12.3. Manejo clínico do diabetes mellitus como uma comorbidade durante a internação hospitalar

Manejo clínico do diabetes mellitus como uma comorbidade

 

durante a internação hospitalar

 

Livia Daher Balarini

Lenita Zajdenverg

Melanie Rodacki

 

INTRODUÇÃO

 

Diante da evidência de que o controle glicêmico satisfatório reduz a

morbimortalidade e, consequentemente, o tempo de internação, o manejo

clínico do paciente com diabetes mellitus (DM) deve ser realizado de forma

adequada e eficaz por toda a equipe de saúde envolvida na internação

hospitalar.

O controle da glicemia no ambiente intra-hospitalar se faz

preferencialmente com insulinoterapia para todos os pacientes com doenças

agudas. No entanto, deve ser individualizado de acordo com o estado

clínico do paciente. A alimentação também deve ser um importante alvo de

atenção nesses pacientes. As ingestões devem apresentar conteúdo

consistente de carboidratos em cada refeição, ao longo dos diferentes dias.

Isto é especialmente importante para pacientes em uso de insulina.1

Sugerimos que a monitoração seja feita por meio da aferição da

glicemia capilar nos pacientes com dieta por via oral, antes das refeições e

antes de dormir, e a cada 4 h a 6 h em pacientes críticos ou com dieta

enteral ou parenteral. Nos pacientes que não apresentem história de diabetes, é necessária a administração de insulina quando encontramos

glicemias pré-prandiais > 140 mg/dL e ao acaso > 180 mg/dL após 24 h a

48 h de monitoração glicêmica na internação hospitalar.2

A via preferencial de administração da insulina em pacientes críticos é

intravenosa; já em pacientes não críticos é subcutânea. O esquema

recomendado para administração subcutânea é basal-bolus, sendo o basal

com insulina lenta (NPH) ou análogo de insulina de ação prolongada

(Detemir/Glargina), e o bolus com insulina rápida (Regular) ou análogo de

insulina ultrarrápida (Asparte, Lispro, Glulisina) (Figura 12.3.1). Os

análogos de insulina são preferidos pelo maior perfil de segurança.

Análogos ultrarrápidos de insulina devem ser administrados de 0 a 15

minutos antes das refeições, já a insulina Regular deve ser administrada 30

minutos antes das refeições. Insulina em bolus, de modo geral, deve ser

omitida se a glicemia for < 70 mg/dL ou o paciente estiver em dieta zero.

A prescrição de insulina se dá de forma diferenciada, como será

demonstrado neste capítulo. Nos pacientes que já utilizam insulina, vários

fatores podem interferir nas necessidades de insulina. Enquanto doenças (p.

ex., infecções) e uso de glicocorticoides podem aumentar a necessidade de

insulina, redução da ingestão alimentar pode aumentar o risco de

hipoglicemia.

Figura 12.3.1 Perfil de ação das insulinas.

 

ORIENTAÇÕES PARA CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE COM

DIABETES MELLITUS TIPO 2 HOSPITALIZADO, NÃO CRÍTICO, EM DIETA

POR VIA ORAL

 

■ Suspender hipoglicemiantes não insulínicos de uso habitual, nos pacientes em uso destas

medicações.

■ Cálculo para início de insulina:

□ 0,2 a 0,3 UI/kg/dia em pacientes com perfil de sensibilidade aumentada à insulina: idade ≥ 70

anos, taxa de filtração glomerular < 60 mL/min, doenças terminais ou baixa ingestão calórica.

□ 0,4 UI/kg/dia para pacientes com perfil de resposta normal à insulina: função renal normal,

glicemias capilares entre 140 e 200 mg/dL.

□ 0,5 UI/kg/dia para pacientes com perfil de resistência à ação da insulina: uso de corticoide,

obesos, uso de alta dose de insulina antes da admissão, glicemias capilares entre 201 e 400 mg/dL.

■ Dividir o total calculado em 50% de insulina basal e 50% de insulina em bolus.

□ Basal: Glargina 1 ×/dia, Detemir ou NPH 2 ×/dia por via subcutânea.

□ Bolus: insulina Regular 30 min antes das principais refeições ou análogo de insulina

ultrarrápida, 10 min a 15 min antes das principais refeições.

