Imagem panorâmica da coluna vertebral

Indicações comuns

■ Compressão raquimedular (nível desconhecido) devido a doença

metastática ou tumor medular primário

■ Rastreamento da medula óssea ■ Anormalidades congênitas das curvaturas da coluna vertebral (escoliose

e cifose)

■ Avaliação da magnitude da siringomielia ■ Doença leptomeníngea.

Equipamento

■ Bobina corporal (body coil)/bobina de coluna de arranjo de fase ■ Derivações de sincronização periférica, se forem necessárias ■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal na mesa de exame. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe no nível de um ponto a meio caminho entre o sacro e a base do crânio (que corresponde a aproximadamente 2 cm abaixo da chanfradura esternal). Se necessário, são conectadas derivações de sincronização periférica.

Protocolo sugerido

SE/FSE T1 sagital (Figura 9.24 A)

São prescritos cortes/espaçamentos finos de cada lado da luz de alinhamento longitudinal, desde a margem lateral esquerda até a direita dos corpos vertebrais (ou prescrever graficamente a partir de um localizador coronal).

E 22 mm a D 22 mm

Incluir todo o canal, desde a base do crânio até abaixo do sacro, e usar o maior FOV disponível. Repetir o exame se alguma área não for incluída. Se houver escoliose grave as imagens coronais podem ser mais benéficas que as sagitais na avaliação da direção e da magnitude da curvatura.

SE/FSE T2 sagital ou GRE coerente T2* (Figura 9.24 B)

Prescrição de corte como para T1 sagital.

SE/FSE T1/T2 axial/oblíqua

São prescritos cortes/espaçamentos finos através da região de interesse. Utilizar a menor bobina local assim que tiver sido estabelecida a região de interesse (não necessariamente uma bobina de arranjo de fase). Nos pacientes com curvatura espinal grave, podem ser realizadas imagens oblíquas para obter imagens ortogonais.

Figura 9.24 Imagem FSE sagital com ponderação em T1 (A) e com ponderação em T2 (B) da medula cervical e torácica utilizando bobina de arranjo de fase.

Sequências adicionais

SE/FSE T2 sagital ou STIR

Para rastreamento da medula óssea, incluir o esterno na imagem e adicionar imagens coronais da pelve óssea. Utilizar pulsos de supressão de tecido nas sequências SE/FSE.

SE/FSE T1 sagital/oblíqua

Com contraste para tumor, infecção e doença leptomeníngea.

Mielografia/neurografia associadas à RM (Figura 9.25)

Os exames das raízes neurais e dos nervos periféricos com imagens de alta resolução são técnicas adicionais úteis.

Figura 9.25 GRE equilibrado sagital oblíquo, no nível da medula cervical, mostrando as raízes neurais e os nervos periféricos.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

Esses exames são realizados, com frequência, para estabelecer o nível e a causa da compressão raquimedular. Portanto, a resolução espacial não é necessariamente tão importante quanto o rápido diagnóstico. O nível de compressão pode não ser conhecido e, portanto, a cobertura de todo o canal vertebral é o mais importante a considerar. No passado isto só poderia ser realizado com uma bobina corporal (body coil), porque as bobinas de superfície não abrangiam toda a coluna vertebral. Entretanto, agora foram introduzidas bobinas de arranjo de fase que proporcionam cobertura máxima e RSR ideal. Se as bobinas de arranjo de fase não estiverem disponíveis, utiliza-se a bobina corporal (body coil). Isto resulta em perda da RSR total e resolução espacial local insatisfatória, porque o FOV grande é utilizado para cobrir a coluna toda. Assim que o nível for determinado, a bobina corporal (body coil) pode ser substituída por uma bobina de superfície para obter imagens de melhor qualidade. Esta estratégia é desnecessária quando se utilizam bobinas de arranjo de fase, porque o aumento na RSR permite a aquisição de imagens com resolução adequada. Com os dois tipos de bobina, utiliza-se FOV retangular/assimétrico nas imagens sagitais para melhorar a resolução espacial com o eixo longo do retângulo S para I.

