15.2. Obesidade

Obesidade

 

 

João Régis Ivar Carneiro

Ana Carolina Nader Vasconcelos Messias

 

INTRODUÇÃO

 

O início deste século marcou um importante incremento na prevalência

mundial do sobrepeso e da obesidade. Hoje, o excesso ponderal constitui

um problema de saúde pública, tanto em países desenvolvidos quanto

naqueles ditos “em desenvolvimento”.

Segundo dados publicados pela Organização Mundial da Saúde (OMS),

em 2012, aproximadamente meio bilhão de pessoas poderiam ser

consideradas obesas, o que corresponderia a 12% da população mundial.

Quase em todas as regiões do planeta a prevalência de obesidade

praticamente dobrou nos últimos 30 anos. As regiões com as maiores

prevalências de obesidade são as Américas, onde 26% dos adultos são

considerados obesos; em contraste, o Sudeste Asiático apresenta índices

bem menores, 3% da população. Observa-se em todas as partes do mundo

ligeiro predomínio de obesidade no sexo feminino.1

O aumento da prevalência do excesso de peso está intimamente ligado

ao surgimento de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Estima-se

que cerca de 90% dos indivíduos com DM2 estejam acima do peso. Além

disso, aproximadamente 197 milhões de pessoas apresentam intolerância à

glicose pelo mundo, e em sua maioria essa condição metabólica é associada ao excesso de peso e à síndrome de resistência à insulina. Há uma

expectativa de que o número de pessoas acometidas por distúrbios do

metabolismo glicídico será superior a 420 milhões em 2025.2

No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizada nos

anos de 2002 e 2003, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), revelou novas tendências sobre a população brasileira, no que diz

respeito ao consumo alimentar e ao excesso de peso. O teor excessivo de

açúcares e o consumo insuficiente de frutas e hortaliças em todo o país e em

todas as classes de rendimento foram responsáveis pelo aumento da

prevalência do excesso de peso nas diversas regiões do país. Tal fato

superou a prevalência de déficits ponderais, em média, em 8 vezes no caso

da população feminina e em 15 vezes no caso da população masculina.3

A última POF, realizada entre 2008 e 2009, revelou dados alarmantes

sobre o aumento de peso na população brasileira. Metade dos adultos

brasileiros está com excesso de peso. Homens de maior renda das regiões

Sudeste, Sul e Centro-Oeste brasileiras foram afetados até 3 vezes mais

com o excesso de peso, comparados ao restante da população. A pesquisa

brasileira mostrou tendência já apresentada anteriormente em países

desenvolvidos.4

 

CLASSIFICAÇÃO

 

A classificação de sobrepeso e obesidade baseia-se no cálculo do índice

de massa corporal (IMC), segundo determinação da OMS. Tal

recomendação está baseada no fato de que, na maioria da população, o IMC

tem boa correlação ao percentual de gordura corporal. Este índice baseia-se

nos estudos do belga Lambert Adolphe Jacques Quetelet, que no século

XIX desenvolveu este cálculo. Até um século após a descrição permaneceu

sendo denominado índice de Quetelet. Em 1972, Ancel Keys validou-o

como instrumento apropriado para se estimar a quantidade de gordura no

organismo humano, dando início à utilização do termo índice de massa

corporal. O IMC é calculado pela medida do peso e da altura do paciente,

na seguinte equação: IMC = peso (kg)/altura (m)2.5

De acordo com a OMS e a International Federation for Surgery of

Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), a classificação da população adulta para sobrepeso e obesidade, segundo o IMC, baseia-se no risco de

mortalidade independentemente do sexo e da idade e encontra-se descrita

na Tabela 15.2.1.

 

OBESIDADE INFANTIL E NA ADOLESCÊNCIA

 

Dados da POF 2008-2009 também alertaram sobre a prevalência de

excesso de peso na população infantojuvenil brasileira. Entre crianças de 5

a 9 anos de idade, uma em cada três está acima do peso, segundo os padrões

da OMS. Entre adolescentes de 10 a 19 anos, o excesso de peso atingiu

21,5% da amostra, considerando o IMC segundo a idade.4

 

Tabela 15.2.1 IMC e risco de comorbidade ligada ao excesso de peso

 

Classi cação IMC (kg/m²) Risco de comorbidade

 

Baixo peso – < 18,5 Baixo

 

Normal – 18,5 a 24,9

 

Pré-obeso – 25 a 29,9 Aumentado

 

Obesidade classe I – 30 a 34,9 Moderado

 

Obesidade classe II – 35 a 39,9 Grave

 

Obesidade classe III – ≥ 40 Muito grave

 

Superobesidade – ≥ 50

 

Supersuperobesidade – ≥ 60

 

IMC = índice de massa corporal.

