16. Diabetes em crianças

Diabetes em crianças

 

Renata Szundy Berardo

Jorge Luiz Luescher

Daniel Luis Schueftan Gilban

 

IMPORTÂNCIA

 

O diabetes mellitus (DM) é a segunda doença crônica mais comum na

infância, depois apenas da asma.1 Acomete crianças de todas as faixas

etárias e dados do National Diabetes Fact Sheet de 2011 indicam que 215

mil crianças e adolescentes com menos de 20 anos de idade, ou seja, 1 em

cada 400 crianças nos Estados Unidos, têm diabetes.2

O início precoce de uma doença, na qual o tempo de duração é fator

determinante na gênese de complicações, implica uma série de cuidados no

controle, bem como atenção às particularidades do tratamento de um ser em

desenvolvimento.

O cuidado da criança com diabetes tem aspectos próprios, diferentes das

demais faixas etárias, que serão abordados neste capítulo.

 

EPIDEMIOLOGIA

 

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) sempre foi o mais prevalente na

infância e corresponde a 95% dos casos. Estudos como o EURODIAB

demonstram incidências do DM1 variando de 3,2/100.000 na Macedônia a até 40,2/100.000 na Finlândia, com aumento anual na incidência de 6,3%,

principalmente nas faixas etárias com menos de 5 anos de idade.3

Por outro lado, paralelamente ao aumento mundial da obesidade, vem se

observando, com maior frequência, o diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que

chega a perfazer quase 50% dos casos novos de diabetes em adolescentes

em determinadas populações.

Fatores genéticos não podem ser responsabilizados isoladamente pelo

aumento da incidência da doença nas últimas décadas. A importância de

fatores ambientais, claramente relacionada com o DM2, também fica

evidente no DM1, em que mudanças de hábitos ou condição

socioeconômica determinam incidências diferentes em populações

geneticamente semelhantes, provavelmente por exposição a gatilhos de

desenvolvimento do processo autoimune.

 

DIAGNÓSTICO

 

O diagnóstico do diabetes em crianças obedece aos critérios a seguir,

determinados pela ADA em 1997 e ratificados posteriormente pela

Organização Mundial da Saúde (OMS) e Sociedade Brasileira de Diabetes

(SBD).4

 

■ Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL, associada a sinais e sintomas compatíveis com DM (poliúria,

polidipsia e emagrecimento); ou

■ Glicemia de jejum (8 h sem ingesta calórica) ≥ 126 mg/dL; ■ Glicemia 2 h após dextrosol por via oral (1,75 g/kg – máximo de 75 g) ≥ 200 mg/dL.

 

Com exceção do item 1, em que a hiperglicemia e os sintomas são

indiscutíveis, os outros critérios exigem confirmação. Na maioria dos casos

de DM1, o diagnóstico é realizado somente com o primeiro.

Recentemente, um grupo de especialistas recomendou, após extensa

revisão de evidências epidemiológicas, que a hemoglobina glicada (A1c)

fosse usada como teste para o diagnóstico de diabetes, determinando um

valor de corte de 6,5%, como limite para o diagnóstico. A hemoglobina

glicada reflete o valor médio de glicemias dos últimos 3 meses,

demonstrando hiperglicemia crônica. A metodologia do exame deve seguir

normas de padronização do National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) e seu uso tem as vantagens de não requerer jejum e de

possibilitar maior estabilidade pré-analítica. Por outro lado, o método não

está disponível em todas as regiões e sofre a interferência de variantes de

hemoglobina, como, por exemplo, a hemoglobina S, que pode falsear os

valores. Em crianças, a hemoglobina glicada ainda não está bem

estabelecida como método diagnóstico, pois nos quadros rapidamente

instalados, que tipicamente ocorrem nesta faixa etária, ela ainda pode se

apresentar normal, apesar de diabetes franco. Em casos duvidosos,

principalmente na investigação de DM2 ou de hiperglicemia insidiosa, esta

pode ser bastante útil.

 

CLASSIFICAÇÃO

 

A classificação atual segue critérios de etiopatogenia e divide o diabetes

em quatro grandes grupos:

 

I. Diabetes mellitus tipo 1.

a. Autoimune.

b. Idiopático.

 II. Diabetes mellitus tipo 2.

III. Outros tipos específicos.

IV. Diabetes gestacional.

 

Classicamente, o diabetes na infância é mais associado ao tipo 1. No

entanto, a partir dos anos 1990, vários estudos têm demonstrado

crescimento importante do DM2 na adolescência em todo mundo. Entre 8%

e 45% dos casos em crianças e adolescentes recentemente diagnosticados

nos EUA são do tipo 2. No Brasil, a sua prevalência não é tão importante

assim, não ultrapassando 5% dos casos de diabetes na maioria dos centros

de endocrinologia pediátrica.

Outros tipos específicos que acometem crianças têm sido mais

atentamente estudados e são importantes diagnósticos diferenciais nessa

faixa etária, como o diabetes monogênico.

A seguir, descreveremos os mecanismos etiopatogênicos envolvidos e

as principais características clínicas que auxiliam na diferenciação desses

quadros na infância. Formas raras, como o diabetes lipoatrófico e as formas

graves de resistência insulínica, não serão abordadas neste capítulo. ETIOPATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 

Diabetes mellitus tipo 1

 

O DM1 é uma doença autoimune, causada por destruição citotóxica das

células β da ilhota de Langerhans. Histologicamente, há infiltrado

linfocitário difuso, com presença de linfócitos CD4, CD8, células natural

killer e macrófagos, que resulta na insulite típica da doença. Existem

antígenos bem conhecidos, marcados por anticorpos que podem ser

avaliados na prática clínica, como anticorpo anti-ilhota (ICA),

antidescarboxilase do ácido glutâmico (antiGAD), anti-insulina (IAA) e

antitirosina fosfatase (IA2 e Ia2β). Usualmente um desses anticorpos está

presente em 85% a 90% dos pacientes com DM1. Os demais pacientes, com

quadro típico de DM1, porém sem anticorpos detectáveis, são classificados

como DM1b (idiopático).

Há forte associação da doença a HLA classe II, que contribui em 30% a

60% na suscetibilidade genética ao diabetes. Os genes HLA que estão

relacionados com o diabetes são denominados IDDM1. As principais

associações são aos alelos DQA1*0501-DQB1*0201/DQA1*0301-

DQB1*0302, que codificam as moléculas DQ2 e DQ8, e

DRB1*03/DRB1*04, que codificam DR3 e DR4. Cerca de 95% dos

pacientes com DM1 têm HLA DR3 ou DR4, comparados com 50% da

população geral. A presença de um desses HLA específicos confere risco de

10 vezes para o aparecimento da doença. Existem ainda cerca de 20 genes

localizados em outros cromossomos que estão associados ao diabetes,

principalmente os localizados junto aos genes de insulina, IDDM2 no

cromossomo 11p15.5 e ao IGF2.5.

Diversos fatores ambientais têm sido considerados na etiologia do

diabetes tipo 1, mas relações causais fortes ainda não foram determinadas.

Entre os fatores ambientais estudados, são citados infecções virais,

principalmente enterovírus, produtos alimentares e características

antropométricas como possíveis participantes da fisiopatologia da doença.

O diagnóstico do DM1 em geral é facilmente suspeitado pelo início dos

sintomas: poliúria, polidipsia e emagrecimento. Polifagia é um sintoma que

pode não estar presente nos lactentes e pré-escolares, já que a irritabilidade

pode ser mais importante e os impedir de comer. Um sintoma que deve causar alerta é a nictúria ou enurese noturna em crianças que já

apresentavam controle esfincteriano.

Apesar de o emagrecimento ser típico na apresentação, devido ao

aumento geral da obesidade na população, ao contrário do que se percebia

no passado, as crianças podem apresentar sobrepeso ou obesidade ao

diagnóstico, o que dificulta a diferenciação do DM2.

A cetoacidose diabética está presente em cerca de 40% dos casos, mas

pode apresentar incidência ainda maior nas faixas etárias menores devido a

baixa suspeição da doença e maior gravidade do quadro.5

 

Diabetes mellitus tipo 2

 

O DM2 é caracterizado pela resistência insulínica, que causa deficiência

relativa da mesma. Na infância e adolescência, está intimamente

relacionado com a obesidade e a história familiar do diabetes. Dos jovens

diagnosticados com DM2, cerca de 85% são obesos e 74% a 100% têm um

familiar de primeiro grau afetado.

Alguns eventos ambientais podem contribuir para esse ciclo familiar do

DM2: filhos de índias Pima que tiveram diabetes na gestação apresentaram

DM2 em maior proporção do que filhos de índias que apresentaram DM

após a gestação, demonstrando que a exposição ao ambiente intrauterino

hiperglicêmico contribui para o risco de resistência insulínica e diabetes. Da

mesma forma, recémnascidos macrossômicos ou pequenos para a idade

gestacional, mas que evoluem com ganho rápido de peso nos primeiros

meses de vida, também apresentam risco mais elevado. Outro fator de risco

é a origem étnica. Pessoas de grupos populacionais selecionados, como

nativos americanos, hispânicos e afrodescendentes, têm maior risco do que

os caucasianos. A puberdade parece exercer um papel crucial no

aparecimento do DM2 em crianças. Nesse período, fisiologicamente, há

redução na sensibilidade insulínica de 30% em relação ao período pré-

puberal, atribuída principalmente ao pico de hormônio do crescimento que

ocorre na época do estirão. Essa resistência é compensada por aumento na

secreção de insulina que, em algumas crianças predispostas, pode não

ocorrer, surgindo hiperglicemia.

