Joelho

Anatomia básica (Figura 14.8)

 

Figura 14.8 Vista anterior do joelho direito mostrando as estruturas articulares e os ligamentos.

 

Indicações comuns

■ Alterações internas na estrutura articular (lacerações no menisco,

lacerações no ligamento cruzado, lacerações no ligamento cruzado após

reparo, bursas)

■ Condromalacia da patela e tracking de patela ■ Tumores ósseos e lesão óssea na articulação do joelho ■ Quase todos os outros distúrbios no joelho também podem ser

visualizados.

 

Equipamento

■ Bobina de arranjo de fase para joelho/bobina de extremidade para

joelho/par de bobinas pequenas circulares combinadas como arranjo de fase/em arranjos múltiplos/bobina grande flexível

■ Coxim para imobilização

■ Tampões ou fones de ouvido.

 

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame, com os joelhos relaxados e discretamente flexionados, dentro da bobina. O joelho é bem imobilizado com os coxins. A bobina pode ser descentralizada de modo que a outra perna fique confortavelmente ao lado. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique ao longo da linha média da perna que está sendo examinada ou deslocada em relação a esta se o joelho estiver descentralizado. A luz de alinhamento horizontal passa através do centro da bobina. O joelho é colocado na bobina, de modo que o centro da bobina corresponda à margem inferior da patela.

A visualização nítida do ligamento cruzado anterior é fundamental nos

exames de joelho para pesquisa de dor, traumatismo ou suspeita de lesão articular. O ligamento é mais bem visualizado nas imagens sagitais oblíquas orientadas para o plano anatômico adequado. Se o seu equipamento não fornecer imagens oblíquas, ou se a prescrição de incidências oblíquas comprometer outras escolhas técnicas importantes, o joelho do paciente deve ser posicionado em discreta rotação externa (5 a 10°) (a rotação menor é melhor do que a rotação excessiva). Se o aparelho só dispuser da opção de exames oblíquos em um único plano, o plano de exame sagital pode ser prescrito ao longo da margem interna do côndilo lateral do fêmur, a partir de um localizador axial. Uma abordagem mais precisa é descrita na seção Protocolo sugerido, adiante.

 

Protocolo sugerido

Gradiente eco T2* coerente axial/multiplanar (Figura 14.9) ou DP axial com supressão de tecido

Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, ou como sequência diagnóstica. Se o joelho não estiver no isocentro, o FOV é descentralizado de modo que o joelho fique no meio da imagem. Cortes/espaçamentos médios são prescritos de cada lado da luz de alinhamento horizontal para localizar o joelho e garantir o posicionamento correto.

Localizador axial: I 10 mm a S 10 mm

Com um localizador axial é escolhido um corte no qual a patela seja claramente mostrada para prescrever as sequências seguintes, porque isto garante que a articulação do joelho esteja centralizada no FOV. Se forem utilizados localizadores coronais ou sagitais, a articulação do joelho deve estar no meio da imagem.

GRE T2* coerente sagital (Figura 14.10) ou DP sagital/oblíqua +/– supressão de tecido

Cortes/espaçamentos finos são prescritos desde o ligamento colateral lateral até o ligamento colateral medial e alinhados paralelamente com o ligamento cruzado anterior em trajetória angulada (5 a 10°). A margem superior da

patela até abaixo da tuberosidade tibial é incluída na imagem (Figura

14.11). O plano sagital é usado para detectar lesões dos ligamentos cruzados e dos meniscos, cistos poplíteos e lesões do tendão patelar, e requer uma imagem de alta resolução (pixel < 0,45 mm). Nas imagens dos ligamentos, as aquisições sagitais com ponderação em DP são executadas sem supressão de gordura, e os ligamentos são cinza-escuros, enquanto a gordura é brilhante. Na detecção de lesão do ligamento, TEs entre 45 e 65 ms são recomendados para aumentar a RCR.

 

Figura 14.9 Localizador axial com ponderação em T1 do joelho mostrando limites de prescrição e orientação do corte nas imagens sagitais.

Figura 14.10 Imagem GRE coerente sagital com ponderação em T2* do joelho com supressão de tecido.

FSE DP/T2 coronal +/– supressão de tecido (Figuras 14.12 e 14.13)

Cortes/espaçamentos médios são prescritos desde os côndilos femorais posteriormente até a porção anterior da patela e orientados paralelamente às

superfícies posteriores dos côndilos femorais (Figura 14.14). A margem superior da patela até a margem inferior da tuberosidade tibial está incluída nessa imagem. O plano coronal é usado para detectar lesões do menisco, usando imagens de alta resolução espacial (pixel < 0,45 mm) e alta sensibilidade ao fluido.

Figura 14.11 Localizador axial com ponderação em T1 do joelho mostrando limites de prescrição e orientação do corte em ângulo para imagem sagital do ligamento cruzado anterior.