■ Dividir a dose pelo número de administrações ao dia (em geral 3 × ao dia). Além da dose pré-

calculada do 2 bolus , é recomendado adicionar dose de correção conforme a glicemia capilar,

levando em consideração o perfil de sensibilidade à insulina, conforme a Tabela 12.3.1.

 

Tabela 12.3.1 Dose suplementar de insulina em bolus para correção de hiperglicemia (somar à dose prandial programada)

 

Glicemia capilar Sensíveis Usual Resistentes

 

> 141 a 180 + 2 + 4 + 6

 

181 a 220 + 4 + 6 + 8

 

221 a 260 + 6 + 8 + 10

 

261a 300 + 8 + 10 + 12

 

301a 350

+ 10 + 12 + 14

 

351a 400 + 12 + 14 + 16

 

> 400 + 14 + 16 + 18

 

Nota: administrar metade da dose na ceia. Geralmente se inicia com a coluna “Usual”. Nos pacientes com baixa ingestão, idosos ou com disfunção renal, iniciar com a coluna “Sensíveis”. Nos pacientes em uso de corticosteroides e usando mais de 80 unidades de insulina/dia, iniciar com “Resistentes”.

 

O uso de esquemas de insulina de acordo com a glicemia (sliding scale),

isoladamente, sem levar em conta o perfil fisiológico basal-bolus, baseia-se

em um conceito equivocado de tratar hiperglicemia. Nesse tipo de

tratamento, a insulina só é aplicada quando o controle metabólico já foi

perdido e, frequentemente, a dose é excessiva, o que provoca episódios

indesejáveis de hipoglicemia e grande variabilidade glicêmica.

Portanto, o uso de sliding scale isolado, apesar de amplamente

empregado, não é recomendado em pacientes com hiperglicemia mantida (>

140 mg/dL).3,4

Figura 12.3.2 Comparação da evolução da glicemia média entre pacientes tratados com basal-bolus × sliding-scale. Umpierrez GE. et al. Diabetes Care. 2007; 30:2181-85.

 

■ A via de administração preferencial é a subcutânea. ■ Reajustes deverão ser realizados a cada 24 h a 48 h, conforme monitoração da glicemia capilar. ■ O reajuste de insulina basal pode ser calculado da seguinte forma:

□ Para glicemias que se mantenham > 140 mg/dL no período pré-prandial, e > 180 mg/dL no

período pós-prandial, adicionar 50% do total de insulina usado nas 24 h anteriores para correção à dose diária de insulina.

□ Em caso de hipoglicemia (< 70 mg/dL), a dose de insulina deverá ser reduzida em 20%.

 

ORIENTAÇÕES PARA CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE COM

DIABETES MELLITUS TIPO 1 HOSPITALIZADO, NÃO CRÍTICO

 

O tratamento do DM1 inclui insulinoterapia em esquema basal-bolus,

com múltiplas injeções de insulina ou bomba de infusão subcutânea de

insulina. Pacientes que estejam com estado mental preservado e tenham boa

adesão ao tratamento ambulatorial podem ter condições de administrar sua

própria insulina, da forma como fazem regularmente em casa. Esta conduta

só pode ser adotada se a equipe médica e a equipe de enfermagem julgarem

que o paciente é capaz de realizar os procedimentos necessários para tal. Se

o autocuidado for adotado, a equipe de enfermagem deve ter registro de

tudo que é realizado pelo próprio paciente.3

Caso o paciente esteja em alimentação por via oral, a glicemia capilar

deve ser aferida antes das refeições e ao deitar. O esquema basal-bolus deve

ser mantido durante a internação. A dose de insulina basal deve

corresponder a aproximadamente 50% da dose de insulina em uso e a dose

de insulina pré-prandial deve ser calculada de acordo com a ingestão

alimentar e com a glicemia capilar. O procedimento ideal para cálculo da

dose pré-prandial é identificar a quantidade de carboidratos a ser ingerida

em cada refeição, de acordo com o cálculo da equipe de nutrição, e ajustar

da dose de insulina de acordo com esta quantidade. Nos pacientes que

realizam dieta com contagem de carboidratos ambulatorialmente, a

proporção de insulina para a quantidade de carboidratos a ser ingerida já é

previamente definida. Nos pacientes que não fazem contagem de

carboidratos, a relação insulina:carboidrato pode ser calculada pela fórmula

500/dose total de insulina em uso ou estimada empiricamente de acordo com o peso do paciente. Dessa forma, sabendo a quantidade de carboidratos

