8. Exames laboratoriais no acompanhamento do diabetes mellitus

Exames laboratoriais no acompanhamento do diabetes mellitus

 

Amanda Laudier

Lenita Zajdenverg

 

MONITORAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO

 

Introdução

 

O reconhecimento da importância da monitoração do controle glicêmico

revolucionou o tratamento do diabetes mellitus (DM), que foi evidenciada

nos estudos DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS

(United Kingdom Prospective Diabetes Study). Recentemente, uma revisão

da literatura mostrou que, ao retardar o início e a progressão das

complicações do DM, o bom controle glicêmico melhora também a

qualidade de vida.1 Quando há estímulo para a realização da monitoração, o

indivíduo participa ativamente do seu tratamento, o que facilita a

compreensão de suas metas. Esse processo, quando associado a ações

educativas, torna-se primordial na redução da mortalidade e da incidência

de complicações agudas do diabetes do tipo 1.2,3 Há crescente

aprimoramento da tecnologia para a verificação glicêmica de forma menos

invasiva, mais precisa e que afete ao mínimo a qualidade de vida dos

pacientes com diabetes. Existem vários métodos destinados à avaliação do

controle glicêmico; dentre os métodos tradicionais, o teste de glicemia

capilar domiciliar é o mais frequentemente utilizado, juntamente com a

dosagem da hemoglobina glicada (A1c). Porém, há os métodos mais recentes, em que se destacam os sensores contínuos de glicose, que

consistem na monitoração invasiva (intravenosa), minimamente invasiva

(fluido intersticial) ou não invasiva (aplicação transdérmica de radiação

eletromagnética). Além disso, existem os programas de informática

desenvolvidos para exibir a glicemia média semanal (GMS) e a

variabilidade glicêmica (VG), com base nos dados da automonitoração

glicêmica.

 

Métodos de automonitoração

 

Testes urinários

 

GLICOSÚRIA

Na última década, seu uso vem sendo reduzido devido a maior

disponibilidade e confiabilidade dos testes de glicemia capilar, porém ainda

pode ser indicado àqueles indivíduos que apresentam dificuldades para a

realização da monitoração sanguínea. É medida semiquantitativa da glicose

em uma amostra de urina, que pode também ser dosada em urina coletada

em determinado intervalo de tempo (p. ex., 24 h). Reflete indiretamente a

glicemia média durante o período de coleta da urina.

 

■ Técnica: pode ser realizada a partir do contato de uma amostra de urina com agentes redutores, p.

ex., teste de Benedict, ou com fitas reagentes que fornecem análise semiquantitativa da glicose

urinária.

■ Vantagens: a medida da glicosúria é indolor, tem custo menor que a glicemia capilar e auxilia no

diagnóstico do tipo mais comum de diabetes monogenético/MODY (maturity onset diabetes of

the young), a mutação do fator nuclear do hepatócito 1-α, já que esses indivíduos têm a glicosúria

desproporcionalmente mais elevada que a glicemia. 4

■ Limitações: estima valores de glicemia de um período retroativo; não detecta valores de glicemia

abaixo do limiar renal, que, em geral, é de 180 mg/dL, valor bem acima do que se espera de um

bom controle, além de poder variar entre os indivíduos, em crianças, grávidas e diabéticos de

longa data; um teste negativo não diferencia hipoglicemia, euglicemia e hiperglicemia leve a

moderada, sendo de pouco valor para detectar episódios de hipoglicemia; há a interferência de

drogas, como analgésicos de vias urinárias, que modificam a cor da urina, rifampicina,

cefalosporinas, vitamina C e complexo B; há a possibilidade de falso-positivo (produtos de

limpeza oxidantes ou peróxidos) e falso-negativo (glicemia abaixo do limiar renal, vitamina C na

urina superior a 75 mg/dL ou cetonúria de 40 mg/dL).

■ Cuidados: proteger as fitas da luz e da umidade; esperar o tempo de leitura recomendado pelo

fabricante; a urina deve permanecer em temperatura ambiente por, no máximo, 4 h, para evitar o

consumo da glicose por bactérias.

