10.3. Plano de exercícios físicos

Plano de exercícios físicos

 

Claudia Lucia Barros de Castro

Claudio Gil Soares de Araújo

Esther Pinto

 

INTRODUÇÃO

 

O exercício físico é uma ferramenta poderosa na prevenção e no

tratamento do diabetes mellitus (DM).

Já foi observado que indivíduos fisicamente ativos e aqueles com

melhor condição aeróbica apresentam menor incidência de diabetes mellitus

tipo 2 (DM2). Além disso, grupos de maior risco de desenvolver DM, como

os obesos e os familiares de diabéticos, reduzem seus riscos ao se manterem

fisicamente ativos. Também já foi observado que as mudanças no estilo de

vida, como a redução de pelo menos 7% do peso corporal e a prática de 150

minutos de exercício semanal, foram mais impactantes na redução do risco

de desenvolver DM2 do que o uso de metformina em indivíduos que

apresentavam intolerância à glicose.

Quando comparamos indivíduos com DM e com seus pares saudáveis,

da mesma idade e sexo, observamos menor condição aeróbica, menor força

muscular e menor flexibilidade nos diabéticos. Essa menor capacidade,

decorrente das alterações metabólicas e suas consequências, assim como a

menor capilarização tipicamente observada nos diabéticos podem ser

contrabalanceadas com o exercício físico. Assim, quando comparamos indivíduos com DM fisicamente ativos e/ou em boa condição aeróbica com

seus pares diabéticos e inativos e/ou com baixa condição aeróbica,

observamos melhor prognóstico para os ativos ou em boa forma.

O exercício físico atua de forma específica sobre a resistência

insulínica, independente do peso corporal. Indivíduos mais fisicamente

ativos têm níveis mais baixos de insulina circulante, melhor ação em

receptores e pós-receptores de membrana, melhor resposta de

transportadores de glicose, maior capilarização nas células musculares

esqueléticas e melhor função mitocondrial, quando comparados com

indivíduos menos ativos, independentemente do peso corporal e do índice

de massa corporal. Dessa forma, há melhor resposta dos tecidos à insulina,

o que favorece o metabolismo glicídico. Essa maior sensibilidade à insulina

pode ser observada nas primeiras horas após uma sessão de exercícios, com

aumento da captação da glicose pelos músculos e adipócitos, enquanto o

glicogênio é ressintetizado, e com redução da glicemia sanguínea. Além

disso, há aumento do consumo muscular de glicose durante o exercício e,

nas 2 h seguintes ao exercício, à custa de maior captação da glicose

sanguínea para os músculos por mecanismos não insulinodependentes, que

envolvem GLUT-4, proteína transportadora da glicose muscular, ativada

pela contração muscular.

Outra possibilidade interessante é a observação de que 1 h de ciclo

estacionário não modifica apreciavelmente a glicemia de indivíduos com

DM em jejum, porém produz um impacto extremamente favorável quando

esses mesmos indivíduos se apresentam em período pós-prandial. Pode-se,

então, especular que o exercício físico tem um papel importante na

prevenção da elevação exagerada dos níveis glicêmicos no período pós-

prandial em pacientes com DM.

Além disso, o exercício físico também atua na redução do peso

corporal, que, por si só, já reduz o risco de DM2 e auxilia no tratamento do

DM. Dessa forma, o exercício físico facilita o metabolismo glicídico e sua

eficiência e melhora a regulação glicêmica. Isto pode ser observado pela

menor concentração basal e pós-prandial de insulina, assim como pela

redução da hemoglobina glicada nos pacientes com DM fisicamente ativos

quando comparados com os sedentários.

Outra perspectiva interessante é que o treinamento aeróbico regular

proporcione condições de reverter parcial ou totalmente algumas das

disfunções provocadas pela hiperglicemia crônica. Um exemplo disso é o

trabalho do grupo neozelandês, que encontrou uma redução na capacidade

de extração tecidual de oxigênio, refletida por uma menor diferença

arteriovenosa de oxigênio, em indivíduos com DM para exercício

submáximo e máximo, acarretando menor consumo máximo de oxigênio

para um mesmo débito cardíaco.

Sabemos que o diabetes reduz a expectativa de vida em 5 a 10 anos e

aumenta o risco de doença arterial coronariana em 2 a 4 vezes. Pacientes

diabéticos que se exercitam regularmente mostram melhora clínica

relevante no seu perfil lipídico, especialmente os que a princípio possuíam

relações HDL/LDL baixas. Há também indicativos de que pacientes com

DM e hipertensão arterial tendem a controlar mais facilmente seus níveis

tensionais quando submetidos a treinamento físico regular. Assim, o

exercício reduz o risco cardiovascular também em pacientes com DM.

A condição aeróbica é capaz de predizer risco de mortalidade nos

pacientes com DM, tanto naqueles com peso corporal adequado, quanto

naqueles com sobrepeso e nos obesos. Observa-se risco de mortalidade até

4,5 vezes menor no indivíduo com excelente condição aeróbica (> 11,7

equivalente metabólico [MET]) quando comprado àqueles com menor

condição aeróbica (< 8,8 MET), mesmo quando ajustado para idade, anos

de observação, doença cardíaca de base, hipercolesterolemia e

hipertrigliceridemia, índice de massa corporal, hipertensão arterial, história

familiar de doença arterial coronariana, tabagismo e níveis de glicose. Os

indivíduos com melhor condição aeróbica foram aqueles que se exercitaram

regularmente por 130 a 150 minutos/semana de atividade moderada

(caminhada) ou por 90 minutos/semana de atividade mais intensa (corrida).

Essa diferença de mortalidade também foi observada nos pacientes com

menor capacidade física. O risco de mortalidade foi 37% menor nos

moderadamente aptos (5,1 a 7,9 MET) e 59% menor no grupo de melhor

condição aeróbica (> 8 MET), quando comparados com os menos aptos

fisicamente (< 5 MET). Dessa forma, o exercício físico regular tem um

importante impacto na mortalidade por todas as causas cardiovasculares em

indivíduos com DM. Estudos de coortes mostram que caminhar pelo menos 2 h por semana reduz o risco de mortalidade em 8 anos em 34% a 39% e

que indivíduos com DM que são sedentários têm risco 1,7 vez maior de

mortalidade em 12 anos quando comparados com aqueles fisicamente

ativos.

