Mama

Anatomia básica (Figura 10.23)

 

Figura 10.23 Corte sagital da mama.

 

Indicações comuns

Nas lesões da mama ■ Rastreamento das pacientes de alto risco ■ Estadiamento de doença benigna e maligna ■ Caracterização de anormalidades nas pacientes com implantes nas

mamas

■ Quando o exame convencional ou digital não é ideal ■ Caracterização de anormalidades nas pacientes com mamas muito

gordurosas ou densas.

Nos implantes de mama

■ Ruptura do implante (sinal de “linguine”) ■ Ruptura conhecida (intracapsular versus extracapsular) ■ Pacientes com implantes que apresentam lesões.

 

Equipamento

■ Bobina(s) de mama simples, dupla ou em arranjo de fase ■ Tubos extensores, agulha, contraste (agulhas de biopsia compatíveis

com RM se for planejada RM intervencionista)

■ Bomba de infusão automática segura para uso em campos magnéticos,

se disponível

■ Tampões ou fones de ouvido.

 

Posicionamento da paciente

A paciente fica em decúbito ventral, com as mamas posicionadas na bobina mamária. A posição exata da paciente depende, em geral, do método utilizado para obter as imagens. Alguns centros de imagem optam por utilizar o denominado “método europeu”, enquanto outros escolhem o “método norte-americano” (ver adiante em Considerações técnicas). Na avaliação das lesões com o método norte-americano, as imagens são adquiridas no plano sagital, uma mama por vez. O método europeu adquire imagens simultâneas das mamas no plano axial.

A paciente é posicionada de modo que a luz de alinhamento longitudinal

fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível do centro da(s) bobina(s). Nos sistemas com campo vertical, as mamas devem ser elevadas para o isocentro na direção anterior/posterior. Isto garante que a mama fique na porção mais homogênea do campo magnético, otimizando, assim, a supressão de gordura nas imagens pós-contraste.

Se o contraste for administrado durante o exame (para avaliação de

lesões na mama), uma agulha é inserida na fossa antecubital antes do exame. O contraste pode, então, ser administrado pelo tubo extensor, de modo que o movimento da paciente seja minimizado durante a injeção. Se disponível, pode ser utilizada uma bomba de infusão automática segura para uso em campos magnéticos. Bombas poderosas conseguem administrar injeções com cronologia e dose compatíveis. Este é um procedimento particularmente seguro na avaliação das lesões da mama para acompanhamento. Além disso, como a hemodinâmica da lesão da mama é um fator determinante nas lesões benignas versus malignas, é importante o tempo e a dose da injeção de gadolínio (ver tópico Imagem dinâmica no

Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Nota sobre compressão: Muitas lesões de mama estão associadas a

grande aporte vascular, resultando em vasos sanguíneos espessos conhecidos como neovascularidade e angiogênese. Neovascularidade e angiogênese resultam em alto fluxo sanguíneo para as lesões, conhecido como hipervascularidade. A hipervascularidade dos cânceres de mama faz com que as lesões da mama realcem rapidamente. A compressão excessiva da mama pode resultar em redução da visualização de algumas lesões da mama. Isto ocorre porque a vascularidade de algumas lesões é reduzida à compressão, portanto as lesões não são realçadas. Algumas bobinas possuem um dispositivo de compressão no seu desenho. Na avaliação de implantes, a compressão não é necessária. Com o método norte-americano ou com o europeu, a mama é reposicionada (compressão leve) para reduzir o número de cortes necessários para abranger toda a mama em uma única aquisição. Este procedimento fornece imagens dinâmicas da mama em tempos de imageamento aceitáveis.

 

Protocolo sugerido para o método norte-americano

Localizador triplanar/GRE incoerente (spoiled) T1

A localização triplanar é ideal para a identificação da mama nos três planos ortogonais. Para o imageamento ideal da mama é importante incluir todo o tecido da mama, desde a cauda axilar superior até o mamilo, e posteriormente incluir o músculo peitoral e a parede torácica.