 

A obesidade na infância está frequentemente associada a resistência à

insulina, alteração no metabolismo da glicose e, eventualmente, DM2.

Ademais, na população infantopuberal de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) também tem havido uma crescente prevalência de excesso de

peso, que parece acompanhar a tendência mundial. Esses achados indicam a

necessidade de uma abordagem terapêutica que leve em conta intervenções

semelhantes àquelas empregadas em pacientes com DM2, como mudanças

no estilo de vida e controle de demais fatores relacionados com risco

cardiometabólico: excesso de peso, hipertensão arterial e dislipidemia.

Ressalta-se o papel da família, imprescindível no tratamento da criança e do

adolescente obeso.

Especialmente em pacientes do sexo feminino, adolescentes e

portadoras de DM1, o excesso da preocupação com a forma corporal pode

gerar transtornos alimentares associados à terapia com insulina,

predispostos pela perspectiva de ganho de peso associado à medicação. A

“diabulimia” vem sendo observada com cada vez mais frequência em

pacientes com DM1 descompensadas por omitirem propositalmente doses

de insulina com o intuito de perderem peso ou evitar o ganho de peso

associado ao uso desta medicação.6

 

FISIOPATOLOGIA

 

É sabido que tanto a obesidade quanto o DM2 têm em suas gêneses

diversos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, que se confundem e

geram inúmeras teorias e explicações. A teoria do genótipo poupador

(thrifty genotype) baseia-se no conceito de que determinados genes podem

favorecer, no organismo humano, o acúmulo de energia sob a forma de

tecido adiposo. Em épocas antigas, nas quais o acesso aos alimentos era

bastante difícil, o genótipo “poupador” seria necessário, essencial para a

sobrevivência de diversas sociedades humanas no planeta. Nos tempos

modernos, tais características resultariam em risco aumentado para o

desenvolvimento de DM2 e obesidade. Podemos estabelecer relações entre

a teoria do genótipo poupador e várias outras estabelecidas mais

recentemente como, por exemplo, a relação entre a desnutrição intrauterina

e o DM2 e distúrbios metabólicos que induzem menor gasto de energia nas

24 horas. Outro exemplo é a “teoria do intestino longo”, que defende que o

trato digestivo humano não estaria adequado para dietas modernas ricas em

açúcares refinados, hipercalóricas e pobres em fibras, resultando em

absorção muito maior de energia do que gastamos, com consequente ganho de peso progressivo. Ainda relacionado com as teorias do genótipo

poupador e do intestino longo, a pesquisa da microbiota intestinal como

causa de obesidade vem sendo estudada. Essa última teoria ganhou

destaque a partir de estudos comprovando que a composição da flora

intestinal em humanos magros é diferente da que habita o tubo digestivo de

obesos. A correlação entre flora intestinal e obesidade pode ser explicada

por diferentes hipóteses, entre elas: a flora intestinal como responsável pela

extração de energia de polissacarídeos não digeríveis; pela modulação dos

níveis de lipopolissacarídeos que levam a inflamação crônica subclínica,

obesidade e diabetes; e, por fim, pela regulação de genes que modulariam o

gasto e o armazenamento energético.7

 

ASPECTOS CLÍNICOS

 

A observação de que o excesso de peso pode acarretar algum dano à

saúde do ser humano vem de muito tempo atrás. Hipócrates, em pelo menos

dois de seus aforismos, associava a obesidade a problemas de saúde, em

uma época em que bem notava que a obesidade, quatro séculos antes de

Cristo, traria sérias consequências a seus portadores, tais como a morte

súbita e a infertilidade. Mais de mil anos passariam-se até a publicação do

celebrado Canon of Medicine, obra do aclamado médico persa Avicena, no

início do século XI. Essa obra, quase obrigatória no currículo dos médicos

renascentistas, destinou um capítulo inteiro para o tema obesidade, no qual

sugere, ainda que de maneira pitoresca, a associação entre o excesso de

peso e a síndrome da apneia obstrutiva do sono.5

Algumas investigações longitudinais que acompanharam pacientes

obesos desde a infância mostraram que o risco do desenvolvimento de

doenças relacionadas com a obesidade aumenta tanto com a idade quanto

com o IMC. O acompanhamento de uma população urbana sueca,

masculina, de 27 a 61 anos, por 23 anos, revelou correlação linear entre o

IMC e a incidência de infarto agudo do miocárdio. Diferentes pesquisas

demonstram que a obesidade é um fator de risco independente para eventos

cardiovasculares e mortalidade.8

A mortalidade associada à obesidade aumenta de maneira proporcional

à incidência de doenças cardiovasculares. Nos Estados Unidos, estima-se

que em torno de 280 mil a 325 mil mortes anuais possam ser atribuídas, por ano, à obesidade. Em mais de 80% desses casos de óbitos, o IMC era

superior a 30 kg/m2.9

A obesidade é uma doença crônica decorrente do aumento do número

e/ou do tamanho das células adiposas. As repercussões clínicas se

manifestam tanto pelo excesso de peso corporal quanto pelo acúmulo de

tecido adiposo em locais não fisiológicos. Dentre elas destacam-se lesões

osteoarticulares, apneia do sono, excesso de gordura pericárdica e arritmias.