Apesar das inúmeras evidências do impacto positivo do exercício nos

pacientes com DM, a recomendação de exercício físico nesses pacientes é

ainda muito incipiente. Observamos que o médico, em geral, por carência

de formação específica, encontra muitas dificuldades em orientar ou

prescrever exercícios para os seus clientes, notadamente no que se refere ao

tipo, quantidade e intensidade mais apropriadas. Atualmente, com o

crescimento e a consolidação de uma especialidade médica, a medicina do

exercício e do esporte, podemos buscar uma parceria com esses

profissionais para a melhor utilização do exercício como ferramenta auxiliar

no controle do DM.

 

AÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO NO METABOLISMO GLICÍDICO

 

O processo de contração muscular, fundamental para a atividade física e

o exercício, depende da conversão da energia química em energia mecânica,

sendo a primeira advinda dos nutrientes ingeridos e a segunda utilizada para

o movimento das pontes cruzadas de miosina no músculo. A substância

energética intermediária desse processo é denominada adenosina trifosfato

(ATP). Sabemos que o estoque de ATP muscular é muito pequeno e é

necessário que haja ressíntese de ATP a partir de reações químicas,

utilizando os nutrientes ingeridos para a perpetuação do trabalho muscular.

Existem 2 processos básicos para ressíntese de ATP na célula muscular,

sendo um independente do oxigênio – anaeróbico – e outro dependente do

oxigênio – aeróbico. O sistema anaeróbico pode ainda ser subdividido de

acordo com a produção final de ácido láctico, em anaeróbico aláctico e

anaeróbico láctico.

O glicogênio ou a glicose são utilizados com precursores do ATP por

meio de uma série de reações químicas que acontecem no citoplasma da

fibra muscular para a via metabólica anaeróbica láctica e são conhecidos

como glicólise e glicogenólise, respectivamente. Essas reações químicas

resultam na produção de ATP e ácido láctico, sendo limitada por este último. Para cada molécula de glicose, o sistema anaeróbico láctico é capaz

de gerar 2 moléculas de ATP.

No sistema aeróbico, além da quebra da glicose ou do glicogênio no

citoplasma da célula muscular, ocorrem também outras reações químicas no

interior das mitocôndrias, conhecidas como ciclo de Krebs e a fosforilação

oxidativa. Nesse sistema, podemos ter também outros precursores

energéticos, como os lipídios e as proteínas. Para cada molécula de glicose,

o sistema aeróbico é capaz de gerar 36 moléculas de ATP, porém de forma

mais demorada.

Quando comparamos os sistemas de produção de ATP, podemos

observar que a potência do sistema aeróbico é a mais baixa de todos, pois

embora 1 única molécula de glicose ressintetize 36 ATP, ao contrário de

apenas 2 no sistema anaeróbico láctico, o tempo de reação completa de

todas as etapas é muito mais lento para o sistema aeróbico, devido ao maior

numero de reações a executar. Dessa forma, o sistema anaeróbico láctico

consegue regenerar 64 ATP no mesmo tempo em que o aeróbico produz

apenas 36 ATP, ainda que para isto haja um gasto de 32 moléculas de

glicose contra apenas 1 no sistema aeróbico. Podemos concluir, então, que o

sistema aeróbico é mais econômico e praticamente ilimitado, já que ele

depende de substratos energéticos variados (glicídios, lipídios e proteínas) e

de oxigênio, e não produz qualquer substância tóxica.

A duração e a intensidade do exercício, assim como o grau de

treinamento do indivíduo, influenciam a escolha da via metabólica e os

substratos energéticos utilizados. O tipo de dieta utilizada, a atividade física

nas 24 h anteriores refletindo o estado inicial das resevas de substrato,

características funcionais e bioquímicas dos músculos atuantes e a fase do

ciclo menstrual são alguns outros aspectos capazes de interferir na escolha

do substrato energético.

No diabetes, a presença ou ausência de insulina também influencia o

metabolismo glicídico durante e após o exercício.

A deficiência absoluta ou relativa de insulina no DM influencia

negativamente o metabolismo glicídico, que resulta em glicemias elevadas.

O exercício, utilizando a glicose como fonte de energia, poderia ajudar na

redução dos níveis glicêmicos. No entanto, a utilização da glicose como

substrato energético ocorre dentro da célula muscular e é necessária a presença de insulina para que a glicose entre na célula muscular. Conforme

já exposto, o exercício promove uma série de adaptações que resultam em

maior sensibilidade da célula à insulina, o que facilita a entrada da glicose

na célula muscular, mesmo na presença de quantidades menores de insulina.

Além disso, mecanismos não insulinodependentes também promovem a

entrada da glicose na célula, o que permite sua utilização para a produção

ATP e reduz seus valores sanguíneos. A maior capilarização muscular e o

melhor funcionamento das mitocôndrias, adaptações do exercício,

completam a maior utilização da glicose nos indivíduos treinados.

O exercício também aumenta a atividade da enzima AMP quinase, o

que pode ser um regulador importante na captação de glicose durante o

exercício, aumentando a translocação do GLUT-4.

 

AVALIAÇÃO MÉDICA PRÉ-EXERCÍCIO NO DIABETES MELLITUS

 

Pelo caráter multissistêmico e agressivo do diabetes, recomendam-se

avaliações periódicas do diabético que se exercita, procurando minimizar as

complicações. Essas avaliações deverão contemplar os principais sistemas

comprometidos no diabetes, inclusive avaliações cardíaca, vascular,

autonômica, renal e oftalmológica. O teste de esforço está indicado em

pacientes diabéticos que queiram iniciar um programa de exercício de

moderada a alta intensidade e que tenham as condições descritas na Tabela

10.3.1.