SE/FSE/GRE incoerente (spoiled) T1 axial

Se a localização triplanar não estiver disponível, pode ser adquirido um localizador axial. São prescritos cortes/espaçamentos espessos no nível de uma ou de ambas as mamas de cada lado da luz de alinhamento horizontal.

I 25 mm a S 25 mm

SE/FSE T1 sagital

As imagens de alta resolução da mama são adquiridas no plano sagital.

São selecionados FOV pequenos (suficientes para incluir toda a mama)

para alta resolução no plano. São prescritos cortes/espaçamentos finos através da(s) mama(s) para incluir: medialmente desde o esterno até lateralmente a axila. Supressão de gordura não deve ser utilizada nesta aquisição porque as lesões são, em geral, escuras em relação ao sinal de alta intensidade da gordura na mama.

SE/FSE T2 sagital +/– supressão de tecido Prescrição de corte equivalente ao da aquisição de T1 sagital para localizações comparativas de corte e resolução no plano. A supressão de gordura deve ser utilizada nesta aquisição porque as lesões são, em geral, brilhantes em relação ao sinal de baixa intensidade da gordura suprimida na mama.

GRE incoerente (spoiled) rápido T1 sagital com supressão de tecido (pré-contraste)

Prescrição de corte como para a aquisição sagital com ponderação em T1 e em T2 para localizações comparativas de corte e resolução no plano. As aquisições de alta resolução fornecem informações sobre a arquitetura da lesão. Em muitos casos, as lesões com margens espiculadas são provavelmente malignas, e as lesões com margens lisas provavelmente são benignas.

GRE incoerente (spoiled) rápido T1 3D sagital com supressão de

tecido (pós-contraste) (Figura 10.24)

Prescrição de corte como para as aquisições sagitais com ponderação em T1 e em T2 para comparação das localizações de corte e resolução no plano. As imagens são adquiridas antes e durante vários minutos após a injeção. Os tempos de varredura não devem exceder 1,5 minuto por aquisição e devem ser repetidos três a cinco vezes após a injeção. É necessário registrar o momento de início de cada aquisição após o começo da injeção para interpretação da imagem. A supressão de gordura é útil porque as lesões realçadas têm sinal alto em relação ao sinal de baixa intensidade da gordura suprimida na mama.

GRE incoerente (spoiled) rápido T1 sagital (pós-processamento)

As técnicas de subtração removem o sinal adicional da gordura. Nesta técnica as imagens pós-contraste são subtraídas das imagens pós-gadolínio. As imagens resultantes mostram somente estruturas realçadas. Além disso, o processamento da projeção com intensidade máxima (MIP) permite avaliar a vasculatura da mama. Hipervascularidade pode indicar doença maligna da mama. Estações de trabalho da mama estão se tornando cada vez mais populares porque colorem e reformatam as imagens, fornecendo avaliação adicional das lesões da mama.

 

Figura 10.24 GRE incoerente (spoiled) sagital após contraste com supressão de tecido.

 

Protocolo sugerido para o método europeu Localizador triplanar ou localizador axial/GRE incoerente (spoiled) T1

O localizador para este método é o mesmo descrito anteriormente para o método norte-americano, entretanto, se este não estiver disponível no sistema, o localizador axial é adequado.

SE/FSE/GRE incoerente (spoiled) T1 axial

Se não houver localizadores triplanares, pode ser usado um localizador axial. São prescritos cortes/espaçamentos espessos através de uma ou de ambas as mamas de cada lado da luz de alinhamento horizontal.

I 25 mm a S 25 mm

SE/FSE T1 axial (Figura 10.25)

Imagens de alta resolução da mama são adquiridas no plano de varredura axial. Escolhe-se FOV grande o suficiente para incluir as duas mamas. São prescritos cortes/espaçamentos finos no nível da(s) mama(s) para incluir todo o tecido da mama, desde a cauda axilar superior até o mamilo, e posteriormente para incluir o músculo peitoral e a parede torácica.

