Fossa posterior e meato acústico interno

Indicações comuns

■ Sintomas que exigem a exclusão do diagnóstico de neuroma do acústico

(vertigem, perda auditiva sensorial unilateral, zumbido)

■ Paralisia/paresia facial

■ Diagnóstico de lesão na fossa posterior ■ Espasmo hemifacial

■ Neuralgia do trigêmeo.

Equipamento

■ Bobina de crânio (de quadratura ou em arranjo de fase) ■ Coxins e faixas para imobilização ■ Tampões ou fones de ouvido.

Posicionamento do paciente

O paciente fica em decúbito dorsal, com a cabeça na bobina de crânio. A posição da cabeça é ajustada de modo que a linha interpupilar fique paralela à mesa de exame e a cabeça reta. O paciente é posicionado de modo que a luz de alinhamento longitudinal fique na linha média e a luz de alinhamento horizontal passe através do násio. São utilizados faixas e coxins de espuma para imobilização.

Protocolo sugerido

T1 SE sagital ou T2* GRE coerente (Figura 8.27)

São prescritos cortes/espaçamentos médios de cada lado da luz de alinhamento longitudinal, ou no nível do meato acústico interno (MAI) apenas de um lado. Esta imagem inclui a área desde o forame magno até a margem superior do corpo do corpo caloso.

E 37 mm a E 20 mm (MAI esquerdo)

D 37 mm a D 20 mm (MAI direito)

T1 SE/FSE axial (Figura 8.28)

São prescritos cortes/espaçamentos finos ou cortes intercalados no nível da fossa posterior desde o forame magno até a margem superior da crista da parte petrosa do osso temporal. A cobertura é aumentada se houver um tumor grande na fossa posterior.

T1 SE/FSE axial com contraste

Prescrição de corte como para T1 axial.

Figura 8.27 SE sagital com ponderação em T1, corte da linha média no nível do cérebro mostrando os limites de prescrição e a orientação do corte para imagem axial do MAI.

Figura 8.28 SE axial com ponderação em T1 no nível do MAI.

Figura 8.29 SE sagital com ponderação em T1, corte da linha média no nível do cérebro mostrando limites de prescrição e orientação do corte para imagem coronal do MAI.

Sequências adicionais

T1 SE/FSE coronal +/– contraste

Como para T1 axial, exceto que são prescritos cortes desde a margem

posterior do cerebelo até o clivo (Figura 8.29).

T1 GRE incoerente (spoiled) 3D +/– contraste

Cortes finos e um número pequeno ou médio de localizações de corte são prescritos para cobrir a área da forma mostrada (axial ou coronal).

Técnica de alta resolução

T2 FSE axial (Figuras 8.30 e 8.31)

Cortes prescritos como para T1 axial.

Cortes/espaçamentos ou

intercalamento finos 3 mm TE longo 100 ms TR longo 4.000 ms ETL longo 16 Matriz 512 × 256 ou maior

NEX/NSA 4 FOV 20 cm

Figura 8.30 FSE axial com ponderação em T2 de alta resolução do MAI mostrando um grande neuroma do acústico esquerdo. Este exame não exige o uso de contraste para confirmação do diagnóstico.

T2 FSE coronal

Como a T2 axial de alta resolução, exceto que são prescritos cortes desde a margem posterior do cerebelo até o clivo.

T2 FSE 3D ou GRE T2* (Figura 8.31)

Esta sequência produz imagens com contraste e RSR altos. Além disso, as imagens são contíguas e não sofrem por excitação cruzada. A aquisição isotrópica permite reformatação triplanar (ver tópico Imagem volumétrica

no Capítulo 2, Parâmetros e Compensações). As sequências GRE, como gradiente eco balanceado (BGRE), são comumente utilizadas porque os artefatos de fluxo da fossa posterior são reduzidos.