 

Tabela 10.3.1 Avaliação do paciente com DM antes do início do programa de exercício

 

Recomendações para teste de esforço no diabético

 

Idade > 40 anos

 

Idade > 35 anos e DM tipo 1 ou 2 há > 10 anos

 

Idade > 35 anos e presença de hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, retinopatia e/ou nefropatia

 

Suspeita de doença arterial coronariana, cerebrovascular e/ou doença arterial periférica

 

Neuropatia autonômica

Nefropatia grave com insu ciência renal

 

Na ausência de contraindicação, o teste de esforço pode ser realizado

em todos os indivíduos com DM para obtenção da frequência cardíaca

máxima, determinação da intensidade do exercício e da capacidade

funcional e condição aeróbica.

 

ATIVIDADE FÍSICA, EXERCÍCIO E ESPORTE

 

É importante diferenciar atividade física de exercício. Qualquer

movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em

gasto energético é considerado atividade física. Subir um lance de escada,

passear com o cachorro, fazer compras, arrumar uma casa e até correr uma

maratona são exemplos de atividade física. O exercício é a atividade física

planejada e realizada de forma regular, que resulta em adaptações em nosso

organismo que promovem, dentre outras coisas, aumento da condição

aeróbica. Quem pratica exercício torna-se um indivíduo fisicamente ativo e

apresenta melhor condição física e aeróbica do que seus pares sedentários.

O esporte pressupõe a existência de adversários e maior organização,

normalmente representada por um conjunto de regras. Exemplificando no

intuito de melhor diferenciar os termos, ao caminharmos para comprar um

jornal estamos fazendo atividade física; ao caminharmos sistematicamente

na maioria dos dias durante 30 minutos estamos fazendo exercício físico e

ao disputarmos quem consegue caminhar 4 km no menor tempo teríamos

provavelmente uma competição desportiva.

O corpo humano apresenta-se em estado de repouso (sono ou vigília) ou

em exercício. Na grande maioria do tempo, a intensidade do exercício é

muito baixa ou pouco diferente do repouso, embora eventualmente ela

possa atingir níveis bastante elevados. Em qualquer destas situações,

existem mecanismos fisiológicos que atuam no sentido de minimizar as

alterações do meio interno, preservando a homeostasia. Os efeitos

fisiológicos do exercício físico podem ser classificados em agudos

imediatos, agudos tardios e crônicos. Os efeitos agudos, também

denominados respostas, são aqueles que acontecem em associação direta à

sessão de exercício. Eles podem ser subdivididos em imediatos ou tardios. Os efeitos agudos imediatos são aqueles que ocorrem nos períodos pré e

pós-imediato do exercício físico e podem ser exemplificados pelo aumento

da frequência cardíaca e da ventilação e pela sudorese, normalmente

associada ao esforço. Por outro lado, os efeitos agudos tardios são aqueles

observados ao longo das primeiras 24 h ou 48 h que se seguem a uma

sessão de exercício e podem ser identificados na discreta redução dos níveis

tensionais (especialmente nos hipertensos), na melhora da função endotelial

e na redução da resistência à insulina. Por último, os efeitos crônicos,

também denominados adaptações, são aqueles que resultam da exposição

frequente e regular a sessões de exercício e que representam os aspectos

morfofuncionais que diferenciam um indivíduo fisicamente treinado de

outro sedentário. Alguns dos exemplos mais típicos dos efeitos crônicos do

exercício físico são: a bradicardia relativa de repouso, a hipertrofia

muscular e o aumento do consumo máximo de oxigênio.

Há outras interferências nas condições física e aeróbica, além da prática

regular de exercícios físicos, como fatores genéticos e a presença de

doenças. O exercício físico tem se mostrado um importante aliado no

combate aos efeitos deletérios que as doenças crônicas, como o diabetes,

exercem sobre as condições aeróbica e física.

 

PLANO DE EXERCÍCIO FÍSICO

 

Os princípios gerais da prescrição de exercício – tipo de exercício,

frequência semanal, duração da sessão de exercício e intensidade absoluta e

relativa do esforço – devem ser seguidos, respeitando as particularidades do

DM. Qualquer atividade física, recreativa, laborativa ou esportiva, de modo

geral, pode ser realizada pelos pacientes com DM. Mas devemos estar

atentos para as possíveis complicações e limitações impostas pelo

comprometimento sistêmico da doença.

 

Tipo de exercício

 

Exercício aeróbico envolvendo grandes grupos musculares, como a

caminhada, o ciclismo, a corrida, a natação, a dança, entre outros, podem

ser prescritos de forma constante/contínua (a mesma intensidade, como, por

exemplo, caminhar a 5 km/h) ou de forma intervalada (alternando diferentes intensidades de exercício, como caminhar a 5 km/h por 2 minutos,

intercalado com corrida a 8 km/h por 1 minuto, até completar 20 minutos).

Aquecimento e desaquecimento, com intensidades menores, são

fundamentais, principalmente no subgrupo que apresenta disautonomia.

Exercícios de resistência/fortalecimento muscular devem ser incluídos

no plano de exercício do paciente com DM, já que eles provocam aumento

da sensibilidade da insulina de maior duração, mediado também pelo

aumento da massa muscular.

Exercícios de alongamento também devem ser contemplados, pois há

redução da flexibilidade pela ação deletéria da hiperglicemia crônica sobre

as articulações, além da decorrente do envelhecimento.

Exercícios funcionais estão particularmente indicados nos subgrupos

que apresentam alterações do equilíbrio, da propriocepção, do sistema

sensório-motor, com comprometimento das atividades da vida diária.

 

Frequência do exercício

 

A recomendação mais atual para exercício para a população em geral é

de exercícios aeróbicos diariamente ou na maioria dos dias da semana. Nos

pacientes com DM, a recomendação de atividade aeróbica diária, ou pelo

menos a cada 2 dias, é reforçada para que os benefícios sobre o

metabolismo glicídico sejam alcançados.

