6 Cuidados e Segurança do Paciente

Introdução

Este capítulo guarda relação com o item Considerações do paciente, que é

apresentado em cada exame na Parte 2. Aqui apresentamos apenas um resumo. Para obter uma explicação mais detalhada, o leitor deve procurar o

Capítulo 10 da obra MRI in Practice ou um livro de conteúdo equivalente.

Qualquer movimento do paciente, seja ele provocado por medo ou

desconforto, provavelmente resultará em degradação da imagem (na RSR) e/ou em suas características de resolução. Quando um paciente adentra uma instalação de RM, a equipe da unidade passa a ser responsável por ele. Essa responsabilidade engloba as condições clínicas e a segurança magnética do paciente, além da manutenção de um ambiente relaxante e de um funcionamento tranquilo. É essencial, do ponto de vista legal e clínico, que todos os membros da equipe, inclusive radiologistas, tecnólogos e técnicos de radiologia, profissionais de enfermagem e pessoal administrativo, sejam competentes e tenham consciência de seu papel na prestação de um atendimento ótimo ao paciente.

 

Segurança do paciente

O principal aspecto da segurança do paciente em qualquer unidade de RM consiste na segurança magnética. É absolutamente essencial que nenhum paciente, parente ou membro das equipes médica e não médica entre no campo magnético até ser apropriadamente examinado. Barreiras físicas, como portas e grandes sinais de aviso, são meios, habitualmente, utilizados com esse propósito. Os funcionários administrativos (que geralmente ficam na entrada da unidade) devem saber quem está na unidade e se essas pessoas foram rastreadas no tocante à segurança magnética. O exame cuidadoso de todos os pacientes e de todas as pessoas que entram no campo magnético é extremamente importante. Se isso não for feito, podem ocorrer acidentes e até mesmo mortes. Todas as unidades de RM devem ter uma política de rastreamento apropriada que inclua a verificação dos seguintes itens:

 

■ Marca-passos

■ Clipes de aneurisma

■ Corpos estranhos intraoculares ■ Dispositivos ou próteses metálicas ■ Implantes cocleares

■ Implantes e estimuladores da medula espinal ■ Possibilidade de gravidez em estágio inicial ■ Retirada de todas as joias, cartões de crédito, dinheiro, relógios etc.

A maioria das unidades possui um formulário de rastreamento que os

pacientes, os parentes e outras pessoas preenchem antes de entrar no campo magnético. Isso garante que todas as perguntas importantes sejam feitas, além de ser um documento que comprova a realização do rastreamento. Além do mais, isso é importante caso ocorra um acidente. A segurança de quaisquer objetos adicionais, como joias ou órteses que não possam ser retiradas, é meticulosamente verificada antes de o paciente e seus familiares entrarem no campo magnético. É necessário isolar cada item por meio da colocação de ataduras entre ele e a pele do paciente. Se o paciente ou seu parente tiver alguma prótese incomum ou um implante, como uma válvula cardíaca, sua segurança magnética tem de ser estabelecida antes de ele ser levado para dentro do campo magnético.

A segurança dos clipes intracranianos é foco de debate há alguns anos. Se

houver clipes ferromagnéticos, o exame não deve ser realizado sob hipótese alguma. Os pacientes que possuam clipes ferromagnéticos não devem cruzar o limiar da linha de 5 gauss, pois os clipes podem ser submetidos a efeitos de torque e causar danos ao vaso sanguíneo associado. Metais não ferrosos não são desviados pelo campo magnético do scanner; no entanto, deve-se tomar o máximo de cuidado ao examinar qualquer paciente com clipes não ferrosos para aneurisma, uma vez que as consequências podem ser fatais caso o tipo de clipe tenha sido identificado incorretamente.

Os marca-passos têm sido considerados uma contraindicação para os

procedimentos de RM, embora alguns fabricantes estejam produzindo aparelhos que podem se submeter a esse exame com segurança, desde que se respeitem rigorosamente certas condições. Ao longo dos anos, marca-passos incompatíveis têm causado fatalidades relacionadas à RM porque o campo magnético do scanner compromete o funcionamento do aparelho. Pesquisas também indicam efeitos de torque e de aquecimento em aparelhos incompatíveis. Por questão de segurança, é prudente considerar que um marca-passo é incompatível até que se prove o contrário, e, mesmo quando se sabe que o modelo pode ser compatível, deve-se sempre solicitar orientações ao fabricante antes de qualquer procedimento de RM, a fim de garantir que sejam atendidas as condições corretas para um resultado seguro.

