Tíbia e fíbula

Anatomia básica (Figura 14.19)

Figura 14.19 Vista anterior da tíbia e fíbula direitas.

Indicação comum ■ Avaliação de patologia, suspeita ou conhecida, dos tecidos moles e dos

ossos (tumores, infecção, lesões musculares). O exame bilateral é recomendado para todos os casos novos, mas o imageamento unilateral pode ser utilizado nos exames de acompanhamento, particularmente se não houver uma bobina em arranjo disponível.

Equipamento

■ Bobina em arranjo corporal para exame de uma ou das duas

pernas/bobina corporal (body coil) para as duas pernas/bobina de superfície longa colocada sob a perna (se apenas uma perna estiver sendo examinada e a região de interesse estiver localizada posteriormente na panturrilha)

■ Coxins e faixas para imobilização ■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com as pernas esticadas e os pés em uma posição confortável. Os pés são imobilizados nesta posição com coxins e faixas. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através de um ponto médio entre o joelho e o tornozelo (ou sobre a ROI, se esta for conhecida). Se for utilizado FOV retangular/assimétrico na imagem subsequente, a luz de alinhamento vertical fica situada a meio caminho entre as superfícies posterior e anterior da porção inferior da perna. Se apenas um lado estiver sendo examinado, o paciente deve se mover até que a perna esteja o mais próximo possível da linha média do magneto. Utilize uma régua de plástico para medir desde a marca de alinhamento transverso até as articulações para garantir que toda a extensão da perna esteja no eixo longo do FOV. Se não, inclua o joelho ou o tornozelo, dependendo da localização da(s) lesão(ões). Quando uma lesão for palpável, coloque o marcador de água ou de óleo sobre a mesma. Nas lesões ou cicatrizes grandes, coloque um marcador em cada extremidade.

Protocolo sugerido

SE/FSE/GRE T1 incoerente (spoiled) axial/multiplanar ou SS-FSE T2 axial

Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, ou como sequência diagnóstica. O plano axial localiza a tíbia e a fíbula na direção AP, mas não indica se toda a extensão da tíbia será incluída nas próximas séries. As imagens coronais são necessárias para este fim e podem substituir as imagens axiais (ver adiante). São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz de alinhamento horizontal.

Localizador axial: I 50 mm a S 50 mm

SE/FSE/GRE T1 incoerente (spoiled) coronal

Localiza lesões no eixo DE e pode ser utilizada como localizador ou como sequência diagnóstica. São prescritos cortes/espaçamentos médios em relação à luz de alinhamento vertical do aspecto posterior para o anterior da região inferior da perna ou tíbia e fíbula. Esta imagem inclui toda a tíbia e a fíbula, desde o tornozelo até o joelho.

Localizador coronal: P 50 mm a A 20 mm

STIR coronal/sagital ou SE/FSE coronal + supressão de tecido

(Figura 14.20)

Os cortes/espaçamentos médios são posicionados e orientados ao longo da linha da perna, de modo que toda a tíbia e a fíbula, desde o tornozelo até o joelho, sejam incluídas na imagem. Obter imagens das duas pernas se houver suspeita de lesões bilaterais.

Figura 14.20 Imagem FSE coronal com ponderação em T2 das duas tíbias com supressão de tecido.

SE/FSE T1 coronal

São prescritos cortes/espaçamentos médios orientados ao longo da linha da perna, desde a parte posterior até a parte anterior da panturrilha. Esta imagem deve incluir toda a tíbia, desde o joelho até o tornozelo. As duas pernas devem ser examinadas para permitir comparação e identificação de lesões no espaço medular.

SE/FSE T1 axial São prescritos cortes/espaçamentos médios que se estendam bem acima e abaixo das lesões observadas nos planos sagital e coronal. As imagens axiais são úteis para localizar lesões nos compartimentos anatômicos importantes. Ruptura do espaço medular, extensão para o interior ou através dos compartimentos musculares e associação com feixes neurovasculares são características importantes.

FSE T2 axial +/– supressão de tecido

Prescrição de corte como para T1 axial.

SE/FSE T2 sagital + supressão de tecido ou STIR unilateral

Imagens sagitais são úteis para localizar lesões em regiões anatômicas significativas (visualização de lesões em três planos).

