17.2. Diabetes mellitus no idoso

Diabetes mellitus no idoso

 

Ricardo Andrade Oliveira

Lenita Zajdenverg

 

INTRODUÇÃO

 

O diabetes mellitus (DM) se caracteriza por um espectro de síndromes

de distúrbio do metabolismo de carboidratos caracterizado por

hiperglicemia. As 2 formas de principal importância clínica são o DM tipo

1 (DM1) e o tipo 2 (DM2), sendo este último, de longe, a forma mais

comum na população adulta, inclusive a de idosos.

 

PREVALÊNCIA

 

O DM é uma enfermidade extremamente prevalente na idade adulta,

sobretudo em adultos mais velhos. Estima-se que 1 em 5 pessoas > 65 anos

tenham DM2 e a prevalência dessa doença aumentou cerca de 44% nos

últimos 20 anos. Espera-se que o número de pacientes com diabetes dobre

até o ano de 2030. Dados brasileiros atuais indicam que, na cidade de São

Carlos, por exemplo, a prevalência de DM2 na população entre 60 e 69

anos e entre 70 e 79 anos de idade foi de 26% e 29%, respectivamente,

havendo predomínio do sexo feminino. Números americanos do National

Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indicam que a

prevalência de DM2 vem aumentando e atinge um pico entre 60 e 74 anos

de idade naquele país. No Brasil, os dados do estudo multicêntrico realizado pelo Ministério da Saúde indicam que, em nosso país, a prevalência da

enfermidade também vem aumentando e chega a atingir 17% dos

indivíduos entre 60 e 69 anos de idade, tendo sido essas taxas

significativamente maiores entre os obesos e aqueles com história familiar

de DM. Indivíduos idosos com diagnóstico recente de DM2 experimentam,

nos 10 anos subsequentes ao diagnóstico, altas taxas de complicações,

superiores àquelas observadas em indivíduos da mesma faixa etária sem o

diagnóstico de DM2.

 

PRINCIPAIS FORMAS CLÍNICAS/PATOGÊNESE

 

O DM1 é caracterizado pela destruição imunomediada das células beta

das ilhotas pancreáticas e culmina com deficiência insulínica. É a forma

habitualmente diagnosticada na infância e na adolescência, embora haja

relatos de DM1 em idosos.

O DM2 é a forma mais comumente encontrada em idosos, caracterizada

por graus variáveis de deficiência e resistência à ação da insulina. Na

resistência à insulina, há redução da ação da insulina em seus tecidos-alvo,

em especial fígado, músculo e tecido adiposo. Na maioria das vezes, tal

resistência é decorrente de adiposidade abdominal, obesidade e

sedentarismo. A deficiência de insulina, por sua vez, tende a surgir e se

acentuar com a evolução da doença. Tais pacientes geralmente se

apresentam com hiperglicemia e sem tendência à cetoacidose, a qual, no

entanto, pode ocorrer em situações especiais, tais como infecções, uso de

glicocorticoides ou outras condições em que haja excesso dos hormônios

contrarregulatórios. Eventualmente, pode existir dificuldade na

diferenciação entre DM1 no idoso e formas atípicas de DM2, sendo

necessária, nestas circunstâncias, a pesquisa de autoanticorpos. Um

exemplo dessa situação é o caso de paciente que abre o quadro de DM na

terceira idade, não responde ao tratamento com antidiabéticos orais e

necessita precocemente de terapia com insulina para o controle glicêmico.

Já foi demonstrado que a glicemia plasmática aumenta cerca de 1 a 2

mg/dL por década, enquanto a glicemia pós-prandial se eleva em 8 a 20

mg/dL por década após os 30 anos. Não há indícios de que a fisiopatologia

do DM2 seja diferente em idosos, no entanto, alterações fisiológicas que

acompanham o envelhecimento produzem mudanças no metabolismo de carboidratos. O processo de envelhecimento associa-se ao desenvolvimento

