Coluna cervical

 

Anatomia básica (Figuras 9.1 e 9.2)

 

Figura 9.1 Corte sagital da coluna vertebral mostrando os níveis vertebrais. Indicações comuns

■ Mielopatia cervical

■ Radiculopatia cervical

■ Traumatismo ou compressão da medula cervical ■ Avaliação da magnitude do tumor ou da infecção espinal ■ Diagnóstico de malformação de Chiari e siringomielia cervical (É

necessário determinar a extensão total da siringomielia. Pode ser necessário obter imagem panorâmica da coluna vertebral)

■ Placas de EM na medula espinal.

Figura 9.2 Os componentes da coluna cervical e da medula espinal.

 

Equipamento

■ Bobina para a região cervical posterior do pescoço/bobina volumétrica

de pescoço/bobina de coluna em arranjo de fase

■ Coxins e faixas para imobilização ■ Derivações de sincronização periférica se necessário ■ Tampões e fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com a bobina de pescoço sob ou ao redor da região cervical. As bobinas são, com frequência, moldadas para se ajustarem à parte posterior da cabeça e do pescoço, de modo que o paciente fique automaticamente centrado na mesma. Se for utilizada uma bobina plana, a colocação de coxins de apoio sob os ombros retifica a curvatura da coluna cervical, de modo que esta fica mais próxima da bobina. A bobina deve se estender desde a base do crânio até as articulações esternoclaviculares, a fim de incluir toda a região cervical da coluna vertebral.

O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal

fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível do osso hioide (o osso hioide geralmente pode ser sentido acima da cartilagem tireóidea/pomo de Adão). A cabeça do paciente é imobilizada com coxins de espuma e faixas de retenção. Se necessário, são conectadas derivações de sincronização periférica.

 

Protocolo sugerido

SE/FSE T1 sagital/coronal ou GRE coerente T2*

Atua como localizador se não houver localizadores triplanares disponíveis. Podem ser utilizados planos coronal ou sagital.

Localizador coronal. São prescritos cortes/espaçamentos médios em relação à luz de alinhamento vertical, desde o aspecto posterior dos processos espinhosos até a margem anterior dos corpos vertebrais. Esta imagem inclui desde a base do crânio até a segunda vértebra torácica.

P 20 mm a A 30 mm

Localizador sagital. São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz de alinhamento longitudinal, desde a margem lateral esquerda até a direita dos corpos vertebrais. Esta imagem inclui desde a base do crânio até a segunda vértebra torácica.

E 7 mm a D 7 mm

SE/FSE T1 sagital (Figura 9.3)

São prescritos cortes/espaçamentos finos de cada lado da luz de alinhamento longitudinal, desde a margem lateral esquerda até a direita dos corpos vertebrais (a menos que as áreas paravertebrais sejam necessárias). Esta imagem inclui desde a base do crânio até a segunda vértebra torácica.

E 22 mm a D 22 mm

SE/FSE T2 sagital ou GRE coerente T2* (Figura 9.4)

Prescrição de corte como para T1 sagital.

SE/FSE T1/T2 axial/oblíqua ou GRE coerente T2* (Figura 9.5)

Os cortes/espaçamentos finos formam ângulos, de modo a ficarem paralelos ao espaço do disco ou perpendiculares à lesão que está sendo examinada

(Figuras 9.6 e 9.7). Na doença de disco, em geral, são suficientes três ou quatro cortes por nível. No caso de lesões maiores, como tumor ou siringomielia, podem ser necessários cortes mais espessos abrangendo a lesão e uma pequena área acima e abaixo da mesma.

Figura 9.3 Imagem SE sagital com ponderação em T1, no nível da coluna cervical.

Figura 9.4 Imagem FSE sagital com ponderação em T2, no nível da coluna cervical.

Figura 9.5 Imagem GRE coerente axial/oblíqua com ponderação em T2*, no nível da medula cervical.

Figura 9.6 Imagem FSE sagital com ponderação em T2 mostrando os limites de prescrição de corte e a orientação para imagem axial da medula cervical.

Figura 9.7 Imagem GRE coerente sagital com ponderação em T2* mostrando posições de cortes axiais/oblíquos paralelas a cada espaço de disco.

 

Sequências adicionais

SE/FSE T1 sagital/axial/oblíqua

Prescrição de corte como para T2* axial/oblíqua contrastada para tumores.

SE/FSE T2 sagital ou STIR

Prescrição de corte como para T2* sagital. Uma alternativa para T2* GRE coerente. Uma STIR sagital pode ser útil em caso de traumatismo para exibir lesões musculares. As sequências STIR geralmente são muito melhores do que as sequências FSE T2 para visualizar fraturas e/ou lesões na vértebra. Além disso, placas de EM são quase sempre mais bem visualizadas em uma sequência STIR sagital do que em uma sequência FSE com ponderação em T2.

