Coluna lombar

 

Indicações comuns

■ Prolapso de disco com compressão raquimedular ou de raízes neurais ■ Disrafismo espinal (para avaliar a terminação da medula, siringomielia,

diastematomielia)

■ Discite

■ Avaliação do cone nos pacientes com sintomas adequados ■ Persistência do quadro após cirurgia ■ Aracnoidite.

 

Equipamento

■ Bobina de coluna posterior/bobina de coluna em arranjo de fase ■ Coxins de espuma para elevar os joelhos ■ Tampões ou fones de ouvido.

 

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com os joelhos elevados por um coxim de espuma, para maior conforto e para alinhar a coluna lombar. Dessa forma, a coluna vertebral fica mais próxima da bobina. A bobina deve se estender desde o apêndice xifoide até a parte inferior do sacro para cobertura adequada da região lombar. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média, e a luz de alinhamento horizontal fique logo abaixo da margem inferior do gradil costal, que corresponde à terceira vértebra lombar. Dependendo da configuração particular da bobina, o paciente pode ser posicionado de modo a começar pela cabeça ou pelos pés. Caso o paciente sofra de ansiedade ou claustrofobia, pode ser mais tolerável começar pelos pés, quando e se possível.

 

Protocolo sugerido

SE/FSE T1 sagital/coronal ou GRE coerente T2*

Atua como marcador se a localização triplanar não estiver disponível. Pode ser utilizado o plano coronal ou sagital.

Localizador coronal. São prescritos cortes/espaçamentos médios em relação à luz de alinhamento vertical, desde o aspecto posterior dos processos espinhosos até a margem anterior dos corpos vertebrais. Esta imagem inclui a área desde o cone até o sacro.

P 20 mm a A 30 mm

Localizador sagital. São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz de alinhamento longitudinal, desde a margem lateral esquerda até a direita dos corpos vertebrais. Esta imagem inclui a área desde o cone até o sacro.

E 7 mm a D 7 mm

SE/FSE T1 sagital (Figura 9.13)

São prescritos cortes/espaçamentos finos de cada lado da luz de alinhamento longitudinal, desde a margem lateral esquerda até a direita dos corpos vertebrais (a menos que seja necessária a região paravertebral). Nesta imagem está incluída a área desde o cone até o sacro.

E 22 mm a D 22 mm

SE/FSE T2 sagital ou GRE coerente T2* (Figura 9.14)

Prescrição de corte como para T1 sagital.

SE/FSE T1/T2 axial/oblíqua ou GRE coerente T2* (Figura 9.15)

Cortes/espaçamentos finos são angulados de modo que fiquem paralelos a cada espaço de disco e se estendam desde a lâmina abaixo até a lâmina acima do disco. Os três discos lombares inferiores são comumente incluídos

(Figura 9.16).

 

Figura 9.13 Imagem FSE sagital com ponderação em T1 da linha média, no nível da coluna lombar, mostrando aspectos normais.

Figura 9.14 Imagem FSE sagital com ponderação em T2 da linha média, no nível da coluna lombar, mostrando aspectos normais.

Figura 9.15 Imagem FSE axial/oblíqua com ponderação em T2 da coluna lombar.

Figura 9.16 Imagem FSE sagital com ponderação em T2 da linha média, mostrando os limites de prescrição de corte e a orientação para imagem axial/oblíqua dos discos lombares.

 

Sequências adicionais

SE/FSE T1 axial/oblíqua ou sagital

Com contraste para determinar se existe prolapso de disco intervertebral ou tecido cicatricial na avaliação da persistência do quadro após cirurgia e para alguns tumores. Sem contraste quando a suspeita for disrafismo espinal. A supressão de tecido é benéfica para diferenciar entre gordura e doenças que captam contraste.

SE/FSE T1 coronal

Para compressão raquimedular ou como incidência alternativa do cone quando os cortes sagitais não são conclusivos.

FSE T2 axial/oblíqua

Para aracnoidite. Como a axial/oblíqua, exceto pela prescrição de um corte através e paralelamente a cada espaço discal desde o sacro até o cone

(Figura 9.17).

STIR

Embora as sequências FSE forneçam excelentes imagens com ponderação em T2 da coluna, a intensidade do sinal oriundo da gordura normal na medula óssea dos corpos vertebrais é, em geral, alta, mesmo com TE mais longos. Por este motivo, a doença da medula óssea, como tumores ou fraturas, pode não ser adequadamente visualizada nas sequências FSE com ponderação em T2. A sequência STIR pode ser utilizada para visualizar melhor as anormalidades na medula óssea. Isto é mostrado nas imagens das

Figuras 9.18 a 9.20. FSE com ponderação em T1 mostra fratura recente do corpo vertebral L1. FSE com ponderação em T2 também mostra fratura, mas a maior parte do sinal da medula óssea no corpo vertebral de L1 parece semelhante à dos outros corpos vertebrais. A sequência STIR mostra nitidamente o sinal aumentado no corpo vertebral de L1 compatível com fratura recente.

Figura 9.17 Imagem FSE sagital com ponderação em T2 da coluna lombar, mostrando prescrição de cortes axiais/oblíquos para aracnoidite.