São sinais de alerta para pensarmos em DM2: início do quadro de

hiperglicemia de forma pouco sintomática ou assintomática com longo

tempo de evolução, história familiar muito positiva para DM2, obesidade,

presença de acantose nigricans, candidíase de repetição ou balanites e de

hipertensão ou outros indícios de síndrome metabólica ao diagnóstico. Em

casos duvidosos, nos quais a classificação pode ser difícil, lançamos mão da

dosagem dos autoanticorpos já citados e da dosagem de peptídeo C para

auxiliar no diagnóstico diferencial, conforme a Tabela 16.1.6

 

Tabela 16.1 Diferenciação entre DM1 e DM2

 

Características Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2

 

Sexo F = M F > M

 

Idade do diagnóstico Crianças e adolescentes Adolescentes

 

Grupo étnico Caucasianos Afrodescendentes, hispânicos e

nativos americanos

 

Autoimunidade Presente Ausente

 

Obesidade Pouco frequente Muito frequente (90%)

 

Acantose nigricans Comum Incomum

 

História familiar de DM Pouco frequente Muito frequente

 

Dependência de insulina Desde o diagnóstico Pode não ser necessária no início

 

Outros tipos

 

O DM de aparecimento na infância pode ser causado por um distúrbio

na secreção de insulina de origem monogênica. Nesta categoria estão

incluídos os pacientes com maturity onset diabetes of the young (MODY) e

com diabetes neonatal.

 

MODY

MODY é uma forma rara de diabetes herdada geneticamente, que tem

como característica englobar crianças e jovens e tem apresentação clínica

bastante heterogênea. Por isso, este termo tem sido substituído por diabetes

monogênico. Caracteristicamente, a história familiar é forte, com pelo

menos três gerações afetadas, apresentando padrão de herança autossômico

dominante.

Existem pelo menos 6 tipos de MODY descritos e cada um está

associado a um único defeito genético, daí receberem também a

denominação diabetes monogênico. Os MODY dos tipos 2 e 3 são os mais

frequentes. O primeiro é causado por mutações no gene da glicoquinase

(7p15) e é caracterizado por hiperglicemia leve, sem necessidade de

insulinização. O MODY 3, causado por mutação no HNF1alfa (12q24), tem

início mais tardio, apresenta glicemias mais elevadas, com progressão,

necessitando de insulina, e há risco de complicações crônicas associadas ao

nível de controle glicêmico.

Em aproximadamente 10% dos casos diagnosticados com DM1 e 5%

dos casos com DM2 trata-se, na verdade, de MODY. Deve-se suspeitar de

MODY diante de um jovem magro, que apresente diabetes, em geral não

dependente de insulina, com antecedente de diabetes antes dos 25 anos de

idade em pelo menos um membro da família e pelo menos três gerações

afetadas. Ambos os sexos são afetados, a autoimunidade é negativa, a

secreção de insulina diminuída, mas com sensibilidade preservada. O

diagnóstico definitivo é feito pelo estudo genético.7

 

Diabetes neonatal

 

O DM neonatal é bastante raro e ocorre em 1/400.000 nascidos vivos.

É definido pelo surgimento de hiperglicemia em lactentes antes dos 6

meses de idade e pode ser transitório ou permanente. As mutações

associadas ao DM neonatal permanente dividem-se em 3 principais grupos

de genes:

 

■ Genes implicados no desenvolvimento das ilhotas de Langerhans, PDX1 ou ■ IPF1, responsáveis pelo desenvolvimento pancreático. ■ Genes envolvidos na síntese de insulina, mutações com perda de função da glucoquinase (7p15-

p13) homozigóticas e mutações do KCNJ11 (11p15.1) responsáveis por alterações na proteína

Kir6.2, componente do canal de potássio.

Genes relacionados com a autoimunidade, mutações do gene FOXP3,

que determinam um quadro de poliendocrinopatia associado à desregulação

imunológica (síndrome IPEX).

O quadro clínico típico é de crescimento intrauterino restrito, com

hiperglicemia e desidratação precoces. Metade dos casos é transitória e se

resolve antes de 12 semanas. Nestes, a principal mutação encontrada é no

braço longo do cromossomo 6 (6q24) e, apesar da resolução espontânea,

com período variável de normalidade, há chance elevada de recorrência no

futuro, especialmente na puberdade.

A importância do diagnóstico desse tipo específico de diabetes é que

recentemente foram relatados casos de DM neonatal por mutação do gene

KCNJ11 que obtiveram sucesso terapêutico com uso oral de glibenclamida.

No caso de confirmação da mutação, é recomendada a troca de insulina

pelo hipoglicemiante, como a melhor forma terapêutica, mesmo em

crianças.7

 

TRATAMENTO AMBULATORIAL

 

O tratamento do diabetes pediátrico envolve os cuidados habituais

dispensados a pacientes com diabetes e um olhar mais global sobre diversos

aspectos da saúde infantil, que podem ser afetados pelo diabetes. Além da

insulinização para metas adequadas à faixa etária e à condição da criança,

são imprescindíveis a atenção ao crescimento e ao desenvolvimento, o

acompanhamento da evolução puberal e a realização de orientação

nutricional que atenda a essas necessidades.8

Socialmente é importante a capacitação do indivíduo para assumir

gradativamente seu tratamento, com autonomia compatível com idade e

amadurecimento. O paciente e a família devem receber orientações

referentes a hipoglicemia, vacinações especiais, tratamento de

descompensações agudas e doenças inter-correntes.

Além disso, o atendimento à criança passa também pelo acolhimento da

família, que muitas vezes se vê diante da necessidade de mudança de

hábitos e é obrigada repentinamente a adaptar sua rotina, para dar conta dos

cuidados exigidos. A educação da família e a extensão da parceria nos

cuidados ao ambiente escolar têm papel essencial no sucesso do tratamento.

Por toda essa complexidade, o atendimento deve idealmente ser

interdisciplinar, contando com endocrinologista, pediatra, nutricionista,

psicólogo, enfermeiro, assistente social, educador e outras especialidades. É

importante que a diversidade de profissionais venha a somar, para uma

visão global da criança, e não compartimentalizá-la. Em nosso ambulatório,

o atendimento é integrado, realizado conjuntamente, no mesmo ambiente,

por médicos, enfermeiros e nutricionistas, além de um grupo de apoio de

psicólogos e assistentes sociais.

 

Educação em diabetes

 

Ao diagnóstico, as orientações devem ser claras e sucintas, evitando

excesso de informação que sobrecarregue além do necessário os cuidadores.

A família deve ser treinada e capacitada a aplicar insulina, realizar

glicemias, reconhecer sinais de hipoglicemia. São essenciais instruções

sobre tratamento de hipoglicemia e sinais de descompensação, bem como

orientações alimentares básicas. Deve-se assegurar a disponibilidade de

todos os insumos essenciais ao tratamento. A abordagem inicial pode ser

ambulatorial ou hospitalar, caso não haja suporte suficiente para o

tratamento domiciliar, ou em caso de hiperglicemia grave ou cetoacidose.8

Após o treinamento inicial, as primeiras consultas são quinzenais,

passando a mensais após 2 a 3 meses, e devem abordar inicialmente revisão

de técnicas de aplicação, orientação alimentar e aspectos da adaptação às

novas rotinas.

Nas consultas subsequentes, realizadas a cada 2 a 3 meses, aprimoramos

as informações e abordamos temas como complicações, situações especiais,

exercícios. A cada consulta, devem ser revistos os pontos de dúvida e

intercorrências no período. A revisão dos problemas deve sempre incluir

uma revisão de técnicas de aplicação de insulina e reações da família diante

de eventos hipoglicêmicos. Abordamos ainda alimentação, em geral, com

um recordatório alimentar simples, a prática de atividades físicas, o

desempenho escolar e a vida social. É imprescindível a abertura para

questões psicológicas e a escuta atenta das dificuldades percebidas pela

família. Pacientes que vivem em famílias com elevado grau de conflito

recebem menor grau de cuidado e apresentam controle metabólico pior. Níveis piores de hemoglobina glicada no primeiro ano são preditores de

pior controle ao longo da vida.9

A participação em atividades educativas, reuniões, passeios e até

mesmo festas tem impacto benéfico no tratamento e na aceitação da doença

por parte da família e deve ser incentivada e promovida pela equipe. A

educação é parte integrante do tratamento e não pode ser negligenciada nem

pela família nem pela equipe.

 

Exame físico

 

O exame físico deve ser completo e incluir avaliações de tireoide (para

presença de bócio), abdome (quanto a hepatomegalia), saúde bucal,

inspeção dos locais de aplicação de insulina quanto à presença de

lipodistrofias e dos pés. Peso, altura e índice de massa corporal (IMC)

devem ser avaliados e a pressão arterial aferida com manguito adequado

para o tamanho e comparada para as normas de idade/altura.10

 

Crescimento

 

O crescimento adequado na criança diabética é um dos indicativos de

bom controle. A estatura e o peso são plotados em gráficos padronizados

(Centers for Disease Control and Prevention [CDC] ou OMS) e comparados

aos padrões de velocidade de crescimento para cada faixa etária e estágio

puberal. O intervalo mínimo entre medidas também segue as diferentes

fases de velocidade de crescimento, sendo mensal até 6 meses de vida,

bimestral até 1 ano, trimestral até 3 anos e depois a cada 4 a 6 meses.

Quando ocorrer déficit no crescimento, deve-se verificar o controle

glicêmico do paciente, pois descompensações frequentes ou

hipoinsulinização podem comprometê-lo. Por outro lado, doenças mais

frequentemente associadas ao DM1, como hipotireoidismo e doença

celíaca, também cursam com parada estatural e devem ser investigadas.10

 

Puberdade

 

O desenvolvimento puberal também pode ser comprometido pelo mau

controle. Estudos mais antigos demonstravam que a puberdade era atrasada na maior parte das meninas com diabetes, entretanto, com a melhora no

tratamento nas últimas décadas, as meninas com diabetes seguiram a

tendência secular da população geral de antecipação da idade da menarca e

os critérios de avaliação não diferem da população geral. Distúrbios

menstruais são mais prevalentes em jovens com diabetes e devem ser

investigados e tratados.11

 

Monitoração e objetivos glicêmicos

 

Em geral, a monitoração glicêmica é feita com pelo menos 4 testes de

glicemia capilar ao dia (antes do café, almoço, jantar e ao dormir). Pela

maior propensão das crianças, especialmente mais jovens, à hipoglicemia

noturna, recomendamos testes na madrugada (às 3 h), por volta de 2 a 3

×/semana, principalmente nos dias de exercício físico mais intenso, doenças

intercorrentes ou hipoglicemias recorrentes. Recomendam-se medidas pós-

prandiais quando houver disparidade entre hemoglobina glicada e controle

pré-prandial ou quando for necessário o ajuste da relação de carboidrato.