 

Duração do exercício

 

A duração necessária de uma sessão de exercício depende da

intensidade e da frequência semanal dos exercícios. Exercícios mais

intensos necessitam de menos tempo para que os objetivos sejam

alcançados, assim como a maior frequência semanal permite sessões de

menor duração diária.

Nos pacientes com DM, a duração de um exercício deve ser planejada

para minimizar riscos de hipoglicemia, geralmente sendo necessária a

reposição de carboidratos quando o exercício tiver duração superior a 60

minutos.

A recomendação mais atual é de 150 minutos de exercícios de

moderada intensidade por semana ou 75 minutos de exercício de alta intensidade por semana ou uma combinação de ambos.

 

Intensidade do exercício

 

O controle da intensidade do exercício, com base em percentual do

consumo de oxigênio, percentual da frequência cardíaca ou na escala de

percepção subjetiva de esforço pela escala de Borg, deve ser utilizado no

paciente diabético, preferencialmente a partir de um teste de exercício.

O ideal é que a prescrição de exercício contemple exercícios de

moderada e alta intensidade (Tabela 10.3.2).

 

Tabela 10.3.2 Classificação da intensidade do exercício

 

% do VO máximo % da FC máxima 2

 

Moderado 40 a 60 50 a 70

 

Vigoroso, intenso > 60% > 70%

 

VO2 máximo = consumo máximo de oxigênio; FC máxima = frequência cardíaca máxima, medida no teste de exercício ou calculada pela fórmula: 220 – idade ou 208 – (idade × 0,7).

 

Há evidências de que o aumento da intensidade do exercício apresenta

maior impacto no aumento da condição aeróbica e na redução da

hemoglobina glicada do que o aumento do volume semanal de exercício em

diabéticos. No entanto, exercícios mais intensos são de difícil realização e,

muitas vezes, pouco seguros de serem alcançados em pacientes com DM.

Dessa forma, recomendam-se pelo menos 150 minutos de exercícios de

moderada intensidade por semana, considerando-se a possibilidade de

aumentar a intensidade para benefício adicional no controle glicêmico.

 

Exercícios de resistência/fortalecimento muscular

 

Dez a 12 exercícios, inclusive os grandes grupos musculares, em

máquinas ou com peso livre, caneleira ou faixas elásticas, agrupados em 2 a

3 séries de 6 a 10 repetições, 2 a 3 vezes por semana.

Por apresentarem risco de lesões osteomioarticulares, principalmente

quando não supervisionados, os exercícios de fortalecimento muscular

requerem a orientação de um educador físico para a sua correta realização e

auxílio, quando necessário. São importantes nos pacientes com DM, pois o

aumento da massa muscular auxilia, de forma independente, o controle

glicêmico por meio de mecanismos não insulinodependentes.

 

Exercícios de exibilidade

 

Exercícios de flexibilidade devem ser feitos regularmente e, se possível,

diariamente. Exercícios que envolvam os principais movimentos articulares

e mantidos na posição de leve desconforto por pelo menos 10 segundos

podem contribuir para reduzir a perda gradativa da flexibilidade decorrente

do envelhecimento e da ação deletéria da hiperglicemia crônica. Exercícios

de flexibilidade regulares para as articulações dos membros inferiores têm

se mostrado benéficos para reduzir as pressões na região plantar e,

consequentemente, o risco de lesões nos pés de indivíduos com DM.

 

PARTICULARIDADES DO EXERCÍCIO NO PACIENTE COM DIABETES MELLITUS

 

Exercício e hipoglicemia

 

O maior risco na prática de exercício em pacientes com DM é a

hipoglicemia, que pode ocorrer durante, logo depois ou horas após o final

do exercício. A hipoglicemia é mais frequente em pacientes que utilizam

insulina e secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas).

O monitoramento glicêmico é a base para a adaptação do tratamento ao

exercício, e deve ser conduzido antes, durante (principalmente quando a

duração do exercício for superior a 45 a 60 minutos) e após o exercício,

principalmente nos pacientes com DM1. Esse controle glicêmico deve ser

realizado na fase de adaptação ao exercício, quando houver aumento na

intensidade, duração ou frequência dos exercícios ou quando houver

modificação no esquema terapêutico e/ou alimentar.

O ideal é que a glicemia capilar esteja entre 100 e 200 mg/dL antes do

início do exercício.

Se o paciente usa insulina ou secretagogo, deve repor carboidrato se a

glicemia estiver < 100 mg/dL. Podemos ingerir 15 g a 30 g de carboidrato

de rápida absorção e esperar 15 a 30 minutos para nova verificação. Porém,

se ele for tratado com dieta, sem insulina ou secretagogo, geralmente não é

necessária suplementação de carboidrato (CHO).

As principais causas de hipoglicemia relacionadas com o exercício em

pacientes diabéticos incluem: menor ingestão de alimentos ou maior

intervalo de tempo entre a refeição e o exercício; aumento inesperado da

intensidade ou duração do exercício; maior absorção da insulina

(dependente do local e hora de aplicação); somação de efeito do

hipoglicemiante ou insulina e o exercício. Há também outras situações nas

quais o risco de hipoglicemia aumenta, como o consumo abusivo de álcool

ou distúrbios gastrintestinais, como a diarreia e os vômitos.

Caso o paciente com DM apresente mais do que 3 episódios de

hipoglicemia relacionada com o exercício em 1 mês, é recomendado rever o

esquema terapêutico e/ou aumentar o aporte de carboidratos nos dias do

exercício.

Na presença da hipoglicemia secundária ao exercício, devemos

interromper a atividade e seguir a regra dos 15:15, assim determinada:

 

■ Se glicemia entre 50 e 70 mg/dL: 15 g de carboidrato de rápida absorção (CHRA); repetir

glicemia em 15 minutos.

■ Se glicemia < 50 mg/dL: 20 g a 30 g CHRA; repetir glicemia em 15 minutos. ■ Repetir esquema até obter glicemia > 70 mg/dL, com resolução dos sintomas.