CETONÚRIA

A presença de corpos cetônicos na urina pode indicar o diagnóstico ou

forte risco para o desenvolvimento de cetoacidose diabética nos indivíduos

com DM1, quando os níveis de acetoacetato e β-hidroxibutirato ficam

extremamente elevados. Além disso, cetonúria persistente em gestantes

aumenta o risco de morte fetal.5

Técnica: os testes disponíveis utilizam a reação do nitroprussiato e

nenhum deles detecta o β-hidroxibutirato. A acetona só é medida quando se

acrescenta glicina ao nitroprussiato.6

 

■ Indicações: gestantes diabéticas, com glicemia de jeum > 250 mg/dL; DM1, com glicemia > 300

mg/dL e glicemia > 250 mg/dL antes de iniciar exercícios físicos, quadro infeccioso, febril,

estresse agudo, náuseas, vômitos, dor abdominal, desidratação.

■ Limitações: falso-positivo – jejum prolongado, primeira urina da manhã em grávidas (até 30%),

uso de captopril, N-acetilcisteína, dimercaprol e penicilamina; falso-negativo – não pode ser

usada isoladamente como diagnóstico ou controle de cura da cetoacidose, pois as tiras detectam

apenas o acetoacetato, fazendo com que, na fase inicial, os níveis de corpos cetônicos aparentem

estar baixos e aumentem ao longo do tratamento, o que não significa falha; os níveis urinários

ainda podem permanecer elevados após a normalização da cetonemia.6,7

 

Testes sanguíneos

 

GLICEMIA CAPILAR

■ Técnica: a dosagem da glicemia capilar consiste na obtenção de uma

gota de sangue da lateral da polpa digital, que é aspirada pela fita por

capilaridade. A medida pode ser feita a partir da comparação visual de

fitas reagentes (glicose oxidase) com uma escala de cores, que fornece

intervalos com valores de glicemia, ou pela utilização de aparelhos de

leitura (glicosímetros), obtendo-se o resultado em, no máximo, 1 min

em um mostrador digital. A obtenção de sangue de locais alternativos,

como palmas (próximo ao polegar e ao dedo mínimo), antebraço, braço,

coxa e panturrilha, que são menos dolorosos, tem como limitação o

atraso em relação ao nível glicêmico medido na polpa digital, e é

indicada ao paciente com níveis glicêmicos estáveis.

Os glicosímetros são compostos por uma fita reagente que entra em

contato com um reflectômetro. Na maioria dos sistemas, a glicose do

sangue capilar é oxidada para ácido glucônico e peróxido de hidrogênio

após o contato do sangue nas fitas reagentes que contém glicose oxidase

ou peroxidase. Esta reação leva a uma alteração na cor da fita que pode

ser interpretada pelo método fotométrico ou pelo método

amperométrico.

Nos sistemas fotométricos, o resultado da glicemia é obtido pela

intensidade de mudança da cor. Estes glicosímetros, na maioria das

vezes, são capazes de interpretar um único comprimento de onda,

embora alguns glicosímetros que utilizam o método fotometria de

absorbância possam interpretar mais de um comprimento de onda.

Existem também sistemas fotométricos de monitoração de glicose

baseados na avaliação da reação da glicose com a hexoquinase. Quando

o sangue é aplicado à tira reagente, a glicose é fosforilada em glicose-6-

fosfato. Este é depois oxidado com redução concomitante do

dinucleotídeo de nicotinamida e adenina (NAD). A forma reduzida

(NADH) é diretamente proporcional à quantidade de glicose presente na

amostra. Em seguida, o NADH, na presença de outra enzima, reduz o

corante e um produto colorido é gerado. A tira com a sangue capilar é

inserida no fotômetro, que mede a reflectância da reação, sendo então

utilizado um algoritmo para calcular e quantificar a glicose daquela

amostra.