Figura 14.12 Imagem FSE coronal com ponderação em DP do joelho.

Figura 14.13 Imagem STIR coronal do joelho.

Figura 14.14 Imagem GRE coerente sagital mostrando limites de prescrição e orientação do corte para imagem coronal do joelho.

SE/GRE T1 incoerente (spoiled) coronal (Figura 14.15)

A prescrição de corte é semelhante à de T2 coronal.

Esta sequência é útil para mostrar anatomia articular, lacerações do

menisco, musculatura e complexos do ligamento colateral. Em virtude das grandes diferenças no equipamento e nas sequências realizadas, a FSE não deve ser utilizada nesta aplicação, a menos que ETL seja muito curto e a precisão de suas sequências na identificação de lacerações do menisco, em comparação a SE ou GRE incoerente (spoiled), tenha sido avaliada. A largura da banda de recepção deve ser escolhida para reduzir o desvio químico para menos de dois pixels, caso contrário, a cartilagem femoral ou tibial pode ser obscurecida.

FSE DP/T2 axial +/– supressão de tecido (Figura 14.16)

Cortes/espaçamentos finos são prescritos desde a superfície superior da

patela até a tuberosidade tibial. Os cortes axiais finos são fundamentais para problemas de tracking (deslocamento) patelar e para identificar lesão condral da patela e dos côndilos femorais anteriores. As imagens podem ser repetidas com o joelho em vários graus de flexão para rastrear o trajeto de

deslocamento da patela (ver tópico Imagem dinâmica no Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Figura 14.15 Imagem FSE coronal com ponderação em T1 do joelho.

 

Figura 14.16 Imagem FSE axial com ponderação em DP do joelho.

 

Sequências adicionais

SE/FSE T1 axial/sagital +/– supressão de tecido

Se houver suspeita de tendinite, é necessário obter imagens de alta resolução com cortes finos. Para detecção de tumor, a supressão de gordura é obrigatória.

FSE 3D com ângulo de inclinação variável T2 ou DP + supressão de tecido Essas técnicas permitem imagem de alta resolução e alta sensibilidade, que pode ser reformatada em qualquer plano. Como usam ângulo de inclinação variável, beneficiam-se de RSR e RCR mais altas e tempo de aquisição menor se comparadas à FSE 3D convencional. Para ponderação em DP com supressão de tecido, um TE maior do que 35 ms diminui o sinal proveniente da cartilagem normal da patela, melhorando, assim, a detecção de lesões.

GRE coerente DP/T2* 3D +/– supressão de tecido (Figura 14.17)

A visualização da anatomia em qualquer plano exige o uso de cortes finos com número médio a grande de localizações de corte e dados de base isotrópicos. Esse procedimento é especialmente útil se houver dificuldade em avaliar a anatomia e a patologia. São necessárias aquisições sagitais grandes o suficiente para incluir o joelho todo, desde acima da patela até abaixo da tuberosidade tibial.

Uma alternativa é usar o BGRE. Essa sequência permite a imagem em

alta resolução da cartilagem patelar. Além disso, FSE com técnicas baseadas em TE múltiplo também podem ser usadas para caracterizar melhor a lesão da cartilagem patelar, usando mapeamento em T2 (T2 maps).

Imagem dinâmica (Figura 14.18)

Alguns sistemas abertos, incluindo magnetos pequenos planejados para imagens ortopédicas, permitem o imageamento dinâmico das articulações. No joelho isto é particularmente útil para a visualização de deslocamento patelar, mas também pode ser utilizado para obter imagens de outras estruturas durante movimento.

 

Otimização da imagem

Considerações técnicas O TE influencia o sinal do músculo na imagem musculoesquelética. Um TE muito longo produz imagens com ponderação em T2, nas quais o músculo é hipointenso. A RSR é, portanto, reduzida, mas a detecção de fluido é aprimorada. Técnicas de supressão de tecido também podem ser usadas para realçar ainda mais o sinal proveniente de fluido; todavia, voxels maiores podem ser necessários para compensar a redução intrínseca na RSR. Quando se escolhe um TE moderado, o músculo ainda retém sinal (uma intensidade em nível de cinza), e as imagens são ponderadas em DP. No entanto, a RSR é maior, e a resolução espacial pode ser melhor do que uma imagem com ponderação em T2. Esse tipo de contraste é usado para detectar fluido e reter uma imagem anatômica. As técnicas de supressão de tecido são recomendadas para esse tipo de ponderação, porque o sinal proveniente de fluido é reduzido. Lesões da cartilagem podem ser mais bem detectadas quando o TE é alto (pelo menos 30 a 40 ms), porque o sinal proveniente de cartilagem normal diminui.

Figura 14.17 Corte axial de uma aquisição tridimensional utilizando supressão de tecido.

