Punho e mão

Anatomia básica (Figura 13.23)

 

Figura 13.23 Estruturas ósseas do punho. Indicações comuns

■ Avaliação de dor no punho de etiologia desconhecida (lacerações da

cartilagem triangular, osteonecrose do semilunar [doença de Kienböch], gânglios ocultos)

■ Avaliação de NAV do escafoide após traumatismo ■ Diagnóstico de síndrome do túnel do carpo ■ Pode ser útil na avaliação precoce da artrite reumatoide ■ Avaliação dos ligamentos escafossemilunar e escafopiramidal quando

existir suspeita de instabilidade do punho

■ Infecção

■ Tumor.

 

Equipamento

■ Bobinas exclusivas de punho (volume, Helmholtz/em fase ou com

múltiplos arranjos)/bobina(s) de superfície pequena(s) ligada(s) por um harness de fase. Bobinas locais muito pequenas, especialmente desenhadas, podem ser utilizadas para examinar as articulações dos dedos

■ Coxins e faixas para imobilização ■ Tampões ou fones de ouvido.

 

Posicionamento do paciente

Em geral, o exame é realizado com o paciente em decúbito dorsal com o braço ao lado do corpo e o cotovelo e o punho voltados para cima para evitar a pronação do antebraço. O punho e a mão são colocados em uma tala para evitar movimento e ajudar a garantir o bom posicionamento da bobina. Desloque o paciente o máximo possível através da mesa e apoie o braço todo com coxins para levar o punho o mais próximo possível do isocentro. Os pacientes em bom estado geral conseguem tolerar a posição de nadador com a palma voltada para cima ou com o braço dobrado na altura do cotovelo. Se for utilizada uma bobina circular pequena, o paciente pode ficar em decúbito dorsal ou ventral com o braço acima da cabeça e o cotovelo dobrado, de modo que o antebraço cruze a mesa. A bobina é fixada no plano sagital no isocentro vertical. Se forem utilizadas duas bobinas o punho é colocado no meio delas para aproveitar as duas áreas sensíveis das bobinas. Como este procedimento exige o desacoplamento ativo da bobina, verifique o manual de operações do seu sistema caso tenha dúvidas. Se o punho estiver no isocentro nos três eixos, as luzes de alinhamento longitudinal e horizontal são centralizadas para o punho. Se o braço estiver ao lado do corpo, pode ser necessário medir a descentralização horizontal com uma régua plástica.

 

Protocolo sugerido

SE/FSE/GRE incoerente (spoiled) T1 multiplanar/sagital/GRE

coerente T2* (Figura 13.24)

Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, mas, se o paciente estiver corretamente posicionado, pode atuar como sequência diagnóstica. Utilizando bobina corporal, cortes/espaçamentos médios são prescritos de cada lado da luz longitudinal na posição de nadador ou dos dois lados da descentralização, com o braço ao lado do corpo. Esta imagem inclui a área desde a margem inferior dos ossos do carpo até a porção distal do antebraço.

E 15 mm a D 15 mm

(posição de nadador)

Figura 13.24 Imagem localizadora GRE sagital com ponderação em T2* do punho mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem coronal.

Localizador axial. Pode ser prescrito a partir de localizadores multiplanares ou de localizador sagital. Utilize bobina de superfície para determinar mais acuradamente a orientação do corte para imagem coronal

(Figura 13.25).

SE/FSE T1 coronal (Figura 13.26)

São prescritos cortes finos ou intercalados no nível da articulação ou da região de interesse paralelamente à fileira proximal do carpo, conforme mostrado pelos localizadores axiais (a articulação radioulnar distal frequentemente não está alinhada com o carpo). Mostra os cortes inferiormente ao túnel do carpo. Esta imagem mostra a área desde a margem inferior dos ossos do carpo até a porção distal do antebraço.

SE/FSE T2 coronal ou GRE T2* coerente +/– supressão de tecido

(Figuras 13.27 e 13.28)

Prescrição de corte como para T1 coronal.

Estas sequências são úteis para investigar fibrocartilagem triangular,

fraturas ou NAV. STIR não é utilizada comumente devido à RSR insatisfatória, portanto é difícil obter boa resolução.

Figura 13.25 Imagem localizadora GRE axial com ponderação em T2* do punho mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem coronal.

 

Figura 13.26 FSE coronal com ponderação em T1 do punho mostrando o aspecto normal.

Figura 13.27 GRE coerente T2* coronal.

Figura 13.28 FSE coronal com ponderação em T2 do punho com supressão de tecido.

FSE T2 axial (Figura 13.29)

São prescritos cortes/espaçamentos finos no nível da ROI, paralelamente à fileira proximal dos ossos do carpo, conforme visualizado nas imagens

coronais (Figura 13.30).

FSE T1 axial (Figura 13.31)

Prescrição de corte como para T2 axial.

Esta sequência é útil para a síndrome do túnel do carpo e para as lesões

no nervo ulnar.

Sequências adicionais

DP axial + supressão de tecido (Figura 13.32)

Prescrição do corte como para T2 axial.

Esta sequência é útil para a visualização da cartilagem articular e do túnel

do carpo.

SE/FSE T1 sagital

São prescritos cortes/espaçamentos finos perpendiculares ao plano coronal.

Esta sequência é útil para a localização dos gânglios dorsais (Figura 13.33).

 

Figura 13.29 FSE axial com ponderação em T2 no nível do túnel do carpo.

Figura 13.30 FSE coronal com ponderação em T1 mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem axial do punho.