a ser ingerida e a necessidade de insulina para cada grama de carboidrato,

podemos prescrever a dose adequada de insulina para cada refeição, desde

que não haja necessidade de correção para hiperglicemia. Por exemplo, se a

equipe de nutrição prescrever 45 g de carboidratos no café da manhã, 60 g

no almoço, 30 g no lanche da tarde, 60 g no jantar e 30 g na ceia em um

paciente que tenha relação insulina carboidratos de 1:15 g, a insulina

prandial a ser prescrita, em um paciente normoglicêmico, será 3 unidades

no café da manhã, 4 unidades no almoço, 2 unidades no lanche e 4 unidades

no jantar e 2 unidades na ceia. Em pacientes em uso de insulina NPH,

especialmente naqueles que utilizam 3 doses de insulina NPH ao dia, a

insulina prandial do lanche muitas vezes pode ser omitida, levando-se em

consideração o pico de ação da insulina NPH pré-almoço, que muitas vezes

coincide com o horário do lanche da tarde. Da mesma forma, em pacientes

que utilizam NPH, é necessário que o paciente realize a ceia. Para pacientes

em uso de insulina Glargina, se a dose de insulina basal estiver adequada, a

ceia não é necessária, embora possa ser realizada se o paciente assim

desejar. Nos pacientes com DM1 hospitalizados em uso de insulina NPH,

especialmente naqueles que a utilizam três vezes ao dia, habitualmente não

utilizamos insulina Regular ou ultrarrápida na ceia (especialmente a

primeira), exceto se houver ingestão muito significativa de carboidratos (o

que usualmente não é recomendado) ou hiperglicemia acentuada, para

correção. Esta conduta visa evitar o desenvolvimento de hipoglicemia

durante a madrugada.

A dose da insulina a ser administrada antes das refeições depende não

só da quantidade de carboidratos a ser ingerida, mas também da glicemia no

momento da administração. A dose de insulina a ser somada à dose de

insulina necessária para “cobrir” os carboidratos a serem ingeridos deve ser

calculada de acordo com o fator sensibilidade. Este, caso não seja

conhecido previamente pelo paciente, pode ser calculado pela fórmula

1.700/dose total de insulina em uso, desde que o paciente esteja com

controle metabólico próximo ao aceitável ambulatorialmente. O uso desta

fórmula em pacientes muito hiperglicêmicos pode subestimar o fator de

sensibilidade e o seu uso em pacientes com hipoglicemias de repetição pode

superestimar este índice. Um paciente com glicemias próximas ao alvo preconizado, sem hipoglicemias significativas de repetição, que utilize 50

unidades de insulina ao dia, terá fator de sensibilidade de 1.700/50 = 34,

que pode ser “arredondado” para 35. Logo, 1 unidade de insulina deverá ser

adicionada para cada 35 mg/dL de glicemia acima do alvo. Retomando o

primeiro exemplo, com dose de insulina prandial calculada como 3

unidades no café da manhã, 4 unidades no almoço, 2 unidades no lanche e 4

unidades no jantar e fator de sensibilidade de 35, a dose de insulina poderia

ser prescrita conforme a Tabela 12.3.2:

 

Tabela 12.3.2 Exemplo de prescrição de insulina prandial para pacientes com DM1 hospitalizados

 

Café Almoço Lanche Jantar Ceia*

 

<140 3 4 2 4 2

 

140 a 175 4 5 3 5 3

 

176 a 210 5 6 4 6 4

 

211 a 245 6 7 5 7 5

 

246 a 280 7 8 6 8 6

 

281 a 315 8 9 7 9 7

 

>315 9 10 8 10 8

 

* Para a ceia, este esquema seria adequado em pacientes utilizando análogos de insulina de longa duração. Em pacientes em uso de insulina NPH, especialmente naqueles que a utilizam 3 vezes ao dia, seria mais adequado não administrar nenhuma insulina prandial caso a glicose esteja < 175 mg/dL, 2 unidades de 176 a 210 mg/dL, 3 unidades de 211 a 245 mg/dL, 4 unidades de 246 a 280 mg/dL, 5 unidades de 281 a 315 mg/dL e 6 unidades se > 315 mg/dL.

