Pelve masculina

Anatomia básica (Figura 12.1)

Figura 12.1 Corte sagital da pelve masculina mostrando as estruturas da linha média.

Indicações comuns ■ Localização de testículos ectópicos (criptorquidismo) ■ Lesões da próstata

■ Carcinoma vesical

■ Lesões retais

■ Infertilidade

■ Impotência.

Equipamento

■ Bobina corporal (body coil)/bobina pélvica em arranjo de fase/bobina

em múltiplos arranjos e bobina retal local para imagens da próstata (pode ser utilizada junto com uma bobina de arranjo de fase)

■ Faixas de compressão e coxins de espuma para imobilização ■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa de exame. Coxins de espuma e faixas de compressão podem ser colocados na porção inferior da pelve do paciente para reduzir os movimentos respiratório e intestinal (a menos que o paciente não tolere esta medida). O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível do ponto médio entre a sínfise púbica e as cristas ilíacas. Se for utilizada uma bobina retal local, sua inserção deve ser realizada antes do exame. Verifique se a bobina está corretamente posicionada e completamente insuflada.

Protocolo sugerido

GRE incoerente (spoiled) rápido/SE/FSE T1 coronal em apneia

(Figura 12.2)

Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, ou como sequência diagnóstica. São prescritos cortes/espaçamentos espessos desde o cóccix até a porção anterior da sínfise púbica. Esta imagem mostra a área desde a sínfise púbica até as cristas ilíacas.

P 60 mm a A 60 mm

Localizadores sagitais associados a um FOV grande são úteis para confirmar a posição correta da bobina retal e para mostrar metástases ósseas e ganglionares nos pacientes com suspeita de carcinoma de próstata.

E 25 mm a D 25 mm

SE/FSE T2 sagital

Mostra os órgãos situados na linha média (bexiga, reto, próstata, pênis). Cortes/espaçamentos médios ou espessos são prescritos desde a parede

lateral pélvica esquerda até a direita (Figura 12.3). A menos que haja suspeita de envolvimento ganglionar, estruturas pequenas, como a próstata, exigem imagens de alta resolução com bobina retal e cortes/espaçamentos finos apenas no nível da ROI. Pulsos de supressão de tecido frequentemente só são necessários quando se utilizam sequências FSE.

SE/FSE T2 axial (Figura 12.4)

Mostra órgãos localizados lateralmente (linfonodos). São prescritos cortes/espaçamentos médios ou espessos desde o assoalho pélvico até as

cristas ilíacas (Figura 12.5). A menos que haja suspeita de envolvimento ganglionar, estruturas pequenas, como a próstata, exigem imagens de alta resolução utilizando bobina retal e cortes/espaçamentos finos prescritos apenas no nível da ROI. A introdução de pulsos de supressão de tecido é, com frequência, necessária quando se utilizam sequências FSE.

Figura 12.2 FSE coronal com ponderação em T1 no nível da pelve masculina.

Figura 12.3 FSE coronal com ponderação em T1 no nível da pelve masculina mostrando os limites da prescrição e da orientação do corte para imagem sagital.

Figura 12.4 FSE axial com ponderação em T2 no nível da pelve masculina normal (bobina retal in situ).

Figura 12.5 FSE coronal com ponderação em T1 no nível da pelve masculina mostrando os limites da prescrição e da orientação do corte para imagem axial.

SE/FSE T1 axial (Figura 12.6)

Prescrição de corte como para T2 axial.

SE/FSE T2 coronal (Figura 12.7)

Prescrição de corte como para SE/FSE T1 coronal.

A introdução de pulsos de supressão de tecido é, com frequência,

necessária quando se utilizam sequências FSE.

Sequências adicionais

GRE incoerente (spoiled) rápido T1 +/– contraste (Figura 12.8)

Imagens rápidas após administração de contraste permitem a avaliação dinâmica dos vasos pélvicos realçados responsáveis pela potência sexual

(ver tópico Imagem dinâmica no Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Figura 12.6 FSE axial com ponderação em T1 da pelve masculina normal.

Figura 12.7 FSE coronal com ponderação em T2 mostrando uma próstata anormal.

Figura 12.8 GRE T1 incoerente (spoiled) da próstata utilizando uma bobina retal.