O excesso de substâncias nocivas secretadas por adipócitos, como ácidos

graxos livres, citocinas, adipocinas, fator de necrose tumoral (TNF), entre

outras, faz com que o paciente obeso viva sob um estado de constante

inflamação sistêmica. Como consequência desse processo inflamatório,

comorbidades como DM2, esteatose hepática não alcoólica, dislipidemias,

hipertensão arterial sistêmica (HAS) e aterosclerose são frequentemente

observadas nessa população. Além das consequências já apontadas, a

depressão e a discriminação social são importantes fatores de impacto

psicossocial ligados a essa patologia.10

 

SÍNDROME DE RESISTÊNCIA À INSULINA, DIABETES MELLITUS TIPO 2 E

OBESIDADE

 

É notória a associação entre obesidade e DM2. Mais de 85% dos

indivíduos com DM2 são obesos. Grandes estudos em perspectiva

demonstraram que 64% dos casos de DM2 em homens e 74% dos casos de

DM2 em mulheres teoricamente poderiam ser evitados caso nenhum

indivíduo tivesse IMC superior a 25 kg/m2. A síndrome de resistência à

insulina (SRI) associa-se de modo ubíquo à obesidade e ao DM2.

Provavelmente desempenha importante papel na patogenia da própria

obesidade, do DM2 e da HAS. Pode-se definir a SRI como uma resposta

biológica subnormal a determinada concentração plasmática desse

hormônio. A SRI teve sua associação à obesidade comprovada por diversos

estudos. É indiscutível sua participação na patogenia do DM2, fato

demonstrado em vários trabalhos cujos resultados levaram seus autores a

considerarem-na fator preditivo para o desenvolvimento dessa patologia.

Torna-se necessário, porém, que ocorra um defeito secretório das células β

do pâncreas para que a doença propriamente dita seja observada. Quando se

analisa a população com obesidade mórbida que procura a cirurgia como alternativa de tratamento, encontram-se índices de prevalência de diabetes e

intolerância à glicose (ITG) bastante elevados. ITG ou DM2 foram

diagnosticados em 41%-54% dos indivíduos com obesidade mórbida no

momento do pré-operatório.11

O DM e a HAS constituem as causas mais prevalentes de doença renal

crônica (DRC) em nosso meio. Estudos indicam que a obesidade também é

um marcador de risco para falência renal progressiva em pacientes com

doença renal preestabelecida, porém, é cada vez mais evidente a afirmação

de que o excesso de peso pode contribuir para o desenvolvimento de dano

renal em pacientes obesos sem doença renal preexistente. Tal evidência

também foi apresentada tanto na coorte do estudo de Framingham quanto

no estudo National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES

III), em que IMC foi positivamente correlacionado ao risco de declínio da

filtração glomerular.12

Um estudo com pacientes do ambulatório de obesidade do Hospital

Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) demonstrou que

marcadores de injúria glomerular e tubular estavam positivos em pacientes

com obesidade mórbida, mesmo antes do declínio da função renal estimado

pela taxa de filtração glomerular. Nessa população estudada, parece que

tanto o peso como o IMC, principalmente o IMC > 50 kg/m2, associado à

distribuição da gordura corporal, avaliada pela medida da circunferência da

cintura (CC) e pela relação cintura/quadril (RCQ), podem ser fator de risco

de lesões glomerulares e tubulares renais.13

 

TERAPÊUTICA

 

Entendimento das causas e planejamento do tratamento

 

Sabe-se que o excesso de peso é um distúrbio de origem multifatorial.

Em sua gênese estão envolvidos fatores genéticos, culturais,

socioeconômicos, metabólicos e psíquicos. A obesidade é, portanto, uma

condição crônica, extremamente difícil de tratar, sobretudo se

considerarmos resultados mantidos após longos períodos de observação.