De modo geral, é aconselhável pedir ao paciente para vestir um roupão

antes do exame de RM, porque isso evita o problema de objetos ferromagnéticos entrarem inadvertidamente no campo magnético dentro de bolsos. Objetos ferromagnéticos são fortemente atraídos pelo campo magnético externo do scanner, e há relatos de lesões e pelo menos uma fatalidade causada por projéteis. Normalmente, o procedimento de busca de objetos metálicos é feito pelos funcionários administrativos, pela equipe de enfermagem ou pela equipe técnica. Todavia, é importante lembrar que não importa quem rastreie o paciente, a responsabilidade final de evitar projéteis é da pessoa que leva o paciente para dentro da sala do magneto ultrapassando o limite da linha de 5 gauss. Do ponto de vista histórico, é interessante notar que, em algumas unidades sem proteção, o campo magnético algumas vezes se estende além dos limites físicos da sala de exame.

Existem muitos outros aspectos relacionados com a segurança do

paciente na unidade de RM. É preciso cuidado ao transferir os pacientes, seja para as macas ou para a sala de exame. Isso é especialmente importante se o paciente estiver fisicamente incapacitado, traumatizado ou sentindo dor. Assoalhos antiderrapantes e macas com altura regulável e travas nas rodas garantem o transporte em segurança dos pacientes, além de evitar lesões aos profissionais da unidade. Ademais, qualquer equipamento que entrar em contato com o paciente durante o exame tem de ser verificado

com regularidade. Isso inclui os cabos de gating (ver Capítulo 5, Gating e Técnicas de Compensação Respiratória), equipamento de monitoramento e outros dispositivos como retentores de bobina.

A segurança das bobinas e dos cabos também é importante (para mais

informações sobre os diferentes tipos de bobina, ver seção Equipamento, no

Capítulo 1, Como Usar Este Livro), visto que às vezes se percebe o aquecimento dos cabos durante o procedimento de RM. É fundamental a colocação de isolamento adequado entre as bobinas e seus cabos e a pele do paciente. De modo geral, bastam pequenas almofadas de espuma (coxins) ou o próprio roupão do paciente. Além disso, se o paciente tiver dispositivos metálicos implantados in situ, ele deve ser instruído a acionar o botão de chamada caso sinta desconforto ou calor durante o exame. Outra preocupação de segurança é o intenso ruído provocado pelas bobinas de gradiente durante a varredura. A medição dos níveis de ruído excede 120 dB em alguns procedimentos. Nesse nível de ruído, é obrigatório que o paciente use protetores auriculares ou fones de ouvido a fim de reduzir o risco de lesão auditiva permanente.

Por fim, quando são usados campos magnéticos com gradiente de

modificação rápida em uma sequência de pulso, alguns pacientes relatam sensações cutâneas leves descritas como formigamento, especialmente em áreas onde o osso está próximo à superfície da pele. Pesquisadores identificaram também a ocorrência de magnetofosfeno – um distúrbio visual com efeito de flash de luz experimentado por quem sofre de enxaqueca. Supõe-se que esses dois efeitos se devam ao fluxo de corrente induzido eletromagneticamente nos tecidos (ou na retina) do paciente. Algumas pessoas também experimentam outros efeitos similares, como náuseas, vertigem e gosto metálico, quando se movem em relação ao campo estático, principalmente em densidades de fluxo iguais ou superiores a 3 T. Em geral, não é possível reduzir esses efeitos, mas é importante notar que são passageiros e que dificilmente causarão danos permanentes. Mais preocupantes são as correntes induzidas eletromagneticamente, tidas como responsáveis por queimaduras na pele onde o corpo forma um circuito fechado (loop). Portanto, os pacientes devem ser orientados a colocar seus braços ao longo do corpo e a não cruzar os tornozelos durante o procedimento de RM para evitar que o corpo fique em formato de circuito. É aconselhável avisar o paciente de que qualquer uma dessas sensações pode acontecer, principalmente se forem empregadas sequências rápidas. Também é preciso fornecer um botão de chamada para que ele o acione durante o exame e alerte o técnico/tecnólogo caso sinta algum efeito indesejável.

Para mais informações sobre segurança do paciente, consulte a página

on-line do Dr. Frank Shellock (www.mrisafety.com). Nesse portal de livre acesso, Dr. Shellock apresenta seu próprio trabalho e resume a pesquisa de outros colegas com uma linguagem bastante acessível.

