Rins e glândulas suprarrenais

Anatomia básica (Figura 11.8)

Figura 11.8 O sistema urinário e seu aporte vascular.

Indicações comuns ■ Hemorragia e lesões expansivas suprarrenais ■ Hemorragia e lesões expansivas renais ■ Hipernefroma

■ Rejeição de transplante renal

■ Obstrução dos ureteres.

Equipamento

■ Bobina corporal (body coil)/bobina de arranjo multifásico ou em arranjo

múltiplo

■ Dispositivos de CR

■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com os dispositivos de CR firmemente fixados (se necessário). O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível da terceira vértebra lombar ou no nível da margem costal inferior. Os rins estão, em geral, localizados aproximadamente quatro dedos abaixo do processo xifoide.

Protocolo sugerido

FSE T1/SE/GRE incoerente (spoiled) rápido coronal em apneia

(Figura 11.9)

Atua como localizador se não houver localizadores triplanares. Alternativamente, pode ser utilizada como sequência diagnóstica. São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz de alinhamento vertical, desde os músculos posteriores do abdome até a parede abdominal anterior. Esta imagem mostra desde a sínfise púbica até o diafragma.

P 60 mm a A 40 mm

Figura 11.9 GRE incoerente (spoiled) coronal com ponderação em T1 no nível do abdome mostrando os rins.

SS-FSE T2 coronal em apneia

Atua como localizador, mas também é útil como sequência de diagnóstico, fornecendo informação com ponderação em T2. A limitação dessa sequência é uma RSR relativamente baixa.

BGRE T2 axial em apneia

Prescrição de corte equivalente ao T1 axial.

Essa sequência é ideal para mostrar lesões preenchidas por fluido e o

estado dos vasos, além de detectar lesões sólidas.

GRE incoerente (spoiled) axial T1 em fase e fora de fase (in phase

and out phase) +/– contraste +/– supressão de tecido (Figuras 11.10 a

11.12)

Assim como na SE/FSE T1 coronal, exceto que são prescritos cortes/espaçamentos desde a margem inferior dos rins até o aspecto superior

das suprarrenais (Figura 11.13). O plano coronal também pode ser útil, dependendo da localização da lesão. Os cortes também podem ser

descentralizados para obter imagens específicas das suprarrenais (Figura

11.14).

Figura 11.10 GRE incoerente (spoiled) axial com ponderação em T1 adquirida com TE quando gordura e água estão em fase (in phase – acima) e fora de fase (out phase – abaixo).

Figura 11.11 GRE incoerente (spoiled) rápido axial com ponderação em T1 no nível dos rins.

Figura 11.12 GRE incoerente (spoiled) axial com ponderação em T1 com supressão de tecido.

Figura 11.13 GRE incoerente (spoiled) coronal com ponderação em T1 no nível do abdome mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem axial dos rins.

Figura 11.14 GRE incoerente (spoiled) coronal com ponderação em T1 no nível do abdome mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem axial das suprarrenais.

Sequências adicionais

Urografia associada à RM

Sequências FSE ou SS-FSE podem ser utilizadas com TE e TR muito longos para produzir imagens intensamente com ponderação em T2, nas quais é observado apenas o líquido com tempo de decaimento em T2 muito longo. Esta técnica é aplicada no sistema biliar (ver também a seção Fígado e sistema biliar, anteriormente, neste capítulo) e nas glândulas salivares. Também pode ser útil no sistema urinário para visualização do sistema coletor renal, dos ureteres e da bexiga.

