Articulações temporomandibulares

Anatomia básica (Figura 8.55)

Figura 8.55 Vista sagital da ATM e suas relações.

Indicação comum

■ Suspeita de alterações meniscais. Equipamento

■ Bobinas duplas de três polegadas/bobinas com múltiplos arranjos para

articulação temporomandibular (ATM)

■ Dispositivo para abertura de boca ■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com as bobinas fixadas nas ATM. As articulações podem ser localizadas colocando-se os dedos logo anteriormente aos meatos acústicos externos e pedindo ao paciente para abrir e fechar a boca. As bobinas são colocadas o mais próximo possível, mas sem tocar a face, com o lado de recepção das bobinas no sentido do paciente. As duas articulações são examinadas ao mesmo tempo e o paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível das ATM (que é o centro das bobinas). Faixas e coxins de espuma são utilizados para imobilizar o paciente.

Antes do exame a função de abrir a boca é explicada ao paciente. O

paciente treina a abertura do dispositivo antes do exame para diminuir o risco de movimento após o início do exame. A primeira aquisição com a boca fechada deve ser obtida sem o dispositivo na boca do paciente. Em alguns casos de luxação anterior, é possível que o menisco seja recapturado imediatamente ao se introduzir o dispositivo na boca do paciente. Quando pronto, deve-se pedir ao paciente para abrir a boca com o dispositivo até que sinta que a mandíbula está quase estalando. O operador pode orientar o paciente sobre o momento de fazê-lo por meio de intercomunicação. Se o dispositivo de abertura de boca não estiver disponível, podem ser utilizados vários dispositivos para manter a boca do paciente aberta em vários estágios, conforme desejado.

Protocolo sugerido

T1 SE/FSE axial (boca fechada) (Figura 8.56)

Inclua toda a cabeça de forma a garantir a posição correta das bobinas. São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz de alinhamento horizontal. As duas ATM estão incluídas nesta imagem.

I 15 mm a S 15 mm

T1 sagital/oblíquo (boca fechada)

Cortes/espaçamentos finos ou intercalados são prescritos no nível de cada articulação. Os cortes formam ângulo, de modo que fiquem perpendiculares aos côndilos mandibulares (não deixe que fiquem excessivamente oblíquos).

T1 sagital/oblíqua (boca aberta)

Prescrição de corte como para boca fechada.

Sequências adicionais

T1 coronal/oblíqua

Como nas imagens sagitais/oblíquas, exceto que os cortes são prescritos perpendicularmente aos planos sagital/oblíquos, ou no plano coronal ortogonal no nível das articulações. A boca fica aberta ou fechada.

Figura 8.56 SE axial localizadora com ponderação em T1 no nível das articulações temporomandibulares (ATM) mostrando a inserção correta dos cortes sagital/oblíquo dos côndilos mandibulares.

FSE/SS-FSE/EPI sagital/oblíqua durante abertura e fechamento da boca

Para imagens dinâmicas da ATM.

T1 FSE/GRE incoerente (spoiled) 3D

Para cortes mais finos que as aquisições 2D e reformatação em outros planos.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A RSR depende muito da qualidade das bobinas. A resolução espacial é importante porque as estruturas na articulação são pequenas, portanto, são necessários FOV pequeno, cortes finos intercalados e matrizes relativamente finas. Como o FOV é pequeno, frequentemente são necessários múltiplos NEX/NSA pequenos para manter a RSR adequada, portanto, os tempos de varredura podem ter vários minutos de duração. Um erro comum é conferir obliquidade excessiva aos cortes sagital/oblíquo. Assegure-se de que estejam perpendiculares aos côndilos mandibulares. As imagens dinâmicas das ATM podem ser úteis na avaliação de transtornos nos meniscos. Entretanto, a menos que seja utilizada uma sequência muito rápida, a resolução temporal pode ser insuficiente, com produção de um conjunto de imagens pseudodinâmicas, isto é, nas quais é adquirido um único corte em cada posição estática da abertura da boca com visualização das imagens em sequência no modo cine. Esse tipo de aquisição pode não revelar o movimento verdadeiro do disco durante a abertura da boca. Para evitar que isto ocorra, a resolução temporal precisa ser alta, sendo necessárias imagens em tempo real com sequências como EPI (ver tópico

Imagens dinâmicas no Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Problemas com artefatos

A pulsação das artérias carótidas costuma interferir na imagem. Os pulsos de pré-saturação espacial colocados acima e abaixo do FOV são efetivos, mas algumas vezes surgem fantasmas. GMN também minimiza o artefato de fluxo, contudo, como aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo, não é geralmente benéfica nas sequências com ponderação em T1. Visto que as imagens são oblíquas, o profissional que faz o exame não tem controle sobre os eixos de fase e frequência. Entretanto, se o sistema permitir o controle dos eixos, a colocação da fase de S para I é, provavelmente, a melhor opção porque retira grande parte do artefato oriundo da articulação. Como é utilizado um FOV pequeno, geralmente é necessário superamostragem.

Considerações do paciente

A cooperação do paciente durante o exame é importante. O paciente deve treinar o uso do dispositivo de abertura de boca antes do exame. O tecnólogo/técnico precisa explicar que a boca é aberta até que o paciente sinta que a mandíbula está quase estalando e, a seguir, relaxada de modo que a porção superior e inferior da mandíbula descanse sobre o abridor. Como o tempo de varredura costuma ser longo, a deglutição enquanto a boca estiver aberta pode causar artefato de movimento. É óbvio que o paciente precisa deglutir se isto for absolutamente necessário, mas deve ser desencorajado a fazê-lo, se possível. Outro problema comum é que o paciente frequentemente move a posição do localizador quando abre a boca. É aconselhável obter uma segunda imagem localizadora com a boca aberta para garantir a cobertura adequada do segundo grupo de imagens sagitais/oblíquas.

Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas

sequências, é preciso disponibilizar tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

O uso de contraste não é comum nesta área. Entretanto, a artrografia das articulações poderá ser útil no futuro. Injeta-se uma pequena quantidade de gadolínio na articulação, a seguir obtémse uma imagem sagital/oblíqua com ponderação em T1.