Cotovelo

Anatomia básica (Figuras 13.13 e 13.14)

 

Figura 13.13 Vista anterior do cotovelo direito mostrando os componentes ósseos.

 

Indicações comuns ■ Defeitos osteocondrais e corpos livres ■ Avaliação de necrose avascular (NAV) na cabeça do rádio e no capítulo

do úmero

■ Compressão do nervo ulnar

■ Traumatismo, sobretudo lesão do ligamento colateral ulnar ■ Lesões expansivas dos tecidos moles ■ Estiramento e ruptura muscular.

 

Equipamento

■ Bobinas de superfície pequenas combinadas a bobinas em arranjo/par de

Helmholtz/bobinas flexíveis/bobina de superfície fixada anteriormente à articulação

■ Faixas e coxins de imobilização

Figura 13.14 Vista sagital do cotovelo direito mostrando os ligamentos no aspecto lateral.

■ Placas de plástico para o cotovelo ■ Tampões ou fones de ouvido.

 

Posicionamento do paciente

O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo, ou em decúbito ventral, na posição de nadador, com o cotovelo a ser examinado estendido acima da cabeça e com o outro braço ao longo do corpo. Embora esta posição garanta que a área a ser examinada esteja no isocentro, é difícil mantê-la por muito tempo, portanto, é aconselhável reservá-la para aqueles pacientes com melhor condicionamento físico.

Em decúbito dorsal, uma posição mais comum, o corpo é angulado e

atravessado na mesa, de modo que o cotovelo fique o mais próximo possível da linha média, e, simultaneamente, afastado do corpo. O cotovelo e o punho são colocados fixamente em uma posição relaxada. Placas de plástico para as costas e/ou bobinas rígidas ajudam a manter a posição e diminuir o movimento muscular. O braço e a bobina são elevados com coxins de espuma, de modo que a luz de alinhamento vertical passe através do centro da articulação, evitando, assim, a descentralização vertical. A luz de alinhamento longitudinal fica entre os côndilos umerais.

 

Protocolo sugerido

SE/FSE/GRE incoerente (spoiled) T1 coronal/multiplanar

Atua como localizador, se a localização triplanar não estiver disponível, mas se o paciente estiver corretamente posicionado, pode atuar como sequência diagnóstica. Todos os principais planos de imagem estão alinhados ao eixo anatômico do cotovelo. Como o cotovelo fica relaxado na posição oblíqua, podem ser utilizados localizadores rápidos para encontrar e estabelecer esses planos. Localizadores rápidos de alta resolução também podem ser estabelecidos com FOV pequenos para avaliar rapidamente a necessidade de opções contra o artefato de aliasing (dobra). São prescritos cortes/espaçamentos finos de cada lado da luz de alinhamento vertical ou com descentralização se os braços estiverem ao longo do corpo. Esta imagem mostra toda a extensão da articulação do cotovelo.

Localizador coronal: P 20 mm a A 20 mm

SE/FSE T1 coronal (Figura 13.15)

São prescritos cortes/espaçamentos finos através da linha que une os epicôndilos umerais desde as faces cutâneas posterior a anterior. Nesta imagem estão incluídas a porção distal do úmero, a articulação do cotovelo e a porção proximal do rádio e da ulna, incluindo as margens cutâneas lateral e medial.

 

Figura 13.15 SE coronal com ponderação em T1 do cotovelo mostrando seu aspecto normal.

FSE DP/T2 coronal +/– supressão de tecido/STIR (Figuras 13.16 e

13.17)

Prescrição de corte como para T1 coronal, exceto pela supressão de tecido para identificação de fraturas ocultas e degeneração articular.

SE/FSE T1 sagital

São prescritos cortes/espaçamentos finos perpendiculares aos cortes

coronais, desde o aspecto medial até o aspecto lateral do cotovelo (Figura

13.18). Esta sequência é utilizada para avaliar lesões anteriores ou posteriores à anatomia óssea e o eixo longo dos músculos e tendões associados.

STIR sagital (Figura 13.19) ou DP sagital +/– supressão de tecido

STIR que usa um TI para suprimir gordura incompletamente, ou um DPmuito baixo com fracos valores de supressão de gordura.

Prescrição de corte tal como para T1 sagital.

Figura 13.16 FSE coronal com ponderação em T2 do cotovelo com supressão de tecido mostrando seu aspecto normal.

Figura 13.17 STIR coronal.

Figura 13.18 SE coronal com ponderação em T1 do cotovelo revelando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem sagital do cotovelo.

Figura 13.19 STIR sagital.

FSE T1 axial ou DP/T2 sagital +/– supressão de tecido (Figura 13.20)

Cortes/espaçamentos finos são alinhados perpendicularmente ao eixo longo do úmero e do antebraço, conforme determinado por uma incidência

coronal (Figura 13.21). Esses cortes são tipicamente oblíquos, com a margem medial mais inferior do que a margem lateral.