Supressão de gordura não deve ser utilizada nesta aquisição, porque

geralmente as lesões são pretas em relação ao sinal de alta intensidade de gordura na mama.

SE/FSE T2 axial +/– supressão de tecido (Figura 10.26)

Prescrição de corte equivalente ao da aquisição T1 axial para comparar localizações de corte e resolução no plano. A supressão de gordura pode ser utilizada nesta aquisição porque as lesões são, em geral, brilhantes em relação ao sinal de baixa intensidade da gordura suprimida na mama.

GRE incoerente (spoiled) T1 rápido 3D axial (pré-contraste) (Figura

10.27)

Prescrição de corte equivalente aos das aquisições T1 e T2 axiais para comparar as localizações de corte e a resolução no plano, assim como no método norte-americano, porém as imagens são obtidas no plano axial. Supressão de gordura não deve ser usada nessa aquisição.

 

Figura 10.25 SE axial com ponderação em T1 no nível das mamas.

Figura 10.26 Imagem axial com ponderação em T2 no nível das mamas.

Figura 10.27 GRE incoerente (spoiled) axial com supressão de tecido.

GRE incoerente (spoiled) T1 rápido 3D axial (pós-contraste)

Como no método norte-americano, porém as imagens são adquiridas no plano axial. Supressão de gordura não deve ser usada nessa aquisição. Imagens subtraídas com software de pós-processamento mostram vasos e lesões realçados.

 

Protocolo sugerido para a avaliação de implantes de silicone Localizador triplanar ou GRE (spoiled) incoerente T1/localizador axial

Como para os métodos norte-americano e europeu descritos anteriormente.

FSE T1 e T2 sagital (alta resolução)

Localização do corte e resolução como no método norte-americano.

IR-FSE ou IR espectral sagital com contraste e supressão de tecido

Para avaliar implantes com ruptura ou intactos são necessárias sequências que suprimam o silicone ou gordura e água juntos. Essas técnicas de supressão envolvem a supressão de água (utilizando pulsos de pré-saturação da água) e de gordura na mama utilizando STIR para visualizar silicone (conhecida como imagem de silicone) e a supressão do próprio silicone para visualização da anatomia da outra mama (conhecida como supressão de silicone). A escolha entre as duas técnicas é, em geral, de responsabilidade do radiologista. Prescrição de corte como para T1 sagital no método norte-americano ou prescrição axial no método europeu.

 

Sequências adicionais

SE/FSE T1/T2 axial ou STIR

Útil na visualização de implantes. A supressão de tecido pode ser utilizada junto com sequências SE/FSE em vez de STIR. Nota: STIR não deve ser

utilizada após contraste (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso). STIR com supressão de água produz imagens que mostram apenas silicone.

SS-FSE/SE-EPI/GRE-EPI/imagens por difusão

As imagens em tempo real podem ser utilizadas na mama. Essas aplicações incluem biopsias e ablações por RF térmica ou focalizada das lesões sob controle de RM em tempo real. DWI da mama podem ser utilizadas na diferenciação entre lesões benignas e malignas e permitem a avaliação da resposta das metástases à quimioterapia.

 

Otimização da imagem

Considerações técnicas

Os avanços na tecnologia das bobinas aumentaram muito as características da RSR das bobinas de mama. As bobinas em arranjo de fase retornam sinal mais alto e mais uniforme, enquanto algumas outras conseguem dar brilho ao mamilo e queda de sinal mais próximo a mama. Em geral, o contraste tecidual é bom e, como a RSR é relativamente alta, a resolução espacial pode ser maximizada. FSE é uma grande vantagem nos exames da mama porque facilita a aquisição de matrizes muito finas com tempos de varredura relativamente curtos. O uso de imagens paralelas também pode ser útil para diminuir o tempo de varredura, sem diminuir a resolução. São necessárias bobinas com múltiplos canais.