Imagem por difusão

A DWI utilizando aquisição com SS-EPI associada às técnicas de imagens paralelas pode ser útil para diferenciar lesões malignas das suprarrenais de hiperplasia ou de adenomas e cistos renais de hipernefromas.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A RSR e a RCR intrínsecas do conteúdo abdominal são, em geral, excelentes devido à alta densidade de prótons, e o uso de uma bobina torso em arranjo de fase as aumenta ainda mais. Além disso, as técnicas de imagens paralelas com bobinas em arranjos múltiplos diminuem significativamente o tempo de varredura. A resolução espacial é importante, especialmente nas imagens de estruturas relativamente pequenas, tais como os rins e as glândulas suprarrenais, exigindo cortes/espaçamentos finos. Entretanto, frequentemente isto é difícil quando se utiliza uma bobina corporal (body coil), FOV grande e na presença de artefato respiratório e de fluxo. O uso de uma bobina torso em arranjo de fase melhora muito a resolução no abdome. Além disso, as técnicas com imagens paralelas podem ser utilizadas para melhorar a resolução, mantendo os tempos de varredura curtos. As sequências SE geralmente produzem melhor contraste no abdome, mas prolongam razoavelmente o tempo de varredura. Por este motivo, GRE em apneia ou sequências SS-FSE frequentemente são preferidas. FSE associada ao FOV retangular/assimétrico permite a obtenção de imagens T2 e DP com tempo de varredura mais curto.

Problemas com artefatos A principal fonte de artefato nesta área é proveniente do movimento respiratório e do fluxo na aorta e na VCI. Quando possível, a varredura (aquisição) deve ser executada em apneia. O paciente deve receber instruções claras sobre a técnica de apneia. Em caso de dificuldade para prender a respiração, pode ser útil um curto período de hiperventilação antes da apneia. A varredura deve ser executada durante a expiração, porque a posição do rim é mais constante do que na inspiração. Quando a sequência é muito longa para ser executada em apenas uma apneia, geralmente é necessário CR ou triggering respiratório, o que reduz significativamente os fantasmas respiratórios. Outra técnica de controle de movimento respiratório é o gating por navegador de pulso. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e I em relação ao FOV é necessária para reduzir o artefato de movimento do fluxo originado na aorta e na VCI. Como os rins e as suprarrenais são estruturas retroperitoneais, uma banda de pré-saturação espacial introduzida em FOV e colocada na parede abdominal anterior reduz significativamente o artefato respiratório sem obscurecer a anatomia importante. A GMN também diminui o movimento do fluxo e, em alguns casos, o movimento respiratório, mas aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo.

O artefato de desvio químico frequentemente causa problemas nos rins,

sobretudo com campos de maior força. Isso é causado pela gordura retroperitoneal adjacente aos rins cheios de líquido. O estreitamento da largura das bandas de recepção aumenta este artefato, mas se estiver associado às técnicas de supressão de gordura, resulta em melhora significativa da RSR e em redução do desvio químico. Entretanto, esta estratégia aumenta o TE mínimo, sendo reservada para sequências com ponderação em T2. O movimento intestinal também é problemático, mas é efetivamente reduzido com a administração de antiespasmódicos IV, IM ou SC antes do exame.

Considerações do paciente

É importante explicar cuidadosamente o procedimento para o paciente. Verifique se o paciente está o mais confortável possível. Alguns antiespasmódicos IM provocam náuseas, mas este sintoma pode ser aliviado oferecendo-se ao paciente um suco de fruta após a realização do exame. Por causa do ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, sempre devem ser disponibilizados tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

Às vezes, o uso de contraste é útil associado às imagens dinâmicas para visualizar a captação renal de contraste (ver tópico Imagem dinâmica no

Capítulo 3, Sequências de Pulso). A imagem das artérias renais é uma técnica muito utilizada e será comentada mais adiante (ver seção Imagens vasculares, neste capítulo). O contraste também pode ser necessário para melhorar a visibilidade das glândulas suprarrenais. Recentemente, foi defendido o uso de imagens funcionais dos rins após a administração de contrastes macromoleculares na avaliação de várias doenças renais. Esses agentes são quase totalmente excretados pelos rins, melhorando, portanto, a visibilidade das lesões com diferentes características de perfusão.