Otimização da imagem

Considerações técnicas

Os MAI são estruturas muito pequenas e este exame é, em geral, realizado para descartar a possibilidade de um pequeno neuroma do acústico no canal. Portanto, é importante obter a resolução espacial mais alta possível junto com uma boa RSR. A RSR intrínseca é, em geral, excelente devido à alta densidade de prótons do tecido cerebral e à qualidade da bobina de crânio. Entretanto, na região do MAI, a baixa densidade de prótons da parte petrosa do osso temporal e do osso mastoide diminui a RSR. Os mais finos cortes e o menor espaçamento ou cortes intercalados são utilizados para otimizar a resolução espacial e a visualização do MAI. A matriz muito fina é aconselhável, embora o aumento excessivo deste parâmetro possa reduzir a RSR a níveis inaceitáveis. Para otimizar ainda mais a resolução espacial, o FOV é reduzido em relação às imagens padrão do cérebro. Como resultado dessas medidas, pode ser necessário aumentar o NEX/NSA para manter a RSR.

Figura 8.31 FSE axial com ponderação em T2 de alta resolução do MAI mostrando claramente os nervos auditivo (posterior) e facial (anterior).

A técnica T2 FSE de alta resolução, em geral, elimina o uso de contraste

e da sequência T1, especialmente no exame do MAI. Quando o FSE é utilizado junto com matrizes de, pelo menos, 512, são obtidos contraste e resolução extremamente bons. A ponderação em T2 da sequência produz contraste excelente entre o sinal alto do líquido cefalorraquidiano e o sinal relativamente baixo do nervo. A matriz fina confere resolução muito boa de muitos nervos e vasos cranianos na fossa posterior. Os nervos facial e auditivo podem, em geral, ser observados como distintos um do outro no canal, e nessas circunstâncias o contraste pode ser desnecessário. O NEX/NSA é aumentado para manter a RSR, mas o tempo de varredura ainda é da ordem de alguns minutos devido ao uso de FSE. Entretanto, com forças de campo menores, geralmente é necessário mais NEX/NSA para atingir boa RSR. Esta sequência também é útil no plano coronal quando se pesquisa especificamente a fossa posterior.

As aquisições volumétricas eliminam o espaçamento de corte e permitem

a obtenção de cortes muito finos. As sequências GRE incoerentes (spoiled) depois do realce do contraste são comuns, mas as aquisições com ponderação em T2 utilizando FSE ou GRE são, com frequência, superiores. As sequências preparadas com magnetização também podem ser úteis. Se toda a fossa posterior estiver sendo examinada, a resolução espacial pode não ser tão importante quanto no MAI. Se a região de interesse for grande (como um tumor invadindo a fossa) são utilizados cortes/espaçamentos mais espessos, e frequentemente é necessário um protocolo cerebral de rotina.

Problemas com artefatos

O movimento de fluxo nos seios venosos é, com frequência, problemático na fossa posterior. GMN minimiza este artefato, mas não apenas aumenta o sinal nos vasos, mas também o TE mínimo disponível e, portanto, é reservada para as sequências com ponderação em T2. A introdução de pulsos de pré-saturação espacial em S e I em relação ao FOV também é benéfica. O gating (sincronização) periférico diminui o artefato ainda mais, mas como o tempo de varredura depende da frequência cardíaca do paciente, às vezes é demorado. Portanto, o uso de gating periférico é mais bem reservado para os casos de artefato de fluxo grave que não pode ser reduzido a níveis toleráveis com outras medidas. O uso de GRE incoerente também diminui o artefato de fluxo devido ao uso de TE muito curto (ver

Capítulo 3, Sequências de Pulso).

Considerações do paciente

A claustrofobia é, às vezes, problemática devido à natureza confinada da bobina de crânio e, muitas vezes, os pacientes são surdos e não conseguem responder ao sistema de intercomunicação. Nesses casos é importante explicar minuciosamente o procedimento e tranquilizar o paciente. Devido ao ruído de gradiente excessivamente alto associado a algumas sequências, é necessário o uso de tampões ou fones de ouvido para evitar comprometimento auditivo.

Uso de contraste

Considerando que as sequências com ponderação em T1 geram contraste intrínseco baixo entre a crista da parte petrosa do osso temporal e o MAI, e os neuromas do acústico mostram bom realce, em geral, não é necessário contraste. Entretanto, a técnica de alta resolução e/ou a sequência FSE (ou BGRE) em 3D, frequentemente, estabelece o diagnóstico ou descarta a possibilidade de neuroma do acústico sem uso de contraste.