 

Para o paciente que pratica exercício sem supervisão, é fundamental

portar identificação assinalando ser portador de DM, ter sempre alguém

próximo que saiba de sua condição clínica e possa agir na presença de

hipoglicemia e sempre carregar fonte de carboidrato de rápida absorção.

 

Exercício e insulina

 

Algumas observações devem ser lembradas ao paciente que utiliza

insulina:

 

■ Evitar se exercitar no pico de ação da insulina (somação de efeito com o exercício). ■ Evitar aplicar a insulina em região que vai ser muito exigida durante o exercício (maior absorção

da insulina).

■ Ajustar a dose da insulina pré-exercício.

 

O percentual preciso de redução da dose de insulina varia entre os

pacientes. Como regras gerais:

 

■ Reduzir a dose de insulina ultrarrápida ou rápida da refeição anterior ao exercício (Tabela 10.3.3). ■ Reduzir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada quando o exercício tiver duração

maior do que o habitual.

 

Tabela 10.3.3 Sugestão para redução da dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercício considerando a duração e intensidade do exercício

 

Intensidade do exercício % do Duração do exercício 30 Duração do exercício 60 minutos

VO máximo minutos 2

 

25 25% 50%

 

50 50% 75%

 

75 75% 100%

 

Exercício e carboidrato

 

O tipo de carboidrato indicado depende de fatores como a duração e a

intensidade do exercício e o nível glicêmico antes e durante o exercício. Os

CHO simples (balas, sucos, refrigerantes, soluções isotônicas) devem ser

usados diante de excursão glicêmica baixa e/ou hipoglicemia durante o

exercício. Se o paciente não apresenta hipoglicemia nem tendência à

redução dos níveis glicêmicos, o CHO complexo rico em fibra pode ser

usado, como barras energéticas de cereais. Antes de eventos de longa

duração, o atleta deve usar CHO para evitar hipoglicemia e restaurar o

glicogênio hepático e muscular.

 

Exercício e hiperglicemia

 

Quando a glicemia capilar estiver mais elevada, principalmente > 200 a

300 mg/dL, na ausência de cetose, podemos realizar os exercícios com cautela e observação presencial, ou utilizar 1 a 3 unidades de insulina de

rápida ação antes de dar início aos exercícios. Se a hiperglicemia pré-

exercício for observada em pacientes hidratados, assintomáticos, sem cetose

e em período pós-prandial, os exercícios tendem a reduzir a glicemia

plasmática. No entanto, na presença de cetose e/ou hiperglicemia

significativa (glicemia > 250 mg/dL), o exercício está contraindicado pelo

maior risco de complicações, como a cetoacidose diabética.

A combinação de hiperglicemia e cetose é mais frequentemente

observada no paciente com DM1 que se vê privado de insulina por 12 h a

24 h. Nessas condições, a gordura passa a ser o principal substrato para

produção de energia, gerando como produto final também os corpos

cetônicos. Paralelamente, pela ausência de insulina, há estímulo para a

utilização do glicogênio muscular e hepático por meio da glicogenólise,

com liberação da glicose. Dessa forma, ao realizar exercícios e aumentar a

demanda energética, podemos agravar a hiperglicemia e a cetose, levando a

quadros de cetoacidose diabética.

 

Retinopatia

 

Na ausência de retinopatia diabética ou na presença de retinopatia não

proliferativa leve, não há limitação do tipo ou modo de exercício e devem

ser realizadas reavaliações oftalmológicas anualmente. No entanto, na

presença de retinopatia não proliferativa moderada, atividades que

aumentem dramaticamente a pressão arterial, como levantamento de peso e

manobra de Valsalva, devem ser evitadas e reavaliações oftalmológicas

devem ser realizadas mais frequentemente, a cada 4 a 6 meses.

Quando a retinopatia não proliferativa for mais grave, devemos também

evitar esportes competitivos de alta intensidade, como atividades de choque

direto e boxe. Reavaliações a cada 2 a 4 meses estão indicadas, com

possibilidade de intervenção a laser nesses casos.

Já na retinopatia proliferativa, apenas atividades de baixo impacto estão

indicadas, como a natação, a caminhada e a bicicleta estacionária, estando

contraindicados os exercícios de impacto e esportes com raquete e bola,

além das já mencionadas para as retinopatias de menos gravidade.

Reavaliações mensais ou bimensais estão indicadas, também com

perspectiva de cirurgia a laser.

O exercício intenso nos pacientes com retinopatias mais graves é

contraindicado pelo maior risco de hemorragia vítrea ou descolamento de

retina.

Após fotocoagulação, consenso de especialista recomenda início ou

reinício do exercício após 3 a 6 meses.

 

Neuropatia periférica

 

Há maior risco de lesões de pele, infecções, fraturas e destruição

articular de Charcot nos pacientes com neuropatia periférica, pela perda da

sensibilidade tátil, térmica e dolorosa. Dependendo da intensidade da

neuropatia periférica, devemos estimular atividades que não

sobrecarreguem os membros inferiores. Dessa forma, a natação, a

hidroginástica, a bicicleta estacionária e os exercícios com membros

superiores são os mais indicados para esse grupo. Corridas, caminhadas

prolongadas e step devem ser desencorajados. Os pacientes devem usar

sapatos apropriados, com amortecimento, meias confortáveis e secas e

examinar os pés diariamente para detectar lesões precocemente.

Pacientes que já apresentem lesão em pés devem ser estimulados a

atividades sem efeito da gravidade, como andar de bicicleta ou fazer

exercícios de membros superiores.

 

Neuropatia autonômica

 

Pacientes com neuropatia autonômica podem apresentar menor resposta

cardíaca ao exercício, hipotensão postural, alteração da termorregulação,

visão noturna prejudicada, comprometimento da sede e gastroparesia, com

retardo na absorção de carboidrato e maior risco de hipoglicemia. Esses

pacientes devem ser submetidos a avaliação cardíaca mais intensa, muitas

vezes com cintilografia miocárdica. Devemos recomendar aquecimento e

desaquecimento prolongados, evitar mudanças posturais bruscas, maior

atenção a hidratação e condições climáticas adversas e evitar exercícios

após as refeições.

