Tornozelo

Anatomia básica (Figura 14.21)

Figura 14.21 Vista sagital do pé e do tornozelo mostrando os ligamentos no aspecto lateral.

Indicações comuns ■ Avaliação de dor no tornozelo de etiologia desconhecida ■ Tendinite (especialmente tibial posterior) ■ Exclusão de osteocondrite dissecante ■ Ruptura ou laceração do tendão de Aquiles ■ Necrose avascular do tálus

■ Avaliação da articulação do tornozelo após traumatismo ■ Anormalidades do tecido mole ■ Provavelmente útil na avaliação do complexo do ligamento lateral.

Equipamento

■ Bobina de arranjo de fase de joelho/bobina de extremidade/par de

bobinas circulares pequenas combinadas como bobina flexível/em múltiplos arranjos

■ Coxins e faixas para imobilização ■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame com o pé e o tornozelo na bobina. O pé fica em dorsiflexão, de modo que a face dorsal fique perpendicular à mesa de exame, sendo imobilizado nesta posição com coxim. O pé e o tornozelo também podem ser elevados, de modo que a luz de alinhamento vertical fique no nível do maléolo. Isto garante que o tornozelo fique no isocentro ao longo do eixo vertical. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através do nível dos maléolos que correspondem ao centro da bobina. O outro pé é colocado, em geral, próximo à bobina e imobilizado com coxins e faixas.

Protocolo sugerido SE/FSE/GRE T1 incoerente (spoiled) sagital/multiplanar

Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, ou, se o tornozelo estiver corretamente centralizado, como uma sequência diagnóstica. Cortes/espaçamentos médios (cortes finos necessários para o tendão de Aquiles) são prescritos dos dois lados da luz de alinhamento longitudinal, da face lateral para a medial do tornozelo. A área desde a margem inferior do calcâneo até a porção distal da tíbia é incluída na imagem. O plano sagital permite o posicionamento correto das descentralizações AP e SI.

Localizador sagital: E 25 mm a D 25 mm

SE/FSE T1 axial

Cortes/espaçamentos finos são prescritos para incluir desde a origem do tendão de Aquiles até a parte inferior do calcâneo, e podem ser necessárias

duas sequências para cobertura adequada (Figura 14.22). Esta sequência mostra claramente a anatomia dos tendões do tornozelo, bem como a vasculatura, os nervos e a musculatura. As sequências SE são preferidas para a avaliação de lesão no tendão porque as sequências FSE misturam ecos precoces e tardios, dificultando a diferenciação entre tendinite a lacerações parciais.

FSE DP/T2 axial +/– supressão de tecido

Prescrição de corte como para T1 axial.

Figura 14.22 Imagem com ponderação em DP, corte sagital, mostrando limites de prescrição e orientação do corte para imagem axial do tornozelo.

Esta sequência é útil para classificar a lesão tendinosa e para identificar

derrames articulares. As técnicas de supressão de tecido frequentemente mostram lesão trabecular sutil e cartilagem.

SE/FSE T1/DP sagital (Figura 14.23)

Cortes/espaçamentos finos são prescritos da face lateral para a medial do tornozelo. Nesta imagem está incluído todo o pé e o tornozelo, desde a planta do pé até a porção distal da tíbia. Esta sequência é necessária para visualizar os tendões e permitir a avaliação dos componentes ósseos do tornozelo.

FSE/GRE coerente T2/T2* sagital +/– supressão de tecido ou STIR

(Figura 14.24)

Prescrição de corte como para T1 sagital.

Revela derrame articular na tendinopatia e fraturas no calcâneo ou no

tarso.

SE T1 coronal ou FSE DP/T2 +/– supressão de tecido (Figura 14.25)

São prescritos cortes/espaçamentos finos, desde o tendão de Aquiles até a

base da porção proximal dos metatarsos (Figura 14.26). Esta sequência mostra os ligamentos colaterais e pode ser estendida para o pé para visualizar as porções distais da parte posterior do tendão tibial. A imagem com ponderação em T1 é preferida para as lesões nos tendões ou para dor crônica. A sequência duplo eco é útil para lesões agudas e para suspeita de defeitos osteocondrais.

Figura 14.23 Imagem com ponderação em DP, corte sagital.

Figura 14.24 Imagem FSE sagital com ponderação em T2 do tornozelo com supressão de tecido.

Figura 14.25 Imagem FSE coronal com ponderação em DP do tornozelo.

Figura 14.26 Imagem sagital com ponderação em DP mostrando limites de prescrição e orientação do corte para imagem coronal do tornozelo.

Sequências adicionais

GRE 3D T1/DP/T2* coerente/incoerente (spoiled) (Figura 14.27)

Cortes finos e um número médio de localizações de corte são prescritos através da articulação, desde acima da porção distal da tíbia até abaixo da planta do pé.