As crianças estão aptas a realizar os próprios testes em torno dos 8 anos.

Entretanto, as medidas devem sempre ser supervisionadas pelo responsável,

a fim de apoiar as decisões terapêuticas, como o ajuste de dose de insulina,

e identificar situa ções de risco (hipo ou hiperglicemias). Aparelhos mais

modernos, que requerem menor quantidade de sangue e são menores,

facilitam, respectivamente, o uso em crianças pequenas e a portabilidade

por adolescentes que não querem se diferenciar ao carregar um dispositivo

volumoso. Para os últimos, programas de descarregamento e gerenciamento

dos dados dos glicosímetros e softwares de controle da doença em celulares

podem ser ferramentas úteis para aumentar a adesão.

Na impossibilidade do emprego de tecnologias, as anotações em

caderno das glicemias são úteis e importantes para levantar pontos de

dúvida e dificuldade nas consultas e auxiliar na interpretação das glicemias

para o ajuste glicêmico.

O ajuste de metas pactuado entre equipe de saúde e família ajuda a

traçar objetivos claros e a motivar a criação de estratégias para sua

obtenção. Os objetivos variam em função da faixa etária, mas também devem ser levados em consideração fatores como envolvimento familiar,

risco de hipoglicemia e doenças associadas.

A International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD),

no último consenso de 2009, recomenda, como objetivo de tratamento em

todas as faixas etárias, hemoglobina glicada inferior a 7,5%, conforme a

Tabela 16.2.12

 

Tabela 16.2 Objetivos glicêmicos e de hemoglobina glicada (ISPAD)

 

Jejum ou Pós-prandial Hemoglobina pré-prandial (mg/dL) Ao dormir glicada (%) (mg/dL)

 

Ideal 65 a 100 80 a 126 80 a 100 < 6,05

 

Ótimo 90 a 145 90 a 180 120 a 180 < 7,5%

 

A ADA faz recomendações segmentadas por faixa etária, visando ao

melhor controle possível para cada idade, balanceado com o menor risco de

hipoglicemia (Tabela 16.3).13

 

Tabela 16.3 Objetivos glicêmicos e de hemoglobina glicada por idade (ADA)

 

Hemoglobina glicada

Idade Pré-prandial (mg/dL) Pós-prandial (mg/dL) (%)

 

< 6 anos 100 a 180 110 a 200 < 8,5 (> 7,5)

 

6 a 12 anos 90 a 180 100 a 180 < 8

 

13 a 19 anos 90 a 130 90 a 150 < 7 a 7,5*

 

Segundo ambos os consensos, os objetivos da hemoglobina glicada para

adolescentes deveriam obedecer às recomendações para adultos, com

valores < 7%. No entanto, sabe-se que é nessa faixa etária que os pacientes mais se distanciam da meta. Pela extrema dificuldade em se obterem estes

níveis, sem incorrer em risco elevado de hipoglicemia, conforme já

discutido, a ADA admite o valor de 7,5% como um objetivo mais realista

nessa faixa etária.

 

Insulinoterapia

 

É a base da terapia dos indivíduos com DM1.14

Há dois momentos marcantes na história do DM1. O primeiro, no início

dos anos 1920, foi a descoberta da insulina, que mudou o perfil da doença

de fatal para crônica. O segundo, entre o final dos anos 1980 e início dos

anos 1990, resultado do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),

que mostrou que múltiplas aplicações de insulina (no mínimo 3 × ou bomba

de infusão contínua de insulina) e aferições frequentes das glicemias

capilares (no mínimo 3 a 4 ×/dia) podem baixar a hemoglobina glicada e

impedir ou protelar o surgimento das complicações crônicas e, naqueles

com complicações iniciais, atenuar a sua evolução. O DCCT só incluiu

adolescentes maiores de 13 anos, sendo o benefício nestes igual ao dos

adultos.15 Ao mesmo tempo, já sabemos que os anos de mau controle pré-

puberais são importantes para o desenvolvimento de complicações crônicas,

principalmente retinopatias.16 O Epidemiology of Diabetes Interventions

and Complications (EDIC), uma continuação do DCCT, mostrou que anos

de bom controle glicêmico no grupo intensivo de tratamento protegem

contra complicações no futuro, mesmo que esses indivíduos piorem a sua

HbA1c depois.17 Portanto, podemos extrapolar que é preciso intensificar o

tratamento desde muito cedo, mesmo em crianças pré-puberes. Porém, o

DCCT mostrou 3 × mais hipoglicemia grave no grupo intensivo. Esses

episódios, principalmente com convulsões e repetidos, em crianças < 6 anos

de idade, podem gerar sequelas neurocognitivas no futuro, principalmente

de memória verbal. O grau da intensificação dependerá da fase do diabetes

da criança (não indicado na fase de “lua de mel”), se os alvos glicêmicos

são alcançados, do crescimento, dos episódios de internações por

hipoglicemias ou cetoacidose, do entendimento e do envolvimento da

família com o esquema proposto pela equipe multidisciplinar.

O início da terapia no nosso ambulatório costuma ser feito com insulina

NPH, 0,3 a 0,5 U/kg/dia, por via subcutânea (SC). Se não houver cetoacidose (CAD), pode-se iniciar com 0,3 U/kg/dia e, após CAD, 0,5

U/kg/dia. Dois terços antes do café e um terço antes da ceia. Aplicam-se

doses de insulina rápida ou ultrarrápida para correção das glicemias > 160

ou 200 mg/dL.

 

■ 60 a 200 mg/dL: 0,1 U/kg.*

■ 200 a 300 mg/dL: valores intermediários. ■ 300 a 500 mg/dL: valores intermediários. ■ 500 mg/dL: 0,4 U/kg.

 

A insulina prescrita a cada consulta dependerá da análise do padrão

glicêmico apresentado, relacionando com o perfil de ação de cada insulina.

Inicialmente solicitamos 5 a 6 glicemias capilares por dia.

Muitas dessas crianças, principalmente as menores de 6 anos, com essa

dose de NPH matinal, ficam com glicemias normais ou baixas no almoço e

elevadas no jantar. Costumamos então dividir a dose da manhã entre café e

almoço, ficando com 3 doses de NPH.

Podemos também iniciar com Glargina 0,3 U/kg/dia 1 ×/dia ou Detemir

0,4 ou 0,5 U/kg/dia, dividida em 2 doses, mas estabelecemos “cortes” mais

baixos com as insulinas rápida ou ultrarrápidas, já que essas insulinas, ao

contrário da NPH, não apresentam picos que possam evitar hiperglicemias

importantes após as refeições. Em < 6 anos de idade, glicemias ≥ 150

mg/dL; entre 6 e 12 anos, ≥ 120 mg/dL, e para maiores de 12 anos, ≥ 100

mg/dL.

Por um período de 6 meses até o máximo de 2 anos, após o diagnóstico

do DM1, o paciente pode precisar de menores doses de insulina, porque o

pâncreas ainda tem alguma reserva de insulina endógena (período de “lua

de mel”) e a intensificação pode ser desnecessária. Porém, após esse

período, o paciente necessitará de insulina de ação rápida ou ultrarrápida

antes das principais refeições, mesmo com glicemias normais. Iniciamos,

então, o esquema basal-bolus. Nesse esquema, utilizamos como insulina

basal: NPH, normalmente em 3 doses (antes do café, almoço e ceia), ou

Glargina, em dose única diária, ou Detemir, em 2 doses por dia (manhã e

noite). Quando transitamos da NPH para a Glargina, reduzimos a dose em

20%. Normalmente a Glargina não deve ultrapassar 0,5 a 0,6 U/kg/dia, já

que doses altas doses pequenas de ultrarrápidas geram quedas de glicemia na madrugada. Na transição de NPH para Detemir, fazemos a mesma dose

inicialmente, porém notamos que, em muitos pacientes, há necessidade de

aumento da dose em até 30% a 40%. Como insulinas de bolus, utilizamos a

de ação rápida (Regular) ou preferencialmente as ultrarrápidas (Lispro,

Asparte ou Glulisina).

A insulina basal tem como objetivo controlar a glicemia nos períodos de

jejum, mantendo nível constante de insulinemia sem gerar hipoglicemias,

característica melhor alcançada pelos análogos (Glargina e Levemir). A

insulina em bolus tem a função de evitar hiperglicemias pós-prandiais.

Análogos de insulina são produzidos por meio de modificações na

estrutura da insulina, visando a ações mais fisiológicas das mesmas,

gerando principal-mente menos hipoglicemias. As ultrarrápidas (Lispro,

Asparte, Glulisina) têm início de ação mais rápido que a Regular e podem

ser aplicadas em crianças menores, cujo apetite é irregular, logo após as

refeições, ao contrário da Regular, que deve ser aplicada 30 min antes. Há

melhor controle da hiperglicemia pósprandial com os análogos de ação

ultrarrápida quando comparados com a Regular. Já os análogos de ação

prolongada (Glargina e Detemir) produzem curva de insulinemia mais plana

e sem picos, proporcionando menos hipoglicemia que a NPH. A

variabilidade glicêmica também é menor com os análogos de ação

prolongada. Portanto, a grande indicação para os análogos são as

hipoglicemias graves e/ou noturnas e repetitivas.18 Embora ainda haja em

bula restrições ao uso de análogos de ação prolongada em crianças < 6 anos

de idade, vários estudos mostram os benefícios já citados e garantem

segurança para esta faixa etária (Tabela 16.4).19-21

 

Tabela 16.4 Insulinas: ação, início de ação, pico, duração, nome comercial

 

Preparação

de insulina Tipo de ação Início Pico Duração

 

Regular Rápida 30 a 60 min 2 a 4 h 6 a 8 h

 

NPH Lenta 1½ a 2 h 4 a 8 h 10 a 15 h

Lispro Análogo – 10 a 15 min 1 a 2 h 3 a 4 h

Ultrarrápida

Asparte

 

Glulisina

 

Detemir 1 a 2 h Sem picos 18 a 24 h

Análogo –

Prolongada

Glargina 1 a 2 h Sem picos 24 h

 

No esquema basal-bolus, a relação deve ser de 40% a 50% da dose total

de insulina basal e o restante de insulina em bolus, relação mais facilmente

alcançada com Glargina como insulina basal do que com Detemir ou NPH.

