4. Um problema de saúde pública: epidemiologia

Um problema de saúde pública: epidemiologia

 

Laercio Joel Franco

 

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é um importante e crescente problema de saúde para todos

os países, independentemente do grau de desenvolvimento. Em 1985, estimava-se que existissem 30 milhões de adultos com diabetes no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995, atingindo 285 milhões em 2010, com projeção de chegar a 439 milhões de indivíduos no ano de 2030, dos quais dois terços estariam em países em

desenvolvimento.1-3

O número de pessoas com diabetes está aumentando devido ao crescimento e ao

envelhecimento populacional, à maior prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida dos indivíduos com diabetes.

Pelo fato de o diabetes estar associado a maiores taxas de hospitalizações, maiores

necessidades de cuidados médicos, maior incidência de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, cegueira, insuficiência renal e amputações não traumáticas de membros inferiores, pode-se prever a carga que isso representará nos próximos anos para os sistemas de saúde dos países em desenvolvimento, a grande maioria ainda com dificuldades no controle de doenças infecciosas.

 

HISTÓRIA NATURAL

As tentativas de estudos epidemiológicos para elucidar a história natural e a

patogênese do diabetes estão baseadas apenas na hiperglicemia, apesar da grande variedade de manifestações clínicas e condições associadas. Entretanto, a hiperglicemia isoladamente não responde a todas as questões. Nas últimas décadas, foram acumuladas evidências de que inúmeros mecanismos etiologicamente diferentes, como genéticos, ambientais e imunológicos, podem ter importante papel na patogênese, no curso clínico e no aparecimento de complicações do estado diabético.

Existem evidências de que pessoas com diabetes mal controlado ou não tratado

desenvolvem mais complicações do que aquelas com diabetes bem controlado. Não obstante, em algumas circunstâncias, as complicações do diabetes são encontradas mesmo antes da hiperglicemia. Isso indica a grande heterogeneidade desse distúrbio metabólico e ilustra o fato de que ainda não está claro o quanto as complicações crônicas do diabetes são resultantes de hiperglicemia ou de condições associadas, como deficiência de insulina, mudanças da osmolaridade plasmática ou dos tecidos, glicação de proteínas, alterações lipídicas ou da pressão arterial. Apesar dessas dúvidas, a hiperglicemia permanece sendo o único fator requerido para o diagnóstico do diabetes.

Com o processo de envelhecimento, os valores glicêmicos tendem a ser mais elevados.

Na faixa etária de 75 a 79 anos, praticamente metade dos indivíduos tem valores elevados

de glicemia.4 A pergunta que fica é: a partir de que valor de glicemia se inicia o diabetes? Na maioria das populações, os graus de hiperglicemia utilizados para o diagnóstico de diabetes são baseados em resultados de grandes estudos epidemiológicos e validados por observações prospectivas de alguns desfechos, particularmente as complicações microangiopáticas. Entretanto, ainda existem alguns pontos de corte, definidos de forma arbitrária, na distribuição contínua dos valores de glicemia, para definir uma categoria de

indivíduos que não são normais nem têm diabetes, a de pré-diabetes.5 Essa categoria engloba os indivíduos com glicemia de jejum alterada (GJA) e os com tolerância à glicose diminuída (TGD), que apresentam maior risco de progressão para o diabetes, bem como

de desenvolver doenças cardiovasculares.6

Em 2003, a American Diabetes Association (ADA) recomendou a redução no ponto de

corte para o diagnóstico da GJA de 110 para 100 mg/dL, redefinindo a condição como

aquela na qual os indivíduos apresentem glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL.5 Essa mudança no ponto de corte aumenta substancialmente o número de indivíduos com GJA e, portanto, o número de casos de pré-diabetes. Apenas como exemplo, utilizando esse ponto de corte para a glicemia de jejum, a porcentagem de norte-americanos na faixa etária de 40 a 74 anos com GJA aumenta de 8,3% (95% IC: 7% a 9,66%) para 30,2% (95% IC: 27,8% a 32,6%); portanto, no ano 2000, o número de indivíduos com GJA aumentou de 8,5 para

31,1 milhões.7 A oferta de serviços de saúde e de ações de prevenção primária para essa importante parcela da população deve ser cuidadosamente avaliada, para evitar que os esforços e recursos disponíveis para melhoria dos cuidados oferecidos aos pacientes já diabéticos não sejam prejudicados.