de resistência à insulina, condição esta que predispõe o idoso a

hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia e a

chamada síndrome metabólica, as quais, por sua vez, aceleram o

aparecimento de doença cardiovascular. Como resultado fisiológico de tal

processo, ocorrem modificações da composição corporal, notadamente com

diminuição da massa magra (sarcopenia), decorrente da redução dos níveis

de hormônio do crescimento (GH) e do fator de crescimento insulina-símile

(IGF-1). Dessa forma, além de maior dificuldade de locomoção com

consequente redução de atividade física, há também menor captação

muscular de glicose, o que leva, em última instância, a maior resistência à

insulina e obesidade. Além disso, já foi descrito também que os idosos

apresentam alteração na composição de suas fibras musculares, e têm um

predomínio de fibras do tipo I (de contração lenta), as quais exibem um

menor potencial glicolítico. Tais alterações justificam, pelo menos em parte,

a maior taxa de intolerância à glicose nesta população. Parece, ainda, que

marcadores inflamatórios podem desempenhar um importante papel na

identificação de pacientes de alto risco para o desenvolvimento de DM. O

Women’s Health Initiative mostrou que níveis elevados de marcadores

inflamatórios, tais como interleucina-6 (IL-6) e proteína C reativa, se

mostraram fortes e independentes fatores preditores de DM2.

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

 

Alterações relacionadas com o envelhecimento e o aumento nas

comorbidades tornam os pacientes idosos com DM especialmente

vulneráveis aos sintomas de hiperglicemia, mesmo que esses sintomas não

sejam “clássicos”. Na realidade, nessa população, o DM raramente se

apresenta com tais sintomas. Dessa forma, é importante o reconhecimento

de sintomas atípicos relacionados com a hiperglicemia, que não raramente

acometem os idosos. Enquanto os sintomas mais evidentes de insulinopenia

(p. ex., polidipsia, poliúria e perda ponderal acentuada) não costumam estar

presentes, aumento na incontinência, infecção do trato urinário, infecção

fúngica ou bacteriana de pele, perda de peso inexplicada, aumento da

fadiga, cicatrização lenta de ferimentos ou aumento na letargia/confusão

mental podem ser os primeiros sintomas a se apresentar nos idosos. Aumento nas parestesias, hipotensão ortostática com quedas frequentes ou

diminuição da acuidade visual também podem significar DM não tratado ou

não diagnosticado.

Como já foi citado, a perda ponderal não costuma ser comum, porém,

quando presente, decorre da perda de calorias na urina, induzida pela

glicosúria. Esta pode, ainda, por meio de diurese osmótica, levar à perda de

micronutrientes e minerais, como, por exemplo, a fosfatúria, a qual pode,

por sua vez, levar a maior perda de cálcio pelo osso no esqueleto já frágil.

A resposta comprometida no centro da sede nos idosos pode levar a

maior depleção de volume em virtude da diurese osmótica induzida pela

hiperglicemia. É válido, ainda, ressaltar que os mecanismos de regulação da

sede costumam estar acometidos nos idosos, de modo que, ainda que em

vigência de desidratação, a polidipsia não costuma ser um sintoma

encontrado nessa faixa etária.

Com o processo normal de envelhecimento, há aumento do limiar de

excreção renal, o que previne, até certo ponto, a glicosúria. Dessa forma,

esta última e a poliúria decorrente da diurese osmótica que ela acarreta só

estarão presentes diante de níveis glicêmicos muito elevados.

Aumento da concentração de glicose ou de seus metabólitos na lente ou

no humor aquoso do bulbo do olho pode levar à diminuição da acuidade

visual. A hiperglicemia pode predispor os pacientes a infecções fúngicas ou

bacterianas, assim como a aumento da percepção de dor. Diminuição da

adesividade plaquetária também pode ocorrer, o que precipita em alguns

casos os sintomas de claudicação intermitente. Anormalidades lipídicas, em

especial a hipertrigliceridemia, também podem ocorrer, sendo esta última

um fator de risco para pancreatite.

A complicação mais grave do DM em indivíduos idosos é o estado

hiperosmolar não cetótico, condição grave que pode levar o indivíduo ao

coma e à morte. Tal complicação é vista quase exclusivamente em idosos e

costuma ser precipitada por um evento catastrófico, tal como infarto agudo

do miocárdio ou acidente vascular encefálico.

O diabetes que se inicia em idosos por vezes é a manifestação inicial de

câncer de pâncreas. Esse diagnóstico deve ser lembrado particularmente em

pacientes com emagrecimento significativo e/ou dor abdominal.