De forma ideal, a dose em bolus deve ser flexível com relação a

insulina/carboidrato (Tabela 16.5). Dessa forma, se o paciente come mais

deve usar mais insulina, se come menos, aplica menos insulina. Acima das

glicemias de meta, aplica-se uma dose corretiva, que pode utilizar um fator

de sensibilidade por idade (Tabela 16.6) ou calculá-lo dividindo-se 1.800 ou

1.700 pela dose total de insulina (basal + bolus).22,23

 

Tabela 16.5 Relação insulina/carboidrato

 

Idade Relação insulina: CHO

 

Até 2 anos 1:30 a 1:45

 

3 a 6 anos 1:25 a 1:30

 

Escolares 1:20 a 1:25

 

Adolescentes 1:5 a 1:15

 

Tabela 16.6 Fator de sensibilidade

 

Menores de 6 anos 100

Escolares 70 a 100

 

Adolescentes 30 a 50

 

Para muitos pacientes e familiares, esse esquema flexível é de difícil

entendimento, o que exige disciplina, cálculo matemático e contagem de

carboidratos. Para estes, utilizamos bolus fixos de insulina, estimados pela

cota média de carboidratos que estes consomem em cada refeição, fazendo

uma relação insulina/carboidrato e trabalhando com números redondos e de

fácil memorização. Veja os 2 modos (Tabelas 16.7 e 16.8) de insulinização

em um adolescente de 12 anos de idade, diabético há 3 anos e com 40 kg.

 

Tabela 16.7 Terapia intensiva flexível

 

Café Almoço Lanche Jantar Ceia

 

Glargina 0 0 0 0 20

 

CHO (g) 60 90 60 90 45

 

Lispro(U) REl: 1:15g 4 6 4 6 3

 

Bolus de correção

Sensibilidade = 1.700 ÷ 43 = 39 ≅ 40

Cálculo do bolus corretivo: (Glicemia – 120) ÷ 40

 

Tabela 16.8 Terapia intensiva com doses fixas

 

Café Almoço Lanche Jantar Ceia

 

Glargina 0 0 0 0 20

Lispro < 150 4 6 4 6 3

 

≥150 +1 5 7 5 7 4

 

≥200 +2 6 8 6 8 5

 

≥250 +3 7 9 7 9 6

 

≥300 +4 8 10 8 10 7

 

≥350 +5 9 11 9 11 8

 

Um tipo de insulina muito utilizado por adultos DM2 são as pré-

misturas de insulina lenta com rápida ou ultrarrápida (70% NPH e 30%

Regular, 80% NPH e 20% Regular, 90% NPH e 10% Regular, 75% de

Protamina Lispro e 25% de Lispro), que são muito pouco usadas em

crianças e adolescentes, já que não permitem flexibilidade, devido às

proporções fixas de insulina basal e para bolus.24 As pré-misturas somente

são recomendadas para adolescentes com baixa adesão e pouco interessados

em esquemas mais fisiológicos.

O clínico, pediatra ou endocrinologista deve ficar atento à dose total

diária de insulina (basal + bolus) que sua criança ou adolescente está

usando por dia, avaliando, desse modo, se seu paciente está bem ou mal

insulinizado. Como exemplo, é dito que o paciente está em “lua de mel” se

o mesmo faz uso < 0,5 U/kg/dia e mantém bom controle metabólico

praticamente sem hipoglicemias ou hiperglicemias, com HbA1c dentro do

alvo e com < 2 anos de doença. Se a criança estiver com > 2 anos de

doença, é provável que sua dose diária seja de 0,7 a 1,2 U/kg/dia e, se for

adolescente, entre 0,9 e 1,5 U/kg/dia. Necessidades acima de 2 U/kg/dia

indicam resistência insulínica e a sua causa deve ser avaliada.

 

Infusão contínua de insulina subcutânea (bomba de insulina)

É considerado o padrão-ouro de insulinização. A bomba de insulina ou

sistema de infusão contínua de insulina (BICI) é um dispositivo externo,

pequeno, que administra insulina de forma contínua no tecido subcutâneo

ao longo de 24 horas. Consiste em um reservatório de insulina (geralmente

de 300 a 500 unidades de insulina, U100) conectado a um cateter de tubo

plástico. Ao final do cateter, há uma cânula que permanece inserida no

tecido celular subcutâneo do paciente e deve ser trocada a cada 3 dias. A

insulina infundida, atualmente, na maioria das vezes é um análogo de

insulina de curta duração. Seu uso vem crescendo em todo o mundo e não

há restrição de idade para essa terapêutica. Neste sistema, há duas formas

de liberação de insulina:

 

1. Contínua: ao longo das 24 h, que permite controle glicêmico entre as refeições e à noite (infusão

basal, em microdoses de 0,1 unidade de cada vez).

2. Em pulsos (bolus): geralmente antes das refeições, com base na quantidade de carboidratos a ser

ingerida, glicemia capilar e atividade física. Bolus complementares podem ser administrados para

tratar hiperglicemias (bolus de correção). Os bolus podem ser infundidos de forma rápida (usual,

mais comum) ou ao longo de algumas horas (bolus quadrado). Há ainda bolus duplo, em que uma

parte do bolus é infundida imediatamente e outra ao longo de algumas horas. A administração de

bolus duplos e quadrados é útil para situações específicas, como ingesta de refeições ricas em

gorduras, festas etc.

 

Pelo fato de infundir insulina em quantidades basais variáveis ao longo

do dia e bolus alimentares com doses decimais, é uma terapia com maior

benefício quanto menor for a criança, pois diminui muito o risco de

hipoglicemias. Entretanto, não é uma terapia para todos. A utilização de

bomba de insulina em pacientes com má adesão ao tratamento e com

famílias incapazes de compreender os cuidados necessários à utilização do

tratamento apresenta mais riscos do que benefícios. São necessários

cuidados quanto à higiene durante a troca dos cateteres (para evitar

infecções locais), atenção aos avisos e alarmes da bomba (os quais podem

acusar obstrução de cateter e interrupção da infusão, capazes de

desencadear cetoacidose diabética, já que toda insulina infundida é de curta

duração), realização de diversas glicemias capilares ao dia, compreensão

dos cálculos da dose de insulina a ser administrada e adesão ao

acompanhamento médico proposto. Os critérios de elegibilidade para a

utilização de bomba de insulina em crianças incluem os seguintes: pais

motivados com adesão adequada ao tratamento do diabetes e familiarizados com contagem de carboidratos; tratamento anterior com múltiplas injeções

diárias de insulina; aceitação pela criança da realização de 6 a 9 testes

diários de glicemia. Ressaltamos que, além da necessidade do

comprometimento familiar intenso, é necessário que o médico e sua equipe

multidisciplinar estejam preparados e tenham experiência com esse tipo de

terapêutica. Quando bem indicada, a bomba de insulina, em comparação

aos sistemas de múltiplas aplicações de insulina, não tem mostrado grande

efeito nos valores de hemoglobina glicada, porém melhora a qualidade de

vida da criança e dos pais, pois permite maior flexibilidade em relação aos

horários de alimentação e atividades esportivas. Suas maiores desvantagens

são o alto custo e o risco de cetoacidose diabética quando há obstrução do

cateter.24

Para iniciar o tratamento com BICI, deve-se calcular a dose de insulina

a ser infundida. A dose inicial diária total de insulina (DTDI) em bomba

deve ser de 70% a 80% da dose total em uso com múltiplas injeções. Deste

total, 50% devem ser infundidos como insulina basal e 50% em bolus. A

quantidade de insulina basal infundida deve ser dividida pelas 24 h e

programada em U/h. A dose de insulina basal deve ser ajustada

posteriormente, de acordo com as glicemias capilares apresentadas com a

taxa inicial. Geralmente são necessárias programações de insulina basal

diferentes para os diferentes períodos do dia, que variam para cada paciente.

A dose total de insulina basal geralmente corresponde a 40 a 60% da DTDI.

Para cálculo do bolus, antes de cada refeição e para correção de

hiperglicemia, deve-se levar em consideração a quantidade de carboidratos

(em gramas) a serem ingeridos e a glicemia aferida naquele momento,

utilizando a relação insulina:carboidratos (I:C; 500/DTDI) e o fator

sensibilidade (FS; 1.700/DTDI). É importante frisar ao paciente que é

fundamental administrar o bolus nestas situações e que o esquecimento

disto pode implicar piora do controle glicêmico.

A monitoração contínua subcutânea da glicose (sensor) associada à

bomba mostrou melhor HbA1c e menor variação glicêmica em crianças > 7

anos de idade e adolescentes no Star 3 Study, correlacionando-se ao tempo

de utilização deste. Este método mede continuamente a glicose no líquido

intersticial, mostrando as médias dos valores obtidos a cada 5 minutos no

visor da bomba. Pode identificar tendências das variações da glicose não identificadas pelas glicemias capilares. Estão disponíveis alarmes para

identificar hipoglicemias (o que pode ajudar a prevenir hipoglicemias

graves), setas para cima ou para baixo (identificando a tendência das

glicemias, em elevação ou queda, respectivamente) e gráficos das

oscilações da glicose ao longo dos dias, que permitem ajustes do esquema

de insulina em uso. Entretanto, o método ainda apresenta algumas

limitações: há um atraso de 10 a 15 minutos em relação à glicemia, pode

subestimar a hipoglicemia, incorre em erros de cerca de 15% e alto custo.

Além disso, ainda não substitui a realização das glicemias capilares.