Deve ser considerado que o nível de glicemia isoladamente tem limitações para

predição de doença cardiovascular após ajustes para outros fatores de risco;8 o papel da identificação de indivíduos com GJA ou TGD é predizer a ocorrência futura de diabetes. Quase todos os indivíduos com GJA apresentam também outros fatores de risco para a síndrome metabólica (SM), como obesidade central, hipertensão e dislipidemia, e irão requerer tratamento para essas alterações, qualquer que seja o nível glicêmico. Um benefício na identificação dos indivíduos com GJA seria a adoção precoce de intervenções no estilo de vida (dieta e exercício); entretanto, dada a dificuldade de convencer indivíduos já com diabetes diagnosticado a incorporar essas mudanças no estilo de vida, a adoção destas medidas por indivíduos com GJA parece pouco provável. Vale ressaltar que as modificações no estilo de vida são muito mais eficazes na prevenção da progressão para

o diabetes do que o tratamento medicamentoso isoladamente.9

 

MORBIDADE

Tanto a frequência do diagnóstico de novos casos (incidência) como a de casos

existentes (prevalência) são informações importantes para o conhecimento da carga que o diabetes representa para o sistema de saúde. A incidência traduz o risco médio da população em adquirir a doença, além de servir de parâmetro para a avaliação do impacto produzido por medidas de prevenção adotadas. A prevalência é um indicador da magnitude da carga atual que a doença representa para os serviços de saúde e para a sociedade, bem como um preditor da futura carga que as complicações crônicas do diabetes representarão.

Os 10 países com maior número de indivíduos com diabetes para os anos de 2010 e

2030 estão apresentados na Tabela 4.1. Os países que lideram esta lista são Índia, China e EUA. Existe a tendência de alguns países em desenvolvimento avançarem para as primeiras posições e de países industrializados se deslocarem para posições mais baixas nesta lista.

Nos países desenvolvidos, o aumento da prevalência ocorrerá principalmente pela

contribuição de indivíduos com diabetes nas faixas etárias mais avançadas, em decorrência do aumento da expectativa de vida e do crescimento populacional, enquanto nos países em desenvolvimento indivíduos de todas as faixas etárias serão atingidos, com destaque para

os da faixa etária de 20 a 44 anos, em que a prevalência deverá duplicar.3

 

Tabela 4.1 Relação dos 10 países com maior número estimado de indivíduos com diabetes em 2010 e

20302,3

 

2010 2030

 

No o indivíduos N indivíduos

Posição País (milhões) País (milhões)

 

1 Índia 50,8 Índia 87,0

 

2 China 43,2 China 62,6

 

3 EUA 26,8 EUA 36,0

 

4 Rússia 9,6 Paquistão 13,8

5 Brasil 7,6 Brasil 12,7

 

6 Alemanha 7,5 Indonésia 12,0

 

7 Paquistão 7,1 México 11,9

 

8 Japão 7,1 Bangladesh 10,4

 

9 Indonésia 7,0 Rússia 10,3

 

10 México 6,8 Egito 8,6

 

Existe um consenso internacional de que a frequência do diabetes vem aumentando

nas últimas décadas, sendo que o diabetes tipo 2 vem adquirindo características de epidemia. O número de pessoas com esse tipo de diabetes, que corresponde a mais de 90% do total de casos, deverá duplicar nos próximos 10 a 25 anos, particularmente nos países

em desenvolvimento ou recentemente industrializados.1-3

Embora o aumento da prevalência do diabetes ocorra sobretudo na população de

adultos e idosos, existem evidências de que o diabetes tipo 2 também está se tornando

mais frequente em crianças e adolescentes.10 No Japão, por exemplo, a prevalência de diabetes na faixa de 6 a 15 anos de idade duplicou em um período de 20 anos, tornando-se

mais frequente que o diabetes tipo 1 nessa faixa etária.11 Atualmente, nos EUA, de cada 3 novos casos de diabetes diagnosticados em adolescentes com menos de 18 anos de idade,

1 é de diabetes tipo 2, com acentuadas diferenças entre grupos étnicos.12

As marcantes diferenças existentes na prevalência do diabetes entre diversos países e

grupos étnicos, mesmo quando os fatores socioeconômicos são levados em consideração, indicam que outros fatores devem estar envolvidos.