Atualmente é muito comum que se utilizem medicamentos sem critérios e a

adoção de dietas radicais por prazos curtos de tempo. Medidas como essas

resultam em perda de peso relativamente rápida, porém com grandes chances de recuperação do peso perdido em curto/médio prazos. Para

emagrecer, melhorar a saúde e manter os resultados por um prazo longo é

preciso, além de vontade e disposição por parte do paciente, uma análise

mais profunda do problema. É necessário o apoio de uma equipe

multidisciplinar, composta de médico, nutricionista, psicólogo e

profissional de educação física. Em muitas circunstâncias, a promoção de

pequena perda de peso sustentada por um longo período de tempo pode ser

considerada como um indicativo de bom resultado. Portanto, antes de

iniciar uma dieta ou começar a praticar exercícios, é muito importante

avaliar com cuidado a real possibilidade de cumprir o que está sendo

planejado. É muito melhor, mais saudável e seguro estabelecer uma

estratégia baseada em mudanças de estilo de vida que possam ser aplicadas

e mantidas em longo prazo, almejando metas passíveis de serem atingidas.

A atividade física mal planejada pode gerar contusões ou precipitar o

aparecimento de alguma complicação. Dietas radicais podem causar

redução de reservas corporais de vitaminas e proteínas; desidratação e perda

de massa muscular. Algumas medicações podem ajudar no controle do

peso, sendo bastante úteis em casos bem selecionados. É importante

lembrar que todo e qualquer medicamento pode causar efeitos colaterais,

por isso é absolutamente indispensável que o acompanhamento do paciente

seja feito por um médico, para que os benefícios superem os riscos da

prescrição de determinado remédio. Existem vários produtos, como

cápsulas, chás, cintas modeladoras, que são comercializados em sites ou

mesmo nas farmácias, que prometem resultados fantásticos. Não existe

comprovação científica de que eles possam ser usados com segurança e

eficácia. As famosas “fórmulas milagrosas” manipuladas para emagrecer

não são adequadas para promoção segura da perda de peso e podem

oferecer grande perigo à saúde. O paciente tem o direito e o dever de

receber informações sobre qualquer medicamento que lhe for prescrito. É

importante lembrar que a obesidade é um problema crônico de saúde. Não

tem cura, e sim controle; portanto, dietas, exercícios e remédios só farão

efeito enquanto estiverem fazendo parte do tratamento. Já está provado que

aquele que consegue perder apenas uma parte do peso que deveria perder e

mantém os resultados em longo prazo obtém vantagens importantes no

controle da pressão, dos níveis de lipídios e da glicemia. Isto vale para aqueles que já são hipertensos ou diabéticos e também para os que querem

prevenir tais doenças.

 

Dietoterapia e atividade física

 

A promoção de bons hábitos alimentares constitui importante

instrumento de prevenção e tratamento do excesso de peso e do diabetes.

Devem ser implementadas ações educativas, no sentido de promover a

conscientização do indivíduo, estimulando-o a manter-se atento às questões

relacionadas com o seu problema. Aspectos culturais e sociais devem ser

valorizados. Palestras, grupos operativos, oficinas, atividades educacionais

e motivacionais têm eficácia e podem ser úteis também para fortalecer

vínculos entre o paciente e os profissionais das diferentes áreas que

compõem a equipe multidisciplinar envolvida no seu acompanhamento.14,15

É de grande importância também a prática regular de atividades físicas

no tratamento e na prevenção da obesidade e do DM2. A evolução dos

estudos sobre estas condições crônicas e incuráveis, associada ao maior

conhecimento sobre a fisiologia do exercício, permite que se elaborem

planos de treinamento personalizados, respeitando as limitações de cada

indivíduo, reduzindo assim o risco de lesões e eventos cardiovasculares,

portanto, com maior segurança. Apesar de existirem evidências de que o

excesso de peso pode interferir negativamente na prática de exercícios, até

mesmo obesos mórbidos, apesar de sua condição limitante, podem ter sua

capacidade cardiorrespiratória dentro dos limites da normalidade, o que

justifica a aplicabilidade de um programa de atividades físicas também para

este grupo de pacientes.14,15

 

Drogas

 

O uso de medicações que auxiliem a perda de peso pode estar indicado

em um grupo selecionado de pacientes com diabetes. Em especial naqueles

em que as medidas comportamentais não forem suficientes para promover a

redução do peso e o controle glicêmico desejado e que mantenham o IMC

superior a 30 kg/m2.

A escolha da medicação deverá ser individualizada, respeitando-se

especialmente a presença de comorbidades cardiovasculares já existentes.

A sibutramina é um agente inibidor da recaptação da serotonina e

noradrenalina que atua no sistema nervoso central (SNC), ocasionando a

sensação de plenitude alimentar e, perifericamente, aumentando o gasto

energético. Pacientes com DM2 tratados com metformina e sibutramina na

dose de 15 mg/dia tiveram pequenas reduções da glicemia de jejum,

hemoglobina glicada (HbA1c) e triglicerídeos e pequenos aumentos do

colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL) em relação aos pacientes

recebendo placebo, e nenhum efeito sobre o colesterol total e o colesterol de

lipoproteína de baixa densidade (LDL), em estudos experimentais.

O estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes), publicado

em 2009, incluiu aproximadamente 10 mil pacientes com obesidade

associada a doenças cardiovasculares e pacientes com DM2, com sobrepeso

ou obesidade, associados a fatores de risco de doenças cardiovasculares.

Esse estudo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, foi

realizado por um período de 6 anos. Após esse período, houve incremento

de eventos cardiovasculares não fatais no grupo recebendo sibutramina que

apresentava doença cardiovascular preexistente. Porém, não houve

incremento no número de mortes cardiovasculares, ou por qualquer outra

causa.2

A partir da publicação do SCOUT, a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (Anvisa), por intermédio do Alerta SNVS/Anvisa/Nuvig/Gfarm no

01, de 28 de janeiro de 2010, contraindicou o uso de sibutramina em

pacientes com perfil semelhante aos incluídos no estudo em questão, ou

seja:

 

■ Pacientes que apresentem obesidade associada a existência ou a antecedentes pessoais de doenças

cárdio e cerebrovasculares.

■ Pacientes que apresentem DM2 com sobrepeso ou obesidade e associado a mais um fator de risco

para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.

 

O orlistate é um inibidor seletivo das lipases gastrintestinais e

pancreáticas que causa diminuição da lipólise de triglicerídeos da dieta e,

consequentemente, maior excreção fecal. O uso de orlistate 120 mg, 3 vezes

ao dia, inibe cerca de 30% da absorção de gorduras da dieta. O estudo

Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS)

demonstrou segurança e tolerabilidade no uso de orlistate por 4 anos consecutivos de tratamento. O uso da medicação em pacientes obesos com

intolerância à glicose, associado à mudança de hábitos de vida, reduziu

significativamente a incidência de DM2 quando comparado ao grupo

placebo, após 4 anos de tratamento. O uso de orlistate está associado à

redução da glicemia de jejum, da HbA1c, da pressão arterial, do colesterol

total e da fração LDL, assim como dos triglicerídeos. Os principais efeitos

adversos desta medicação estão relacionados com o trato gastrintestinal,

devendo ser monitoradas as reservas de vitaminas lipossolúveis para

usuários crônicos.16

Agonistas do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) são drogas capazes de

retardar o esvaziamento gástrico, diminuir o apetite e o aporte energético,

levando à perda de peso. O uso de agonistas do GLP-1 para melhora do

controle glicêmico mostrou-se especialmente interessante em pacientes

obesos diabéticos. Uma recente metanálise com essa classe de

medicamentos comprova que agonistas do GLP-1 são eficazes não só em

reduzir a HbA1c, mas o peso desse grupo de pacientes, sendo que a perda

ponderal observada é dose-dependente. Estudos estão sendo realizados com

o uso de agonistas de GLP-1 para o tratamento da obesidade.17

O uso de medicações combinadas – fentermina/topiramato – foi

recentemente lançado nos Estados Unidos nas apresentações de 3,75 mg/23

mg; 7,5 mg/46 mg; 11,25 mg/69 mg e 15 mg/92 mg. Essa medicação não

deve ser usada em pacientes com DM2, com doença cardiovascular

conhecida, glaucoma, hipertireoidismo, gestantes ou que estejam utilizando

inibidores da monoamina oxidase (MAO). Seu uso pode aumentar o risco

de hipoglicemias, especialmente em pacientes que utilizam secretagogos ou

insulina. Por esse motivo, é recomendável a monitoração glicêmica de

maneira mais intensa durante sua utilização. O uso por pacientes com DM2

foi associado à redução do peso, da glicemia de jejum e da HbA1c.18

Uma outra combinação de agentes antiobesidade –

naltrexona/bupropiona (NB) – está em fase 3 de estudo clínico. O uso

combinado de naltrexona SR 32 mg/dia com bupropiona SR 360 mg/dia

mostrou-se superior ao placebo após 28 semanas (55,6% vs. 17,5%) e 56

semanas (50,5% vs.17,1%) para promoção de perda de peso superior a 5%

de peso corporal. Benefícios adicionais à perda de peso foram observados

em pacientes tratados como redução da circunferência da cintura e melhora do perfil lipídico – triglicerídeos, colesterol LDL e HDL. Um estudo

recente demonstrou que pacientes diabéticos tratados com NB apresentaram

queda dos níveis de HbA1c superior ao grupo placebo (−0,6 vs. −0,1%).19,20

 

Balão intragástrico e spa

 