Pacientes em bomba de infusão subcutânea de insulina podem

permanecer utilizando o dispositivo durante a internação conforme o fazem

ambulatorialmente, reduzindo ou aumentando a dose de insulina conforme

necessário de acordo com as glicemias capilares.

Para pacientes com DM1 em dieta zero, a insulina nunca pode ser

suspensa, pois isso propicia o desenvolvimento de cetoacidose diabética.

Nestes casos, é necessário manter insulina basal e suspender a insulina

Regular ou ultrarrápida prandial. Insulina Regular ou ultrarrápida deverá ser

aplicada na presença de hiperglicemia, para correção, de acordo com

esquema pré-elaborado.

 

ORIENTAÇÕES PARA CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE COM

DIABETES MELLITUS TIPO 2, NÃO CRÍTICO, EM USO DE DIETA POR VIA

ENTERAL CONTÍNUA

 

Hiperglicemia é uma complicação comum da dieta enteral e pode

contribuir para eventos adversos. Fórmulas com conteúdo reduzido de

carboidrato são capazes de reduzir a glicemia e devem ser utilizadas em

pacientes hiperglicêmicos. Hiperglicemias mantidas devem ser tratadas com

esquema de insulina. Para pacientes em dieta enteral contínua, podem ser

instituídos esquemas com Glargina uma vez ao dia, insulina NPH 2 vezes

ao dia ou esquema basal-bolus. Para pacientes em dieta enteral com

interrupções programadas, é preferível utilizar o esquema basal-bolus, com

administração de insulina basal uma vez ao dia para análogos de longa

duração ou 2 vezes ao dia para insulina NPH + insulina em bolus a cada 6 h

para insulina Regular ou a cada 4 h para análogos de insulina de curta

duração. O bolus que antecede o período programado para interrupção da

dieta deve ser omitido, evitando assim a hipoglicemia. A dose inicial de

insulina deve ser de 0,2 a 0,5 unidade/kg/dia, com ajustes diários da dose.

As glicemias capilares devem ser mensuradas de 6/6 h e doses

suplementares de insulina de ação ultrarrápida (preferencialmente) ou de

insulina Regular devem ser administradas se houver hiperglicemia. A dose

de insulina suplementar utilizada pode ser utilizada como parâmetro para

ajuste de dose, devendo-se somar 80% da dose utilizada de insulina rápida à

dose total de insulina a cada dia. Caso a dieta enteral seja interrompida de forma programada, ajustes na infusão de insulina ou infusão endovenosa

temporária de glicose devem também ser programados. Caso haja

interrupção inesperada por mais de 2 h, se houver insulina em bolus

programada para o período, esta deve ser suspensa e soro glicosado a 10%

deve ser administrado por via endovenosa, com infusão de glicose na

mesma quantidade que seria ofertada pela dieta enteral, para prevenir

hipoglicemia. Monitorar eletrólitos e ofertar água suficiente também são

essenciais em pacientes em dieta enteral. A desidratação é complicação

frequente da dieta enteral e causa frequentemente subdiagnosticada de

hiperglicemia.

 

ORIENTAÇÃO PARA CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE COM

DIABETES MELLITUS DO TIPO 2, NÃO CRÍTICO, EM DIETA POR VIA

PARENTERAL

 

A dose de insulina a ser utilizada, inicialmente, é de 0,2 a 0,5

unidade/kg/dia. Podem ser utilizados esquemas basal-bolus ou de análogos

de insulina de longa duração 1 ×/ao dia ou insulina NPH 2 ×/ao dia.

A monitoração glicêmica e a administração de insulina em bolus

deverão ser realizadas a cada 6 h, se feito com insulina regular, e a cada 4 h,

se realizada com análogo de insulina ultrarrápida.

A via de administração preferencial é a subcutânea. Pode ser necessária

a administração intravenosa para adequado controle de hiperglicemia. Em

nosso serviço, não usamos a insulina já misturada à dieta, embora seja

utilizada em alguns centros. Quando há necessidade de insulina intravenosa,

ela é administrada em via separada à usada para nutrição parenteral.