Aconselhamento do paciente

O bem-estar emocional do paciente é tão importante quanto sua condição física. Muitos pacientes estão muito ansiosos em relação ao exame e também sabem que o desfecho do estudo influenciará o tratamento subsequente e/ou o prognóstico. É responsabilidade de todos os profissionais da unidade garantir que o paciente se mantenha calmo e relaxado durante a realização do exame. Os membros da equipe administrativa são, de modo geral, os primeiros a entrar em contato com o paciente, portanto, é essencial que sejam acolhedores e compreensivos com as demandas emocionais do paciente. Um ambiente acolhedor na recepção promove o bemestar emocional do paciente. Além disso, um departamento que funcione adequadamente, no qual os pacientes são examinados no horário agendado, quase sempre os tranquiliza. Se a programação estiver atrasada ou for encaixado algum exame de emergência, é importante avisar os pacientes e informar um horário aproximado para o exame.

Os pacientes que recebem informações apropriadas se sentem, de modo

geral, mais confortáveis com o exame do que aqueles que não receberam. Um folheto contendo explicações e enviado junto com o agendamento do exame é uma maneira extremamente efetiva de preparar o paciente para sua ida à unidade. Depois que o paciente chegar, é necessário dar uma explicação meticulosa do exame, inclusive posicionamento, ruído de gradiente, injeções de contraste e duração aproximada do exame. Se for preciso usar equipamento como derivações de gating ou dispositivos respiratórios (trigger respiratório), a explicação deve ser expandida e incluir os motivos para a utilização desses acessórios e como eles podem afetar o paciente. Quaisquer solicitações especiais do paciente, como prender a respiração, abrir a boca ou fixar os olhos em um determinado ponto, precisam ser explicadas, cuidadosamente, antes do exame. Se o paciente não compreender esses comandos, o exame inteiro pode ser inutilizado. É, provavelmente, melhor que o técnico/tecnólogo forneça esta explicação, não só para estabelecer um relacionamento com paciente, mas também para detectar receios específicos.

Quando o paciente é transferido para a sala de exame, a visão do

magneto e o ambiente desconhecido costumam exacerbar a ansiedade. O tecnólogo/técnico deve estar preparado para, se necessário, repetir a explicação do procedimento e abordar quaisquer preocupações que o paciente possa ter.

A claustrofobia é um problema frequente nos exames com RM. A

natureza restritiva do magneto e o equipamento (p. ex., a bobina de crânio) invariavelmente exacerbam quaisquer sentimentos de claustrofobia ou tendências nervosas do paciente. Algumas dicas para evitar a claustrofobia são as seguintes:

 

■ Se a bobina for dotada de um espelho, use-o e verifique se está ajustado

de tal forma que o paciente consiga ver o lado de fora do magneto

■ Se for possível, examine o paciente em decúbito ventral, porque nesta

posição ele consegue, frequentemente, ver o exterior do magneto. Esta estratégia é benéfica principalmente quando se examinam a pelve, o abdome, o tórax e áreas dos membros superiores e inferiores, como os fêmures e os punhos

■ Retire a almofada de sob a cabeça do paciente porque aumenta a

distância da face do paciente até a porção superior do centro do magneto

■ Diga ao paciente para fechar os olhos ou coloque um lenço de papel

sobre sua face. Alguns pacientes não gostam disso, mas outros se sentem reconfortados com o conhecimento de que não conseguirão ver o interior do magneto se, por acaso, abrirem os olhos durante o exame

■ Utilize a luz e o ventilador do centro do magneto porque aumentam a

luminosidade e a circulação do ar ■ Explique que o centro do magneto é aberto nas duas extremidades.

Essas poucas palavras bastam, com frequência, para tranquilizar o paciente

■ Avise o paciente que ele pode sair do magneto a qualquer momento e

que pode recusar o exame. Isso faz o paciente sentir que tem controle da situação

■ Encoraje um amigo ou parente a acompanhar o paciente durante o

exame

■ Mantenha o paciente informado, por meio do sistema de

intercomunicação, sobre a duração das sequências e o progresso do exame

■ Não se esqueça de dar ao paciente uma campainha de alarme que ele

possa apertar para alertar o tecnólogo/técnico durante a realização do exame

■ Se essas medidas falharem, um exame bem-sucedido geralmente é

possível depois da sedação.