A Tabela 4.2 apresenta a lista dos 10 países com as prevalências mais elevadas para a

população adulta, estimadas para 2010 e com projeções para 2030, ajustadas pela

população mundial, sem fazer a distinção entre os tipos de diabetes.2 Nota-se que a prevalência mais elevada é observada em Nauru, onde o diabetes era inexistente por ocasião do período da Segunda Guerra Mundial e que, posteriormente, sofreu intenso processo de mudanças culturais, em decorrência da riqueza gerada pela exploração de fosfatos, abundantes no solo desse jovem país.

 

Tabela 4.2 2 Relação dos 10 países com as maiores prevalências de diabetes em 2010 e 2030

 

2010 2030

País Prevalência (%) País Prevalência (%)

 

Nauru 30,9 Nauru 33,4

 

Emirados Árabes 18,7 Emirados Árabes 21,4

 

Arábia Saudita 16,8 Ilhas Maurício 19,8

 

Ilhas Maurício 16,2 Arábia Saudita 18,9

 

Bahrain 15,4 Ilhas Reunião 18,1

 

Ilhas Reunião 15,3 Bahrain 17,3

 

Kuwait 14,6 Kuwait 16,9

 

Omã 13,4 Tonga 15,7

 

Tonga 13,4 Omã 14,9

 

Malásia 11,6 Malásia 13,8

 

Para ilustrar as variações geográficas na prevalência do diabetes, a Tabela 4.3

apresenta a relação de alguns países, com estimativas para o ano de 2010 e projeções para

2030, para a população adulta na faixa etária de 20 a 79 anos de idade.2,3 Nota-se que o único país com projeção de diminuir a prevalência do diabetes nas próximas décadas é o Japão.

No Brasil, estudo realizado na comunidade nipo-brasileira mostrou um aumento

vertiginoso na prevalência de diabetes, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 1999, evidenciando o impacto de alterações do estilo de vida, em particular do padrão

alimentar, interagindo com uma provável suscetibilidade genética.13

Até recentemente, a frequência de diabetes na população indígena brasileira era

relatada como baixa. Entretanto, a população indígena xavante, que vive no estado de Mato Grosso, atualmente apresenta prevalência de diabetes da ordem de 25,9%, com marcante diferença entre os sexos (16,6% em homens e 34,8% em mulheres), o que é atribuído à predisposição genética e às importantes e rápidas modificações em seu estilo

de vida.14

Tabela 4.3 Prevalência ajustada pela população mundial e número estimado de indivíduos com diabetes, em

alguns países, na população adulta de 20 a 79 anos de idade, para os anos de 2010 e 20302,3

 

Prevalência (%) o N de adultos com diabetes (milhares)

 

2010 2030 2010 2030

 

Europa

 

Alemanha 5,3 6,5 5.022 5.585

 

Bélgica 4,8 5,7 515 604

 

Espanha 6,3 7,8 2.840 3.932

 

França 5,4 6,6 3.238 3.888

 

Grécia 5,1 6,1 603 714

 

Hungria 6,0 7,0 568 599

 

Itália 5,1 6,4 3.560 4.238

 

Polônia 9,0 10,1 3.057 3.410

 

Portugal 9,5 11,5 1.021 1.201

 

Reino Unido 5,2 6,2 3.064 3.646

 

Suécia 4,2 5,0 386 433

 

África

 

Egito 16,6 19,1 7.323 12.374

 

Marrocos 6,8 7,9 1.268 2.035

Sudão 8,6 9,8 1.667 3.166

 

Tunísia 9,5 11,2 630 1.042

 

Angola 3,5 4,7 224 506

 

Moçambique 4,0 5,1 329 585

 

África do Sul 4,5 5,6 1.283 1.644

 

Ásia

 

China 4,2 5,0 43.157 62.553

 

Índia 7,8 9,3 50.768 87.036

 

Japão 5,0 5,9 7.089 6.899

 

Indonésia 4,8 5,9 6.964 11.980

 

Malásia 11,6 13,8 1.846 3.245

 

Bangladesh 6,6 7,9 5.681 10.423

 

Arábia 16,8 18,9 2.065 4.183

Saudita

 

Paquistão 9,1 10,5 7.146 13.833

 

América do

Norte

 

Estados 10,3 12,0 26.814 35.958

Unidos

 

Canadá 9,2 10,9 2.866 3.981

 

América Latina

Argentina 5,5 6,4 1.532 2.078

 

Brasil 10,1 11,9 12.440 19.605

 

Chile 9,5 11,1 1.190 1.730

 

Colômbia 9,7 11,5 2.609 4.412

 

Venezuela 10,2 12,0 1.675 2.835

 

México 10,8 12,9 6.827 11.910

 

O Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil,15 realizado em 9

capitais brasileiras, na população de 30 a 69 anos de idade, é um marco importante no estudo e no dimensionamento dessa doença. Seus resultados têm possibilitado o reconhecimento da importância do diabetes como problema de saúde em nosso país.