 

AJUSTE DE DOSE DE INSULINA SUBCUTÂNEA EM PACIENTES

HOSPITALIZADOS

 

Os ajustes de dose de insulina podem ser feitos diariamente com base

nas glicemias apresentadas e nas variações de ingesta calórica. O ideal é

ajustar a insulina basal em primeiro lugar. Se a glicemia ao deitar estiver

satisfatória, pouca mudança na glicemia é esperada se a insulina basal

(basal total para insulina Glargina e basal noturna para insulina NPH e

Detemir) estiver adequada, e, consequentemente, a glicemia matinal, antes do café da manhã, estará adequada. Nesta situação, caso haja hiperglicemia

matinal, a insulina basal deve ser aumentada. Uma exceção a esta regra

seria a presença de hipoglicemia durante a madrugada, o que poderia

provocar hiperglicemia de rebote pela manhã. Nos casos de hipoglicemia

durante a noite e/ou antes do café da manhã, a conduta deve ser redução da

dose de insulina basal. Ajustes na insulina basal devem ser feitos até que a

glicemia de jejum seja < 140 mg/dL.

Caso esta esteja adequada e haja hiperglicemia ao longo do dia, é

necessário ajuste de insulina em bolus ou insulina basal aplicada durante o

dia nos pacientes que utilizam insulina NPH ou Detemir duas vezes ao dia,

de acordo com o padrão das glicemias capilares. Os ajustes de dose de

insulina (aumento ou diminuição, quando cada uma destas condutas estiver

indicada) devem ser de 10% a 20% a cada 1 ou 2 dias. Em casos de hiper

ou hipoglicemia muito acentuada, a dose poderá ser alterada em maior

proporção. Nestes casos o aumento pode ser estimado por 1/3 da dose de

insulina utilizada para correção de hiperglicemia. É importante lembrar de

ajustar a dose não apenas da insulina basal, mas também da insulina

aplicada em bolus. Caso haja hiperglicemia e a administração da insulina

preconizada no esquema não seja capaz de corrigir a hiperglicemia, é

necessário aumentar a dose de insulina no esquema para os dias

subsequentes.

 

ORIENTAÇÃO PARA CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE CRÍTICO COM

DIABETES MELLITUS

 

■ No paciente crítico, é recomendando controle glicêmico por sistema de infusão intravenosa

contínua em caso de glicemia capilar > 180 mg/mL. Em pacientes com aporte calórico contínuo,

usamos solução de insulina regular 100 UI/mL, 1 mL em 99 mL de soro fisiológico (1 UI/mL). A

meia-vida curta da insulina intravenosa (4 min a 5 min) permite a rápida correção de

hipoglicemias.

■ O ritmo de infusão inicial pode ser calculado por ritmo (mL/h) = glicemia atual – glicemia

mínima × fator de correção (FC). A glicemia mínima depende de cada caso, podendo ser

estabelecida em 160 mg/dL. O FC depende do perfil de resposta à insulina estimada do paciente,

sendo comum iniciar com FC igual a 0,02, elevando-se esse fator em 0,03 a 0,05 nos casos mais

resistentes ou reduzindo-se para 0,01 nos pacientes mais sensíveis à insulina.

■ Exemplo: Glicemia do paciente: 300 (300 – 160) × 0,02 = 2,8 UI/h. ■ Manter alvo glicêmico de 140 a 180 mg/dL.

■ É recomendado trocar a bolsa da solução a cada 6 h, em razão de precipitação e redução da

efetividade da insulina.

■ Monitoração da glicemia capilar de 1 h em 1 h para ajuste da infusão. ■ Insulina endovenosa geralmente é utilizada em pacientes que não estejam se alimentando.

Quando a alimentação for reiniciada, há transição para a insulina por via subcutânea.

■ Para a transição de insulina venosa contínua para subcutânea intermitente, utilize a quantidade

média de insulina recebida por hora (de preferência, nas últimas 6 h) na bomba de infusão, e

multiplique por 20, obtendo assim a dose total diária de insulina basal. A dose de insulina em

bolus, para início, pode ser de 10% do total de insulina basal, levando em conta que a ingestão

será irregular pois o paciente está reiniciando a alimentação. É imprescindível desligar a bomba

somente após 2 h da aplicação da insulina subcutânea, período este necessário para a obtenção de

nível circulante mínimo para se evitar descompensação cetótica, principalmente naqueles sem

reserva pancreática. Cabe ressaltar que indivíduos sem DM podem não necessitar do esquema

basal-bolus se a HbA1c de entrada for < 6%, ou se o ritmo de infusão EV nas últimas horas for <

1 UI/h.

■ Vale lembrar que essa orientação não é válida para pacientes em cetoacidose diabética, que têm

seu tratamento específico descrito em outro capítulo.

