Quadril

 

Anatomia básica (Figura 14.1)

 

Figura 14.1 Vista anterior do quadril direito mostrando componentes ósseos e ligamentos.

 

Indicações comuns ■ Avaliação de dor unilateral ou bilateral inexplicada do quadril ■ Suspeita de fratura oculta

■ Lacerações musculares

■ Lacerações labrais, lesão condral ou outra patologia articular de tecidos

moles.

Nota: Os exames bilateral e unilateral dos quadris são descritos neste capítulo. As causas de dor generalizada no quadril incluem necrose avascular (NAV), depósitos metastáticos e fraturas ocultas que podem acometer ambos os quadris. As patologias articulares unilaterais específicas, como suspeita de lacerações labrais ou lesão condral, exigem imagens de alta resolução do quadril em questão. Entretanto, por causa da prevalência de NAV nos pacientes cujo quadro clínico inicial consiste em dor no quadril, é aconselhável incluir uma sequência bilateral nos protocolos unilaterais do quadril.

 

Equipamento

Imagem bilateral do quadril

■ Bobinas corporais em arranjo de fase/em arranjos múltiplos/bobina

flexível com fins gerais/bobina corporal (body coil)

■ Coxim e faixas para imobilização ■ Cunhas de espuma de 20°

■ Tampões ou fones de ouvido.

Imagem unilateral do quadril

■ Bobina flexível grande/pequena/em arranjos múltiplos/arranjo de fase

pélvica/par de Helmholtz (tamanho pequeno)

■ Coxim e faixas de imobilização ■ Esponjas com cunha de 20°

■ Tampões ou fones de ouvido.

 

Posicionamento do paciente

O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa de exame com as pernas esticadas e os pés paralelos. Esta posição garante que o ângulo dos colos femorais seja o mesmo, embora o fêmur não precise ficar necessariamente em rotação interna como nas radiografias dos quadris. As pernas são imobilizadas com o uso de coxins ou faixas ao redor dos pés. Este procedimento permite que o paciente fique nesta posição de forma relaxada.

O paciente é colocado nesta posição, de modo que a luz do alinhamento

longitudinal esteja situada na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através do nível da cabeça dos fêmures. Esses pontos são localizados apalpando-se o pulso femoral, que é tipicamente encontrado 3 cm abaixo e lateralmente ao ponto médio da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior e a sínfise púbica. Se for obtida apenas a imagem de um quadril, o FOV sairá do isocentro e a qualidade da imagem pode ser afetada.

 

Protocolo sugerido | Exame bilateral

SE/FSE/GRE T1 incoerente (spoiled) axial

Atua como localizador, se não estiver disponível uma localização triplanar, ou como sequência diagnóstica. São prescritos espaçamentos/cortes espessos de cada lado da luz de alinhamento horizontal. Os dois quadris são incluídos para mostrar a localização e o alinhamento dos quadris.

Axial I 25 mm a S 25 mm

FSE T2 coronal +/– supressão de tecido/STIR

São prescritos cortes/espaçamentos finos desde a margem posterior até a margem anterior da musculatura do quadril (do ilíaco até a porção anterior do glúteo máximo). Os cortes podem ser angulados para compensar a rotação posicional da pelve. As imagens devem mostrar as bordas laterais dos músculos que circundam os quadris (glúteo médio) e cobrir desde a junção do ílio com o acetábulo superior até abaixo do trocanter menor.

SE/FSE T1 coronal (Figura 14.2)

A prescrição do corte é semelhante à de T2 coronal.

SE/FSE T1 axial

São prescritos cortes/espaçamentos finos desde acima da porção articular do acetábulo até a margem superior do trocanter menor, alinhados com a superfície superior da cabeça dos dois fêmures para corrigir erros de

posição (Figura 14.3).