RASTREAMENTO/DIAGNÓSTICO

 

As evidências apontam que o diagnóstico de DM deve ser feito

precocemente. Hiperglicemia de jejum e, principalmente, hiperglicemia

pós-prandial estão relacionadas com aumento do risco cardiovascular. A

Academia Americana de Diabetes (ADA) recomenda a pesquisa de DM2

em indivíduos adultos de qualquer idade com sobrepeso ou obesidade e que

apresentem 1 ou mais fatores de risco adicionais para DM: sedentarismo,

história familiar de DM em parente de primeiro grau, pertencer a grupos

étnicos de alto risco (p. ex., afro-americanos), mulheres com história de

macrossomia fetal ou diabetes gestacional, mulheres com história de

síndrome dos ovários policísticos, lipoproteína de alta densidade (HDL) <

35 g/dL e/ou triglicerídeos > 250 mg/dL, hemoglobina glicada (HbA1c) >

5,7% ou glicemia de jejum alterada/intolerância oral à glicose, outras

condições clínicas associadas à resistência à insulina (p. ex., obesidade

grave, acantose nigricans) e história de doença cardiovascular. Na ausência

destes critérios anteriormente citados, o rastreamento de DM deve começar

aos 45 anos. Dessa forma, indivíduos com idade superior a 45 anos,

inclusive a população de idosos, em caso de resultados normais, devem

repetir os testes (glicemia de jejum, teste de tolerância oral à glicose

[TOTG] e HbA1c) a cada 3 anos e, em casos selecionados, em intervalos

menores.

Os critérios diagnósticos de DM em idosos são os mesmos utilizados

para indivíduos não idosos. A ADA, em sua última publicação, acrescentou

aos já consagrados critérios (glicemia em jejum ≥ 26 mg/dL, TTOG ≥ 200

mg/dL e glicemia randômica ≥ 200 mg/dL na presença de sintomas

relacionados com hiperglicemia) a inclusão de HbA1c ≥ 6,5% como mais

um critério diagnóstico independente.

 

TRATAMENTO

 

Objetivos

 

Em 2005, a Academia Americana de Geriatria formou uma comissão de

especialistas multidisciplinares para desenvolver diretrizes baseadas em

evidências para melhorar o tratamento do DM em idosos. A recomendação principal foi que o “tratamento seja individualizado, de acordo com o

estado de saúde e as preferências do paciente idoso”.

É importante considerar as semelhanças e diferenças entre idosos e

jovens portadores de DM. Assim como nos mais jovens, as complicações

macrovasculares são as principais causas de morbidade e mortalidade

relacionadas com o DM.

Os objetivos do tratamento do DM no idoso incluem o controle

glicêmico adequado, a prevenção e o tratamento das complicações micro e

macrovasculares, assim como o controle dos sintomas relacionados.

É válido ressaltar que o idoso apresenta peculiaridades que o tornam um

paciente de uma complexidade ainda maior. Polifarmácia, disfunção

cognitiva, incontinência urinária, depressão, risco de queda e fragilidade

são alguns exemplos de condições clínicas que tornam o manejo do DM

nessa população ainda mais complexo.

A avaliação da expectativa de vida do paciente idoso é também de

fundamental importância, principalmente no que diz respeito ao alvo

glicêmico de tais pacientes. Quando tal expectativa for > 5 anos, o alvo de

HbA1c se situa entre 7% e 8%. Em caso de expectativa de vida mais curta,

níveis glicêmicos mais elevados são tolerados.

Hipoglicemias devem ser evitadas, pois pioram a função cognitiva que,

muitas vezes, é comprometida em idosos. Hipoglicemias, em idosos,

também podem aumentar o risco de eventos adversos cardiovasculares e

disfunção cardíaca autonômica. Tonturas e fraquezas causadas por

hipoglicemias podem aumentar o risco de quedas e fraturas.

 

Metas de tratamento para pacientes idosos com DM

 

■ Alívio da hiperglicemia sintomática.

■ Monitoração e tratamento das complicações relacionadas com o DM. ■ Prevenção do desenvolvimento ou da piora das complicações do DM. ■ Educação do autogerenciamento do DM e aconselhamento. ■ Identificação e tratamento dos fatores de risco para doença aterosclerótica. ■ Melhoria na saúde geral, inclusive na capacidade funcional e no estado nutricional. ■ Identificação e tratamento das comorbidades.

 

Dieta

Em geral, não há uma dieta uniformemente recomendada, de modo que

a dietoterapia deve ser individualizada.

É importante lembrar que a dietoterapia não visa especificamente à

perda de peso, lembrando que até 1/3 dos pacientes idosos com diabetes não

são obesos. Ela deve, portanto, também contemplar o êxito no controle dos

níveis tensionais, glicêmicos e lipídicos.