Apesar de todos estes avanços na insulinoterapia, os estudos que

avaliam a proporção de pacientes com DM1 que alcançam os alvos

glicêmicos mostram resultados decepcionantes. Foi o que revelou um

estudo multicêntrico brasileiro, no qual só 23,2% das crianças e

adolescentes estavam dentro do alvo de HbA1c.26 O nível econômico, que

incluía o educacional, foi inversamente relacionado com a HbA1c,

apontando que devemos investir mais em educação dos pacientes com DM,

promover atendimento por equipe multidisciplinar e melhorar a nossa

comunicação com os pacientes, para facilitar o entendimento das nossas

recomendações terapêuticas, inclusive a insulinização.

 

Nutrição

 

O desenvolvimento ponderoestatural traz demandas energéticas

variáveis, portanto, o planejamento alimentar deve contemplar essas

necessidades e ser revisto ao longo do tempo. A alimentação deve conter os

macronutrientes necessários, além de vitaminas e sais minerais, para

otimizar o estado de saúde e prevenir eventuais carências. A insulina deve

ser adequada à alimentação e não são recomendadas dietas restritas em

calorias ou carboidratos. O aconselhamento nutricional deve ser adaptado

às características individuais da criança e aos costumes locais e familiares,

desde que não sejam práticas maléficas à saúde.

O cálculo do requerimento energético diário é feito tomando-se por base

o peso ideal da criança (obtido por meio do percentil 50% de IMC para

idade em referências próprias) e multiplicando-o pelos valores de

necessidades energéticas (FAO/OMS, 2004). O total de calorias obtido é

dividido em 50% a 55% de carboidratos, 30% de gorduras, 10% a 15% de proteínas e distribuído entre as refeições. Recomendamos 4 refeições

principais: desjejum, almoço, jantar e ceia, e 2 lanches intermediários, pela

manhã e à tarde, evitando jejum prolongado e ingestão calórica excessiva e

desproporcional.27

Existem 2 métodos básicos de planejamento nutricional:

 

■ Convencional: distribuição do valor calórico, preferencialmente em 6 refeições, de acordo com

os equivalentes por grupo de alimentos.

■ Contagem de carboidratos: leva em consideração o impacto direto que o total de carboidratos,

independentemente do seu tipo, exerce sobre a glicemia. Tem como objetivo otimizar o controle

glicêmico em função das menores variações das glicemias pós-prandiais. Inicialmente,

oferecemos a contagem de carboidratos com cotas fixas por refeições, que podem ser substituídas

eventualmente por alimentos de grupos diferentes, mas com o mesmo valor de carboidratos.

Posteriormente, estabelecemos a relação dose de insulina (UI)/quantidade de carboidrato (g). As

relações variam amplamente em função da idade, indo de 1/45 em pré-escolares até 1/5 em

adolescentes. A contagem pode ser utilizada por pacientes com DM1 em terapia insulínica

convencional ou terapia intensiva com múltiplas doses ou com bomba de infusão e por pacientes

com DM2 em uso de insulinoterapia ou apenas em tratamento dietético, em qualquer faixa etária,

dependendo basicamente da motivação e da capacidade matemática para contar os carboidratos.28

 

A contagem torna a alimentação mais flexível e pode reduzir os

problemas de irregularidade alimentar, comumente observados em pré-

escolares. Estudos recentes mostram que a precisão da contagem de

carboidratos efetuada pelos pais associa-se à redução dos níveis de

hemoglobina glicada em crianças. Por outro lado, é importante manter em

foco os preceitos de uma alimentação saudável, evitando-se o excesso de

ingestão de gorduras ou incrementos frequentes de doses de insulina para

aumentar o aporte calórico, sob pena de contribuir na gênese da obesidade.

A recomendação é de que o consumo de sacarose não ultrapasse 10% do

VET. Em adolescentes, o menor consumo de açúcar simples e a maior

ingestão de fibras na dieta, além de padrões regulares de alimentação, foram

associados a melhor controle glicêmico.29-31

Crianças e adolescentes com DM podem seguir um plano alimentar

saudável, igual ao recomendado para a população geral, sem precisar de

alimentos especiais. Devem ser prudentes no uso de produtos dietéticos,

que muitas vezes são calóricos, ricos em gorduras ou têm quantidade

excessiva de edulcorantes.

Em relação aos edulcorantes, aspartame, acessulfame K, ciclamato e

sucralose são aprovados para a utilização em crianças, porém com uso

limitado para as quantidades aceitáveis por dia, determinadas pela Food and

Drug Administration (FDA) e pela Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa).32

 

Vacinas

 

A imunização da criança com diabetes segue o calendário preconizado

pelo Ministério da Saúde e é acrescida das vacinações penumocócica 23 e

anti-influenza anual. As vacinas são oferecidas nos Centros de Referência

de Imunobiológicos Especiais (endereços disponíveis no site

<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relacao_cries_2007.pdf>)

mediante pequeno relatório do médico assistente, constando o código

internacional de doenças (CID) da patologia de base.33

 

Exercício

 

Todos os tipos de exercício podem ser praticados por pacientes com

DM1 que não tenham complicações. O exercício promove desenvolvimento

físico e motor, auxilia na sociabilização e no entrosamento dos jovens,

reduz o risco cardiovascular e pode contribuir no controle da doença.

A maior preocupação relacionada com o exercício é o aumento do risco

de hipoglicemia. Com o uso de regimes de insulinização flexíveis, tem sido

mais fácil ajustar o controle glicêmico à atividade física. Qualquer atividade

física só deve ser realizada com adequado controle metabólico, evitando-se

glicemias > 300 mg/dL ou 250 mg/dL com cetose. Para evitar hipoglicemia

durante a realização do exercício, é indicada a ingestão de 15 g de

carboidrato caso a glicemia pré-exercício seja inferior a 100 mg/dL. A

monitoração glicêmica deve ser realizada antes e após o exercício e nas

noites após atividade intensa, pois o consumo de glicose independente de

insulina pelo músculo trabalhado pode durar mais de 12 h.34,35

 

Exames laboratoriais:

 

A rotina laboratorial consiste em:

 

■ Hemoglobina glicada a cada 3 meses.

■ Dosagem anual de hormônio estimulante da tireoide (TSH) e, se alterado, determinação de

tiroxina (T4) livre e autoanticorpos.

■ Lipidograma anual e a cada 3 a 6 meses, se alterado. ■ A triagem para doença celíaca pode ser feita ao diagnóstico e depois, conforme indicação

clínica: extrema labilidade glicêmica, falência no crescimento ou queixas gastrintestinais. Outras

doenças autoimunes são avaliadas conforme as queixas.

 

Abordagem de comorbidades

 

Dislipidemia

 

O processo de aterosclerose inicia-se já na infância, como demonstrado

em estudos como o Bogalusa Heart Study (BHS), entre outros.36 A extensão

da doença relaciona-se com o número e a gravidade dos fatores de risco

cardiovascular encontrados. O diabetes já é um fator de risco isolado para o

desenvolvimento de doença corona riana em adultos e contribui também

para aterosclerose precoce em crianças. Portanto, outros fatores de risco,

como dislipidemia e hipertensão, devem ser rastreados e tratados

agressivamente dentro das indicações próprias para a faixa etária.37

As recomendações atuais da Academia Americana de Pediatria (AAP)

para crianças em geral e da ADA 2003 e 2005 indicam rastreamento para

dislipidemia em crianças com DM1 a partir dos 2 anos de idade e para

pacientes com DM2 ao diagnóstico e a cada 2 anos (Tabela 16.9).38

Níveis limítrofes (lipoproteína de baixa densidade [LDL] = 100 a 129

mg/dL) ou anormais (LDL superior a 130 mg/dL) devem ser rechecados, e,

caso confirmados, recomenda-se tratamento nutricional inicial, reduzindo

gorduras saturadas para menos de 7% das calorias diárias e limitando a

ingestão de colesterol a menos de 200 mg/dia. Indica-se tratamento

medicamentoso para níveis de LDL superiores a 160 mg/dL ou que se

mantenham acima de 130 mg/dL após intervenção nutricional e mudança

do estilo de vida.

 

Tabela 16.9 Valores de referência para avaliação de dislipidemia em crianças com 2 a 19

anos de idade.39

 

Idade Valores dos lípides (mg/dL) Categoria

CT (colesterol total)

2 a 19 anos < 150 Desejável

150 a 169 Limítrofe > 179 Aumentado

 

LDL-C (colesterol de lipoproteínas

de baixa densidade) < 100 Desejável

2 a 19 anos 100 a 129 Limítrofe

≥ 130 Aumentado

 

HDL-C (colesterol de lipoproteínas

de alta densidade)

2 a 19 anos > 45

 

TG (triglicérides)

2 a 19 anos < 100 Desejável

100 a 129 Limítrofe > 130 Aumentado

 

Fonte: SBC, 2005.

 

O posicionamento recente da American Heart Association (AHA) insere

os pacientes com DM1 em um grupo de alto risco para desenvolver doença

cardiovascular precoce, recomendando níveis de LDL colesterol < 100

mg/dL, associados a IMC inferior ao percentil 90, pressão arterial inferior

ao percentil 90 e controle glicêmico com A1c < 7%. Caso esses objetivos

não sejam atingidos, recomenda-se o uso de medicações hipolipemiantes.40

As estatinas são liberadas para uso em crianças > 8 anos de idade e

podem ser indicadas em pacientes diabéticos com LDL > 160 mg/dL ou >

130 mg/dL e com outros fatores de risco cardiovascular, caso as medidas

dietético-comportamentais não tenham sido eficazes. Medidas da

creatinofosfatase muscular e de enzimas hepáticas devem ser realizadas

antes e durante o tratamento para detectar possíveis efeitos adversos.41,42

 

Hipertensão arterial

 

A pressão arterial deve ser rotineiramente medida e comparada a

gráficos apropriados. Idealmente deve ser mantida inferior ao percentil 95

para sexo e idade. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) são a medicação de escolha. Dependendo da idade de início, da

gravidade da elevação pressórica e da história familiar, é indicado o

rastreamento de causas primárias de hipertensão.