■ O ajuste da dose de insulina em infusão endovenosa deve ser feito de acordo com o protocolo

estabelecido pela instituição. Uma sugestão de protocolo é apresentada na Tabela 12.3.3.

 

Paciente crítico — protocolo de insulina venosa continua*

 

i. Este protocolo NÃO SE APLICA a pacientes com cetoacidose diabética

ou coma hiperosmolar.

ii. Iniciar o protocolo após glicemia capilar (GC) > 180 mg/dL em > 2

medidas consecutivas sem perspectiva de melhora.

iii. Concentração da solução: soro fisiológico 99 mL + 100 UI de insulina

Regular.

iv. Taxa de infusão inicial: dividir o valor da glicemia inicial (GI) por 100

(utilizar múltiplo de 0,5 UI).

■ Ex.: GI inicial = 325 mg/dL (325 ÷ 100 = 3,25) – bolus e início de

infusão de 3,5 UI.

■ Ex.: GI inicial = 274 mg/dL (274 ÷ 100 = 2,74) – bolus e início de

infusão de 2,5 UI.

v. Iniciar infusão de insulina endovenosa e manter a glicemia na faixa de

120 a 159 mg/dL.

 

1o passo: Ajuste da Taxa de Infusão

 

Glicemia Ajuste de infusão de insulina

– Encaminhar glicemia ao laboratório se possível, diante dos erros inerentes aos glucosímetros de

 

beira de leito

 

– Interromper a infusão e administrar glicose a 25% segundo a fórmula: (100 – glicemia) × 0,6 =

mL de glicose a 25% IV ou (100 – glicemia) × 0,3 = mL de glicose a 50%

< 50 mg/dL

– Checar a glicemia de 15 em 15 min até > 90mg/dL

 

– Rechecar em 60 min. Se GC > 159 mg/dL, reiniciar a infusão a uma taxa de 50% da dose

anterior (utilizar múltiplo de 0,5 UI)

 

– Encaminhar glicemia ao laboratório se possível, diante dos erros inerentes aos glucosímetros de

beira de leito

 

– Interromper a infusão e administrar glicose a 25% segundo a fórmula: (100 – glicemia) × 0,6 =

mL de glicose a 25% IV ou (100 – glicemia) × 0,3 = mL de glicose a 50%

50 a 70 mg/dL

– Checar a glicemia de 30 em 30 min até > 90 mg/dL

 

– Rechecar em 60 min. Se GC > 159 mg/dL, reiniciar a infusão a uma taxa de 50% da dose

anterior (utilizar múltiplo de 0,5 UI)

 

71 a 119 mg/dL Interromper a infusão e rechecar em 60 min. Se GC > 119 mg/dL. Reiniciar a infusão, reduzindo a

taxa em 50% da dose anterior (utilizar múltiplo de 0,5 UI)

 

Identi que o nível de glicemia e associe a uma das colunas abaixo. Aplique a seguir o 2º passo (Delta Δ)

> 119 mg/dL

A taxa de mudança está de nida a partir da variação horária do GC:

 

120 a 159 mg/dL 160 a 199 mg/dL/h ≥ 200 mg/dL INSTRUÇÕES

 

↑ GC > 60 mg/dL/h ↓ GC (qualquer ↓ Infusão em 2Δ

valor)

 

↑ GC entre 1 e 60 ↓ GC entre 1 e 20 ↓ Infusão em 1Δ mg/dL/h ou GC: mg/dL/h ou GC: inalterada inalterada

↑ GC entre 1 e 39 ↓ GC entre 1 e 40 ↓ GC entre 21 e 60 Sem alteração mg/dl/h, GC: mg/dL/h mg/L/h inalterada ou ↓ GC

entre 1 e 20

mg/dL/h

 

↓ GC entre 21 e 40 ↓ GC entre 41 e 60 ↓ GC entre 61 e 80 ↓ Infusão em 1Δ mg/dL/h mg/dL/h mg/dL/h

