Úmero

Anatomia básica (Figura 13.12)

Figura 13.12 Vista anterior do úmero direito.

Indicações comuns

Diagnóstico e avaliação de anormalidades ósseas e de partes moles

■

(lesões expansivas, rupturas musculares, deformidade)

■ O exame unilateral é, em geral, preferido porque a resolução no exame

bilateral é gravemente comprometida.

Equipamento

■ Bobina corporal (body coil) com múltiplos arranjos/bobina de superfície

longa colocada sob o úmero

■ Coxins e faixas para imobilização ■ Régua de plástico

■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

Se a região superior do braço estiver sendo investigada, o paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com os braços ao longo do corpo. Entretanto, se a região de interesse for próxima ao cotovelo, o paciente pode ficar em decúbito ventral com o braço esticado acima da cabeça (posição de nadador). Esta posição garante que a área que está sendo examinada fique no isocentro e evita a descentralização da imagem. Entretanto, pode ser difícil manter a posição de nadador por períodos prolongados, por conseguinte é aconselhado reservá-la para os pacientes com melhor condição física. Nas duas condições é necessário colocar a bobina ao longo do eixo longo do úmero.

No exame realizado com o braço ao longo do corpo, eleve o lado não

afetado cerca de 45° e coloque o braço que está sendo examinado o mais próximo possível da luz de alinhamento longitudinal. A metade superior da bobina corporal (body coil) deve ser posicionada com sua margem lateral bem dobrada ao redor do braço e tocando a margem do elemento inferior. Isto evita a colocação do braço na margem da bobina. Além disso, para obter a imagem de todo o úmero, a metade superior da bobina é deslizada para cobrir o ombro, enquanto a porção da base é utilizada para examinar do cotovelo para cima. Use faixas de imobilização para prender a bobina, o paciente e os travesseiros de apoio.

Se o paciente estiver na posição de nadador, a luz de alinhamento

longitudinal fica ao longo da linha média do úmero. Nas duas posições a luz de alinhamento horizontal passa através do centro da bobina ou a meio caminho entre o ombro e o cotovelo. O braço e a bobina podem ser elevados com coxins de espuma até que a luz de alinhamento vertical fique no nível do centro do braço, evitando, assim, descentralização vertical. Utilize uma régua plástica para medir desde a luz de alinhamento transverso até as articulações para garantir que toda a extensão do braço esteja no eixo longo do FOV. Caso contrário, inclua o ombro ou o cotovelo, dependendo da localização das lesões. Quando uma lesão for palpável, coloque um marcador de óleo ou de água sobre a mesma. Em nódulos ou cicatrizes grandes, coloque um marcador em cada extremidade.

Protocolo sugerido

FSE/SE incoerente (spoiled) T1 coronal/sagital

Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, mas, se o paciente estiver corretamente posicionado, pode atuar como uma sequência diagnóstica. Os localizadores coronais devem ser utilizados para lesões situadas no eixo DE, e os localizadores sagitais para as lesões no eixo AP.

Imagens coronais. São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz de alinhamento vertical e descentralizados até a porção média do úmero (se o braço estiver ao longo do corpo). Não é necessário descentralização na posição de nadador porque a luz de alinhamento longitudinal corresponde ao meio do úmero. Esta imagem inclui todo o úmero, desde o cotovelo até o ombro.

P 25 mm a A 25 mm

Imagens sagitais. São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz longitudinal na posição de nadador, ou de cada lado da medida de descentralização quando a imagem é obtida com os braços ao longo do corpo. Esta imagem inclui todo o úmero, do cotovelo até o ombro.

E 25 mm a D 25 mm

(posição de nadador)

STIR sagital

São prescritos cortes/espaçamentos médios para abranger todo o úmero, desde a cavidade glenoide até a porção proximal do rádio e da ulna, e orientados ao longo do eixo longo do úmero. Esta sequência é útil para identificar lesões nos tecidos moles e no espaço medular e mostrar sua extensão.

FSE/SE T1 coronal

São prescritos cortes/espaçamentos finos para abranger o úmero, desde a parte posterior até a anterior, orientados ao longo do eixo longo do úmero. Esta sequência fornece uma visão anatômica da região superior do braço e pode identificar lesões localizadas no espaço medular.