Em algumas situações, torna-se necessário lançar mão de artifícios

terapêuticos que possam promover grandes perdas de peso em curto espaço

de tempo. Uma pessoa que se encontre muito acima do peso e precise

emagrecer, visando à melhor condição para ser submetida com menos riscos

a uma cirurgia ou outro procedimento, pode ser considerada candidata a

passar um período em um spa ou optar pela utilização do balão

intragástrico. O termo “spa” origina-se da cidade Spa, localizada na

Bélgica, e que na época antiga fazia parte dos domínios do império romano

e já era famosa por suas estâncias termais. Hoje o termo é utilizado para

designar o local onde seus frequentadores têm a oportunidade de entrar em

contato com a natureza, desenvolver atividades saudáveis, descansar e

investir no bemestar. A permanência em um spa pode auxiliar na perda de

peso; entretanto, na maioria das vezes, opta-se por um curto período de

“internação” associado a dieta muito restrita (p. ex., 600 kcal/dia),

estratégia que pode aumentar a ansiedade do paciente e levar a perda de

massa muscular e desidratação. A melhor alternativa seria optar por uma

permanência mais longa, na qual o paciente poderia, além de seguir

programação nutricional balanceada e programa de atividades físicas –

ajustadas às suas necessidades e limitações –, participar de um processo de

aprendizado para que possa levar adiante algumas das mudanças propostas

no período de internação no spa.

O balão intragástrico (BIG) é uma esfera de silicone que, colocada por

intermédio de endoscopia digestiva (no centro cirúrgico sob sedação) no

estômago do paciente, acarreta importante restrição da ingestão alimentar.

Logo após seu posicionamento, enche-se o artefato de solução salina corada

com azul de metileno. Alguns modelos são inflados com ar. Ao final do

procedimento, um balão de aproximadamente 500 a 600 ml estará instalado

dentro da câmara gástrica do paciente. É muito comum que nas primeiras

semanas pós-colocação do BIG ocorram náuseas, vômitos, dores e bastante

incômodo, sendo necessário acompanhamento de equipe multidisciplinar durante toda a permanência do BIG no estômago do paciente (máximo de 6

meses). Não é um procedimento isento de complicações, tampouco

infalível. O paciente ideal para indicação de BIG seria aquele com

obesidade mórbida grave que necessite perder grande quantidade de peso

em curto espaço de tempo, para que determinado procedimento cirúrgico

seja realizado sob risco aceitável. Após a retirada do BIG (que também

deve ser realizada em ambiente cirúrgico, sob sedação e assistida por

anestesista), observa-se grande risco de reganho progressivo do peso

perdido e o paciente pode atingir ou mesmo ultrapassar o peso de antes do

tratamento.

 

Cirurgia bariátrica

 

O mundo vem observando, nas últimas décadas, crescimento

significativo na indicação e na realização de procedimentos cirúrgicos para

o tratamento da obesidade mórbida. Em 1993, foram realizadas nos Estados

Unidos pouco mais de 16 mil cirurgias bariátricas. Naquele mesmo país, em

2013, estima-se que mais de 300 mil pacientes foram submetidos a alguma

técnica cirúrgica para o tratamento da obesidade mórbida e suas

complicações. As estatísticas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica

e Metabólica indicam que, em 2011, aproximadamente 60 mil pacientes

foram submetidos a alguma técnica cirúrgica bariátrica no Brasil. Somos

superados apenas pelos Estados Unidos em número de cirurgias bariátricas

e também somos o segundo país em número de cirurgiões credenciados

para realização destas técnicas (mais de 700 cirurgiões brasileiros se dizem

habilitados para a execução de cirurgias bariátricas).

A seguir estão listadas as indicações para cirurgia bariátrica:

 

■ 2 Paciente com IMC ≥ 40 kg/m ou

■ 2 paciente com IMC ≥ 35 kg/m e

■ paciente que tenha alguma comorbidade associada à obesidade que possa ser melhor controlada

após a cirurgia (p. ex., DM2, hipertensão, dislipidemias, doenças articulares).

 

É importante saber que a cirurgia não deve ser considerada primeira

opção terapêutica e que o candidato à cirurgia bariátrica precisa ser bem

avaliado por uma equipe multidisciplinar experiente, a fim de que sejam

considerados os riscos e os benefícios envolvidos no processo cirúrgico e otimizadas as suas condições de saúde no pré-operatório. Destaca-se o

caráter eletivo da cirurgia bariátrica. Não há motivo para se acelerar o

complexo processo de preparo pelo qual o paciente deve passar no período

pré-operatório. Outra questão completamente inadequada com a qual

eventualmente nos deparamos é o fato de que em alguns casos o paciente é

estimulado a ganhar peso para que o tratamento cirúrgico possa ser

custeado pelo plano de saúde. Esta conduta é perigosa, pois além de

aumentar o risco de complicações associadas ao procedimento cirúrgico,

desvia o paciente do caminho necessário para que se aproveite ao máximo o

potencial da cirurgia como poderoso mecanismo facilitador da perda de

peso e da manutenção dos resultados em longo prazo. Tem de ser discutida

com muita atenção a necessidade de comprometimento do paciente e da

equipe de saúde com o acompanhamento no pós-operatório. Atualmente,

menos de 20% dos pacientes operados comparecem às consultas de revisão.