Alguns centros de imagem utilizam o denominado “método europeu”,

enquanto outros escolhem o denominado “método norte-americano”. Cada método inclui imagens de alta resolução adquiridas com tempo de varredura curto durante o contraste dinâmico.

No método europeu imagens da mama são adquiridas no plano axial.

Neste método as imagens adquiridas incluem as duas mamas no mesmo plano axial. Isto exige que o FOV seja relativamente grande e, embora geralmente sejam escolhidas matrizes de alta imagem que fornecem melhor resolução no plano, isto prolonga o tempo de varredura, o que não é o ideal para a imagem dinâmica. Cortes finos podem ser usados, dependendo da cobertura necessária e da resolução de todo o plano desejado, mas a cobertura pode ser um problema.

No método norte-americano imagens são adquiridas no plano sagital,

uma mama de cada vez, unilateral ou bilateralmente. Neste plano a cobertura da mama é obtida com menos cortes e tempos de aquisição mais curtos (ideal para a imagem dinâmica). Além disso, como é necessário FOV menor, é obtida alta resolução em todo o plano e de maneira uniforme. A imagem unilateral da mama opta por visualizar a mama em estudo, e, posteriormente, em outra data, imagear o lado contralateral (porque não é possível administrar, no mesmo dia, outra dose de gadolínio para obter a imagem da mama contralateral). Entretanto, a aquisição bilateral pode ser obtida realizando o exame de uma mama e depois da outra, na mesma aquisição. A aquisição bilateral ideal produz imagens 3D, adquiridas com aquisição intercalada, dinamicamente durante o contraste.

A desvantagem do método norte-americano é que as imagens da mama

são, em geral, obtidas uma de cada vez, enquanto o método europeu adquire as duas imagens simultaneamente.

A desvantagem do método europeu é que muitas instituições, na tentativa

de visualizar mais anatomia (do tórax e das estruturas circundantes) tendem a utilizar resolução do plano menor que a ideal (FOV grande e/ou matriz baixa) em comparação ao método norte-americano, que utiliza resolução de plano alta (FOV pequeno e/ou matriz alta) nas imagens sagitais.

Técnicas de supressão de tecido são úteis nas imagens da mama para

diferenciar entre lesão e tecido adiposo que circunda a mama. A supressão de gordura convencional nem sempre é ideal, sobretudo nas aquisições bilaterais axiais com o método europeu, que utiliza FOV grande, resultando em sombras nas imagens. Infelizmente, STIR (embora seja uma técnica de supressão de gordura homogênea) não pode ser realizada após administração de gadolínio porque suprime as lesões que são realçadas por este agente. As técnicas de supressão espectral, que melhoram a uniformidade da supressão de gordura, frequentemente fornecem supressão mais uniforme através de FOV grande.

A uniformidade do campo magnético local também pode melhorar a

qualidade da supressão de gordura com essas técnicas. Por este motivo pode ser necessário adição de shimming (homogeneização de campo) antes das sequências de supressão de tecido; entretanto, essa adição pode ser problemática na mama. Shimming nas mamas pode ser unilateral ou bilateral. O shimming bilateral geralmente inclui as duas mamas, o ar entre as mamas e a parede torácica anterior, isto é, muitos tipos diferentes de tecido. No shimming unilateral a supressão é ideal, porque o volume de shimming inclui tecidos de composição semelhante, entretanto, a mama

contralateral apresentará shimming subideal (Figuras 10.28 e 10.29).

 

Figura 10.28 Imagem sagital da mama após shimming (homogeneização de campo) insatisfatório.

Figura 10.29 Imagem sagital da mama após shimming (homogeneização de campo) satisfatório.

