Fígado e sistema biliar

Anatomia básica (Figura 11.1)

Figura 11.1 Os componentes do fígado e do sistema biliar.

Indicações comuns ■ Lesões focais e estadiamento de neoplasias ■ Hepatopatia benigna, especialmente hemangioma e hiperplasia nodular

focal

■ Hemocromatose

■ Doença da vesícula biliar

■ Obstrução do ducto biliar

■ Avaliação de infiltração hepática, tal como por ferro ou gordura.

Equipamento

■ Bobina corporal (body coil)/bobina torso volumétrica em arranjo de fase ■ Dispositivos de CR

■ Tampões ou fones de ouvido

■ Derivações para gating periférico, se necessário.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com os dispositivos de CR (se necessário) firmemente fixados. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível da terceira vértebra lombar ou da margem costal inferior.

Protocolo sugerido

Incoerente (spoiled) em apneia coronal (Figura 11.2)

Atua como localizador, se não houver localizadores triplanares, ou como sequência diagnóstica. São prescritos cortes/espaçamentos espessos em relação à luz de alinhamento vertical, desde os músculos abdominais posteriores até a parede abdominal anterior. Esta imagem inclui desde a sínfise púbica até o diafragma.

P 60 mm a A 40 mm

Figura 11.2 Imagem incoerente (spoiled) coronal com ponderação em T1 no nível do abdome mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem axial do fígado.

SS-FSE em apneia coronal

Prescrição de corte como para T1 coronal.

P 60 mm a A 40 mm

SE/FSE/GRE incoerente (spoiled) T1 axial +/– em fase e fora de

fase (in phase and out phase) (Figuras 11.3 e 11.4)

Tal como em T1 coronal, exceto que são prescritos cortes desde o diafragma até a margem inferior do fígado.

Às vezes, são necessárias imagens tardias contrastadas empregando

técnicas de supressão de tecido para avaliar as fases arterial, venosa e de equilíbrio.

SE/FSE T2 axial ou GRE T2* (Figuras 11.5 e 11.6)

Prescrição de corte como para T1 axial.

BGRE T2* axial

Prescrição de corte como para T1 axial.

SE/FSE/GRE incoerente (spoiled) T1 axial em apneia + contraste

Prescrição de corte como em T1 axial.

Figura 11.3 FSE axial com ponderação em T1 no nível do fígado.

Figura 11.4 Imagem GRE incoerente (spoiled) axial com ponderação em T1 em apneia do fígado.

Figura 11.5 GRE T2* rápido axial no nível do fígado.

Figura 11.6 SS-FSE T2 axial no nível do fígado.

Sequências adicionais

SS-FSE CPRM (Figura 11.7)

Esta sequência fornece imagens nas quais apenas espaços cheios de líquido, tais como a vesícula biliar e os ductos biliares, retornam sinal. É necessário usar TE e TR muito longos para eliminar efetivamente o sinal de todos os tecidos, exceto aqueles com tempos de decaimento longos em T2. São necessários TE superior a 200 ms e TR de mais de 10 s (ver também a

seção Pâncreas, neste capítulo, e Glândulas Salivares, no Capítulo 8, Cabeça e Pescoço). Se SS-FSE não estiver disponível pode ser substituída por uma sequência FSE.

SS-FSE/GRE-EPI/SE-EPI/imagem por difusão

As imagens em tempo real são utilizadas no fígado e no sistema biliar. Isto inclui biopsias e ablações térmicas das lesões hepáticas sob controle com RM em tempo real. Além disso, foram desenvolvidas técnicas de difusão e perfusão do fígado que podem eliminar o uso de contrastes no futuro. Imagens DWI são sobrepostas às aquisições com ponderação em T1. As imagens DWI fornecem informações sobre a patologia, enquanto a aquisição com ponderação em T1 fornece dados anatômicos. As imagens produzidas não são diferentes das obtidas com PET/CT. Além disso, as imagens com tensor de difusão associadas às técnicas de imagens paralelas permitem a diferenciação entre as lesões hepáticas benignas e malignas e também podem ajudar na quantificação da fibrose hepática.

