Imagens vasculares

Indicações comuns

■ Avaliação das artérias carótidas, sobretudo na bifurcação ■ Avaliação vascular intracraniana de aneurismas e infartos ■ Malformação arteriovenosa (MAV) ■ Oclusão de vasos intracranianos, incluindo trombose do seio sagital.

Equipamento

■ Bobina de crânio em quadratura ou em arranjo de fase (imagens do

cérebro)

■ Bobina de pescoço anterior (imagens do pescoço) ■ Coxins de espuma e faixas para imobilização ■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

Imagens do cérebro

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com a cabeça na bobina de crânio. A cabeça é ajustada de modo que a linha interpupilar fique paralela à mesa de exame e a cabeça reta. A luz de alinhamento longitudinal fica na linha média e a luz de alinhamento horizontal no nível do násio. Faixas e coxins de espuma são utilizados para imobilizar, o máximo possível, o paciente.

Imagens do pescoço O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame e a bobina de pescoço anterior é fixada de modo que a base do crânio até o arco aórtico sejam incluídas no volume da bobina. A luz de alinhamento longitudinal fica na linha média e a luz de alinhamento horizontal no nível do ângulo da mandíbula.

Protocolo sugerido

Imagens vasculares no cérebro (Figuras 8.57 a 8.59)

T1 SE sagital pode ser realizada como localizador. A seguir, podem ser realizadas imagens TOF 3D ou PC. As aquisições 3D permitem o aumento da RSR e cortes adjacentes muito finos, melhorando, desse modo, a resolução espacial. Dependendo da cobertura necessária, podem ser escolhidas localizações com 28 a 124 cortes finos. Na ARM-PC os três eixos são, em geral, codificados para fluxo. Devido à maior probabilidade de saturação do fluxo intraespessura da fatia com a ARM-TOF 3D, a ARM-PC costuma ser a sequência de escolha para imagem volumétrica da cabeça. Entretanto, a saturação do fluxo intraespessura da fatia na ARM-TOF 3D é melhorada com o uso de ângulos de inclinação em declive (ou variados), ou obtendo múltiplas fatias menores (multifatia). A ARM-TOF 2D é reservada para a visualização do fluxo venoso intracraniano ou dos pequenos vasos periféricos. Se um software para ARM não estiver disponível, sequências ultrarrápidas ou cine em T2* associadas à GMN são úteis, especialmente na visualização de trombose de seio sagital e aneurismas gigantes após embolização. Os pulsos de pré-saturação espacial, quando associados às sequências SE, produzem “sangue escuro” (black blood). A persistência do sinal em um vaso pode indicar fluxo lento ou oclusão. GMN, quando associada às sequências GRE, produz sangue brilhante (bright blood). O achado de sinal nulo no vaso pode indicar fluxo lento ou oclusão.

Figura 8.57 Imagens multifásicas contrastadas do cérebro.

Figura 8.58 Venografia contrastada de fase do cérebro.

Figura 8.59 ARM contrastada, plano coronal, dos vasos do pescoço.

Imagens vasculares do pescoço

A sequência GRE coerente coronal pode ser realizada como localizador. ARM-TOF 2D axial utilizando cortes finos prescritos no nível da carótida e da bifurcação é necessária, seguida por ARM-TOF 3D para melhorar a resolução da bifurcação. Os pulsos de pré-saturação espacial devem ser introduzidos em S em relação ao FOV para saturar o fluxo venoso que entra na pilha de cortes desde a parte de cima. Se um software de ARM estiver disponível, os vasos carotídeos podem, às vezes, ser adequadamente visualizados com sequências T2* GRE coerente 3D convencionais associadas à GMN, embora a resolução não seja tão boa quando na ARM convencional. Além disso, os pulsos de pré-saturação espacial, quando associados às sequências SE, produzem “sangue escuro”. A persistência do sinal no vaso pode indicar fluxo lento ou obstrução. GMN, quando associada às sequências GRE, produz sangue brilhante (bright blood). O achado de sinal nulo no vaso pode indicar fluxo lento ou oclusão.

ARM contrastada das carótidas (Figura 8.59)

A ARM contrastada (ARMC) é normalmente usada para obter imagens do arco aórtico e das artérias vertebrais, carótidas e subclávias. Ao se usar um FOV maior (de aproximadamente 280 mm), podem-se obter imagens que abrangem desde o arco aórtico até o círculo de Willis. As imagens são geralmente obtidas usando-se um GRE incoerente (spoiled) 3D coronal rápido. Um meio de contraste à base de gadolínio é aplicado (dose baseada no peso padrão) em forma de bolus (1,5 a 2 mℓ /s) seguido de um bolus de solução salina (mínimo de 20 m ℓ aplicados na mesma taxa do meio de contraste à base de gadolínio).

