo de conexão. Todavia, alguns sistemas não permitem a desconexão do dispositivo. É preciso ler as especificações do fabricante

■ O dispositivo deve ser colocado de forma que a porção corrugada fique

sobre a face anterior da parede torácica

O dispositivo deve ser colocado diagonalmente no tórax e na porção

■ superior do abdome. Isso faz com que o dispositivo capture tanto os

movimentos do tórax quanto do abdome durante a respiração (ver

Figura 5.3)

■ Prenda o dispositivo com firmeza. O dispositivo precisa estar firme o

suficiente para que o movimento da porção corrugada seja visto com clareza durante a respiração tranquila. Não obstante, se estiver apertado demais, não será confortável para o paciente

■ Verificar se o dispositivo está conectado firmemente ao transdutor.

Se as imagens revelarem uma grande área de mapeamento respiratório

incorreto ou se o sistema informar que a compensação não está funcionando adequadamente:

 

■ Verificar se o dispositivo de contenção respiratória não está frouxo ou

solto

■ Pedir ao paciente para respirar tranquilamente. A respiração irregular

pode “confundir” o aparelho

■ Se o paciente for pequeno ou for uma criança o dispositivo pode não

ficar bem ajustado; consequentemente, não funcionará de modo correto. De modo geral, a colocação de coxins de espuma entre os dispositivos e o corpo do paciente é uma medida apropriada para esses casos.

 

Conclusão

O gating e a CR costumam ser empregados no exame do tórax e do abdome, embora o gating também possa ser usado nos estudos do cérebro, da medula espinal e nas imagens de movimento. A correta utilização dessas técnicas pode exercer uma influência substancial na qualidade das imagens obtidas. Se você não estiver familiarizado com o uso do gating, vale a pena praticar sua implementação em voluntários, de modo que todos os profissionais estejam preparados para utilizá-la nos pacientes com doenças.

 

OceanofPDF.com