Figura 11.7 SS-FSE coronal da vesícula biliar (CPRM). Foram utilizados valores muito longos de TR e de TE na obtenção da imagem na qual é observado apenas líquido.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A RSR e a RCR intrínsecas do conteúdo abdominal são, em geral, excelentes devido à alta densidade de prótons, e o uso de bobina torso volumétrica em arranjo de fase aumenta ainda mais esta densidade. Além disso, as técnicas de imagens paralelas utilizando bobinas com múltiplos arranjos conseguem diminuir significativamente o tempo do exame. Devido ao artefato respiratório pode ser necessário CR ou triggering respiratório. Uma opção consiste na utilização de técnicas em apneia para reduzir o movimento respiratório. Nas sequências T1 axiais é necessário diminuir o TR para menos de 400 ms nas sequências SE, porque este é o valor considerado ideal para mostrar o contraste hepático. Como o número de cortes disponível por aquisição é reduzido com TR curto, podem ser necessárias duas ou três aquisições para abranger todo o fígado. Duas sequências FSE utilizando TE de 80 e de 160 ms são necessárias para caracterizar os hemangiomas, que retêm sinal de alta intensidade nas imagens eco tardias.

Problemas com artefatos

A principal fonte de artefato no fígado é o movimento causado pela respiração, fluxo e peristalse. Frequentemente é necessário CR ou triggering respiratório, especialmente nos cortes axiais superiores, devido à proximidade do diafragma. Entretanto, também podem ser utilizadas técnicas em apneia. O gating periférico é, às vezes, utilizado, mas frequentemente aumenta o tempo de varredura, sobretudo se a frequência cardíaca do paciente for baixa ou o débito cardíaco insatisfatório, de modo que o sistema não consegue realizar o triggering eficientemente a cada onda R. Comumente, o gating periférico não causa melhora significativa na qualidade da imagem, servindo apenas para prolongar o tempo de varredura. Nessas circunstâncias, é aconselhável não utilizá-lo. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e I em relação ao FOV é necessária para diminuir o artefato de movimento do fluxo na aorta e na VCI. A GMN também diminui o artefato de fluxo, mas como aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo, geralmente não é benéfica nas sequências com ponderação em T1. O movimento intestinal frequentemente é um problema nos cortes axiais inferiores do fígado, enquanto o artefato de movimento gástrico é, às vezes, evidente nos cortes mais superiores. A administração IV, IM ou SC de antiespasmódicos antes do exame reduz efetivamente este problema.

Considerações do paciente

É importante explicar ao paciente como o exame é realizado. Assegure-se de que o paciente esteja o mais confortável possível. Alguns agentes antiespasmódicos administrados por via IM podem provocar náuseas, mas um suco de fruta oferecido depois do exame consegue aliviar este efeito.

Por causa do ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas

sequências, sempre é necessário o uso de tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

O contraste é útil para mostrar metástases hepáticas. A ponderação das imagens depende do tipo de contraste utilizado. Agentes que encurtam T1, como gadolínio, exigem imagens contrastadas com ponderação em T1. Essas imagens podem ser adquiridas junto com pulsos de supressão de tecido e em múltiplas fases para avaliar as características do contraste dinâmico das lesões hepáticas. A ponderação em T2 é necessária depois da injeção de agentes superparamagnéticos que encurtam T2 (específicos para

o fígado) (ver Capítulo 7, Meios de Contraste). As imagens devem ser retardadas por aproximadamente 1 hora depois da injeção para permitir que o contraste seja captado pelo fígado. O uso de contraste e das imagens dinâmicas para visualização da vasculatura hepática e do sistema biliar está se tornando cada vez mais popular. Contrastes orais e retais, para avaliação

de doença gastrintestinal, também são utilizados (ver Capítulo 7, Meios de Contraste).