Os demais exames para rastreamento são discutidos no tópico referente

a complicações crônicas.

 

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 NA INFÂNCIA E

ADOLESCÊNCIA

 

Poucas condições dispõem de um arsenal terapêutico tão amplo e

diversificado quanto o DM2. Entretanto, foram realizados estudos de

segurança na faixa etária pediátrica com pouquíssimas drogas, o que

restringe bastante as opções de tratamento medicamentoso na infância.43

Os objetivos do tratamento incluem:

 

■ Manutenção de crescimento e desenvolvimento adequados. ■ Promoção de mudanças nos hábitos dietéticos. ■ Estímulo à prática de atividades físicas.

■ Adequação na composição corporal.

■ Prevenção de comorbidades.

■ Controle glicêmico adequado à faixa etária.

 

As evidências sobre a importância do controle glicêmico estrito na

prevenção do aparecimento de complicações crônicas se aplicam também a

pacientes pediátricos com DM2. Como em grande parte trata-se de uma

população de adolescentes, a intensificação das metas glicêmicas é

apropriada, desde que episódios de hipoglicemias graves não sejam

frequentes.

As estratégias de tratamento devem abranger 3 componentes: a glicemia

de jejum, a glicemia pós-prandial e a hemoglobina glicada dos pacientes.44

O tratamento enfatiza a necessidade de mudanças no estilo de vida, ou

seja, plano alimentar adequado e prática regular de atividades físicas. Para

tanto, o alvo da mudança deve ser a família e não somente a criança

afetada. Quase 50% das crianças e adolescentes com DM2 tratam-se

exclusivamente por meio de mudanças de estilo de vida.

É descrita uma grande resistência por parte dos pacientes a essas

recomendações, com resultados muitas vezes frustrantes. Apenas 17% dos

pacientes apresentam redução significativa do IMC após 1 ano de

tratamento e a taxa de abandono de seguimento pode chegar a 65% dos

pacientes.45

A terapia médica nutricional direciona os pacientes a obterem perda

ponderal leve e progressiva, com consequentes controles dos níveis

lipêmicos e dos níveis pressóricos. Em geral, essa meta é alcançada com

dietas normocalóricas, porém pequenas restrições no VET podem ser

necessárias. Dietas muito restritivas não estão indicadas a crianças e

adolescentes, já que a fase de crescimento demanda gastos energéticos

contínuos.

A prática regular de atividades físicas é altamente indicada como forma

de diminuição da resistência insulínica, além de promover mudanças na

composição corporal, melhorar a autoestima e estimular a sociabilização

desses pacientes.

Em relação aos hipoglicemiantes orais, a única droga aprovada para uso

na faixa etária pediátrica é a metformina. Trata-se de opção segura e eficaz,

confirmada em revisões sistemáticas,46 sendo, portanto, a primeira linha de

tratamento em medicamentos. A liberação em bula é para pacientes > 10

anos de idade.

A proporção de pacientes pediátricos com DM2 em uso de metformina

varia entre 28% e 71%, com dose máxima efetiva de 2 g/dia.45 Os efeitos

colaterais mais frequentes são as perturbações gastrintestinais. Entretanto,

os efeitos são dose-dependentes e transitórios.

A insulinoterapia também é uma importante opção terapêutica para

esses pacientes. As indicações de uso imediato de insulinoterapia são:

pacientes < 10 anos de idade, pacientes com manifestações clínicas graves,

hiperglicemia grave ou hemoglobina glicada > 8,5%.45

Verifica-se que, em grande parte dos países europeus, endocrinologistas

pediátricos tendem a preferir o uso de insulina, seja como dose basal

noturna ou mesmo como esquema pleno de insulinização aos

hipoglicemiantes orais.47 Essa tendência pode refletir a grande experiência

desses profissionais no uso de insulinoterapia em pacientes com DM1, mas reflete ainda a falta de estudos específicos para a faixa etária pediátrica a

respeito de outras alternativas terapêuticas.

Como resposta a essa demanda, o estudo Today começou a esclarecer

alguns pontos importantes.48 Esse trabalho aponta para possibilidades de

terapias medicamentosas combinadas como alternativas à insulinização e

capazes de manter controle glicêmico estrito. Entretanto, os resultados

ainda precisam de confirmação e afirmação de segurança entre crianças e

adolescentes.

No momento, a prática terapêutica recomendada rotineiramente é a

seguinte:

 

■ Ao diagnóstico de DM2 em adolescentes, iniciar as recomendações de mudanças de estilo de

vida, práticas de autocuidado e metformina, com objetivos de controle glicêmico adequado e

hemoglobina glicada < 7%.

■ Se o objetivo foi alcançado, continuar acompanhamento trimestral. ■ Em caso de falha em alcançar o objetivo após 3 a 6 meses, iniciar insulina basal noturna e

posteriormente avaliar a necessidade de insulinização plena.

 

Outro aspecto importante que deve ser observado nesses pacientes é o

acompanhamento de possíveis comorbidades relacionadas com o excesso

de gordura corporal, notadamente a dislipidemia e a hipertensão arterial

sistêmica, com medidas direcionadas especificamente ao controle desses

fatores de risco.

 

COMPLICAÇÕES AGUDAS

 

Cetoacidose diabética

 

A cetoacidose diabética (CAD) é o resultado de um estado de

deficiência absoluta de insulina e é a principal causa de mortalidade

associada ao diabetes em crianças. Pode se apresentar como manifestação

inicial de diabetes, o que ocorre em cerca de 25% a 40% dos casos, ou

como um evento no tratamento de um paciente previamente com diabetes.

O diagnóstico é dado pela presença de hiperglicemia (glicemia > 200

mg/dL), acidose (pH < 7,3 e/ou bicarbonato inferior a 15 mEqL) e

cetonemia ou cetonúria. A cetoacidose pode ocorrer com níveis menores de

glicemia em pacientes previamente insulinizados.

As manifestações clínicas são típicas do quadro de diabetes, como

poliúria, polidipsia e polifagia, e evoluem com náuseas, vômitos e dor

abdominal, respiração acidótica de Kussmaul, desidratação e finalmente

alteração do nível de consciência e coma.

O diagnóstico diferencial inclui intoxicação por salicilato, abdome

agudo e sepse. Na intoxicação por salicilato, há glicosúria e acidose, mas a

hiperglicemia é mais discreta e não há cetonúria. A dor abdominal é um

sintoma comum inespecífico que acompanha a acidose, mas causas de

abdome agudo devem ser afastadas caso a dor permaneça, mesmo após

resolução da acidose. Sepse é um diagnóstico diferencial difícil,

especialmente em lactentes, pois pode haver hiperglicemia, acidose e

alteração de consciência em ambas as condições. A presença de cetonemia

e cetonúria são os melhores dados para auxiliar no diagnóstico, e toda vez

que avaliarmos hiperglicemia que não cede em lactente com sepse deve-se

suspeitar de CAD.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, uma anamnese sucinta deve

procurar determinar a causa da descompensação. O paciente tinha

diagnóstico prévio de diabetes? Fazia uso irregular de insulina? Há sinais de

infecção? É importante diferenciar o paciente diabético hiperglicêmico

descompensado, mas sem cetoacidose, do paciente em CAD. No primeiro

pode haver hiperglicemia, até desidratação, mas sem acidose, e, em geral,

insulinização mais intensiva é suficiente.

A avaliação inicial do paciente deve observar o nível de consciência, o

padrão respiratório (deprimida ou de Kussmaul), o grau de desidratação e

os sinais de infecção.

Depois de garantido o suporte básico ao paciente, deve-se estabelecer

acesso venoso calibroso (idealmente 2 acessos). A monitoração ao longo do

tratamento consiste em avaliação horária de sinais vitais, diurese, nível de

consciência e sinais e sintomas de edema cerebral.

A rotina dos exames laboratoriais a ser seguida é:

 

■ Glicemia capilar a cada 30 a 60 min.

■ Glicemia sérica na internação e a cada 2 h. ■ Cetonemia na internação.

■ Gasometria (pode ser venosa), na internação, após expansão e a cada 2 h. ■ Eletrólitos, a cada 2 h nas primeiras 6 h, depois a cada 4 h.

■ Cálcio e fósforo a cada 4 h.

■ Ureia e creatinina na internação.

■ Outros: rastrear infecção conforme indicado pela história e o exame.

 

Tratamento

 

Os objetivos do tratamento são a expansão intravascular, correção dos

déficits e insulinização adequada.

 

HIDRATAÇÃO

■ Expansão:

□ Soro fisiológico a 0,9% – 10 a 20 mL/kg, em 30 a 60 min.

□ Pode ser repetido 2 ×, até estabelecer diurese.

 

Após diurese inicial, calcula-se a hidratação venosa, que consiste na

taxa hí drica de manutenção, além da reposição de perdas. Utilizamos o

método de Holiday Segar para as necessidades hídricas diárias e optamos

por subestimar as perdas.

 

■ Necessidades hídricas diárias (NHD):

□ Até 10 kg = 100 mL/kg/dia.

□ 11 kg a 20 kg = 50 mL/kg/dia.

□ > 21 kg = 20 mL/kg/dia.

 

□ Cálculo de perdas: optamos por subestimar e repor em 24 h.

□ Desidratação.

□ Leve = 50 mL/kg.

□ Moderada = 70 mL/kg.

□ Grave = 100 mL/kg.

 

O total calculado para hidratação nas 24 h (NHD + perdas) é dividido

em 1/3 nas primeiras 6 h, 1/3 de 6 a 12 h e o restante nas 12 h seguintes.

Deve-se ter cuidado de não ultrapassar o volume máximo de 4 L/m2/dia de

hidratação.

A solução de escolha para reposição é cristaloide (Ringer lactato ou

soro fisiológico), com concentração > 0,45% ou 75 mEq/L de sódio na

solução.

A glicose é adicionada ao soro quando a glicemia atingir valores entre

250 e 300 mg/dL, na proporção de soro (1:1), e pode-se aumentar a taxa de

infusão de glicose, se necessário, para manter a glicemia > 120 mg/dL até a

correção completa da acidose. Soluções com concentração de glicose >

12,5% devem ser evitadas em veia periférica.