 

↓ GC > 40 mg/dL/h ↓ GC > 60 mg/dL/h ↓ GC > 80 mg/dL/h ↓ Infusão em 2Δ

 

2o Δ passo: Delta () (utilizar múltiplo de 0,5 UI)

 

Infusão anterior 1Δ = Taxa de mudança 2Δ = 2X Taxa de mudança

 

< 3,0 UI 0,5 UI 1 UI

 

3,0 a 6,0 UI 1 UI 2 UI

 

6,5 a 9,5 UI 1,5 UI 3 UI

 

10 a 14,5 UI 2 UI 4 UI

 

15 a 19,5 UI 3 UI 6 UI

 

≥ 20 4 UI 8 UI

 

Atenção: Reduzir em 50% a Infusão de Insulina se ocorrer interrupção do suporte nutricional, hidratação com glicose em dose

elevada, ou no início de métodos dialíticos.

 

Atenção: Doses superiores a 20 UI/h devem promover uma análise dos fatores envolvidos e avaliação de problemas técnicos

 

Obs:

1. SE GC estável em 3 medidas consecutivas, poderá passar a cada 2 horas fazendo ajuste conforme ex.; 1a glicemia = 120

mg/dL duas horas após 150 mg/dL. Variação = 30 ÷ 2 = + 15 mg/dL/h.

2. Retroceder GC horária se:

• Glicemia fora da meta

• Quando ocorrer alteração na taxa de infusão da insulina • Inicio ou término de aminas/corticoide/octreotida/vasopressina

• Inicio ou término do suporte nutricional

 

RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA NO PACIENTE

INTRA-HOSPITALAR

 

A hipoglicemia é definida quando a glicemia está < 70 mg/dL, para

pacientes com DM.

A hipoglicemia hospitalar, além do desconforto ao paciente e apreensão

de seus acompanhantes, pode determinar aumento dos índices de

morbimortalidade. A hipoglicemia estimula o sistema simpático e propicia

a ocorrência de arritmias, aumenta a demanda miocárdica de oxigênio,

favorece quadros anginosos, e aumenta a liberação de citoquinas

inflamatórias.

A hipoglicemia deve ser prevenida, evitando-se os atrasos de dieta, a

utilização isolada de tabelas sliding-scale e a falta de ajuste frente à

mudança clínica do paciente. Deve ser corrigida de forma rápida e eficaz no

paciente consciente, capaz de ingerir líquidos por via oral, pela oferta de 15

g de carboidrato por via oral (1 colher de sopa de mel ou açúcar líquido, 1

copo de refrigerante ou suco de laranja). Repete-se a glicemia capilar a cada

15 min, reofertando o carboidrato até atingir glicemia superior a 80 mg/dL.

No paciente com redução da consciência, quando está contraindicada a

ingestão oral, ou no paciente em jejum, utiliza-se a solução glicosada

hipertônica de glicose a 50%, 30 mL em bolus.

Nas hipoglicemias graves (< 40 mg/dL), pode-se ofertar o dobro de

glicose endovenosa.

Repete-se, nesses casos, a glicemia capilar a cada 15 min, até que se

atinja glicemia mínima de 80 mg/dL.

 

ALTA HOSPITALAR

 

Assim como na ocasião da internação, importantes alterações no

tratamento da hiperglicemia costumam acontecer no momento da alta. Para isso, convém programar a alta com 1 a 2 dias de antecedência, para já

reconciliar as medicações usadas previamente e incluir o novo esquema

proposto. Também é necessário avaliar o entendimento do paciente em

executar o plano terapêutico proposto para o período após a alta hospitalar e

efetuar medidas educativas visando à adesão adequada ao tratamento.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gosmanov AR, Umpierrez GE Medical nutrition therapy in hospitalized patients with diabetes.

Curr Diab Rep. 2001; 10.1007/s11892-011-0236-5.

2. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM.

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* Este protocolo foi gentilmente cedido pelo Hospital Pró-Cardíaco (Rio de Janeiro-RJ), especialmente pelos Dr. Flavio Eduardo Nacul e Plínio Nascimento Gomes, o qual foi responsável

pela elaboração deste material, adaptado a partir do protocolo de Yale. 8

 

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