GRE coerente/incoerente (spoiled) T2*/T1 3D

São prescritos cortes finos e um número pequeno ou médio de localizações de corte através da área de interesse. Se for desejada ponderação em DP ou em T2*, então, é utilizada uma sequência coerente ou de equilíbrio dinâmico. Se for desejada ponderação em T1 é necessária uma sequência incoerente (spoiled). Essas sequências podem ser adquiridas em qualquer plano, mas se for desejada reformatação, é preciso adquirir dados isotrópicos.

SE/FSE T1 sagital ou GRE incoerente (spoiled) rápido T1/DP

Prescrição de corte como para T1, T2 e T2* sagital, exceto pelo pescoço em flexão e extensão para correlacionar a relevância potencial das alterações espondilóticas com os sinais e sintomas.

Gradiente eco equilibrado (BGRE) 3D (Figura 9.8)

As características de contraste de uma sequência BGRE fornecem sinal alto desde o líquido cefalorraquidiano (razão T2/T1 alta) produzindo, portanto, imagens com contraste alto entre o LCR e as raízes neurais. É importante lembrar que, como essas imagens não apresentam ponderação em T2, e sim ponderação para a razão T1/T2, spins com uma alta razão T1/T2 aparecem com brilho (sangue e liquor). Lesões sutis, como placas de EM, podem não ser visualizadas. Dessa forma, essas imagens são tipicamente utilizadas quando se examina um paciente para radiculopatia (doença de disco) em vez de para mielopatia (lesões medulares).

Figura 9.8 GRE axial equilibrado no nível da coluna cervical.

 

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A RSR nesta região depende principalmente da qualidade da bobina. As bobinas de pescoço posteriores fornecem sinal adequado para a coluna vertebral e para a medula, mas o sinal geralmente apresenta queda na parte anterior do pescoço, de modo que não são recomendadas para obter imagens de estruturas como a tireoide ou a laringe. Além disso, a espessura da superfície posterior da pele pode ser problemática nas imagens T1 sagitais, nas quais o grande coxim de gordura localizado na parte posterior do pescoço retorna sinal alto. As bobinas volumétricas produzem distribuição igual de sinal, mas a RSR na medula é, às vezes, reduzida, em comparação com a bobina de pescoço posterior. As bobinas de arranjo de fase comumente produzem RSR ideal, e é possível utilizar FOV grande para incluir a coluna torácica. Esta estratégia é importante quando a patologia se estende desde as áreas cervicais até as áreas torácicas da medula, por exemplo, siringomielia.

A resolução espacial também é importante, especialmente nas imagens

axiais/oblíquas, porque a visualização das raízes neurais na região cervical é notoriamente difícil. São utilizados cortes finos com espaçamento pequeno e matrizes relativamente finas para manter a resolução espacial. O ideal é que seja utilizada imagem 3D porque esta permite o uso de cortes muito finos sem espaçamento e o volume pode ser visualizado em qualquer plano

(ver tópico Imagem volumétrica no Capítulo 2, Parâmetros e Compensações). NEX/NSA múltiplos também são aconselháveis se a RSR intrínseca for insatisfatória. Portanto, a menos que seja utilizado FSE, a varredura frequentemente demora vários minutos.

Felizmente, FOV retangular/assimétrico é utilizado de forma muito

efetiva nas imagens sagitais porque a região cervical da coluna vertebral se adapta ao retângulo com seu eixo longitudinal avançando de S para I. Isto facilita a aquisição de matrizes finas nas imagens com tempos de varredura curtos. Com FOV reduzido na direção de fase, aliasing pode ser um problema. Nas imagens sagitais esse artefato se origina desde o queixo e a porção posterior da cabeça envolvendo o FOV. O aumento do tamanho do FOV total ou a utilização de superposição (se disponível) pode eliminar ou reduzir esse artefato. Além disso, é efetiva a introdução de pulsos de pré-saturação espacial ao FOV para eliminar o sinal proveniente dessas

estruturas (ver Capítulo 4, Fenômenos de Fluxo e Artefatos).

Os múltiplos pulsos de RF de 180° utilizados nas sequências FSE

prolongam o tempo de decaimento em T2 da gordura, de modo que a intensidade do sinal da gordura nas imagens FSE com ponderação em T2 é mais alta que no spin eco convencional. Este procedimento às vezes dificulta a detecção de anormalidades na medula. Por conseguinte, deve-se utilizar uma sequência STIR para obter imagens dos corpos vertebrais à

procura de doença metastática (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Problemas com artefatos

Os artefatos são muito comuns na área cervical. Não é apenas o aliasing proveniente de outras estruturas fora do FOV que obscurece a imagem, mas o movimento pulsátil periódico do líquido cefalorraquidiano no canal espinal produz fantasma de fase. A velocidade do fluxo é, em geral, bem rápida na região cervical e, portanto, as medidas convencionais de redução de fluxo, como pré-saturação espacial e GMN, são menos efetivas que na região lombar, onde o fluxo de líquido cefalorraquidiano é mais lento. Nas imagens com ponderação em T1, em geral, é suficiente a introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e I em relação ao FOV. Entretanto, nas imagens com ponderação em T2, o artefato de fluxo causa menos problemas. Além disso, a escolha da direção de fase S–I junto com superposição também pode reduzir o artefato de fluxo liquórico na imagem sagital, e, nesse caso, os pulsos de pré-saturação espacial não são necessários.