A Tabela 4.4 apresenta as prevalências de diabetes, segundo as cidades participantes.

Pode-se notar que as taxas mais elevadas foram encontradas nas cidades das regiões Sul e Sudeste do Brasil. Entretanto, mesmo nas cidades das regiões Norte e Nordeste, a magnitude da prevalência é comparável à de países desenvolvidos. Dados mais recentes

apontam para taxas mais elevadas, como de 13,5% em São Carlos (SP),16 e de 15,0% no

estudo de Ribeirão Preto-SP.17

Na Tabela 4.5 são apresentadas as prevalências por sexo, de acordo com o

conhecimento prévio do diagnóstico e segundo etnia, presença de história familiar de diabetes e presença de obesidade. Observa-se que a frequência do desconhecimento do diagnóstico do diabetes é maior entre os homens, o que talvez reflita as maiores oportunidades de diagnóstico no sexo feminino, decorrentes de maior procura por serviços de saúde (pré-natal e exames periódicos, por exemplo).

 

Tabela 4.4 Prevalência de diabetes mellitus (DM) e de tolerância à glicose diminuída (TGD), ajustada por

idade, em algumas capitais brasileiras15

 

Prevalência (%)

 

DM previamente DM recém-

Capitais diagnosticado diagnosticado DM total TGD

 

Belém 3,3 3,9 7,2 9,5

Fortaleza 2,3 4,2 6,5 5,8

 

João Pessoa 3,8 4,1 7,9 7,2

 

Recife 3,5 2,9 6,4 5,4

 

Salvador 4,8 3,1 7,9 4,8

 

Brasília 3,3 1,9 5,2 4,5

 

Rio de Janeiro 5,2 2,3 7,5 9,2

 

São Paulo 4,7 5,0 9,7 11,2

 

Porto Alegre 4,8 4,1 8,9 12,2

 

Total 4,0 3,4 7,4 7,7

 

A influência da idade na prevalência do diabetes e na TGD também é evidenciada

nesse estudo brasileiro. A prevalência de diabetes aumenta 6,4 vezes do grupo etário de 30 a 39 anos para o de 60 a 69 anos; para a TGD, o aumento entre esses grupos etários é de 1,9 vez. Esse aumento menor com o progredir da idade na prevalência da TGD pode traduzir a progressão dos indivíduos para o diabetes ou resultar da maior mortalidade por doenças cardiovasculares nessa categoria.

A incidência do diabetes tipo 2 é difícil de ser determinada em grandes populações,

pois envolve o seguimento durante alguns anos, com realizações periódicas de glicemias. Os estudos de incidência são geralmente restritos ao diabetes tipo 1, pois em suas manifestações iniciais apresenta sintomas bastante característicos. O diabetes tipo 1 parece ser pouco frequente nos países em desenvolvimento; entretanto, essa aparente baixa frequência tem resultado em desinteresse na cuidadosa documentação de sua morbidade. Assim, deve ser questionada, já que o diabetes tipo 1 é associado a alta mortalidade nas áreas em que os serviços de saúde são insuficientes ou inadequados, se a real frequência desse tipo de diabetes não é muito subestimada.

Nos últimos anos, em decorrência do desenvolvimento do Projeto DiaMond,19 apoiado

pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e que visa conhecer as variações geográficas na incidência do diabetes tipo 1, têm surgido diversas publicações sobre sua incidência em diferentes países.

 

Tabela 4.5 Prevalência de diabetes mellitus e tolerância à glicose diminuída ajustada por sexo, cor,

escolaridade, história familiar de diabetes e presença de obesidade15

Prevalência (%)

 

DM previamente DM recém-

Condição diagnosticado diagnosticado DM total TGD

 

Sexo

 

Homens 3,1 4,3 7,4 6,7

 

Mulheres 4,5 2,9 7,4 8,4

 

Etnia

 

Brancos 4 3,5 7,5 7,8

 

Não brancos 3,8 3,3 7,1 7,6

 

Escolaridade

 

< 4 anos 4 3,1 7,1 7,8

 

≥ 3,8 4 7,8 7,8 4 anos

 

História familiar de DM

 

Presente 7,3 5,2 12,5 10

 

