Imagens vasculares

Indicações comuns

■ Avaliação pré-operatória de trombo, oclusão, estenose e dissecção da

aorta

■ Demonstração de anomalias vasculares importantes ■ Trombose de veia porta ou hepática ■ Avaliação da anatomia vascular hepática antes de ressecção de tumor ■ Trombose de veia renal

■ Avaliação da vasculatura antes e após transplante renal.

Equipamento

■ Bobina corporal (body coil)/bobina torso volumétrica em arranjo de

fase/bobina de arranjo multifásico

■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa de exame e posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível da terceira vértebra lombar ou da margem costal inferior.

No imageamento localizado a luz de alinhamento horizontal passa no

nível do vaso que está sendo estudado.

Protocolo sugerido Atualmente a ARM é uma técnica consagrada, mas tem suas limitações. Localizadores GRE incoerentes (spoiled) coronais ou sagitais em apneia podem ser seguidos por ARM-TOF 2D ou 3D axial que são, então, reconstruídas em muitos planos. Embora a ARM-TOF 2D forneça cobertura, o artefato em persiana e a resolução insatisfatória reduzem a qualidade da imagem. ARM-TOF 3D fornece melhor resolução, porém

menor cobertura (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso). São importantes outros métodos alternativos de visualização da anatomia vascular abdominal, tais como GRE T1 incoerente (spoiled) em apneia antes, durante a após a administração de contraste e sequências SE de sangue escuro (black blood) e GRE de sangue brilhante (bright blood).

ARMC da aorta abdominal e das artérias renais é uma técnica bem

conhecida. Uma pequena injeção de gadolínio é administrada por meio de uma cânula na fossa antecubital; a aquisição é cronometrada para a chegada

do contraste na área de interesse (ver tópico Imagem dinâmica no Capítulo

3, Sequências de Pulso). GRE incoerente (spoiled) rápido é a sequência

preferida, e o plano coronal é utilizado (Figura 11.22).

Figura 11.22 GRE incoerente (spoiled) coronal com ponderação em T1 em apneia durante contraste dinâmico.

Os pulsos de pré-saturação espacial, quando utilizados com sequências

SE, produzem sangue escuro (black blood). A persistência do sinal no vaso pode indicar fluxo lento ou obstrução. A GMN, quando utilizada com sequências GRE, produz sangue brilhante (bright blood). O achado de sinal de vácuo no vaso pode indicar fluxo lento ou oclusão.

Devido aos eventos recentes envolvendo fibrose sistêmica nefrogênica e

gadolínio, muitos fabricantes desenvolveram técnicas de ARM não realçada por contraste, baseadas em sequências no estado estacionário (steady state), como BGRE. O contraste é produzido com um pulso invertido seletivo a fim de suprimir o tecido estacionário na imagem volumétrica. Esse pulso também suprime o sinal proveniente do sangue, como o sangue venoso (Inhance Inflow IR, syngo NATIVE e B-TRANCE).

Outras técnicas não realçadas por contraste utilizam uma FSE 3D, na

qual o mecanismo de contraste para visualizar os vasos se baseia na diferença do sinal intravascular entre os fluxos máximo e mínimo durante o ciclo cardíaco. Na imagem diastólica, tanto as artérias quanto as veias são brilhantes. Na imagem sistólica, as artérias aparecem escuras devido ao defasamento do sinal na corrente sanguínea rápida, e as veias são brilhantes. Portanto, na imagem subtraída, apenas as artérias são visíveis (syngo NATIVE SPACE e TRANCE).

Otimização da imagem

Considerações técnicas

A RSR e a RCR nas imagens vasculares do abdome melhoram com o uso de bobinas em arranjo de fase. Além disso, as técnicas com imagens paralelas permitem a redução do tempo de varredura ou a melhora da resolução. Entretanto, quando se utiliza contraste, as imagens podem ser adquiridas rapidamente à custa da RSR e da RCR, porque o gadolínio fornece contraste suficiente para a visualização da estrutura do vaso. Outras opções, como o preenchimento cêntrico do espaço K ou imagens por meio da técnica “propeller” (quando o espaço K é preenchido nas faixas em rotação), permitem melhor resolução temporal quando o contraste é utilizado na imagem volumétrica.

Se for utilizada a ARM convencional para otimizar o contraste do vaso

nas sequências ARM-TOF, são introduzidas bandas de pré-saturação espacial em S em relação ao FOV para visualização da VCI e em I em relação ao FOV para mostrar a aorta. A visibilidade do vaso é aumentada com o uso de GMN, que aumenta o sinal nos vasos, e MT, que suprime o

sinal de fundo (ver Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Quando se usam sequências BGRE com pulso invertido, o tempo de

inversão (TI) determina a quantidade e a extensão de sangue fresco que entra na imagem volumétrica. Todavia, como o TI também influencia a supressão de fundo, o operador pode otimizar o TI para controlar o equilíbrio entre visibilidade do vaso e supressão de fundo. O TI ideal depende do fabricante, por isso é importante ler as instruções.

Problemas com artefatos

O movimento respiratório é uma possível fonte de artefato nesses exames. O artefato em persiana, comum nas sequências ARM-TOF 2D, também é

causado pela respiração e pelo fluxo pulsátil (ver Imagem vascular na Parte

1). Portanto, o uso de técnicas em apneia costuma ser necessário. ARM-TOF engatilhada (sincronizada) e o uso de bandas de pré-saturação itinerantes podem ser instituídos para reduzir os artefatos pulsáteis.

Considerações do paciente

Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, os tampões ou fones de ouvido são necessários para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

A ARM contrastada para melhorar a qualidade da imagem é uma técnica importante. Os contrastes encurtam o T1 do sangue, portanto, aumentam o contraste nos vasos nas sequências sensíveis a T1. Além disso, às vezes são utilizados agentes que permanecem no sangue para imagem vascular tardia. Na ARM contrastada as aquisições precoces revelam a fase arterial, as aquisições intermediárias mostram a fase capilar e as aquisições tardias revelam a fase venosa. Consequentemente, a cronologia de cada aquisição após a injeção é importante. Esta aquisição geralmente é automática por meio de um sistema no qual a aquisição dos dados é deflagrada pelo aumento no sinal detectado por um navegador à medida que o gadolínio chega na aorta.

Pontos-chave

■ A RSR e a RCR intrínsecas do conteúdo abdominal são, em geral, excelentes devido à alta

densidade de prótons, e o uso de bobina torso em arranjo de fase aumenta ainda mais esta densidade. Além disso, as técnicas de imagens paralelas utilizando bobinas com múltiplos arranjos conseguem diminuir signi cativamente o tempo do exame

■ O fígado é o órgão mais imageado por RM no abdome, o qual apresenta artefatos de

movimento causados por respiração, uxo e peristalse. Por isso, é importante que o paciente receba explicações minuciosas sobre o procedimento e sobre a técnica de apneia

■ O uso de contraste é bastante comum na investigação de doenças do fígado ■ O artefato de desvio químico frequentemente causa problemas nos rins, sobretudo com

campos de maior força. Isso é causado pela gordura retroperitoneal adjacente aos rins cheios de líquido. O estreitamento da largura das bandas de recepção, associado às técnicas de supressão de gordura, resulta em melhora signi cativa da RSR e em redução do desvio químico. Essa estratégia é empregada em sequências com ponderação em T2

■ Para imagens vasculares, muitos fabricantes desenvolveram técnicas de ARM não

realçada por contraste, baseadas em sequências no estado estacionário, como BGRE.

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