Figura 14.18 Imagem com ponderação em T1, corte sagital, do joelho flexionado durante estudo dinâmico.

Levando-se em consideração o desenho da maioria das bobinas, a RSR

no joelho é, em geral, boa. Essas bobinas são, com frequência, de transmissão e de recepção e garantem cobertura ideal e uniforme do sinal. Além disso, os músculos e os componentes líquidos e gordurosos do joelho fornecem um bom contraste intrínseco. Em geral, é necessária uma excelente resolução espacial, sobretudo quando existe suspeita de lesão no menisco, portanto são necessários cortes/espaçamentos finos. Na avaliação da região retropatelar, uma bobina de superfície colocada diretamente na patela fornece boa RSR e permite imagens de alta resolução. As técnicas de supressão de tecido utilizando largura de banda reduzida aumentam consideravelmente a RSR e devem ser utilizadas sempre que possível. Shimming (homogeneização de campo) adicional pode ser necessário antes das sequências de supressão de tecido.

Imagens com supressão de gordura de alta resolução com ponderação

leve a forte em T2 são fundamentais para mostrar fraturas trabeculares ocultas, derrames articulares laterais e mediais e formação de pannus. As imagens DP com supressão de gordura fornecem boa demonstração da cartilagem articular e dos ligamentos colaterais e podem visualizar adequadamente lesões no menisco (dependendo da capacidade do sistema de gradiente para administrar espaçamentos com ecos curtos). Entretanto, sequências GRE coerentes em T2* são, em geral, necessárias para revelar patologia no menisco.

A aquisição 3D com dados de base isotrópicos é útil para visualização de

alta resolução da anatomia em qualquer plano. Em geral, utiliza-se uma sequência GRE coerente com ponderação em DP para mostrar a anatomia e as lesões no menisco. Sequências GRE duais fornecem a mesma ponderação, com sinal alto adicional no líquido, que revela derrames articulares e fornece bom contraste com a cartilagem articular. Essas sequências são, portanto, preferidas para o exame de lesões articulares, apesar da redução significativa na visibilidade da lesão no menisco. Um eixo de codificação de fase AP permite o uso de FOV retangular/assimétrico para reduzir o tempo de varredura.

Problemas com artefatos

A principal fonte de artefato é proveniente da pulsação dos vasos poplíteos e dos movimentos realizados pelo paciente. Na maioria dos casos a introdução de pulsos de pré-saturação em S e I em relação ao FOV compensa adequadamente, entretanto, às vezes o fantasma de fase pode mascarar a articulação, sobretudo nas imagens sagitais. Mude o eixo de fase de modo que este fique em S para I, removendo o artefato da articulação. Contudo, nesses casos é necessário superposição para eliminar o aliasing da coxa e da porção inferior da perna.

A GMN diminui ainda mais o artefato de fluxo mas, como aumenta o

sinal nos vasos e o TE mínimo, em geral não é benéfica nas sequências com ponderação em T1. Entretanto, a GMN aumenta efetivamente o contraste do líquido sinovial nas imagens com ponderação em T2 e em T2*. As aquisições volumétricas frequentemente resultam em tempos de varredura longos e é muito comum os pacientes se mexerem durante este período. É muito importante que o paciente seja imobilizado com coxins e informado sobre a necessidade de ficar quieto.

As técnicas de supressão química não podem ser usadas se houver

implantes metálicos. Uma sequência STIR é recomendada. Recentemente, foram desenvolvidas novas sequências para a imagem de tecido mole no entorno de próteses metálicas. Com isso, artefatos de suscetibilidade magnética foram reduzidos consideravelmente, e a detecção de inflamação próxima à prótese tornou-se possível.

 

Considerações do paciente

Os pacientes com parafusos ou próteses metálicas podem sentir algum desconforto. O paciente deve ser alertado a informar ao operador caso isto ocorra. Alguns pacientes podem não ser capazes de esticar o joelho e colocá-lo na bobina de extremidade. Nesses casos, muitas vezes basta utilizar uma bobina flexível envolvendo o joelho ou um par de bobinas colocadas lateral e medialmente ao joelho, ligadas entre si ou como um arranjo de fase. Talas e órteses devem ser removidas antes do exame.

Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas

sequências, são necessários tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

O contraste intravenoso praticamente nunca é indicado para imagens da articulação do joelho, embora possa ajudar na classificação de algumas patologias (oncologia). A artrografia associada à RM é utilizada para estabelecer o diagnóstico de lesões no menisco e defeitos condrais e para identificar lacerações residuais ou recorrentes no joelho após meniscectomia. O contraste também participa na identificação de corpos frouxos na articulação. Uma solução muito diluída de gadolínio em solução salina (1:100) é introduzida na cápsula articular e uma única articulação é examinada com alta resolução e imagens com ponderação em T1 com supressão de gordura, em três planos alinhados em relação à articulação, conforme descrito.