Ausente 2,8 2,8 5,6 6,9

 

Obesidade

 

Presente 5,3 5 10,3 10,8

 

Ausente 3 2,5 5,5 5,9

 

Na Figura 4.1 pode-se observar a grande variabilidade no risco de a população

infantojuvenil adquirir diabetes: de 0,5 por 1.000 indivíduos (Paquistão e Paraguai) a 40,9

por 1.000 na Finlândia, ou seja, um gradiente superior a 80 vezes.18

Dados de registros populacionais mostram que a incidência de diabetes tipo 1 também

está aumentando, particularmente na América do Norte e na Europa, e esse aumento é

mais pronunciado no grupo etário < 5 anos de idade.19,20

 

MORTALIDADE

Os dados de mortalidade obtidos mediante atestados de óbito subestimam a

importância do diabetes. Frequentemente ele não é mencionado na declaração de óbito de indivíduos diabéticos, principalmente nos idosos, nos quais estão presentes simultaneamente várias doenças crônicas. Também é frequentemente omitido pelo fato de serem suas complicações, particularmente do cérebro e cardiovasculares, as que figuram como a causa do óbito nesses pacientes, estando, assim, nas estatísticas de mortalidade.

 

Figura 4.1 Incidência anual de diabetes tipo 1 (por 100 mil habitantes) na população com menos de 15 anos

de idade em alguns países. Entre parênteses, o número de centros.18

 

Na Tabela 4.6 são apresentadas as taxas de mortalidade por diabetes, por 100 mil

habitantes, para as macrorregiões brasileiras, por faixas etárias, para o ano de 2009. Pode-se observar o acentuado aumento na mortalidade por diabetes, conforme o progredir da idade, que cresce mais de 400 vezes da faixa etária de 0 a 29 anos de idade para a de 60 anos ou mais. Ou seja, com o envelhecimento populacional que ocorre no Brasil, o diabetes passará a ter maior contribuição para a mortalidade da população. Nos países ou regiões em que haja carência de recursos médicos, os indivíduos com diabetes tipo 1 tendem a morrer precocemente por complicações metabólicas agudas (frequentemente por falta de insulina) ou devido a infecções (sobretudo tuberculose). Nesses locais, os indivíduos com diabetes tipo 2 têm no acidente vascular encefálico (como complicação da

hipertensão arterial) uma das principais causas de óbito.21

 

Tabela 4.6 Taxa de mortalidade por diabetes (por 100 mil habitantes), por macrorregião geográfica brasileira, segundo faixa etária, no ano de 2009

 

Faixa etária Regiões

(anos)

 

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total

 

Total 18,3 32,0 26,5 28,3 20,3 27,2

 

0 a 29 0,4 0,6 0,6 0,4 0,5 0,5

 

30 a 39 2,1 3,5 2,8 2,4 2,9 2,9

 

40 a 49 11,0 12,8 9,9 8,9 11,1 10,6

 

50 a 59 43,6 47,4 36,2 32,4 38,5 38,8

 

60 ou mais 216,0 280,6 184,1 200,1 178,0 212,8

 

Fonte: DATASUS/MS, 2012.

 

A análise da causa de óbito, por idade de início e duração do diabetes, mostra que o

coma cetoacidótico é uma importante causa de morte para os indivíduos com diagnóstico recente de diabetes tipo 1, e a nefropatia diabética, para os indivíduos com longa duração da doença. Nos indivíduos com diabetes tipo 2, as doenças cardiovasculares são a principal causa de óbito.

Na maioria dos países desenvolvidos, quando se analisa apenas a causa básica do

óbito, verifica-se que o diabetes está entre a quarta e a oitava principais causas. Estudos sobre as causas múltiplas de óbito que refletem a frequência da doença por ocasião deste têm mostrado o quanto é subestimada a importância do diabetes quando se analisa apenas a causa básica. Estudos que focalizam esse aspecto, realizados nos municípios de São Paulo (SP), Botucatu (SP), São Manoel (SP), Salvador (BA) e Recife (PE), mostram que quando se analisa a mortalidade pelo método das causas múltiplas, a mortalidade por

diabetes aumenta em até 6,4 vezes.22

A importância do DM como causa de óbito também pode ser evidenciada pela

mortalidade proporcional, ou seja, o quanto essa causa potencialmente contribuiu para o

total de óbitos. Na Tabela 4.6 são apresentadas as taxas de mortalidade proporcional por diabetes, por faixa etária e macrorregião geográfica; pode-se obervar a crescente importância do diabetes como causa de morte com o progredir da idade.