Devemos ressaltar que a obesidade não é curada pela cirurgia, mas sim

sofre um controle bem mais eficiente. A médio/longo prazos podem ocorrer

carências de substâncias fundamentais para o funcionamento adequado do

organismo do paciente. Diversas vitaminas, minerais e eventualmente

proteínas podem ter seus estoques comprometidos e o resultado destas

deficiências pode trazer consequências muito ruins para a saúde do

indivíduo.

Adolescentes e idosos precisam passar por avaliação bem cuidadosa e

criteriosa para que se discutam todos os aspectos envolvidos na indicação e

na condução do tratamento cirúrgico da obesidade nesses grupos de

pacientes. No final de 2012, o Ministério da Saúde brasileiro estabeleceu

limite mínimo de 16 anos de idade para realização de cirurgia bariátrica em

território nacional.

 

Técnicas cirúrgicas

 

Foi Payne que, em 1963, publicou um dos primeiros artigos que tratava

da análise de uma grande amostra de pacientes submetidos a um

procedimento cirúrgico gastrintestinal visando à perda ponderal. Sua

técnica consistia em um bypass jejuno cólico com sérios efeitos colaterais e

mortalidade inaceitável, o que motivou procura por intervenções mais

eficientes. Em 1966, Mason promoveu a realização de uma cirurgia que combinava a restrição do volume gástrico a um bypass intestinal que pode

ser considerada ponto de partida para as cirurgias de hoje. A evolução da

cirurgia culminou com determinadas técnicas que hoje são utilizadas com

mais frequência pelos serviços de cirurgia do Brasil e de outros países. A

primeira, de caráter puramente restritivo, consiste em diminuir o

reservatório gástrico por meio da utilização de uma banda de material

especial fixada logo abaixo da região da cárdia, que também restringe a

dimensão das partículas alimentares que passam pelo restante do estômago

(Figura 15.2.1). As técnicas de bypass gástrico, mais extensas e mais

eficazes, além do mecanismo restritivo da gastroplastia, associado ou não à

inserção de um anel logo abaixo da cárdia, promovem diminuição da

absorção de nutrientes por meio da anastomose entre o recém-criado

reservatório gástrico e a segunda porção jejunal, permitindo assim que o

alimento ingerido não percorra o restante do estômago e o duodeno (Figura

15.2.2). Uma terceira técnica consiste em promover grande bypass

gastroileal associado a gastroplastia menos restritiva. Esta última, chamada

“cirurgia de Scopinaro” – em homenagem ao cirurgião que a idealizou –,

mantém um reservatório gástrico de aproximadamente 250 ml e pode ser

considerada predominantemente disabsortiva (Figura 15.2.3). A técnica de

sleeve (manga) gástrico vem sendo realizada com frequência cada vez

maior em todo o mundo, inclusive no Brasil. Esta técnica consiste na

realização de uma gastroplastia tubular, excluindo 2/3 da câmara gástrica no

nível da grande curvatura (Figura 15.2.4). Descrita em 1993 pelo Dr.

Marceau, pela rapidez e maior facilidade na sua execução, inicialmente foi

considerada e executada com o objetivo de promover perda de peso em

portadores de superobesidade para que, em um momento futuro, estes

pudessem ser submetidos a procedimento cirúrgico mal-absortivo,

teoricamente mais efetivo. Atualmente, vários trabalhos têm surgido na

literatura evidenciando efeitos bastante interessantes desta técnica na perda

de peso e no controle das comorbidades associadas à obesidade, fato que

justifica o crescimento vertiginoso da realização de sleeve gástrico pelos

“cirurgiões bariátricos”.21

Figura 15.2.1 Banda gástrica (técnica restritiva).

Figura 15.2.2 Cirurgia de Fobi-Capella (técnica mista – restritiva e mal-

absortiva).

 

Figura 15.2.3 Cirurgia de Scopinaro (técnica puramente mal-absortiva).

Figura 15.2.4 Sleeve gástrico (técnica restritiva).