Ao se executar uma ARMC, é importante cronometrar a aquisição dos

dados 3D para que a concentração máxima de gadolínio nos vasos de interesse coincida com a aquisição dos dados de baixa frequência (centro do espaço K). Para que isso ocorra, a técnica de timing bolus pode ser necessária antes do exame de ARMC. Técnicas adicionais também podem estar disponíveis para garantir uma cronologia adequada (SmartPrep, Care Bolus, Bolus Tracking, Fluoro Triggering, dependendo do fabricante). É importante destacar que essas técnicas de timing e triggering variam entre os fabricantes de sistemas de RM e podem não estar disponíveis em todos os sistemas.

Embora uma bomba injetora possa não ser necessária nesses estudos, seu

uso pode aumentar consideravelmente a consistência no que se refere ao bolus timing. Apesar de normalmente não se usarem grandes volumes de meio de contraste e taxas rápidas de injeção nos estudos de ARMC, é preciso ter cuidado para garantir um acesso IV adequado. Também é importante assegurar que não haja ar na seringa e/ou no cateter.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A qualidade das imagens de ARM depende de vários fatores. Primeiro, é importante o tipo de sequência utilizada. A maioria dos exames exige TOF e sequências PC 3D para visualização adequada de toda a vasculatura cerebral. ARM-TOF é benéfica quando o fluxo imageado flui perpendicular ao plano de corte. Portanto, deve ser reservado para o círculo arterial do cérebro (de Willis) e para os vasos intracranianos periféricos. ARM-TOF 3D pode resultar em perda de sinal dos núcleos, tornando-se saturada na pilha de cortes, e é útil principalmente no fluxo arterial mais rápido, a menos que estejam disponíveis ângulos de inclinação em declive.

Os pulsos de pré-saturação espacial são cuidadosamente introduzidos, de

modo que saturem o fluxo indesejável. O uso de GMN e MT nas sequências ARM-TOF melhora o contraste da imagem ao aumentar o sinal nos vasos

(GMN) e suprimir o sinal de fundo (MT) (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso). Os tempos de varredura são prolongados, especialmente na ARM-PC, na qual este tempo depende (entre outras coisas) do uso de muitos eixos de codificação de fluxo. A qualidade da imagem também depende do estabelecimento preciso do eixo de codificação de fluxo e das VENC. As imagens 2D rápidas adquiridas antes da aquisição em 3D frequentemente ajudam a determinar a direção e a velocidade do fluxo.

Problemas com artefatos

Em ARM-TOF o sinal proveniente dos componentes gordurosos da órbita e do couro cabeludo não é, em geral, saturado adequadamente, portanto, interfere na imagem. Isto ocorre devido ao curto tempo de recuperação desses tecidos. A supressão de tecido, com frequência, reduz com sucesso este sinal indesejado, mas em alguns sistemas também pode saturar os vasos. Por outro lado, o uso de TE quando os sinais de gordura e de água estão fora de fase entre si e a aplicação de MT, em geral, suprime adequadamente o sinal de fundo. O artefato de movimento é, às vezes, problemático, sobretudo na ARM-PC 3D, porque seus tempos de aquisição são muito longos e qualquer movimento dos núcleos em fluxo nos vasos produz um sinal.

Considerações do paciente

Alguns desses pacientes podem estar incapacitados pela doença, especialmente se esta envolver tumores, MAV ou AVC. É necessário explicar minuciosamente o exame e sua duração aproximada. Nas imagens do cérebro a claustrofobia é, às vezes, problemática devido à natureza confinante da bobina de crânio. Assegure-se de que exista um espelho ajustado à bobina e que o paciente tenha recebido uma campainha de alarme.

Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas

sequências, é necessário disponibilizar tampões de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

Devido ao contraste intrínseco entre os vasos e o tecido de fundo, esses exames geralmente não exigem o uso de contraste intravenoso. Entretanto, o uso de contraste aumenta a visibilidade do vaso porque encurta o T1 do sangue, aumenta o sinal do vaso e melhora o contraste da imagem nas

sequências ARM-TOF (Figuras 8.57 e 8.59).

Pontos-chave

■ T2-FLAIR: lesões realçadas por gadolínio se mostrarão hiperintensas. Isso pode ser

extremamente útil para demonstrar realce meníngeo. Além disso, tanto a lesão realçada quanto o edema serão bem demonstrados

■ Sequências IR com ponderação em T1 proporcionam excelente contraste C/B,

particularmente em pacientes pediátricos e em todos os paciente em imagem de 3T

■ Sequências GRE incoerentes (spoiled) podem proporcionar um excelente contraste C/B,

bem como artefatos de uxo bastante reduzidos, devido ao TE muito curto

■ Técnicas de redução de movimento (como PROPELLER e BLADE) são muito úteis,

especialmente quando se examinam pacientes que não conseguem permanecer imóveis por muito tempo

■ As aquisições 3D (ou volumétricas) são úteis quando se necessita de cortes muito nos e

contíguos (como quando se examina o meato acústico interno). Quando adquiridos de modo isotrópico, os dados de imagem podem estar retrospectivamente em múltiplos planos

■ Artefatos metálicos, provenientes de procedimentos dentários, podem ser reduzidos

aumentando a largura da banda de recepção, diminuindo a espessura do corte e evitando sequências GRE quando possível.

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