O diabetes tem se tornado uma das principais causas de morte nos EUA; certamente,

há notificação inadequada do número de óbitos atribuído ao diabetes, por não se considerar essa doença como causa secundária entre os casos registrados. Pacientes diabéticos estão sob maior risco de morrer por outras doenças. As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são responsáveis por 65% das mortes nos pacientes diabéticos. Estima-se que o diabetes seja responsável por 16% das mortes cuja causa primária tenha sido definida como cardiovascular, 38% das causadas por doença cerebrovascular e 57% das decorrentes de insuficiência renal. A maioria das mortes atribuídas ao diabetes ocorre em idosos, sendo 73% dos óbitos observados em pacientes

acima de 70 anos de idade, e 7% em idosos entre 65 e 69 anos.23

 

HOSPITALIZAÇÕES

Para se avaliar a carga para o sistema de saúde representada pelas hospitalizações por

diabetes, a validade das informações derivadas de boletins de alta hospitalar tem sido questionada. Considerando-se todas as internações de pessoas diabéticas, estima-se que em torno de 40% desses pacientes não têm a menção a essa doença no boletim de alta

hospitalar.23

Indivíduos com diabetes apresentam maiores taxas de hospitalizações quando

comparados com os que não a têm, além de a duração da hospitalização tender a ser mais prolongada para um mesmo problema de saúde.

Tem-se observado no Brasil crescente número nas hospitalizações por diabetes, em

proporções superiores às hospitalizações por todas as causas, o que de certa forma reflete o aumento em sua prevalência. Um registro existente na região de Ribeirão Preto (SP), abrangendo 27 municípios, que computa as hospitalizações tanto da rede pública como da particular, demonstra parte da dimensão que o problema está adquirindo. Os dados desse

registro estão apresentados na Tabela 4.7, para os anos de 1988 e 1997, podendo-se notar que, para um aumento de 20,6% da população, ocorreu aumento de 14,3% nas hospitalizações por todas as causas e de 53,9% nas hospitalizações com menção ao

diabetes.24

 

DOENÇAS ASSOCIADAS AO DIABETES E SUAS COMPLICAÇÕES

São escassas as informações sobre complicações ou morbidade associadas ao diabetes

na população brasileira. Como importante exceção, merece ser citada a incidência de amputações de membros inferiores na região metropolitana do Rio de Janeiro, que foi de 13,9/100 mil habitantes para a população geral e de 180,6/100 mil para a população com

diabetes, ou seja, uma taxa 13 vezes maior.25 Trata-se de área que necessita receber atenção para o desenvolvimento de estudos epidemiológicos. Para fins de comparação,

existe uma revisão interessante preparada pelo Carter Center of Emory University,26 que permite formar juízo da importância que as complicações agudas e crônicas do diabetes representam para o sistema de saúde dos EUA.

 

Tabela 4.7 População e número de hospitalizações por todas as causas e por diabetes na região de Ribeirão

Preto (SP) nos anos de 1988 e 199724

 

No de hospitalizações

 

1988 1997 Aumento (%)

 

Todas as causas 128.181 146.460 14,3

 

Diabetes como causa principal 1.050 1.403 33,6

 

Com menção de diabetes 2.438 3.751 53,9

 

População 822.027 991.975 20,6

 

Na Tabela 4.8 observa-se que a hipertensão arterial é 2,4 vezes mais prevalente nos

indivíduos com diabetes, chegando a ser 3,8 vezes mais frequente no grupo com menos de

44 anos de idade. Na Tabela 4.9 são apresentadas as taxas de incidência por 100 mil habitantes para a faixa etária de 45 a 74 anos de idade, segundo a presença ou ausência de diabetes, para acidente vascular encefálico (AVE), doença coronariana e claudicação intermitente. Os riscos relativos para os indivíduos com diabetes foram, respectivamente, de 2,2 para AVE; 1,7 nos homens e 2,1 nas mulheres para a doença coronariana; e de 4,2

para os homens e 5 para as mulheres na insuficiência arterial periférica. Na Tabela 4.10 observa-se que os indivíduos com diabetes têm risco maior de apresentar cegueira (6,1 vezes), insuficiência renal terminal (17,3 vezes) e amputações de membros inferiores (16,3 vezes) do que os indivíduos sem diabetes.