A reposição de potássio é iniciada após a presença de diurese, conforme

a concentração incialmente verificada.

 

■ Se ≤ 4,5 mEq/L = 40 mEq de potássio por litro de solução. ■ Se ≥ 4,5 mEq/L = 20 mEq de potássio por litro de solução. ■ Se > 6,0 mEq/L = aguardar queda para iniciar reposição.

 

O fósforo geralmente está reduzido, porém não apresenta repercussões

clínicas, exceto em pacientes com patologia pulmonar concomitante ou em

jejum muito prolongado. Da mesma forma, a reposição de cálcio só se faz

necessária quando a reposição de fósforo for realizada.

O bicarbonato não deve ser utilizado. Seu emprego foi associado a

maior risco de edema cerebral e atualmente é bastante restrito, podendo ser

considerado com pH < 7,1 mEq/L após fase de expansão. Nesse caso,

devemos repor 1 mEq/kg em 4 h.

 

INSULINIZAÇÃO

A insulinização deve ser feita em infusão contínua venosa de insulina

regular, na dose de 0,1 U/kg/h. É importante saturar o equipo com 50 mL da

solução e desprezar, repetindo-se a operação a cada troca da solução, que

deve ser feita de 6/6 h. Para facilitar os cálculos preparamos a solução da

seguinte forma:

 

30 U insulina Regular + 300 mL SF 0,9% (0,1 U/kg/h = 1 mL/kg/h).

 

A infusão contínua deve ser mantida até a resolução completa da

acidose, ou seja, pH = 7,3 e bicarbonato > 15 mEq/L. Quando a glicemia

atingir 250 a 300 mg/dL, especialmente em crianças pequenas, muito

sensíveis à insulina, pode-se reduzir a infusão para 0,05 U/kg/h. A queda

desejada de glicemia é de 75 a 100 mg/dL/h, podendo-se ajustar a dose de

insulina e a taxa de infusão de glicose conforme a evolução.

FASE DE TRANSIÇÃO

Uma vez corrigida a acidose e com glicemia < 250 mg/dL, pode-se

fazer a transição para insulina subcutânea. O ideal é que esta seja feita

durante a refeição, com a criança plenamente desperta e sem náusea.

Inicia-se a aplicação da insulina ultrarrápida ou Regular (0,1 a 0,2

U/kg), respectivamente, de 15 a 30 min antes da suspensão da insulina

venosa, para garantir o início de ação e, em seguida, pode-se oferecer a

refeição.

A partir deste momento, passa-se ao esquema basal-bolus, com

monitorações pré-prandiais e ajuste conforme o esquema descrito

previamente. Nos pacientes previamente diabéticos, pode-se retornar ao

esquema habitual, corrigindo-se as eventuais falhas. O ideal é fazer a

transição no momento de uma refeição.

 

Edema cerebral

 

O edema cerebral é a principal complicação da cetoacidose diabética,

com mortalidade e morbidade importantes. É mais frequente entre 6 h e 12

h de tratamento, mas pode ocorrer em qualquer momento. A apresentação é

aguda e requer diagnóstico e tratamento imediatos. Alguns cuidados podem

ser tomados para a prevenção de edema cerebral, como evitar administrar

líquidos em excesso, com baixa osmolaridade e uso de bicarbonato de

sódio. Algumas características foram apontadas em análises multivariadas

como fatores de risco: pacientes < 2 anos, abertura do quadro, hipocapnia,

níveis mais elevados de ureia e uso de bicarbonato.

Os sinais e sintomas de alerta para o surgimento de edema são cefaleia,

alteração de comportamento, incontinência inapropriada para idade, pupilas

fixas, dilatadas, instabilidade hemodinâmica e convulsões.

Nesse caso, o tratamento deve ser iniciado imediatamente com manitol

(0,5 a 1 g/kg IV), restrição hídrica e elevação da cabeceira.49

 

Hipoglicemia

 

A hipoglicemia é um evento comum no tratamento do paciente com

DM. Cerca de 10% a 25% dos pacientes com DM experimentam pelo

menos um episódio de hipoglicemia por ano. No DCCT, o grupo de tratamento intensivo apresentou 3 vezes mais episódios de hipoglicemia que

o grupo em tratamento convencional.15

Em crianças, pode-se observar deterioração aguda da função cerebral

em valores < 60 mg/dL. Recomendação da ADA sugere o nível de 70

mg/dL como definição para trabalhos de pesquisa e alvo glicêmico inferior

no controle de crianças e adolescentes com diabetes.50-52

Alguns estudos em crianças relacionaram hipoglicemias graves com

comprometimento neurocognitivo em funções visuoespaciais. No entanto,

em adultos, não houve declínio cognitivo substancial em pacientes seguidos

após o DCCT, apesar de taxa elevada de hipoglicemias, inclusive com

convulsão.53

A percepção de hipoglicemia por crianças pequenas e seus cuidadores é

menor, portanto, são indicadas medidas mais frequentes, especialmente em

momentos em que se pode antecipar maior flutuação glicêmica, como

durante a noite, em dias de doença e após exercício físico intenso.54

Outros fatores de risco para hipoglicemia, além da idade, são história

prévia de hipoglicemia grave, hipoglicemias despercebidas, doses mais

altas de insulina, níveis menores de hemoglobina glicada, maior duração da

doença e sexo masculino.55,56

A conduta diante de um paciente hipoglicêmico varia em função da

gravidade do quadro. Hipoglicemias leves (caracterizadas por fome, tremor,

nervosismo, ansiedade, sudorese, palidez, taquicardia, déficit de atenção e

comprometimento cognitivo leve) ou assintomáticas podem ser tratadas

com 15 g de carboidrato, preferencialmente glicose. Se não estiverem

disponíveis tabletes de glicose, pode-se utilizar uma colher de sopa de

açúcar ou mel, 150 mL de suco de laranja ou 150 mL de refrigerante

comum.

Nos casos moderados a graves com cefaleia, dor abdominal,

agressividade, visão turva, confusão, tontura, dificuldade para falar ou

midríase, deve-se oferecer imediatamente 30 g de carboidrato (açúcar ou

glicose) por via oral.12

A quantidade de carboidrato necessária depende da idade e do tamanho

da criança, do tipo de insulina utilizado, da última aplicação e da ocorrência

de exercício físico vigoroso. Em geral, quando é oferecida frutose, necessita-se de quantidades maiores do que quando são utilizados tabletes

de glicose. Alimentos gordurosos, como leite e chocolates, causam

absorção mais lenta do açúcar e devem ser evitados no tratamento inicial da

hipoglicemia. Após o tratamento, devese reavaliar a glicemia em 10 a 15

min. Caso não haja melhora, todo processo deve ser repetido.12

Se o paciente estiver inconsciente ou apresentando convulsões, o

tratamento extra-hospitalar de escolha é o glucagon, na dose de 0,5 mg SC,

para < 5 anos, e 1 mg, para > 5 anos, podendo-se repeti-lo em 10 min, se

não houver resposta. O tratamento hospitalar consiste em infusão venosa de

glicose — 0,3 a 0,5 mg/kg —, seguida por glicose IV de manutenção.12

 

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS

 

As complicações crônicas micro e macrovasculares relacionadas com o

diabetes mellitus são resultado de exposição prolongada a níveis glicêmicos

elevados devido à incapacidade de restauração da homeostase metabólica,

ou seja, são fruto do tratamento imperfeito e do aumento da sobrevida de

pacientes diabéticos.57

Sabe-se sobre o grande impacto socioecônomico de comorbidades,

como a doen ça renal terminal, a perda de acuidade visual, as lesões nos

membros e a doença arterial coronariana, em pacientes adultos

economicamente ativos. Entretanto, grande parte da gênese dessas

condições e mesmo as lesões em estágios iniciais já podem estar presentes

na infância.

A puberdade é um conhecido fator de risco para o mau controle

metabólico, por questões fisiológicas e comportamentais. Diversos estudos

reforçam a ideia de que a puberdade acelera o desenvolvimento da doença

microvascular.58

Pacientes que abrem quadro de DM antes dos 15 anos de idade também

se mostram mais propensos a apresentar complicações, simplesmente pelo

aumento no tempo de exposição à doença.

Grandes estudos, como o DCCT e o UKPDS, já estabeleceram com

sucesso a relação entre mau controle metabólico e aparecimento de

complicações crônicas. Apesar de não contar com crianças entre os

pacientes estudados, estudos sugerem que é possível extrapolar resultados e inferir a importância do bom controle durante toda a faixa etária pediátrica

como fator protetor contra o aparecimento de lesões endoteliais micro e

macrovasculares.15,59

O seguimento a longo prazo desses grupos de pacientes revelou que os

que adquiriram bom controle metabólico há mais tempo se mantiveram

livres de complicações, mesmo após posterior aumento da hemoglobina

glicada, ou seja, aparentemente, existe uma “memória do bom controle” que

permanece a longo prazo.17

As complicações crônicas relacionadas com o DM1 ocorrem em geral

após pelo menos 5 anos do aparecimento da doença, período este em que os

diversos consensos passam a recomendar o rastreamento anual da

nefropatia e da retinopatia diabética. Em adolescentes mal controlados, é

razoável antecipar o rastreio a partir de 3 anos de doença. Pacientes com

DM2 devem ser rastreados ao diagnóstico.

As recomendações de rotina para rastreamento de complicações

crônicas são as seguintes:

 

■ Aferir a pressão arterial dos pacientes pelo menos a cada 3 meses. ■ Incluir no exame físico de rotina inspeção dos pés e orientações a respeito dos cuidados com

ferimentos.

■ Hemoglobina glicada a cada 3 a 4 meses. ■ Lipidograma anual.

■ Dosagem de microalbuminúria anual a partir de 5 anos do aparecimento da doença, com

confirmação em 2 de 3 amostras em intervalo de 6 meses.

■ Fundoscopia anual a partir de 5 anos do aparecimento da doença.