FSE T2 sagital/GRE T2* coerente +/– supressão de tecido

São prescritos cortes/espaçamentos finos a partir do aspecto lateral do

trocanter maior através das porções articulares do acetábulo (Figura 14.4). Essas imagens são particularmente adequadas para mostrar retificação da cabeça do fêmur associada a NAV. Em geral, a FSE é a sequência de escolha, mas sequências GRE fornecem excelente visualização da cartilagem.

Figura 14.2 FSE coronal, com ponderação em T1, dos quadris e dos fêmures.

Figura 14.3 FSE coronal, com ponderação em T1, mostrando os limites de prescrição do corte e orientação para a imagem axial dos quadris.

Figura 14.4 FSE coronal, com ponderação em T1, mostrando os limites de prescrição do corte e orientação para a imagem sagital dos quadris.

 

Protocolo sugerido | Exame unilateral Este exame exige, em geral, resolução mais alta do que a dos exames bilaterais. Os planos de imagem devem ser colocados em relação à anatomia da articulação em vez de ortogonais ao corpo. Shimming (homogeneização de campo) extra pode ser necessário para otimizar o padrão de supressão de tecido e a qualidade da imagem GRE com FOV descentralizado.

SE/FSE/GRE T1 incoerente (spoiled) axial Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, ou como sequência diagnóstica. Assim como no exame bilateral, utilizar bobina corporal (body coil) e incluir os dois lados do quadril.

SE/FSE T1 coronal

São prescritos cortes/espaçamentos finos a partir das margens posterior para anterior da cabeça do fêmur e alinhados paralelamente ao colo do fêmur. Nesta imagem está incluída a área desde a margem proximal da diáfise femoral (abaixo do trocanter menor) até a chanfradura do ciático maior.

GRE T2* coerente coronal/FSE T2 +/– supressão de tecido

Prescrição dos cortes como para T1 coronal.

As imagens em T2* são particularmente boas para identificar o lábio e a

frouxidão na articulação. A FSE T2 pode ser preferida para fornecer resolução mais alta.

FSE T2 axial +/– supressão de tecido

São prescritos cortes/espaçamentos finos a partir da imagem coronal para incluir os componentes articulares da articulação do quadril. Utilize cortes angulados, de modo que fiquem paralelos ao colo do fêmur.

SE/FSE/GRE T1 incoerente (spoiled) axial

Prescrição de cortes como para T2 axial.

 

Sequências adicionais

FSE T2 coronal +/– supressão de tecido (ambos os quadris)

Pode ser utilizada como sequência adicional do exame unilateral, especialmente para descartar NAV no quadril assintomática. Utilize bobina corporal (body coil) para que não seja necessário mudar a posição do paciente. O corte/espaçamento médio é adequado porque a sensibilidade do contraste da sequência deve identificar a patologia. Posicione os cortes para incluir os componentes ósseos da articulação do quadril e alguma musculatura circundante.

FSE T2 coronal/oblíquo + supressão de tecido (ambos os quadris)

Esta sequência, com cortes/espaçamentos finos e matrizes finas, pode ser usada para visualizar lacerações labrais.

SE/FSE/GRE T1 incoerente (spoiled) + contraste (Figuras 14.5 e 14.6)

Esta sequência pode ser utilizada após injeção intra-articular de contraste para visualizar lacerações labrais e defeitos condrais. Uma solução muito diluída de gadolínio em solução salina (1:100) é introduzida na cápsula articular e essa única articulação é examinada em resolução alta com supressão de tecido. As imagens com ponderação em T1 nos três planos são adquiridas alinhadas ao colo do fêmur e à margem do acetábulo.

Figura 14.5 Artrografia coronal.

Figura 14.6 Artrografia axial.