 

Figura 13.31 FSE axial com ponderação em T1 do punho mostra nitidamente o túnel do carpo.

Figura 13.32 FSE DP axial com supressão de tecido.

Figura 13.33 FSE coronal com ponderação em T1 mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem sagital do punho.

SE/FSE DP sagital + supressão de tecido

Prescrição do corte como para T1 sagital.

GRE incoerente (spoiled) T1 3D ou GRE coerente T2* (Figura 13.34)

Utilizados para pesquisar patologias líquidas ou sólidas com cortes finos, mas comprometem a resolução. Sequências de contraste híbridas, como GRE balanceado, mostrando anatomia e líquido também são populares. Cortes finos e poucas localizações de corte são prescritos no nível da articulação, permitindo a dobradura do corte.

FSE T1/T2 sagital/axial/coronal da mão ou dos dedos (Figura 13.35)

Utilizado para investigar anomalias ósseas ou articulares. Requer parâmetros de alta resolução.

 

Otimização da imagem

Considerações técnicas

O TE influencia o sinal do músculo na imagem musculoesquelética. Um TE muito longo produz imagens com ponderação em T2, nas quais o músculo é hipointenso. A RSR é, portanto, reduzida, mas a detecção de fluido é aprimorada. Técnicas de supressão de tecido também podem ser usadas para realçar ainda mais o sinal proveniente de fluido; todavia, voxels maiores podem ser necessários para compensar a redução intrínseca na RSR. Quando se escolhe um TE moderado, o músculo ainda retém sinal (uma intensidade em nível de cinza), e as imagens são ponderadas em DP. No entanto, a RSR é maior, e a resolução espacial pode ser melhor do que uma imagem com ponderação em T2. Esse tipo de contraste é usado para detectar fluido e reter uma imagem anatômica. As técnicas de supressão de tecido são recomendadas para esse tipo de ponderação, porque o sinal proveniente de fluido é reduzido. Lesões da cartilagem podem ser mais bem detectadas quando o TE é alto (pelo menos 30 a 40 ms), porque o sinal proveniente de cartilagem normal diminui.

Figura 13.34 Corte coronal de um grupo de dados de imagem 3D com ponderação em T1.

Figura 13.35 Imagem sagital com ponderação em T1 do dedo.

A qualidade da bobina é muito importante no punho. A RSR e a RCR

intrínsecas são relativamente baixas porque a maioria das estruturas é óssea, portanto tem pouca gordura. O uso de uma bobina de punho sofisticada garante retorno alto e uniforme do sinal, de modo que a alta resolução necessária no punho é facilmente obtida. Bobinas de superfície recentemente desenvolvidas, que usam configurações de múltiplos elementos, fornecem uma excelente qualidade de imagem. Múltiplos NEX/NSA também podem ser necessários para melhorar a RSR. Bobinas de superfície muito pequenas, especialmente desenhadas, podem ser utilizadas para examinar os dedos individualmente. Entretanto, hoje em dia este tipo de exame não é muito comum.

A alta resolução espacial é fundamental para mostrar adequadamente a

delicada anatomia do punho, portanto, são necessários cortes finos e intercalados. O uso da sequência FSE é comum, embora ETL e espaçamento de eco mais longos possam induzir borramento significativo ou comprometer o diagnóstico da patologia do tendão nas imagens com

ponderação em T1 (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Problemas com artefatos

Ocorre pouco artefato nesta área porque as pulsações dos vasos não são particularmente fortes, mas a introdução de pulsos de pré-saturação em S e em I em relação ao FOV diminui os fantasmas de fase. Além disso, nas imagens coronal e sagital, a frequência e a fase podem ser trocadas de modo que a fase fique ao longo do eixo das artérias. A GMN não é, em geral, necessária para diminuir os artefatos de fluxo no punho, mas aumenta efetivamente o contraste do líquido sinovial nas imagens com ponderação em T2 e em T2*. O movimento do paciente na posição do nadador pode ser particularmente problemático, especialmente se os tempos de varredura forem longos. É necessário garantir que o paciente esteja adequadamente imobilizado e confortável. Oriente o paciente a não mexer os dedos durante as sequências. O movimento induzido pelo desconforto é, com frequência, um problema. Técnicas de preenchimento do espaço K, como a PROPELLER, reduzem a sensibilidade ao movimento e ao fluxo. A supressão de gordura é difícil na periferia da região homogênea do magneto. O shimming (homogeneização de campo) melhora a supressão química de gordura e a qualidade das sequências GRE TE mais longas. Todo metal deve ser removido da roupa e do corpo do paciente para preservar o bom shimming. Os pulsos de pré-saturação espacial podem ser utilizados para anular o sinal proveniente do corpo em sequências de imagem axial ou, como alternativa, mudar a direção de fase para AP.

 

Considerações do paciente

Informe ao paciente sobre os tempos de varredura possivelmente longos e a importância de permanecer quieto. Assegure-se de que o paciente esteja em uma posição confortável e bem imobilizado. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto em algumas sequências, tampões ou fones de ouvido sempre precisam ser disponibilizados para evitar comprometimento auditivo.

 

Uso de contraste

O uso de contraste não é um procedimento de rotina no punho; entretanto, a artrorressonância magnética é, às vezes, útil para confirmar o achado de perfurações dos ligamentos e de fibrocartilagem triangular. Em alguns casos, pode-se injetar gadolínio IV para visualizar fibrose no pós-operatório.

 

Pontos-chave

■ Ver Capítulo 14, Membro Inferior.

 

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