 

Microalbuminúria e nefropatia

Exercício e elevação da pressão arterial podem aumentar a excreção

urinária de proteínas. No entanto, não há evidências científicas de que o

exercício mais intenso agrave a nefropatia diabética. Contrariamente,

estudos em animais mostraram que exercícios de maior intensidade em

diabéticos reduziram a excreção renal de proteína pelo melhor controle

glicêmico e pressórico.

 

Doença vascular periférica

 

As lesões vasculares, tão frequentes no paciente diabético, devem ser

lembradas. Muitas vezes, o grau de doença arterial periférica (DAP) limita a

capacidade de exercício no paciente diabético pela presença de claudicação

aos exercícios de membros inferiores, principalmente a caminhada/corrida.

Nessas condições, além da caminhada/corrida, também benéfica para a

DAP, podemos utilizar exercícios que exijam menos dos membros

inferiores, para alcançarmos maior intensidade de esforço para este

paciente, quando indicado. Cuidados com os pés, de modo semelhante aos

adotados na neuropatia periférica, também devem ser observados.

 

Doença coronariana

 

O risco de doença arterial coronariana (DAC) aumenta de modo

apreciável no paciente com DM, principalmente naqueles que já apresentam

outras complicações do diabetes. A isquemia miocárdica silenciosa é mais

frequente nesse grupo de pacientes e não devemos esperar os sintomas

anginosos para suspeitarmos da DAC.

 

RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS PARA A PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO

PARA PACIENTES COM DM

 

■ Procure se exercitar diariamente, de preferência no mesmo horário. ■ Prefira o horário da manhã (evita hipoglicemia noturna). ■ Exercícios de fortalecimento muscular devem ser incluídos pelo menos 2 a 3 vezes na semana. ■ Exercícios de flexibilidade/alongamento devem ser realizados diariamente. ■ Procure realizar exercícios de maior intensidade pelo menos 1 a 2 vezes na semana,

preferencialmente com algum grau de supervisão.

■ Leve sempre cartão de identificação de diabético, contendo número de telefone e nome da pessoa

a ser chamada em caso de emergência, e a relação de medicamentos em uso.

■ Informe aos profissionais que estão lhe supervisionando/orientando e aos seus parceiros de exercício físico a sua condição clínica.

■ Tenha sempre carboidrato de rápida absorção disponível. ■ Controle a glicemia capilar pré e pós-exercícios ao iniciar um programa de exercício e sempre

que houver mudança na intensidade, no volume ou na modalidade de um exercício físico.

■ Se a glicemia capilar < 100 mg/dL, ingira 15 g a 30 g de carboidrato antes do exercício. ■ Evite se exercitar se glicemia capilar > 250 mg/dL. ■ Atenção à hidratação – não espere ter sede. Beba líquidos frios – 200 mL a cada 30 minutos de

exercício.

■ Caso faça uso de insulina, não a injete próximo a áreas de grandes grupamentos musculares que

serão usados durante o exercício (p. ex., não injete insulina na coxa, se pretende pedalar).

■ Reduza a dose de insulina regular ou ultrarrápida absorção, quando esta for usada 1 h a 3 h antes

do exercício, conforme descrito na Tabela 10.3.3.

■ Avalie com seu médico a necessidade de redução dos medicamentos em uso ao iniciar um

programa de exercício ou ao aumentar a intensidade dos exercícios.

■ Reponha carboidratos no exercício prolongado. ■ Atenção nos cuidados com a vestimenta, calçados e meias desportivas. ■ Verifique habitualmente os pés, procurando identificar pequenas bolhas e/ou feridas, que deverão

ser rapidamente tratadas.

■ Evite mudanças bruscas de posição corporal, principalmente se já tiver disautonomia diabética. ■ Aquecimentos e volta à calma são importantes, principalmente nos pacientes que já tenham

disautonomia diabética.

■ Valorize a ocorrência de sinais e sintomas anormais durante o exercício físico. ■ Na presença de retinopatia diabética, evite situações nas quais a manobra de Valsalva seja

comum, como o levantamento de cargas pesadas e exercícios com impacto.

■ Sempre que possível, controle a intensidade do exercício com frequencímetro – monitores de

frequência cardíaca.

■ Evite aumentos inesperados da intensidade ou duração do exercício (maior risco de desenvolver

hipoglicemia).

■ Evite a menor ingestão de alimentos ou o maior intervalo de tempo entre a refeição e o exercício. ■ Não se exercite após consumo de álcool ou na vigência de distúrbios gastrintestinais, como

diarreia ou vômitos.

■ Não se exercite em temperaturas ambientes extremas. ■ Evite se exercitar ao ar livre à noite, principalmente em locais com risco de acidentes (menor

visão noturna).

■ Não se exercite na presença de quadro infeccioso. ■ Evite exercícios nos quais a intensidade e a duração sejam previamente difíceis de se prever ou

ainda em esportes radicais (maior liberação de adrenalina, com maior risco de hipoglicemia e

consequente prejuízo da capacidade cognitiva e risco potencial de vida).

■ Evite atividades de impacto, tais como corrida, e caminhadas prolongadas na presença de

neuropatia periférica.

 

Atletas com diabetes

O manejo dos níveis de glicose no sangue constitui um desafio para os

atletas com DM ou pessoas fisicamente ativas. Eles devem ter compreensão

da composição dos alimentos e saber como o corpo utiliza os substratos

energéticos antes, durante e após o exercício, a fim de gerenciar com

sucesso os níveis de glicose no sangue.