 

Farmacoterapia

 

Os dados relacionados com a farmacoterapia em indivíduos idosos são

escassos e, em geral, o manejo clínico é guiado por informações oriundas

de estudos que envolvem adultos não idosos. Além disso, idosos portadores

de DM podem apresentar comorbidades, tais como demência, incapacidade

funcional, dificuldade para se alimentar e outras condições que os coloquem

em alto risco para o desenvolvimento de hipoglicemia. As opções

terapêuticas nos idosos são semelhantes àquelas disponíveis para indivíduos

mais jovens. No entanto, devido às mudanças nas funções renal e hepática,

expectativa de vida, limitação à atividade física e status cognitivo, a escolha

de uma medicação específica pode ser um desafio e deve ser tomada com

cautela.

 

Metformina

 

A metformina (MTF) é uma biguanida e, quando usada isoladamente, o

risco de hipoglicemia é praticamente nulo. Devido ao possível, porém

extremamente incomum, risco de acidose láctica, ela deve ser usada com

cautela em idosos com diabetes portadores de disfunções renal (clearance

de creatinina < 60 mL/min), cardíaca e hepática, assim como naqueles em

situações de desidratação. Condições em que haja baixa perfusão tecidual

(infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, sepse) também

indicam a sua suspensão. Ela deve ser também evitada na situação de idosos

frágeis e portadores de baixo peso. Existe, no Brasil, uma formulação de

liberação estendida, a qual, além de poder ser usada apenas uma vez ao dia,

implica menor incidência de efeitos colaterais gastrintestinais (náuseas,

vômitos e diarreia).

Sulfonilureias

 

As sulfonilureias (SU) geralmente bem toleradas nos idosos, no entanto,

como estimulam a secreção endógena de insulina, implicam risco de

hipoglicemia. Além disso, os idosos parecem ser mais suscetíveis à

ocorrência de hipoglicemia que os adultos jovens. Disfunção renal, uso de

outras drogas hipoglicemiantes ou sensibilizadores de insulina, alta

hospitalar recente, abuso de álcool, restrição calórica e polifarmácia são

alguns dos fatores que aumentam esse risco. Drogas menos modernas,

como, por exemplo, clorpropamida e glibenclamida, estão associadas a

maior chance de hipoglicemia, quando comparadas a glimepirida, gliclazida

e glipizida. Estas últimas, portanto, devem ser as sulfonilureias de primeira

escolha nos idosos.

 

Meglitinidas (glinidas)

 

A repaglinida e a nateglinida atuam estimulando a liberação de insulina

nas células β pancreáticas, de modo similar às sulfonilureias, porém atuam

em um sítio de ligação diferente. Apresentam rápido início de ação e curta

duração do efeito hipoglicemiante (4 a 6 h). Com isso, implicam menor

risco de hipoglicemia, quando comparadas às sulfonilureias. As glinidas são

administradas antes das refeições para controle glicêmico pós-prandial, o

que permite maior flexibilidade, uma vez que a sua administração pode ser

cancelada, em caso de omissão de alguma refeição. A repaglinida é

primariamente metabolizada pelo fígado com apenas mínima eliminação

pelos rins, de modo que a sua dose não precisa ser ajustada em casos de

disfunção renal leve a moderada. Dessa forma, a repaglinida pode ser

considerada como terapia inicial no idoso com diabetes e disfunção renal,

situação na qual tanto a MTF quanto as SU podem não ser bem toleradas.

 

Tiazolidinedionas

 

Atualmente, a sua única representante no mercado brasileiro das

tiazolinedionas (TZD) é a pioglitazona (PIO), uma vez que a outra

representante desta classe de medicamentos, a rosiglitazona, teve a sua

comercialização suspensa em razão de aumento do risco de eventos

cardiovasculares. Atuam como agonistas dos receptores PPAR-γ, melhorando a resistência à insulina, assim como a sensiblidade dos tecidos

periféricos à ação da insulina. A PIO não implica risco de hipoglicemia; no

entanto, ganho de peso, edema periférico, retenção hídrica e

descompensação de quadro de insuficiência cardíaca podem ocorrer. Ela

deve ser, portanto, evitada em pacientes com insuficiência cardíaca e estão

contraindicadas naqueles portadores de insuficiência cardíaca classes III e

IV. Fraturas em locais incomuns (p. ex., terço distal do rádio) são também

complicações possíveis, sobretudo em mulheres pósmenopausadas, como é

o caso das idosas. Recentemente, 2 metanálises apontaram para um possível

aumento do risco de câncer de bexiga nos usuários desta droga. Embora tal

associação não seja ainda definitiva, parece prudente evitar o uso de PIO

naqueles com fator de risco para essa doença, como é o caso dos tabagistas.