Problemas com artefatos

O artefato respiratório diminui um pouco quando a paciente fica em decúbito ventral em vez de dorsal. A(s) bobina(s) também não se move(m) durante a respiração quando a paciente está em decúbito ventral. O fluxo e o movimento cardíaco nos vasos mamários também podem ser problemáticos. A mudança do eixo de codificação de fase de S para I nas imagens sagitais e de D para E nas imagens axiais move o artefato posterior à mama, o qual pode interferir nas axilas. Consequentemente, pode ser necessário repetir o exame com o eixo de fase em sua direção original se as axilas também estiverem sendo avaliadas. É necessário superposição quando o eixo de fase é mudado se o sinal for retornado pelo tecido localizado na bobina, mas fora do FOV na direção de fase. Os pulsos de pré-saturação espacial introduzidos no FOV e colocados posteriormente sobre o coração podem ser úteis para reduzir o artefato de movimento cardíaco.

 

Considerações da paciente

Muitas pacientes ficam muito ansiosas porque já apresentaram mamografias com resultados anormais e/ou doença prévia. Portanto, a tranquilização e a explicação minuciosa do procedimento são mais importantes do que o habitual. A natureza complicada e demorada deste exame pode ser assustadora para a paciente. É fundamental que ela não se mova durante ou após a injeção, porque a sequência dinâmica é planejada a partir de cortes axiais prévios e são feitas comparações entre as imagens obtidas antes e após a injeção de contraste.

Como a paciente assume uma posição pouco natural (em decúbito dorsal

com os braços para trás ou para a frente) e o exame é relativamente demorado, é importante garantir que ela esteja confortável antes do início do exame. Alguns estudos revelam que, devido às alterações nos tecidos da mama influenciadas pelos hormônios, este exame deve ser realizado 10 a 15 dias após o início do ciclo menstrual. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, sempre devem ser disponibilizados tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

 

Uso de contraste

O contraste é usado nas imagens rápidas para avaliar a resolução temporal

de uma lesão (ver tópico Imagem dinâmica no Capítulo 3, Sequências de Pulso). Esta aquisição dinâmica permite a avaliação da hemodinâmica da lesão da mama. Em muitos casos as lesões que aparecem e desaparecem rapidamente provavelmente são malignas. As lesões que aparecem e desaparecem lentamente provavelmente são benignas.

A janela para imagem ideal da avaliação de câncer de mama é de

aproximadamente 10 dias após a menstruação. Em outras ocasiões, durante o ciclo menstrual, ocorre variabilidade hormonal e o parênquima normal da mama pode estar realçado, mascarando lesões pequenas. Infelizmente, as pacientes estão, em geral, tão ansiosas para realizar o exame o mais rápido possível que não conseguem aguardar o período entre seu ciclo menstrual. Se este for o caso e a paciente não conseguir aguardar, é preciso avisar ao radiologista que pode ocorrer realce inexplicado no tecido da mama normal. Entretanto, este procedimento não é eficiente, porque pode ser necessário repetir o exame na ocasião correta dentro do ciclo menstrual. Deve-se aguardar pelo menos 24 horas para repetir o exame para que o gadolínio seja excretado.

Na técnica de imagem unilateral da mama, primeiro obtém-se a imagem

da mama em questão e, em outra data, a da mama contralateral. No exame unilateral deve-se obter uma imagem dinâmica da mama examinada. A avaliação da imagem após administração de contraste do lado contralateral não é recomendada porque muitas lesões de mama desaparecem antes de a imagem tardia ser obtida, podendo produzir resultados falsos. Lembre-se de que a repetição do exame deve aguardar pelo menos 24 horas para que o gadolínio seja eliminado.

No exame bilateral obtenha a imagem de uma mama e, a seguir, a da

outra, com a mesma aquisição. A aquisição bilateral ideal produz imagens 3D dinâmicas intercaladas contrastadas. Neste exemplo, seria obtida quase simultaneamente uma aquisição 3D da mama direita e, a seguir, da mama esquerda, e novamente da mama direita, durante a injeção e por vários minutos após a injeção.