A hipoglicemia é um risco real para as pessoas com DM1 e,

especialmente, para os esportistas. A hiperglicemia pode afetar

significativamente o desempenho, levando à fadiga. A gestão dos níveis de

glicose no sangue é, portanto, uma meta importante e ter uma boa estratégia

nutricional e de suplementação insulínica é um componente essencial da

gestão do exercício.

As necessidades alimentares básicas de energia, proteínas, gorduras,

carboidratos, vitaminas e sais minerais são similares às de um atleta sem

diabetes. O objetivo é identificar quando as mudanças nos níveis de insulina

e/ou carboidratos são necessárias para otimizar o controle de glicose no

sangue para exercício, treinamento e competição.

Para maximizar o desempenho, os atletas devem ter um corpo

específico para o esporte que praticam. Maratonistas necessitam de energia

para a resistência e não podem ter excesso de peso corporal, da mesma

forma que ginastas precisam de energia para a força.

Durante o treinamento e a competição, nos esportes de alta intensidade

e longa duração, o fator limitante para o desempenho é o consumo de

energia, especialmente a ingestão de carboidratos.

 

Metas glicêmicas

 

A American Diabetes Association recomenda para a prática de atividade

física:

 

■ Monitoração da glicemia antes, durante e após o exercício. ■ Se a glicemia estiver < 100 mg/dL = ingerir 15 g de carboidratos. ■ Se a glicemia estiver entre 100 mg/dL e 250 mg/dL = prática normal da atividade. ■ Se a glicemia estiver acima de 250 mg/dL sem presença de cetonas = cautela. ■ Se a glicemia estiver acima de 250 mg/dL com presença de cetonas = não fazer. ■ Os níveis de glicose no sangue durante a prática de exercícios devem estar entre 120 e 210

mg/dL.

■ Medição de glicose no sangue, antes, a cada 30 minutos, durante e no final do exercício. ■ Saber a resposta glicêmica para diferentes condições de exercício.

 

Ajuste da ingestão de carboidratos

 

Algumas estratégias de ingestão de carboidratos são necessárias de

acordo com a intensidade, a duração e o tipo de exercício praticado.

As prescrições dietéticas totais de atletas com ou sem diabetes são

essencialmente similares, de preferência com 60% a 70% da energia

provenientes de carboidratos, 5% a 10% de proteínas e inferior a 30% na

forma de gordura.

A exigência total de carboidratos para um atleta pode ser calculada

como a seguir: o peso corporal (kg) × carboidratos para nível de formação =

exigência total de carboidratos por dia.

Consumir carboidrato adicional se necessário para evitar a hipoglicemia

é mandatório. As necessidades totais de energia vão depender da idade, do

sexo e do peso corporal, mas normalmente respeitam-se as recomendações

de 60% a 65% do consumo total diário de carboidratos.

Estratégias:

 

■ A hidratação adequada é essencial.

■ Sempre que possível, evitar o exercício sozinho e alertar outras pessoas para potenciais sinais de

hipoglicemia.

■ Em geral, alimentos de baixo índice glicêmico (arroz, macarrão ou mingau) são recomendados 3

a 4 horas antes do exercício para aumentar os estoques de carboidratos.

■ Alimentos de alto índice glicêmico (banana madura, geleia, doces, barras energéticas) podem ser

usados ou bebidas desportivas antes, durante e imediatamente após o exercício. Estudos em

atletas não diabéticos encontraram maior armazenamento de glicogênio durante 24 h pós-

recuperação quando alimentos de alto índice glicêmico foram consumidos.

■ Para atividades de intensidade moderada podem ser consumidos carboidratos de alto índice

glicêmico após e a cada 20 minutos de exercício, a uma taxa de até 1 g/kg/h aproximadamente.

■ Atividades de menor intensidade ou atividades intermitentes de alta intensidade requerem taxas

menores de suplementação de carboidratos.

 

Ajuste de insulina para o exercício

 

Como esquemas de insulina e formulações diferem muito de paciente

para paciente, as estratégias devem ser personalizadas. Para o exercício de

baixa intensidade com duração de até 1 h, e por qualquer exercício de maior intensidade com duração inferior a 20 minutos, geralmente não é necessário

alterar a dose de insulina.

Uma das principais vantagens de tratamento da bomba de insulina em

relação ao exercício é a possibilidade de criar uma taxa basal temporária,

permitindo a redução da taxa basal por um período determinado e com

percentual adequado para as diferentes modalidades de esporte. Pode ser

necessária uma redução da taxa basal horas após a atividade de resistência,

geralmente em torno de 10% a 20%.

A insulina prandial deve sofrer redução imediatamente antes da prática

esportiva, de acordo com recomendações indicadas anteriormente.

Embora seja um elemento de tentativa e erro é imprescindível utilizar

estratégias eficazes para prevenir a hipoglicemia para não comprometer o

controle glicêmico:

 

■ Reduções de bolus de insulina realizado antes da atividade física para produzir euglicemia em

relação ao exercício, duração e intensidade, conforme indicado na Tabela 10.3.3.

■ Reduções da dose de insulina basal entre 50% e 90% para as atividades de resistência de

intensidade moderada (basal temporário).

 

Embora esses resultados tenham sido obtidos de estudos controlados, os

ajustes só podem ser utilizados como um modelo e deve-se considerar

outras variáveis importantes que afetem a homeostase da glicose durante o

planejamento para o exercício.

 

Sprint

 

Há evidências crescentes de que um sprint máximo (aceleração)

imediatamente antes ou após o exercício seja bem tolerado e estratégia

eficaz para evitar hipoglicemia após o exercício de intensidade moderada. A

quantidade exata dos hormônios contrarreguladores responsáveis por esta

ação ainda não está estabelecida e a eficácia é de curta duração (20

minutos) nos exercícios de intensidade moderada (40% VO2máx). No

entanto, fornece outra opção para os atletas após o exercício de intensidade

moderada, sem a necessidade de ajustar a insulina ou ingestão de

carboidratos.

 

Sensor de glicose

Estudos recentes têm comprovado a precisão do sensor de monitoração

contínua da glicose durante o exercício aeróbico.