 

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A RSR na região lombar depende da qualidade da bobina. As bobinas de coluna posteriores retornam sinal alto na área do canal lombar e dos corpos vertebrais, mas a espessura dos tecidos adiposos nas nádegas às vezes interfere na imagem. As bobinas em arranjo de fase adquirem imagens da coluna torácica e lombar com boas RSR e resolução. Como o fluxo de líquido cefalorraquidiano é reduzido nesta área, FSE é utilizado de forma rotineira. Isto permite a utilização de matrizes muito finas, de modo que a resolução espacial aumenta significativamente. A resolução também é mantida com FOV retangular/assimétrico nas imagens sagitais (com o eixo longo do retângulo avançando de S para I), e com FOV pequeno nas imagens axiais/oblíquas. Matrizes finais são especialmente necessárias na aracnoidite para detectar agrupamento de raízes neurais.

 

Figura 9.18 Imagem FSE sagital com ponderação em T1, mostrando fratura recente no corpo de L1.

Figura 9.19 FSE sagital com ponderação em T2 do mesmo paciente mostrado na Figura

9.18.

Figura 9.20 STIR-FSE sagital do mesmo paciente da Figura 9.18.

Problemas com artefatos

A pulsação do líquido cefalorraquidiano não costuma causar problemas porque a velocidade do fluxo é relativamente baixa. Entretanto, os artefatos de fase oriundos da aorta e da veia cava inferior (VCI) e o fluxo lateral proveniente dos vasos lombares às vezes obscurecem o canal lombar. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial em relação ao FOV e sua colocação em S, I e A, nas imagens sagitais, e em A, D e E, nas imagens axiais/oblíquas, reduzem os fantasmas de fase. GMN minimiza o artefato de fluxo ainda mais, porém, como aumenta o sinal no líquido e o TE mínimo disponível, é reservada principalmente para as sequências com ponderação em T2 e em T2*.

A troca do eixo de fase nas imagens sagitais, de modo que avance de S

para I em vez de A para P, é, provavelmente, a melhor maneira de remover este artefato da medula. Entretanto, nessas circunstâncias não se pode utilizar FOV retangular/assimétrico porque o eixo longo do retângulo é

colocado horizontalmente (Figura 9.21). Pode-se tentar uma compensação trocando o eixo de fase, não utilizando o FOV retangular/assimétrico nas imagens com ponderação em T1 e mantendo o eixo de fase AP e FOV retangular/assimétrico nas imagens com ponderação em T2.

Com o FOV reduzido na direção de fase, aliasing pode ser um problema.

Nas imagens sagitais este artefato origina-se nas nádegas e no abdome,

dobrando no campo de visão (Figura 9.22). O aumento do tamanho do FOV total ou a utilização de superposição (se disponível) pode eliminar ou reduzir este artefato. Se o eixo de fase for trocado, ocorre aliasing porque as áreas acima e abaixo da bobina são dobradas no FOV e, portanto, a superposição é necessária para evitar este fenômeno. Além disso, por causa da implementação de FOV pequeno nas imagens axiais/oblíquas, o artefato de aliasing é comum e, portanto, a superposição também é necessária neste plano. A introdução de pulsos de pré-saturação no FOV também é eficaz

(Figura 9.23).

Os múltiplos pulsos de RF de 180° usados nas sequências FSE

prolongam o tempo de decaimento da gordura em T2, de modo que a intensidade de sinal da gordura nas imagens FSE com ponderação em T2 é mais alta do que na spin eco convencional. Isto às vezes dificulta a detecção das anormalidades na medula. Portanto, deve ser utilizada a sequência STIR na imagem dos corpos vertebrais para doença metastática.

Figura 9.21 Imagens FSE sagitais com ponderação em T1 da coluna lombar com fase A para P (esquerda) e S para I (direita). A definição da medula espinal é nitidamente melhorada na imagem à direita.

 

Figura 9.22 Imagem FSE sagital com ponderação em T2 da linha média, no nível da coluna lombar, utilizando FOV retangular/assimétrico. Observe o aliasing de fase proveniente das nádegas (seta).

Figura 9.23 Introdução correta das bandas de pré-saturação espacial com FOV retangular/assimétrico na coluna lombar.

 

Considerações do paciente

Muitos pacientes sentem dor intensa, especialmente se tiverem prolapso de disco lombar. Faça com que o paciente fique o mais confortável possível utilizando coxins sob seus joelhos em uma posição discretamente flexionada. A colocação de coxins pequenos na curvatura lombar frequentemente ajuda a aliviar a ciática e outros tipos de dor lombar.

Por causa do ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas

sequências, é necessário disponibilizar tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

 

Uso de contraste

O contraste é utilizado para diferenciar o prolapso de disco intervertebral do tecido cicatricial na avaliação pós-operatória da coluna. Essas imagens são adquiridas com ou sem supressão de tecido. A sequência STIR não deve ser utilizada com contraste, pois este reduz a importância de T1 nos tecidos lesados, que fica semelhante à da gordura, sendo, portanto, anulada pelo pulso de inversão. O tecido cicatricial é imediatamente realçado após a injeção, mas o material do disco, não. Entretanto, aproximadamente 20 a 30 minutos depois da injeção, o material do disco intervertebral também é realçado, consequentemente, o exame não deve ser retardado após a administração do contraste. Além disso, as veias epidurais e o tecido de granulação na periferia de um disco intervertebral e fibrose podem ser realçados. O contraste também é útil para visualizar lesões suspeitas no cone.