A utilização do sistema de intercomunicação permite que o

tecnólogo/técnico informe o progresso do exame ao paciente, a duração provável de cada sequência e a necessidade de permanecer imóvel. É extremamente reconfortante para o paciente ouvir uma voz familiar e ser mantido informado sobre o progresso do exame. Esta também é uma oportunidade para verificar o bemestar do paciente. Existem algumas condições clínicas que podem influenciar como o paciente será tratado na unidade. Alguns exemplos são cegueira, surdez, epilepsia, dispneia e incapacidade física ou mental. A técnica de exame tem de ser adaptada a essas situações. Estas e outras condições específicas são descritas com

maiores detalhes na Parte 2. Algumas bobinas são dotadas de espelhos que permitem que o paciente olhe o exterior do magneto e vale a pena lembrar que o paciente também consegue olhar a janela da sala de exame e observar a equipe técnica durante a aquisição de dados. Assim, todos os profissionais da equipe da unidade devem estar cientes de que o paciente pode estar observando seus movimentos e expressões faciais!

 

Imobilização do paciente

A imobilização cuidadosa do paciente sempre é fundamental para garantir um exame ótimo. A imobilização é especialmente importante durante os exames demorados e quando a área a ser examinada é muito pequena e é imprescindível uma resolução espacial ótima. O elemento essencial para a boa imobilização é o posicionamento correto do paciente e a manutenção do conforto dele. A maioria das posições adotadas pelo paciente durante um exame de RM consiste em posições relaxadas naturais, ou seja, decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo. Todavia, para os exames dos membros superiores e das mamas é preciso colocar o paciente em decúbito ventral com os braços acima da cabeça. Além disso, algumas condições clínicas podem impedir o emprego do posicionamento padrão. Dor intensa e dispneia são motivos frequentes para modificar a posição do paciente. Não obstante, é importante lembrar que até mesmo as posições mais confortáveis costumam se tornar desconfortáveis se o paciente precisar mantê-las por períodos prolongados.

Depois que o paciente for colocado na posição correta na mesa de exame

e as bobinas forem posicionadas, torna-se necessária a imobilização. Todos os fabricantes de equipamento de RM fornecem acolchoamento de espuma (coxim) de vários formatos e alturas que é utilizado para manter uma determinada posição. Muitos são moldados para uso com determinada bobina. Após a imobilização do paciente, é importante garantir que ele esteja relaxado porque a probabilidade de movimento do paciente aumenta se for necessário esforço para manter a posição. A menos que o paciente esteja sentindo dor, é virtualmente impossível “imobilizá-lo demais”. Obviamente, é preciso garantir que o paciente esteja confortável com a imobilização empregada. Outros acessórios, como fita adesiva, são benéficos para fins de imobilização, seja do paciente ou das bobinas. As faixas de compressão colocadas através do abdome e da pelve são muito efetivas na redução dos movimentos das alças intestinais.

Outros tipos de acolchoamento aumentam o conforto do paciente, como,

por exemplo, uma pequena almofada colocada sob os joelhos, de modo a elevá-los durante o exame, que reduz a dorsalgia.

 

Cuidados com o paciente após o exame

Depois do término do exame, devem ser retirados todos os dispositivos de imobilização, bobinas, faixas e acolchoamento de espuma (coxim) e o paciente deve ser, cuidadosamente, levado de volta para a sala de espera. Muitas vezes os pacientes se sentem muito desorientados depois de um exame de RM. Oferecer um refresco aos pacientes depois do exame, antes de eles saírem da unidade, costuma acalmá-los e permite que a equipe da unidade avalie as condições clínicas e emocionais dos pacientes. Se os pacientes receberam sedação, é fundamental que eles estejam plenamente recuperados antes de saírem da unidade. Por fim, os pacientes, geralmente, ficam gratos se forem informados sobre quando procurar seus médicos para conhecer os resultados do exame.

 

Conclusão

A menos que o paciente esteja muito relaxado, quase todos os exames de RM são trabalhosos. Assim, nunca é demais enfatizar a importância da segurança e do cuidado com o paciente. A implementação de padrões de aconselhamento e segurança máxima é tão importante quanto a seleção correta de parâmetros de exame. Muitas vezes é difícil para a equipe apreciar plenamente a ansiedade do paciente. O ambiente magnético é natural para a equipe da unidade, mas trata-se de uma experiência totalmente inusitada para a maioria dos pacientes. Sempre demonstre empatia para com o paciente e se ofereça para fazer o exame tão frequentemente quanto for possível, pois isso lhe dará maior compreensão da experiência do paciente.

 

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