Sistemas de monitoração contínua da glicose surgiram como uma

ferramenta potencialmente importante no controle do diabetes, durante a

atividade física, especialmente para atletas, permitindo que os indivíduos

possam rastrear níveis de glicose alterados e aprender vários

comportamentos que influenciam o controle da glicose.

 

LEITURA RECOMENDADA

Albright A, Franz M, Hornsby G et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise

and type 2 diabetes. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32(7):1345-60.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2011; 34

Suppl 1: 11-61.

Araújo CGS. Terminologia aeróbica ou aeróbia. Jornal do DERC. 2002; 8(25):13-5. Araújo DSMS, Araújo CGS. Aptidão física, atividade física e qualidade de vida relacionada à saúde

em adultos. Rev Bras Med Esporte. 2000; 6(5): 194-203.

Baldi JC, Aoina JL, Oxenham HC et al. Reduced exercise arteriovenous O difference in Type 2 2

diabetes. J Appl Physiol. 2003; 94(3):1033-8.

Borghouts LB, Keizer HA. Exercise and insulin sensitivity: a review. Int J Sports Med. 2000;

21(1):1-12.

Boule NG, Haddad E, Kenny GP et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type

2 diabetes mellitus: A meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA. 2001; 286(10):1218-27.

Boule NG, Kenny GP, Haddad E et al. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on

cardiorespiratory fitness in Type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2003 Aug; 46(8):1071-81.

Church TS, Cheng YJ, Earnest CP et al. Exercise capacity and body composition as predictors of

mortality among men with diabetes. Diabetes Care. 2004 Jan; 27(1):83-8.

Colberg SR, Sigal RJ, Fernhall B et al. Exercise and type 2 diabetes: The American College of Sports

Medicine and the American Diabetes Association: Joint position statement. Diabetes Care. 2010;

33: e147-e167.

Colberg S. The diabetic athlete prescriptions exercise and sports. Human Kinetics. 2001. Diabetes Prevention Program fact sheet: National Diabetes Information Clearinghouse. In: NIDDK,

editor. Bethesda, MD, U.S.: National Institute of Health; 2008.

Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients

with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003; 348(5):383-93.

Gregg EW, Gerzoff RB, Caspersen CJ et al. Relationship of walking to mortality among US adults

with diabetes. Arch Intern Med. 2003 Jun 23;163(12):1440-7.

Henriksen EJ. Invited review: Effects of acute exercise and exercise training on insulin resistance. J

Appl Physiol. 2002; 93(2):788-96.

Herbst A, Bachran R, Kapellen T et al. Effects of regular physical activity on control of glycemia in

pediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Jun;

160(6):573-7.

Hu FB, Leitzmann MF, Stampfer MJ et al. Physical activity and television watching in relation to

risk for type 2 diabetes mellitus in men. Arch Intern Med. 2001 Jun 25; 161(12):1542-8.

Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic

women. Ann Intern Med. 2001 Jan 16; 134(2):96-105.

Infante JR, Rosenbloom AL, Silverstein JH et al. Changes in frequency and severity of limited joint

mobility in children with type 1 diabetes mellitus between 1976-78 and 1998. J Pediatr. 2001 Jan;

138 (1):33-7.

Kelley DE, Goodpaster BH. Effects of exercise on glucose homeostasis in Type 2 diabetes mellitus.

Med Sci Sports Exerc. 2001 Jun; 33(6 Suppl): 495-501; discussion S28-9.

Kirwan JP, Jing M. Modulation of insulin signaling in human skeletal muscle in response to exercise.

Exerc Sport Sci Rev, 2002; 30(2):85-90.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with

lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7; 346(6):393-403.

Kokkinos P, Myers J, Nylen E et al. Exercise capacity and all-cause mortality in African American

and Caucasian men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009 Apr; 32(4):623-8.

Kriska AM, Pereira MA, Hanson RL et al. Association of physical activity and serum insulin

concentrations in two populations at high risk for type 2 diabetes but differing by BMI. Diabetes

Care. 2001;1175-80.

Laaksonen DE, Atalay M, Niskanen LK et al. Aerobic exercise and the lipid profile in type 1 diabetic

men: A randomized controlled trial. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32(9):1541-8.

Lee DC, Sui X, Church TS et al. Associations of cardiorespiratory fitness and obesity with risks of

impaired fasting glucose and type 2 diabetes in men. Diabetes Care. 2009 Feb; 32(2):257-62.

Rabase-Lhoret R, Bourque J, Du- cros F et al. Guidelines for pre meal insulin dose reduction for

postprandial exercise of different intensities and durations in type1 diabetic subjects treated

intensively with basal-bolus insulin regimen (ultralent-lispro). Diabetes Care. 2001; 24:625-30.

Ryan AS. Insulin resistance with aging: Effects of diet and exercise. Sports Med. 2000; 30(5):327-46. Sato Y. Diabetes and life-styles: Role of physical exercise for primary prevention. Br J Nutr. 2000; 84

Suppl 2: 187-90.

Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH et al. Physical activ- ity/exercise and type 2 diabetes: A

consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006 Jun;

29(6):1433-8.

Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH et al. Physical activity/exercise and type 2 diabetes (technical

review). Diabetes Care. 2004; 27:2518-39.

Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst

Rev. 2006; 3:CD002968.

Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B et al. The acute versus the chronic response to exercise.

Med Sci Sports Exerc. 2001; 33(6 Suppl):438-45.

Warburton DE, Nicol CW, Bredin SS. Health benefits of physical activity: The evidence. CMAJ.

2006 Mar 14; 174(6):801-9.

Wei M, Gibbons LW, Kampert JB et al. Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as

predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2000; 132:605-11.

Yardley JE, Sigal RJ, Kenny GP, Riddell MC, Lovblom LE et al. Point accuracy of interstitial

continuous glucose monitoring during exercise in type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2013;

8(6).

Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN et al. Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care.

2004 Jan; 27 Suppl 1:58-62.

 

OceanofPDF.com