 

A CARGA DO DIABETES PARA A SAÚDE PÚBLICA

Durantes as últimas décadas muito se conheceu sobre a etiologia e a fisiopatologia do

diabetes. Apesar desse grande progresso, há fortes evidências de que exista um grande nú mero de pessoas com diabetes não diagnosticado, além de os tratamentos efetivos não serem ampla e adequadamente utilizados no tratamento de pacientes diabéticos.

 

Tabela 4.8 Prevalência de hipertensão arterial, segundo a presença de diabetes, por faixa etária, nos

Estados Unidos26

 

Faixa etária (anos) Prevalência (%) com diabetes Prevalência (%) sem diabetes Razão de prevalências

 

20 a 44 28,6 7,6 3,8

 

45 a 64 47,3 21,5 2,2

 

65 ou mais 52,6 31,9 1,6

 

Total 46,4 16 2,9

 

Ajustado por idade 38 15,7 2,4

 

Tabela 4.9 Incidência de acidente vascular encefálico (AVE), doença coronariana e claudicação intermitente,

segundo a presença de diabetes por sexo (Framingham – EUA, 1948 a 1978)26

 

Incidência por 100 mil

 

AVE Doença coronariana Claudicação

 

c/DM s/DM RR c/DM s/DM RR c/DM s/DM RR

 

Homens 470 190 2,7 2.480 1.490 1,7 1.260 330 4

 

Mulheres 620 170 3,8 1.780 690 2,7 840 130 6,4

 

RR = risco relativo.

 

Tabela 4.10 Incidência de cegueira, doença renal terminal e amputações de membros inferiores, segundo a

presença de diabetes, por faixa etária (Estados Unidos, 1978) 26

 

Incidência por 100 mil

 

Cegueira Insu ciência renal Amputação

Faixa c/DM s/DM RR s/DM s/DM RR c/DM s/DM RR

 

etária

 

0 a 44 74 3 24,7 140 3 46,7 141 5 28,2

 

45 a 64 107 20 5,4 82 13 6,3 450 19 23,7

 

65 ou 144 101 1,4 44 19 2,3 1.014 99 10,2 mais

 

Total 115 17 6,8 79 7 11,3 597 20 29,9

 

Ajust. 88 18 6,1 118 7 17,3 301 18 16,3

por

idade

 

RR = risco relativo.

 

Muitos fatores são subjacentes à crescente carga que o diabetes representa para os

sistemas de saúde, particularmente o aumento das taxas de obesidade e sedentarismo, bem como o envelhecimento populacional.

Diante das evidências da crescente carga representada pelo diabetes e da limitação dos

recursos existentes para os cuidados com a saúde, torna-se necessário considerar, nas decisões para a alocação de recursos, como melhor utilizá-los, ponderando os investimentos para tratamentos especializados (transplantes renais e hemodiálise, por exemplo) que beneficiam menor número de pessoas em relação aos investimentos para melhorar a qualidade do tratamento do diabetes e da hipertensão (as principais causas de insuficiência renal), que envolve milhares de pessoas.

Existem diferentes abordagens para estimar os custos relacionados com o diabetes.

Podem ser citados os custos:

 

■ Relativos aos cuidados médicos.

■ Relacionados com as incapacitações ou a morte prematura. ■ Que indivíduos com diabetes enfrentam pessoalmente quando deixam de usar o dinheiro em alguma coisa para poder

pagar o tratamento.

■ Do uso inadequado de recursos disponíveis.

■ Derivados da escassez de serviços para os pacientes com diabetes (nem todos são assistidos) ou do excesso de

serviços especializados.

 

Os custos com diabetes afetam todos, não sendo apenas um problema econômico. Os

custos intangíveis – dor, ansiedade, inconveniência e perda da qualidade de vida – também apresentam grande impacto na vida dos indivíduos com diabetes e de suas famílias e são difíceis de serem quantificados.

Os estudos de custos referentes ao tratamento do diabetes, ou seja, os custos diretos,

são os mais frequentemente encontrados na literatura. Incluem gastos hospitalares, serviços médicos, exames laboratoriais, cuidados de enfermagem, gastos com medicamentos e com material de monitoramento ou de apoio. Os custos indiretos já apresentam dificuldade maior em sua estimativa e envolvem as consequências de morbidade, incapacitação e mortalidade prematura resultantes da presença do diabetes.