Em geral, as sequências FSE com ponderação em T2, quando obtidas no

plano axial, não fornecem um sinal consistentemente alto do líquido cefalorraquidiano em todos os cortes, principalmente devido à perda de sinal baseado no fluxo. Além disso, essas sequências não costumam fornecer um ótimo contraste C/B na medula, resultando em visualização ruim das lesões na medula espinal (como placas de EM). Essas sequências também são menos sensíveis quanto à detecção de esporões ósseos e osteófitos. Por tais razões, muitas vezes se utilizam as sequências T2* GRE.

Nas sequências T2* GRE, GMN pode ser utilizada, pois não aumenta

apenas o sinal proveniente do líquido cefalorraquidiano, mas também reduz o artefato do LCR que flui para baixo no canal no corte da imagem. Além disso, GRE balanceado diminui o artefato de fluxo devido ao uso de

gradientes de balanceamento (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso). Esta sequência rápida também atua bem nas imagens 3D porque é possível adquirir grande volume com tempo de varredura curto. Entretanto, a visibilidade das raízes neurais na saída dos forames pode diminuir quando se utiliza a sequência GRE devido aos efeitos da suscetibilidade magnética. A sincronização periférica diminui o artefato ainda mais, contudo, como o tempo de varredura depende da frequência cardíaca do paciente, o exame algumas vezes é demorado. O uso da sincronização periférica é, portanto, mais bem reservado para os casos de artefato de fluxo grave que não pode ser reduzido a níveis toleráveis com outras medidas.

NEX/NSA múltiplo reduz o artefato de média de sinal, mas resulta em

aumento no tempo de varredura. Não obstante, seu uso frequentemente é necessário, em especial quando a RSR é insatisfatória e o artefato de fluxo é grave. A deglutição durante a aquisição de dados é uma fonte comum de artefato. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial na garganta elimina muito esse efeito, mas é preciso cautela para não anular o sinal da anatomia importante. Outro problema na região cervical é o artefato de truncamento (truncation ou artefato de Gibbs), que produz uma linha fina de sinal baixo na medula e simula siringomielia. O artefato de truncamento (truncation) é reduzido com o uso de matriz de fase mais elevada (ver

Capítulo 4, Fenômenos de Fluxo e Artefatos).

 

Considerações do paciente

Alguns pacientes têm dificuldade em posicionar o pescoço na bobina de pescoço posterior, sobretudo nos casos de deformidade fixa. É importante que o pescoço fique o mais próximo possível da bobina para atingir RSR máxima. A colocação de coxins debaixo dos ombros do paciente retifica a coluna e, portanto, posiciona a porção posterior do pescoço mais próximo da bobina. Os pacientes com traumatismo raquimedular, compressão medular ou tumores frequentemente apresentam incapacidade grave. A segurança magnética de todos os dispositivos de estabilização deve ser estabelecida antes do exame. É preciso muita cautela quando se transferem os pacientes para a mesa de exame, e eles devem ser movidos o mínimo possível. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, é preciso fornecer tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

 

Uso de contraste

O contraste não é utilizado de forma rotineira para doença de disco. Entretanto, nos casos de disseminação leptomeníngea de determinados tumores, como o meduloblastoma, o uso de contraste é útil. Outras lesões medulares, como ependimomas e pinealoblastomas, também realçam bem com contraste, assim como processos infecciosos e placas de EM ativa. Os tumores ósseos, especialmente aqueles que retornam sinal baixo nas imagens com ponderação em T1, são realçados com contraste, mas isso frequentemente aumenta sua intensidade de sinal, de modo que se tornam isointensos em relação às vértebras circundantes. Nessas circunstâncias, deve ser utilizada supressão de tecido para reduzir o sinal proveniente da medula gordurosa nos corpos vertebrais. As sequências de inversão da recuperação que suprimem gordura (STIR) não devem ser utilizadas junto com contraste, porque seus pulsos invertidos podem anular o sinal do tumor que, devido ao contraste, agora apresenta tempo de recuperação em T1 semelhante ao da gordura. Em geral, sequências GRE incoerente (spoiled) com TE muito curto podem ser usadas para adquirir imagens axiais com ponderação em T1 pós-contraste, uma vez que são muito menos propensas a artefatos de fluxo. Caso não se use saturação de gordura, será preciso cuidado para assegurar que o menor TE dentro de fase seja selecionado.