Problemas com artefatos

Nas imagens de coluna inteira com a bobina corporal (body coil), os artefatos são causados pelo fluxo de líquido cefalorraquidiano, pelo movimento cardíaco e dos grandes vasos e pela respiração. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S para I em relação ao FOV diminui o artefato liquórico. Esses pulsos também são colocados sobre o coração e sobre os grandes vasos, mas podem obscurecer alguma parte da coluna vertebral se houver curvatura espinal. Entretanto, nos sistemas mais recentes é possível utilizar pulsos de pré-saturação espacial curvada que permitem a colocação precisa das bandas sobre a aorta. Os pulsos de pré-saturação espacial comumente são menos eficazes com FOV grande, consequentemente, os fantasmas de fase ainda podem ser evidentes. Além disso, se for utilizada supressão de tecido, esta pode ser menos eficaz do que com FOV pequeno. Isto ocorre porque a energia do pulso de pré-saturação agora é liberada para um volume maior de tecido, diminuindo, portanto, sua eficácia. Pode ser um novo shimming (homogeneização de campo) antes das sequências de supressão de tecido.

GMN também minimiza o artefato de fluxo, mas, como aumenta o sinal

do líquido cefalorraquidiano e o TE mínimo disponível, em geral só é benéfica nas sequências com ponderação em T2 e em T2*. A sincronização periférica minimiza ainda mais o artefato, mas, como o tempo de varredura depende da frequência cardíaca do paciente, às vezes é um procedimento demorado. O uso de sincronização periférica é, portanto, mais bem reservado para os casos de artefato de fluxo grave que não pode ser reduzido a níveis toleráveis por meio de outras medidas.

Os múltiplos pulsos de RF de 180° utilizados nas sequências FSE

prolongam o tempo de decaimento da gordura em T2, de modo que a intensidade do sinal de gordura nas imagens FSE com ponderação em T2 é mais alta que na spin eco convencional. Isto, às vezes, dificulta a detecção de anormalidades medulares. Portanto, deve ser utilizada sequência STIR para obter imagens dos corpos vertebrais à procura de doença metastática.

Considerações do paciente

Os pacientes com compressão medular apresentam, às vezes, incapacitação grave e dor intensa. Frequentemente, é necessário um exame rápido para evitar movimento do paciente. A administração de um analgésico antes do exame pode ser benéfica. Os pacientes com curvatura grave da coluna frequentemente não conseguem ficar deitados retos na mesa de exame. O conforto do paciente é extremamente importante porque, às vezes, esses exames são prolongados devido à necessidade de obter sequências extras para conseguir imagens ortogonais. É aconselhável deixar que o paciente encontre a posição mais confortável e utilizar coxins de espuma como apoio. O plano das imagens é, então, ajustado à sua posição. Às vezes, a área de campo pulmonar desses pacientes é comprometida e a respiração pode ser um esforço quando estão em decúbito dorsal. Oxigênio pode ser administrado durante o exame, mas é provável que a melhor medida para resolver este problema seja reduzir o máximo possível o tempo do exame.

Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas

sequências, tampões ou fones de ouvido sempre devem ser disponibilizados para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

O contraste frequentemente é necessário, sobretudo para doença leptomeníngea, lesões intradurais ou extramedulares e metástases. O contraste também pode ser útil na osteomielite espinal e, quase sempre, em pacientes no pós-operatório.

Pontos-chave

■ Sequências FSE com ponderação em T2 podem não ser as mais sensíveis para lesões da

medula. Seja qual for a sequência escolhida, deve mostrar bom contraste entre a substância cinza e a substância branca

■ Sequências GRE (com ponderação em T2*) mostram osteó tos na coluna cervical com

mais e cácia do que sequências FSE com ponderação em T2

■ Uma técnica de supressão de gordura baseada na técnica Dixon muitas vezes é a melhor

escolha para adquirir imagens de supressão de gordura na coluna cervical

■ Um meio de contraste à base de gadolínio costuma ser usado quando se suspeita de lesão

dentro da medula

■ Sequências STIR são muito úteis para mostrar lesões e/ou fraturas dos corpos vertebrais.

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