GRE coerente T2* +/– supressão de tecido

Estas imagens mostram nitidamente a cartilagem articular para esclarecer defeitos osteocondrais.

Sequências adicionais

GRE incoerente (spoiled) T1

A intensidade de sinal reduzida no espaço medular devido aos efeitos de suscetibilidade, combinada ao sinal alto proveniente dos músculos, torna esta sequência útil no exame da anatomia da articulação do cotovelo.

 

Figura 13.20 FSE axial com ponderação em T1 no nível da articulação do cotovelo.

Figura 13.21 SE coronal com ponderação em T1 do cotovelo mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem axial do cotovelo.

 

GRE DP coerente/T2* 3D coronal

Cortes finos e poucas localizações de corte são prescritos no nível da articulação, permitindo a dobradura do corte. O uso de dados isotrópicos fornece avaliação adicional da articulação do cotovelo.

 

Otimização da imagem

Considerações técnicas O TE influencia o sinal do músculo na imagem musculoesquelética. Um TE muito longo produz imagens com ponderação em T2, nas quais o músculo é hipointenso. A RSR é, portanto, reduzida, mas a detecção de fluido é aprimorada. Técnicas de supressão de tecido também podem ser usadas para realçar ainda mais o sinal proveniente de fluido; todavia, voxels maiores podem ser necessários para compensar a redução intrínseca na RSR. Quando se escolhe um TE moderado, o músculo ainda retém sinal (uma intensidade em nível de cinza), e as imagens são ponderadas em DP. No entanto, a RSR é maior, e a resolução espacial pode ser melhor do que uma imagem com ponderação em T2. Esse tipo de contraste é usado para detectar fluido e reter uma imagem anatômica. As técnicas de supressão de tecido são recomendadas para esse tipo de ponderação, porque o sinal proveniente de fluido é reduzido. Lesões da cartilagem podem ser mais bem detectadas quando o TE é alto (pelo menos 30 a 40 ms), porque o sinal proveniente de cartilagem normal diminui.

A imagem de alta resolução é necessária para mostrar a articulação do

joelho, consequentemente, a qualidade da imagem depende principalmente da qualidade da bobina utilizada. Se for utilizado um par de bobinas ou bobina em arranjo, a resolução espacial necessária pode ser facilmente mantida. Na maioria dos casos o FOV está próximo da periferia do centro do magneto e, portanto, pode ser necessário shimming (homogeneização de campo) extra para maximizar a RSR e a qualidade da imagem. A sequência FSE é comumente utilizada para manter a alta resolução com tempos de varredura aceitáveis. A sequência FSE também proporciona bom contraste, mas quando utilizada com imagens com ponderação em T2, os músculos retornam sinal mais baixo do que na SE e a gordura permanece brilhante

(ver Capítulo 3, Sequências de Pulso). Assim sendo, frequentemente é necessária a supressão de tecido para diferenciar entre gordura e patologia. Sequências GRE coerentes T2* também são utilizadas porque fornecem bom contraste entre as margens ósseas da articulação e do líquido sinovial. As aquisições volumétricas são, às vezes, úteis, porque são utilizados cortes muito finos sem espaçamento e as estruturas articulares podem ser observadas em qualquer plano.

Problemas com artefato

O movimento do paciente pode ser problemático na posição de nadador porque é mais provável que ele se sinta desconfortável. É benéfico imobilizar cuidadosamente o paciente ou, em vez disso, colocá-lo em decúbito dorsal. A pulsação dos vasos umeral e radial é reduzida com a introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e em I em relação ao FOV. A GMN também pode ser utilizada mas, como aumenta o sinal nos vasos e o TE mínimo, em geral, não é benéfica nas sequências com ponderação em T1. Entretanto, a GMN aumenta efetivamente o contraste do líquido sinovial nas imagens com ponderação em T2 e em T2*. Se for utilizada descentralização da imagem e a fase for de S para I, é necessário superposição nas imagens coronais. Na imagem axial não há anatomia fora do FOV na direção de fase e, nas imagens sagitais, não ocorre descentralização. Portanto, a superposição geralmente é desnecessária nesses planos. Shimming (homogeneização de campo) adicional pode ser necessário antes das sequências com supressão de tecido.

 

Considerações do paciente

Os pacientes precisam ser cuidadosamente posicionados se for utilizada a posição de nadador e imobilizados com coxins para que fiquem confortáveis. Por causa do ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, sempre é necessário disponibilizar tampões de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

 

Uso de contraste O contraste pode ser útil na visualização de algumas anormalidades dos tecidos moles. Além disso, a artrorressonância magnética é útil na visualização de lacerações parciais e de toda a espessura do ligamento colateral e para delinear bandas no cotovelo. As sequências usadas na artrografia incluem:

 

■ FSE T1 coronal + supressão de tecido ■ FSE T1 sagital + supressão de tecido ■ FSE T1 axial

■ FSE/GRE T1 3D + supressão de tecido.