Fast GRE incoerente/coerente/SS-FSE/GRE-EPI/SE-EPI Para imagens dinâmicas do tornozelo na avaliação de subluxação e de outras lesões.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

O TE influencia o sinal do músculo na imagem musculoesquelética. Um TE muito longo produz imagens com ponderação em T2, nas quais o músculo é hipointenso. A RSR é, portanto, reduzida, mas a detecção de fluido é aprimorada. Técnicas de supressão de tecido também podem ser usadas para realçar ainda mais o sinal proveniente de fluido; todavia, voxels maiores podem ser necessários para compensar a redução intrínseca na RSR. Quando se escolhe um TE moderado, o músculo ainda retém sinal (uma intensidade em nível de cinza), e as imagens são ponderadas em DP. No entanto, a RSR é maior, e a resolução espacial pode ser melhor do que uma imagem com ponderação em T2. Esse tipo de contraste é usado para detectar fluido e reter uma imagem anatômica. As técnicas de supressão de tecido são recomendadas para esse tipo de ponderação, porque o sinal proveniente de fluido é reduzido. Lesões da cartilagem podem ser mais bem detectadas quando o TE é alto (pelo menos 30 a 40 ms), porque o sinal proveniente de cartilagem normal diminui.

Figura 14.27 Imagem com ponderação em T1 incoerente (spoiled) sagital de alta resolução do tornozelo.

A RSR no tornozelo é comumente alta, principalmente devido ao

desenho da maioria das bobinas. Em geral, são utilizadas bobinas de transmissão e de recepção, garantindo a cobertura ideal e uniforme do sinal. Além disso, a musculatura e os componentes líquidos e gordurosos do tornozelo fornecem bom contraste intrínseco. Geralmente é necessária excelente resolução espacial, sobretudo no exame de estruturas pequenas, como o tendão de Aquiles, consequentemente, são necessários cortes/espaçamentos finos/médios e matrizes finas.

A aquisição em 3D com dados de base isotrópicos é útil para a

visualização de alta resolução da anatomia em qualquer plano. Sequências GRE coerentes com ponderação em DP são as mais utilizadas. Sequências GRE duais fornecem a mesma ponderação, mas com sinal alto adicional oriundo do líquido que mostra derrames articulares e faz bom contraste com a cartilagem articular, portanto são preferidas para as articulações comprometidas. Um eixo de codificação de fase em AP permite o uso de FOV retangular/assimétrico para reduzir o tempo de varredura.

Problemas com artefatos

A principal fonte de artefato são os vasos tibiais posteriores. Pulsos de pré-saturação espacial introduzidos em S e em I em relação ao FOV são eficientes para sua redução. A mudança das direções de frequência/fase resulta em artefato de fluxo ao longo das artérias, e não da articulação. (Nota: é necessário phase oversampling [sobreamostragem de fase]) A GMN diminui ainda mais o artefato de fluxo, mas como aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo, geralmente não é benéfica nas sequências com ponderação em T1. Entretanto, aumenta efetivamente o contraste do líquido sinovial nas imagens com ponderação em T2 e em T2*.

Se a direção de fase for AP, o aliasing dos dedos situados dentro da

bobina mas fora do FOV pode obscurecer a anatomia relevante na imagem sagital. Pulsos de pré-saturação espacial introduzidos em A em relação ao FOV ou superposição de amostras reduzem esse problema. Pode ser necessário shimming (homogeneização de campo) adicional antes das sequências de supressão de tecido, especialmente se a supressão de gordura não for ideal, Caso contrário, STIR é mais conveniente. Técnicas como a dos 3 pontos de Dixon alcançam uma separação uniforme entre água e gordura.

Um fenômeno conhecido como “ângulo mágico” provoca aumento da

intensidade de sinal nos tendões em sequências de TE curto quando os tendões estão orientados em um ângulo de 55° em relação ao campo principal. Normalmente, os tendões produzem pouco ou nenhum sinal em sequências de RM convencionais porque os tendões consistem em feixes ordenados e paralelos de fibras colágenas. Essa anisotropia estrutural provoca um campo magnético estático local, que, quando sobreposto ao campo estático, aumenta as interações spin-spin e, consequentemente, reduz as taxas de relaxação em T2 de tal forma que o tendão tenha uma baixa intensidade de sinal. No entanto, a taxa na qual o defasamento do spin aumenta é proporcional ao ângulo entre o campo principal e o eixo longo do tendão. Por causa dessa relação, o defasamento de spin adicional causado pela anisotropia estrutural dos tendões se reduz a zero quando esse ângulo é 55°. Portanto, nesse ângulo, o tempo de relaxação em T2 aumenta, provocando alta intensidade de sinal quando se usam TEs curtos. O sinal aumentado pode mimetizar patologia, como tendinite, em tendões normais. Isso ocorre em muitos tendões, principalmente no supraespinal e no tendão de Aquiles, assim como no punho. O efeito do ângulo mágico pode ser eliminado pelo reposicionamento do tendão (tornozelo a 90°) ou pelo aumento do TE (mas não muito, uma vez que o sinal proveniente do músculo diminui com um TE muito longo).

Considerações do paciente

Os pacientes com parafusos ou próteses de metal podem sentir algum desconforto. O paciente deve ser avisado para informar ao operador se isto ocorrer. Talas e órteses são removidas antes do exame. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, sempre devem ser disponibilizados tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste O contraste intravenoso não é utilizado na avaliação da doença articular, embora possa ser útil na classificação dos tumores. Artrografia direta associada à RM é às vezes utilizada no tornozelo para identificar lacerações de ligamento e para aumentar a sensibilidade para as síndromes de compressão do tornozelo. O contraste também participa na avaliação da estabilidade das lesões osteocondrais e na delineação dos corpos frouxos.