 

O manejo dos pacientes que apresentam complicações crônicas, mesmo

que em estágios iniciais e transitórios, deve incluir medidas de

intensificação do controle glicêmico e o controle da hipertensão arterial

sistêmica e outros eventuais fatores de risco que possam estar presentes,

como o tabagismo, por exemplo. Tratamentos mais específicos para fases

avançadas, como a terapia de substituição renal para doença renal terminal

ou o tratamento com laser focal ou panretiniano para retinopatia

proliferativa dificilmente serão necessários durante a adolescência, mas

devem servir como alerta para a intensificação do controle em fases ainda

reversíveis das complicações.

Mais do que rastrear e tratar as complicações, o grande foco é sempre a

prevenção do aparecimento destas. Para tanto, a educação em diabetes e a

discussão com a família a respeito da individualização dos objetivos do

tratamento, buscando a intensificação do controle glicêmico sem

hipoglicemias significativas, devem ser preocupações constantes da equipe

de saúde.60

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sperling MA. Aspects of the etiology, prediction, and prevention of insulin-dependent diabetes

mellitus in childhood. Pediatr Clin North Am. 1997; 44(2):269-84.

2. Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: National estimates

and general information on diabetes and prediabetes in the United States, 2011. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2011.

3. Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Med. 2006;

23:857-66.

4. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2012; 32:S62–S67.

5. Rennert OM, Francis GL. Update on the genetics and pathophysiology of type 1 diabetes

mellitus. Pediatr Ann. 1999; 28(9):570-5.

6. Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC. Definition, epidemiology and classification of

diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes. 2009; 10(Suppl. 12):3-12.

7. Della Manna T. Not every diabetic child has type 1 diabetes mellitus. J Pediatr (Rio J). 2007;

83(Suppl. 5): S178-S183.

8. Pihoker C, Forsander G, Wolfsdorf J et al. The delivery of ambulatory diabetes care to children

and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes. 2009; 10(Suppl. 12):58-70.

9. Shalitin S, Phillip M. Which factors predict glycemic control in children diagnosed with type 1

diabetes before 6,5 years of age? Acta Diabetol. 2011 Aug 25.

10. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grunner-Strawn LM et al. CDC growth charts: United States.

Advance data from vital and health statistics. n. 314. Hyattsville: National Center for Health Statistics; 2000.

11. Codner E, Soto N, Merino PM. Contraception and pregnancy in adolescents with type 1

diabetes: A review. Pediatric Diabetes. 2012; 13:108-23.

12. Rewers M, Pihoker C, Donaghue K et al. Assessment and monitoring of glycemic control in

children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes. 2009; 10 (Suppl. 12):71-81.

13. American Diabetes Association. Care of children and adolescents with type 1 diabetes.

Diabetes Care. 2005; 28(1):186-212.

14. Pires AC, Chacra AR. A evolução da insulinoterapia no diabetes tipo 1. Arq Bras Endocrinol

Metab. 2008 mar; 52(92):268-78.

15. Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive treatment on

development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329:977-86.

16. McNally PG et al. Does the prepubertal duration of diabetes influence the onset of

microvascular complications? Diabetic Medicine. 1997; 10(10):906-8.

17. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation,

and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care. 1999 Jan; 22(1):99-111.

18. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005 Jan; 352(2):174-83.

19. Dixon B, Chase H, Burdick J. Use of insulin glargine in children under age 6 with type 1

diabetes. Pediatric Diabetes. 2005 Sep; 6(3):150-4

20. Rollin G, Punales M, Geremias C et al. Utilização da insulina glargina em crianças menores de

oito anos de idade. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009; 53/6.

21. Thalange N et al. Treatment with Detemir or NPH insulin in children aged 2-5 years with type

1 diabetes Mellitus. Pediatric Diabetes. 2011; 12(7):632-41.

22. Steck AK, Klingensmith GJ, Fiallo-Scharer R. Recent advances in insulin treatment of

children. Pediatric Diabetes. 2007; 8(Suppl. 6):49-56.

23. Posicionamento Oficial SBD N. 6. O papel da bomba de insulina nas estratégias de tratamento

do diabetes. Revista Brasileira de Medicina. 2007; Suppl 6.

24. Kimberly F et al. Insulin pumps in young children. Diabetes Technology & Therapeutics.

2001; 12(1):67-71.

25. Effectiveness of sensor-augmented pump therapy in children and adolescents with type 1

diabetes in the STAR 3 study. Pediatric Diabetes. 2012 Feb; 13(1):6-11.

26. Gomes MB et al. Economic status and clinical care in young type 1 diabetes patients: A

nitonwide multicenter study in Brazil. Acta Diabetologica On line. 2012 Jun 12.

27. Institute of Medicine. Dietary reference intakes: Energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids,

cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: National Academy Press; 2000.

28. American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for

the treatment and prevention of diabetes and related complications (position statement). Diabetes Care. 2003; 26(Suppl. 1):S51-61.

29. Wolever TM, Hamad S, Chiasso JL et al. Day-today consistency in amount and source of

carbohydrate associated with improved blood glucose control in type 1 diabetes. J Am Coll Nutr. 1999; 18:242-7.

30. Mehta SN, Quinn N, Volkening LK et al. Impact of carbohydrate counting on glycemic control

in children with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(6):1014-6.

31. Øverby N, Margeirsdottir H, Brunborg C et al. The influence of dietary intake and meal pattern

on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment. Diabetologia. 2007; (50):2044-51.

32. RDC N. 18 de 24 de março de 2008. Diário Oficial da União, Seção1, 31.

33. Brasil. Ministério da Saúde. Relação dos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais.

Atualizada em: 2006 Jan. Disponível em:

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relacao_cries_2007.pdf.

34. Robertson K, Adolfsson P, Riddell M et al. Exercise in children and adolescents with diabetes.

Pediatric Diabetes. 2009; 10 (Suppl. 12):154-68.

35. The Diabetes Research in Children Network Study Group. Impact of exercise on overnight

glycemic control in children with type 1 diabetes. J Pediatr. 2005 October; 147(4):528-34.

36. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W et al. Association between multiple cardiovascular risk

factors and atherosclerosis in children and young adult: The Bogalusa Heart Study. N Eng J Med. 1998; 338:1650-6.

37. Kershnar AK, Daniels SR, Imperatore G et al. Lipid abnormalities are prevalent in youth with

type 1 and type 2 diabetes: The SEARCH for Diabetes in Youth study. J Pediatr. 2006; 149:314-9.

38. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in children and adolescents with

diabetes (consensus statement). Diabetes Care. 2003; 26:2194-7.

39. I Diretriz de Prevenção da Ateroesclerose na Infancia e Adolescência. Arquivos Brasileiros de

Cardiologia. 2005; 85(VI).

40. Kavey RE, Allada V, Daniels SR et al. Cardiovascular risk reduction in high-risk pediatric

patients: A scientific statement from the American Heart Association Expert Panel on Population and Preventions Science. Circulation. 2006; 114:2710-38.

41. de Jongh S, Ose L, Szamosi T et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with

familial hypercholesterolemia: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial with simvastatin. Circulation. 2002; 106: 2231-7.

42. Maahs DM, Wadwa RP, Bishop F et al. Dyslipidemia in youth with diabetes: To treat or not to

treat? J Pediatr. 2008; 153:458-65.

43. Vaidyanathan J et al. Type 2 diabetes in pediatrics and adults: Thoughts from a clinical

pharmacology perspective. Journal of Pharmaceutical Sciences. 2012; 101(5):1659-71.

44. Ceriello A, Colagiuri S. International Diabetes Federation guideline for management of

postmeal glucose: A review of recommendations. Diabet Med. 2008; 25(10):1151-6.

45. Flint A, Arslanian S. Treatment of type 2 Diabetes in youth. Diabetes Care. 2011; 34(10):177-

83.

46. Park MH et al. Metformin for obesity in children and adolescents: A systematic review.

Diabetes Care. 2009; 32(9):1743-5.

47. Neubert A et al. Comparison of anti-diabetic drug prescribing in children and adolescents in

seven European countries. Br J Clin Pharmacol. 2011; 72(6):969-77.

48. Today study group. A clinical Trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes.

N Engl J Med. 2012; 366(24):2247-56.

49. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D et al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents

with diabetes. Pediatric Diabetes. 2009; 10(Suppl. 12):118–33.

50. Workgroup on Hypoglycemia ADA. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: A

report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2005; 28:1245-9.

51. Bloomgarden ZT. Treatment issues in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002; 25(1):230-6.

52. Ryan CM, Atchison J, Puczynski S et al. Mild hypoglycemia associated with deterioration of

mental efficiency in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr. 1990; 117:32-8.

53. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Long Term Effect of Diabetes and

Its Treatment on Cognitive Function. N Engl J Med. 2007; 356:1842-52.

54. Martin DD, Davis EA, Jones TW. Acute effects of hyperglycaemia in children with type 1

diabetes mellitus: The patient’s perspective. J Pediatr Endocrinol. 2006; 19:927-36.

55. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care. 2003; 26(6):1902-

12.

56. Ryan CM, Becker DJ. Hypoglycemia in children with type 1 diabetes mellitus. Risk factors,

cognitive function and management. Endocrinol Metabol Clin North Am. 1999; 28(4):1-18.

57. Donaghue KC, Chiarelli F, Trotta D et al. Microvascular and macrovascular complications

associated with diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes. 2009: 10(Suppl. 12):195-203.

58. Lueder GT et al. Screening for retinopathy in the pediatric patient with type 1 diabetes.

Pediatrics. 2005; 116(1):170-3.

59. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with

metformin on complication in overweight patients with type 2 diabtes (UKPDS34). Lancet.

1998; 352:854-65.

60. Kahn CR, Weir GC, King GL, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslin: Diabetes Mellitus.

14ª ed. Artmed, 2009.

_________

* Em menores de 6 anos de idade, só iniciar com 200 mg/dL. Em maiores de 12 anos de idade, pode-se iniciar com 120 mg/dL.

 

OceanofPDF.com