Otimização da imagem

Considerações técnicas

O contraste intrínseco é relativamente bom nesta área devido à superposição de músculo e gordura. O TE influencia o sinal do músculo na imagem musculoesquelética. Um TE muito longo produz imagens com ponderação em T2, nas quais o músculo é hipointenso. A RSR é, portanto, reduzida, mas a detecção de fluido é aprimorada. Técnicas de supressão de tecido também podem ser usadas para realçar ainda mais o sinal proveniente de fluido; todavia, voxels maiores podem ser necessários para compensar a redução intrínseca na RSR. Quando se escolhe um TE moderado, o músculo ainda retém sinal (uma intensidade em nível de cinza), e as imagens são ponderadas em DP. No entanto, a RSR é maior, e a resolução espacial pode ser melhor do que uma imagem com ponderação em T2. Esse tipo de contraste é usado para detectar fluido e reter uma imagem anatômica. As técnicas de supressão de tecido são recomendadas para esse tipo de ponderação, porque o sinal proveniente de fluido é reduzido. Lesões da cartilagem podem ser mais bem detectadas quando o TE é alto (pelo menos 30 a 40 ms), porque o sinal proveniente de cartilagem normal diminui.

Cortes médios e resolução mediana, combinados a bobinas sensíveis,

permitem o rápido exame com potencial para imagens de resolução mais alta, se necessário. O uso de bobina superficial aumenta substancialmente o sinal em comparação à bobina corporal (body coil), mas a perda de sinal na parte anterior da perna, às vezes, proíbe seu uso. Toda a perna precisa ser examinada sempre que houver suspeita de tumor para garantir a detecção de lesões afastadas. Isto pode ser realizado com uma bobina corporal (body coil) ou com a descentralização das partes superior e inferior da bobina em arranjo corporal. A resolução espacial é boa, sobretudo se for utilizado FSE, porque podem ser escolhidas matrizes finas sem aumentar desnecessariamente o tempo de varredura.

Quando se examina apenas uma perna, FOV retangular/assimétrico é

efetivo nos planos coronal e sagital com o eixo longo do retângulo paralelo ao eixo longo da tíbia e da fíbula. Na imagem axial das duas pernas pode ser utilizado FOV retangular/assimétrico com o eixo longo do retângulo da D para a E. Assegure-se de que as pernas sejam elevadas, de modo que a luz de alinhamento vertical passe através do meio da porção inferior da perna no eixo vertical. Desta forma, a imagem incluirá as tíbias e as fíbulas. Esta estratégia não é essencial se o FOV retangular/assimétrico puder ser descentralizado ou se houver FOV variável disponível, porque com essas opções o tamanho do FOV ao longo do eixo de fase mais curto pode ser estendido para incluir toda a anatomia. Nas imagens FSE com ponderação em T2 o sinal proveniente da gordura permanece brilhante, de modo que as técnicas para supressão de gordura frequentemente são úteis para diferenciar entre gordura e patologia. Quando se utilizam técnicas de supressão de tecido, a largura da banda reduzida aumenta consideravelmente a RSR, portanto deve ser utilizada quando possível. Shimming (homogeneização de campo) adicional pode ser necessário antes das sequências de supressão de tecido.

Problemas com artefatos

Os artefatos de fase são causados pelo movimento do fluxo nas artérias poplítea e tibial posterior e nas veias safenas. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e em I em relação ao volume examinado reduz efetivamente este problema. Entretanto, na imagem FSE axial e na imagem sagital o artefato de fluxo frequentemente é um problema. A GMN diminui o problema, mas aumenta o sinal proveniente dos vasos e o TE mínimo, e, em geral, não é benéfica nas sequências com ponderação em T1.

O artefato de desvio químico precisa ser mantido no limite de um pixel,

sobretudo nas imagens axiais, para delinear nitidamente a interface entre o osso medular e cortical e as margens dos compartimentos musculares. As técnicas para supressão de gordura são comumente utilizadas, especialmente nas imagens FSE com ponderação em T2, nas quais o sinal proveniente da gordura permanece brilhante e pode retornar um sinal semelhante ao da patologia. Em FSE T2, o sinal que retorna do músculo é, em geral, menor em FSE do que em SE, portanto, aumentando a visibilidade de algumas lesões. A RM precisa ser realizada antes da biopsia tecidual ou da excisão parcial para permitir a classificação exata de uma nova lesão.

Considerações do paciente

Os pacientes devem ser imobilizados de forma adequada para evitar artefatos de movimento. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, tampões ou fones de ouvido sempre devem ser utilizados para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

O contraste não é utilizado rotineiramente na tíbia e na fíbula. Entretanto, pode ser útil para a caracterização tecidual de determinados tumores.