SE/FSE T1 axial

Cortes/espaçamentos médios são prescritos e posicionados para incluir lesões observadas nas imagens coronais ou sagitais. As imagens axiais são utilizadas para localizar lesões em compartimentos anatômicos importantes e precisam ser ampliadas bem acima e abaixo das lesões. Descontinuidade do espaço medular, extensão para os ou através dos compartimentos musculares e associação com feixe neurovascular são características importantes.

FSE T2 axial + supressão de tecido/STIR

Prescrição de corte equivalente a T1 axial.

Em geral, são necessárias sequências STIR se o braço estiver ao longo do

corpo ou se a região de interesse estiver fora do isocentro longitudinal. A supressão de tecido é mais efetiva na posição de nadador quando a ROI está no isocentro.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

O contraste intrínseco é relativamente bom nesta área devido à justaposição de músculo e gordura. O TE influencia o sinal do músculo na imagem musculoesquelética. Um TE muito longo produz imagens com ponderação em T2, nas quais o músculo é hipointenso. A RSR é, portanto, reduzida, mas a detecção de fluido é aprimorada. Técnicas de supressão de tecido também podem ser usadas para realçar ainda mais o sinal proveniente de fluido; todavia, voxels maiores podem ser necessários para compensar a redução intrínseca na RSR. Quando se escolhe um TE moderado, o músculo ainda retém sinal (uma intensidade em nível de cinza), e as imagens são ponderadas em DP. No entanto, a RSR é maior, e a resolução espacial pode ser melhor do que uma imagem com ponderação em T2. Esse tipo de contraste é usado para detectar fluido e reter uma imagem anatômica. As técnicas de supressão de tecido são recomendadas para esse tipo de ponderação, porque o sinal proveniente de fluido é reduzido. Lesões da cartilagem podem ser mais bem detectadas quando o TE é alto (pelo menos 30 a 40 ms), porque o sinal proveniente de cartilagem normal diminui.

Resolução e corte de espessura média, combinados às bobinas sensíveis,

permitem um exame rápido, de modo que as imagens axiais de resolução mais alta podem ser adquiridas quando as lesões estão próximas do feixe neurovascular ou a descontinuidade do osso cortical não é óbvia.

O FOV geralmente é ampliado nos planos coronal e sagital, de modo que

toda a extensão do úmero seja visualizada. Isto é especialmente importante no diagnóstico de tumores ósseos, garantindo a identificação de quaisquer lesões salteadas adicionais. As reduções associadas no tempo de varredura da FSE permitem o uso de matrizes médias a altas, sem prolongamento desnecessário do tempo de varredura. Nos planos coronal e sagital, o FOV retangular/assimétrico é benéfico para manter a resolução com o eixo longo do retângulo introduzido em S para I. Na imagem coronal é necessário FOV quadrado descentralizado ou superposição para evitar o artefato de aliasing (dobra), especialmente quando se utiliza uma bobina grande.

Quando se utiliza uma sequência FSE com ponderação em T2, os

músculos retornam um sinal mais baixo do que na SE e a gordura retorna

um sinal mais alto (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso). Portanto, as técnicas de supressão de tecido geralmente são necessárias para diferenciar entre gordura e patologia, mas reduzem a RSR. Múltiplos NEX/NSA são necessários para compensar este fenômeno ou, alternativamente, a bobina pode ser colocada anteriormente sobre o braço.

Problemas com artefatos

A movimentação do paciente é, às vezes, problemática na posição de nadador porque é mais provável que o paciente se sinta desconfortável. Em vez disso, é benéfico imobilizar cuidadosamente o paciente e colocá-lo em decúbito dorsal. A pulsação dos vasos umerais é reduzida com a introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e I em relação ao FOV e em I na imagem axial. Os pulsos de pré-saturação espacial média também diminuem o artefato de aliasing (dobra). A GMN pode ser utilizada, mas como aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo, geralmente não é benéfica nas sequências com ponderação em T1. O artefato de desvio químico precisa ser mantido em um pixel, sobretudo nas imagens axiais, para delinear a interface da medula e de osso cortical e as margens dos compartimentos musculares claramente. Pode ser necessário shimming (homogeneização de campo) adicional antes das sequências de supressão de tecido.

Considerações do paciente

Os pacientes precisam ser cuidadosamente posicionados se for utilizada a posição de nadador e imobilizados com coxins de espuma para que fiquem confortáveis. A RM deve ser realizada antes da biopsia para a avaliação precisa de lesões expansivas. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, sempre precisam ser disponibilizados tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

O contraste pode ser útil na visualização de algumas anormalidades dos tecidos moles, mas seu uso não é rotineiro.