 

Otimização da imagem

Considerações técnicas

O TE influencia o sinal do músculo na imagem musculoesquelética. Um TE muito longo produz imagens com ponderação em T2, nas quais o músculo é hipointenso. A RSR é, portanto, reduzida, mas a detecção de fluido é aprimorada. Técnicas de supressão de tecido também podem ser usadas para realçar ainda mais o sinal proveniente de fluido; todavia, voxels maiores podem ser necessários para compensar a redução intrínseca na RSR. Quando se escolhe um TE moderado, o músculo ainda retém sinal (uma intensidade em nível de cinza), e as imagens são ponderadas em DP. No entanto, a RSR é maior, e a resolução espacial pode ser melhor do que uma imagem com ponderação em T2. Esse tipo de contraste é usado para detectar fluido e reter uma imagem anatômica. As técnicas de supressão de tecido são recomendadas para esse tipo de ponderação, porque o sinal proveniente de fluido é reduzido. Lesões da cartilagem podem ser mais bem detectadas quando o TE é alto (pelo menos 30 a 40 ms), porque o sinal proveniente de cartilagem normal diminui.

A resolução espacial é um parâmetro crítico nas imagens da articulação e

depende de indicações clínicas. Por exemplo, no exame de pequenas lacerações labrais, a resolução é fundamental e é necessário o uso de cortes/espaçamentos finos e de matriz alta e fina. Entretanto, quando a lesão é grande e a RCR é alta, a resolução pode ser sacrificada para obter melhor RSR ou tempo de varredura mais curto. As aquisições volumétricas são, às vezes, úteis porque são utilizados cortes muito finos sem espaçamento e as estruturas articulares podem ser visualizadas em qualquer plano. Considerando que as aquisições volumétricas são, em geral, realizadas para mostrar a anatomia, é necessário uma sequência GRE incoerente (spoiled) que produza ponderação predominante em T1.

Nesta seção foram descritos exames bilaterais e unilaterais. As imagens

bilaterais com bobinas grandes em arranjo de fase têm muitas vantagens. Este procedimento pode fornecer resolução aceitável para a visualização de estruturas articulares quando associadas a FOV pequeno e superposição de amostras, mas também pode ser utilizado FOV grande para fornecer imagens de resolução média de uma grande área anatômica. Nos exames unilaterais a resolução espacial fina é fundamental. As estruturas da articulação do quadril apresentam dimensões semelhantes às do ombro, exigindo alta resolução espacial (pixel < 0,5 mm). Infelizmente, a musculatura relativamente volumosa e a morfologia externa do quadril exigem bobinas fisicamente maiores. Consequentemente pode ser necessário utilizar NEX/NSA mais elevados e tempos de varredura mais longos para obter RSR aceitável.

A seleção flexível de um FOV retangular/assimétrico ajudou muito a

ajustar as sequências do quadril nos planos axial e sagital. Além disso, a aplicação flexível de superposição de amostras permite o uso de FOV pequeno nos planos coronal e axial associado a bobinas maiores, bem como aumentos mais finos na RSR.

Os exames do quadril utilizam várias sequências. As sequências SE

fornecem, em geral, melhor contraste e resolução nas imagens com ponderação em T1 do que FSE. Entretanto, o desenvolvimento de gradientes de alto desempenho reduz o borramento associado a ETLs longos. A supressão de tecido é uma opção importante nos exames do sistema musculoesquelético, assim como a supressão da medula gordurosa normal que frequentemente melhora a visualização de patologia óssea. As técnicas de supressão de tecido são, em geral, preferidas, mas as sequências STIR proporcionam supressão de gordura muito uniforme (e o grau da supressão de gordura pode ser controlado com a alteração do tempo de inversão), particularmente nos sistemas mais antigos e nos FOV grandes. Existe uma tendência crescente para utilizar aquisições de TE moderadamente curto (35 a 60 ms) em sequências FSE com ponderação em DP com supressão de gordura, que geram RSR mais elevada e aprimoram a RCR entre cartilagem e músculo. A eficácia dessa abordagem ainda não foi estabelecida. Shimming (homogeneização de campo) adicional pode ser necessário antes das sequências de supressão de tecido.