 

Inibidores da alfaglucosidase

 

Seu único representante no mercado brasileiro é a acarbose, a qual,

apesar de sua segurança e eficácia, é pouco estudada na população idosa,

possivelmente em razão de seu perfil de efeitos colaterais gastrintestinais

(diarreia, flatulência). Atuam primordialmente no controle da hiperglicemia

pós-prandial e devem ser evitados em pacientes portadores de disfunção

renal.

 

Análogos de GLP-1 (glucagon-like peptide 1)

 

Seus representantes são a exenatida e a liraglutida, sendo

respectivamente um incretinomimético e um análogo do GLP-1

propriamente dito. Embora os dados em idosos sejam limitados com este

tipo de drogas, elas, quando usadas isoladamente, não apresentam risco de

hipoglicemia. Ambas podem cursar ainda com perda de peso, mas esse

aspecto ser levado em conta, sobretudo nos idosos, quando nem sempre a

perda de peso é desejada. Outro aspecto é que tais medicações são de uso

injetável (subcutâneo), o que muitas vezes pode dificultar a adesão por

parte dos pacientes. Náuseas, vômitos e diarreia são os efeitos colaterais

mais comuns e podem atingir até 40% dos indivíduos.

 

Inibidores da dipeptidil-peptidase 4

Tais drogas inibem a dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4), a qual é

responsável pela degradação dos hormônios incretínicos, tais como o GLP-

1, e levam a secreção de insulina glicose-dependente, assim como

diminuição da produção de glucagon. Esse mecanismo de liberação de

insulina glicose-dependente minimiza o risco de hipoglicemia, tornando-as

relativamente seguras nos idosos. No entanto, a segurança destas, a longo

prazo, não está bem estabelecida e tais drogas, com exceção da linagliptina,

requerem ajuste de doses em caso de disfunção renal.

 

Insulinas

 

O seu uso, isolado ou em associação a outras drogas utilizadas no

tratamento do DM, pode levar a hipoglicemia e ganho de peso. A insulina é

subutilizada no tratamento do DM, sobretudo devido ao temor de

hipoglicemia, a qual, especificamente nos idosos, pode ter consequências

catastróficas. Com o advento dos análogos de insulina de longa duração,

elas podem ser usadas com maior comodidade posológica e com menor

risco de hipoglicemia, quando comparadas à insulina NPH. Os análogos de

longa duração atualmente disponíveis são a Glargina e a Detemir. É de

extrema importância avaliar as capacidades cognitiva e funcional do idoso,

como a sua capacidade de realizar a automonitoração glicêmica, reconhecer

e tratar a hipoglicemia, assim como a disponibilidade de algum cuidador

que possa auxiliar na administração da mesma. Por apresentar

metabolização renal, a insulina deve ter a sua dose ajustada em pacientes

portadores de insuficiência renal.

Atualmente, encontra-se em fase 3 um estudo com a insulina Degludec.

Esta é fruto de avanços na tecnologia de DNA recombinante, que leva a um

refinamento das propriedades farmacocinéticas dos análogos de insulina de

longa duração atualmente disponíveis. A insulina Degludec sofre a

formação de múltiplos hexâmeros após a injeção subcutânea, conferindo-

lhe maior duração (> 24 h), assim como menor incidência de hipoglicemia.

No entanto, sua segurança a longo prazo, sobretudo no que diz respeito a

possível potencial carcinogênico, ainda não está estabelecida.

 

CONCLUSÃO

O manejo do DM no idoso é desafiador, uma vez que este se constitui

em um grupo heterogêneo com variáveis capacidades cognitiva e funcional,

assim como diferentes comorbidades. Tal manejo deve ser sempre

individualizado, respeitando as preferências do paciente ou de seu cuidador.

O controle dos níveis pressóricos e lipídicos, o abandono do tabagismo e o

uso de aspirina devem ser considerados na maioria dos pacientes. Idosos

com expectativa de > 10 anos devem ter alvo de HbA1c < 7,0%, enquanto

idosos frágeis ou com expectativa de vida limitada devem ter metas

glicêmicas menos rigorosas, sendo razoável < 8,0%. O tratamento deve ser

equacionado, no sentido de se evitarem as complicações crônicas

relacionadas com o DM, assim como a ocorrência de hipoglicemia, visando

sempre preservar a qualidade de vida destes pacientes.

 

LEITURA RECOMENDADA

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