SS-FSE/SE-EPI/GRE-EPI/imagem por difusão

As imagens em tempo real dos órgãos pélvicos, especialmente da próstata, permitem a realização de biopsias e de ablações a laser guiadas por RM. A DWI associada às técnicas de imagens paralelas está se mostrando útil na diferenciação entre lesões malignas e benignas, sobretudo na próstata. Além disso, as imagens de alta resolução com FOV pequeno da bolsa escrotal

podem ser úteis na avaliação do carcinoma testicular (Figura 12.9).

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A RSR e o contraste da pelve são excelentes, especialmente quando são utilizadas bobinas em arranjo de fase, com múltiplos arranjos ou bobinas retais locais. Consequentemente, a resolução espacial é facilmente obtida sem comprometimento do sinal. Além disso, o uso de técnicas de imagens paralelas pode diminuir significativamente o tempo de varredura ou aumentar a resolução. A FSE apresenta resultados muito bons na pelve, porque a respiração e o movimento intestinal são menos problemáticos do que no abdome. Além disso, um FOV retangular/assimétrico é usado rotineiramente com o eixo longo do retângulo em S para I nas imagens sagitais e de D para E nas imagens axiais. A combinação de FSE, FOV retangular/assimétrico e bobinas locais ou em fase ou com múltiplos arranjos (com FOV pequeno) permite a aquisição de matrizes muito finas associadas a curto tempo de varredura.

Figura 12.9 FSE axial com ponderação em T2 da bolsa escrotal adquirida com uma bobina de superfície. Este exame foi realizado para avaliação de carcinoma testicular.

Às vezes, a superposição não está disponível com FOV

retangular/assimétrico. Caso isto ocorra, garanta que o FOV seja grande o suficiente para incorporar toda a pelve ou aplique bandas de pré-saturação espacial em A e em P para reduzir o artefato de aliasing (dobra). Se for escolhida SE, a matriz fina ainda pode ser utilizada para fornecer boa resolução espacial e tempo de varredura razoavelmente curto. As técnicas com supressão de gordura costumam ser benéficas, sobretudo nas imagens FSE T2.

Problemas com artefatos O movimento intestinal é reduzido por meio de compressão e administração IM, IV ou SC de agentes antiespasmódicos antes do exame. A compressão também diminui o movimento respiratório ao encorajar o paciente a respirar com a região superior do abdome e com o tórax, em vez de usar a pelve. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e em I em relação ao FOV reduz o artefato de movimento de fluxo na VCI, na aorta e nos vasos ilíacos. GMN diminui ainda mais o artefato de fluxo, mas como aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo, geralmente não é benéfica nas sequências com ponderação em T1. Shimming (homogeneização de campo) adicional pode ser necessário antes das sequências de supressão de tecido.

Quando uma imagem é obtida com uma bobina retal, o espasmo retal

comumente provoca o aparecimento de artefato. Os eixos de fase e de frequência são trocados nas imagens sagital e axial, de modo que este artefato não obscurece a próstata. Além disso, frequentemente é necessário superposição nessas imagens com FOV pequeno, porque a anatomia sai do FOV na direção de fase, mas permanece contida no volume produtor de sinal da bobina.

Considerações do paciente

O paciente deve jejuar por ao menos 4 horas e esvaziar a bexiga e o intestino pouco antes do exame, a fim de reduzir o borramento causado por artefatos de movimento e fantasmas provenientes da peristalse intestinal e do movimento da bexiga. Alguns pacientes não toleram compressão, especialmente se tiverem sido submetidos recentemente a cirurgia abdominal. A compressão também pode fazer com que o paciente com claustrofobia se sinta ainda mais preso. Nessas circunstâncias, a colocação do paciente em decúbito ventral induz o mesmo efeito (porém com menor intensidade) que a compressão. Além disso, se a área de interesse for posterior (p. ex., fístulas nas nádegas), o decúbito ventral aproxima a ROI para mais perto do isocentro magnético, melhorando, assim, a qualidade da imagem. Alguns antiespasmódicos IM podem causar náuseas, mas o consumo de suco de frutas após o exame pode aliviar o sintoma. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, é necessário disponibilizar tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

O contraste pode melhorar a visibilidade de algumas lesões, especialmente nos exames da próstata, de massas pélvicas e da vasculatura. Às vezes, são utilizados contrastes orais ou retais, incluindo ar (administrados de forma cuidadosa), para marcar e mostrar o reto e o trato gastrintestinal.