Em 1998, a ADA publicou uma estimativa das consequências econômicas do diabetes

nos Estados Unidos, para o ano de 1997.27 Os custos diretos atribuídos ao diabetes totalizaram 44,1 bilhões de dólares; os indiretos, 54,1 bilhões de dólares. Ou seja, um total de 98,2 bilhões de dólares, dos quais mais da metade poderia ser economizada se as medidas de controle metabólico disponíveis fossem adequadamente utilizadas. O custo per capita foi estimado em US$ 10.071 para os indivíduos com diabetes em comparação com US$ 2.669 para os sem diabetes, ou seja, um custo 3,8 vezes maior.

O custo total estimado do diabetes nos Estados Unidos em 2007 foi de 174 bilhões de

dólares.28 Custos médicos atribuídos ao diabetes incluem 27 bilhões de dólares relativos diretamente ao tratamento do diabetes, 58 bilhões de dólares relativos ao tratamento de complicações atribuídas ao diabetes e 31 bilhões de dólares em custos médicos gerais. Em detalhes, 50% do custo total envolvem internação hospitalar, 12% referem-se a medicamentos e suprimentos médicos, 11% referem-se a prescrições para o tratamento de

complicações do diabetes e 9% envolvem consulta médica ambulatorial.29

Para o Brasil, no ano 2000, o custo total atribuído ao diabetes foi da ordem de 22.603,8

milhões de dólares, sendo 18.651,5 milhões de dólares referentes aos custos diretos. Nesse ano, os gastos per capita com saúde foram de US$ 270, sendo de US$ 872 os custos

diretos per capita decorrentes do diabetes.29 Atualmente, o gasto com hospitalizações por diabetes mellitus, relatado por fontes governamentais, é relevante, sendo 2,2% do orçamento executado pelo Ministério da Saúde, o que corresponde a cerca de 243,9

milhões de dólares ao ano ou a 14,4 mil dólares/10.000 habitantes.30

Em relação aos custos ambulatoriais do tratamento do diabetes no Sistema Único de

Saúde, em 2007, foi estimado em US$ 2.108 por paciente, sendo US$ 1.335 de custos

diretos (63,3%) e US$ 773 por paciente de custos indiretos (36,7%).31

Ao analisar o diabetes pela sua importância como carga de doença, ou seja, o impacto

da mortalidade e dos problemas de saúde que afetam a qualidade de vida dos indivíduos com essa doença por meio do Disability Adjusted Life of Years (anos de vida perdidos ajustados por incapacidade – DALY), verifica-se que no Brasil, em 1999, o diabetes apresentou uma taxa de 12/1.000 habitantes, ocupando a oitava posição, sendo superado pelo grupo de doenças infecciosas e parasitárias, doenças neuropsiquiátricas, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias crônicas, doenças do aparelho digestivo,

neoplasias e doenças musculoesqueléticas.32 Quando se analisa o Years Lived with Disability (anos de vida vividos com incapacidade – YLD), o diabetes assume a quinta posição, com uma taxa de 9/1.000 habitantes, sendo superado pelas doenças neuropsiquiátricas, doenças infecciosas e parasitárias, doenças respiratórias crônicas e

doenças musculoesqueléticas.32 Nessas comparações, deve-se levar em consideração que o diabetes, como entidade única, está sendo confrontado com grupos de doenças e mesmo assim sua importância se destaca.

O diabetes, além de ser uma condição bastante frequente, envolve elevados custos,

principalmente para o tratamento de suas complicações. Existem evidências concretas de que várias intervenções podem reduzir as taxas de complicações do diabetes, tanto tipo 1

(Diabetes Control and Complications Trial [DCCT]),33 como tipo 2 (United Kingdom

Prospective Diabetes Study [UKPDS]).34 Portanto, programas que visem a um bom controle metabólico do diabetes têm grande potencial para acentuada redução nos custos atualmente existentes em seu tratamento.

A prevenção primária do diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ainda não tem uma base

racional que possa ser aplicada a toda a população. Quanto ao diabetes tipo 2, cuja maioria dos indivíduos também apresenta obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, sendo a hiperinsulinemia o elo entre esses distúrbios metabólicos, implicando a necessidade de intervenções abrangendo essas múltiplas anormalidades metabólicas. Os programas de prevenção primária do diabetes tipo 2 têm se baseado em intervenções na dieta e prática de atividades físicas, visando combater o excesso de peso. Resultados do Diabetes Prevention Program (DPP) e do Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) mostram ser possível obter redução de 58% na incidência do diabetes por meio do estímulo a uma dieta saudável e da prática regular de atividades físicas, praticamente o dobro do que se

consegue obter com intervenções farmacológicas.35,36

 

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