Embora sequências com largura de bordas reduzidas aumentem a RSR

sem comprometer muito o tempo, a largura da banda deve limitar o desvio químico a um ou dois pixels na maioria das sequências sem supressão de gordura, sobretudo nos casos de imagens de alta resolução. Quando se usa uma técnica de supressão de tecido, artefatos de desvio químico são menos problemáticos, e é possível usar uma largura de banda menor. No entanto, como a redução da largura de banda melhora a RSR, a sensibilidade ao fluxo e, portanto, os artefatos de fluxo ficam mais evidentes.

Problemas com artefatos

A principal fonte de artefatos é o fluxo nos vasos femoral e ilíaco. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial S e I em relação ao FOV reduz bastante esse fenômeno. Nas imagens de um único lado do quadril à procura de lacerações labrais, o movimento intestinal pode ser problemático. A introdução de um pulso de pré-saturação espacial medial ao quadril reduz efetivamente esse problema. A GMN diminui ainda mais o artefato de fluxo, mas, como aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo, geralmente não é benéfica nas sequências com ponderação em T1. Entretanto, a GMN pode aumentar efetivamente o contraste (dependendo da direção em que é aplicada) no líquido sinovial nas imagens com ponderação em T2 e em T2*. Nas imagens FSE, usar uma largura de banda de recepção maior e/ou ETL mais curto reduz os artefatos de fluxo, e técnicas de redução de movimento, como a PROPELLER, também são benéficas. Nas aquisições coronais bilaterais, a supressão de gordura pode não ser homogênea por causa do uso de um FOV grande. Portanto, shimming (homogeneização de campo) adicional pode ser necessário antes das sequências de supressão de tecido. Como alternativa, sequências STIR podem ser usadas. Técnicas que usam o método de 3 pontos de Dixon, por meio do qual quatro imagens são obtidas em uma sequência (água, gordura, dentro e fora de fase [in phase/out phase]), fornecem imagens robustas de supressão de gordura (separação de água e gordura).

O uso de próteses ou de pinos no quadril provoca artefatos significativos

de suscetibilidade magnética. Estes podem, às vezes, mas nem sempre, destruir a imagem. Não utilize uma sequência GRE, porque os gradientes não compensam as heterogeneidades no campo magnético, aumentando o artefato de suscetibilidade magnética. Para minimizar o artefato, escolha sequências SE ou FSE associadas a grandes amplitudes de bandas de recepção, TE mais baixo e matriz mais grosseira. O artefato pode, às vezes, ser desviado da região de interesse pela mudança nas direções que codificam a fase e a frequência, mas isso, por sua vez, pode causar aliasing. Entretanto, esse fenômeno pode ser evitado pela superposição de amostras e pela colocação cuidadosa das mãos no tórax do paciente, e não ao lado de seu corpo.

As técnicas de supressão química não podem ser usadas se houver

implantes metálicos. Outros tipos de supressão ou sequências STIR são recomendados. Recentemente, foram desenvolvidos protocolos para a imagem de tecido mole no entorno de próteses metálicas. Essas técnicas reduzem significativamente artefatos de suscetibilidade magnética, e, portanto, pode-se detectar inflamação próxima à prótese.

 

Considerações do paciente

Os pacientes com prótese de quadril podem sentir calor durante o exame. Eles devem ser alertados sobre essa possibilidade, e uma campainha de emergência deve ser disponibilizada e acionada caso sintam algum desconforto. Devido ao ruído excessivamente alto do gradiente associado a algumas sequências, sempre devem ser fornecidos tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

 

Uso de contraste

O uso de contraste intravenoso praticamente nunca é indicado nas imagens da articulação do quadril, a menos que seja utilizado como uma técnica

indireta de artrografia associada à RM (ver seção Ombro no Capítulo 13, Membro Superior). A artrografia associada à RM direta do quadril é uma técnica importante no diagnóstico de alguns distúrbios do quadril, especialmente lacerações labrais. As técnicas de artrografia incluem:

■ SE/FSE T2 coronal + supressão de tecido ■ SE/FSE T1 coronal + supressão de tecido ■ SE/FSE T1 para-axial + supressão de tecido ■ BGRE ou GRE T1 3D + supressão de tecido.