 

Impacto da cirurgia na síndrome de resistência à insulina e no

diabetes

 

Os resultados da cirurgia no tratamento da obesidade mórbida são

realmente muito superiores aos obtidos por qualquer outra modalidade

terapêutica disponível atualmente. A vertiginosa perda de peso que ocorre

principalmente no primeiro ano de pós-operatório e persiste até os 18 meses

da cirurgia acompanha-se de importante redução nos níveis de pressão

arterial, glicemia, HbA1c, colesterol e triglicerídeos, reversão da síndrome

da apneia do sono e melhorias na qualidade de vida. Analisando-se os

parâmetros clinicometabólicos associados às grandes obesidades, observa-

se que os distúrbios do metabolismo dos carboidratos são os primeiros a

apresentar alterações significativas no pós-operatório. Antes mesmo de

perda ponderal digna de nota, pode-se detectar considerável redução nos

níveis circulantes de glicose e insulina. Na prática, muitos indivíduos com DM2 submetidos à cirurgia bariátrica tendem a atingir controle satisfatório

da sua glicemia na semana seguinte ao procedimento cirúrgico. No 1o mês

de pós-operatório, a maioria dos pacientes tem de reduzir ou suspender a

utilização de hipoglicemiante oral ou de insulina. O impacto do tratamento

cirúrgico é menor naqueles mais velhos e com mais tempo de doença no

pré-operatório. Recomenda-se atenta monitoração dos níveis de glicemia

em indivíduos com diabetes submetidos a técnicas cirúrgicas bariátricas a

fim de promover ajuste de doses de drogas hipoglicemiantes e/ou insulina e

reduzir os riscos de hipoglicemia nos primeiros dias de pós-operatório.

Fatores associados à cirurgia que podem explicar a diminuição dos

níveis de glicemia:

 

■ Limitação da ingestão calórica. Diminuição dos níveis de carboidratos na dieta (dumping limita a

ingestão nas técnicas de bypass).

■ Exclusão de áreas absortivas e secretórias. ■ Alentecimento do trânsito do estômago até o delgado pela reduzida dimensão do anel na técnica

de Capella.

■ Redução da secreção de ghrelina em técnicas que envolvem gastroplastia. ■ Chegada de alimento ao jejuno (ou ao íleo) sem digestão prévia com estímulo à secreção de GLP-

1.

■ Alterações na microbiota intestinal no pós-operatório de cirurgia bariátrica. ■ Aumento do metabolismo celular na alça aferente da anastomose gastrojejunal.

 

Algumas observações que apoiam essas hipóteses:

 

■ Correção do DM em dias, bem antes de a perda de massa de adipócitos ser significativa. ■ Correção durável, ainda que os pacientes não se tornem magros e persistam ainda com certo grau

de obesidade após anos de pós-operatório (em longo prazo, mantém-se uma perda de, em média,

50% do excesso ponderal após a cirurgia).

■ A cirurgia previne a progressão de ITG para DM2 em mais de 95% dos pacientes. ■ Camundongos obesos perdem peso após transplante de microbiota de animais submetidos a

bypass 22 .

■ Foi demonstrado aumento de atividade celular para promoção de metaplasia e manutenção

tecidual na alça jejunal do bypass de ratos operados, com repercussão na homeostase glicídica

desses animais.23

 

CONCLUSÃO

 

Vivemos uma situação na qual se torna necessário empreender esforços,

no sentido de conter a verdadeira pandemia mundial de obesidade que se instalou no mundo moderno. O excesso de peso está intimamente

relacionado com inúmeros distúrbios clinicometabólicos, que provocam

prejuízos à saúde do ser humano e interferem sobremaneira na qualidade e

na expectativa de vida de seus portadores. O DM2 apresenta características

epidemiológicas bastante semelhantes. Na medida em que se observa o

incremento da prevalência de sobrepeso e obesidade em determinada

população, o número de portadores de diabetes e intolerância à glicose

também aumenta, caracterizando esta inequívoca e forte correlação.

Medidas terapêuticas que resultam em perda ponderal apresentam forte

impacto no controle do diabetes, sobretudo se adotadas em fases mais

precoces da doença. O controle do peso pode evitar, ou no mínimo

postergar, o surgimento de diabetes em indivíduos predispostos. Um grande

desafio deste início de século é descobrir uma maneira eficaz de se

promover perda de peso, mantendo os resultados em longo prazo. Esta

estratégia deve ser aplicável a um número significativo de pessoas,

melhorando assim as preocupantes projeções estatísticas desenhadas para as

próximas décadas.

Ressalta-se a temerosa situação das crianças brasileiras. Sabendo que a

obesidade na infância constitui fator de risco para a manutenção do estado

de obesidade na idade adulta e que os distúrbios associados ao excesso de

peso podem surgir em fases bem precoces da vida, não é difícil

imaginarmos que se nada acontecer em curto prazo, estaremos em

condições de extrapolar para nossa população a triste perspectiva das

crianças norte-americanas, que em função do excesso de peso podem ter

uma expectativa de vida inferior à de seus pais.

 

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