Nos sistemas amperométricos, utiliza-se a medida eletrônica da luz

que é refletida da fita reagente. A quantificação é feita pela medida da

corrente que é produzida quando a glicose oxidase catalisa a oxidação

da glicose a ácido glucônico ou quando a glicose desidrogenase catalisa

a oxidação de glicose para gluconolactona. Os elétrons gerados durante

esta reação são transferidos a partir do sangue para os eletrodos. A

magnitude da corrente resultante é proporcional à concentração de

glicose na amostra e é convertida para uma leitura no monitor.

■ Indicações: indicada para todos os pacientes em tratamento com

insulina e nas gestações complicadas pelo diabetes.8 Importante na

diferenciação entre fenômeno Somogyi e alvorecer, ao avaliar a

glicemia da madrugada. Nos pacientes com diabetes tipo 2, o número de

dosagens diárias não está bem definido,9,10 mas naqueles em uso de

hipoglicemiantes orais, devem ser feitas na frequência necessária para o

controle glicêmico (fase de descompensação e de ajuste do esquema

terapêutico e da análise do controle pós-prandial).9,11 Se o tratamento

está sendo modificado e os níveis glicêmicos permanecem instáveis, o

número de dosagens também deve ser aumentado.12

■ Frequência: é extremamente variável e deve ser individualizada.13

Pacientes que fazem controle com múltiplas doses ou bombas de

infusão contínua de insulina necessitam, em geral, de mais medições

diárias (antes das refeições e 2 h após as refeições e ao deitar). Nas

gestantes, a glicemia deve ser avaliada antes das refeições e 1 h após as

refeições.

■ Precisão: a confiabilidade do método está relacionada com os seguintes

fatores:14

□ Simplicidade: quanto menor o número de etapas para se obter o

resultado, menor a chance de erros, como, por exemplo, a

necessidade de secar a fita.

□ Compreensão da técnica: é necessário checar periodicamente,

durante a consulta, se o procedimento está sendo feito de maneira

correta.

□ Calibragem adequada do glicosímetro: realizada em relação à

glicemia plasmática, esta é 10% a 15% menor que a capilar. Avaliar

se a data e a hora estão ajustadas. A maioria dos glicosíometros já

vem calibrada pelo fabricante pela glicemia plasmática.

□ Preservação das fitas da exposição a luz solar, calor ou impurezas.

□ Dificuldade para a interpretação das escalas de cores: alteração

visual ou cognitiva.

□ Obtenção de quantidade inadequada de sangue: falta de

preenchimento correto da fita com a gota de sangue.

□ Uso de substâncias para a limpeza do local de coleta de sangue que

interfere no método, como, por exemplo, o álcool iodado.

■ A imprecisão de sistemas de monitoramento de glicose é multifatorial e

pode, basicamente, ser resultante de quatro fontes: fatores relacionadas

com as tiras, fatores físicos, fatores relacionados com o paciente e

fatores farmacológicos.

□ Tiras: com defeito de fabricação e perda da cobertura enzimática,

com pontos desencapados, levam a subestimação dos valores de

glicose. Tiras que necessitam de uma amostra maior de sangue têm

menor acurácia devido à possibilidade de não se alcançar o volume

adequado para cobertura completa da superfície reagente.

□ Físicos: armazenar as tiras a temperatura e umidade elevadas ou

com o tubo aberto (permitindo que a umidade penetre) pode

encurtar a sua vida útil. Diferentes marcas de tiras de glicose podem

falhar de modos distintos. Quando ocorre uma falha, algumas

marcas podem subestimar o valor de glicose, enquanto outras

podem superestimá-lo. Em ambos os casos, o erro pode ser grande,

e, geralmente, os medidores são incapazes de detectar um problema

com a tira mal armazenada. Para a segurança do paciente, o

fabricante da tira deve identificar e alertar publicamente o que vai

acontecer com uso de tiras vencidas ou tiras que foram expostas a

temperatura ou umidade inadequadas. Altitudes extremas com

alteração da concentração de oxigênio podem levar a

superestimação da glicemia quando utilizados monitores baseados

na reação da glicose oxidase. Nestes casos, o uso de reagente pelo

método glicose desidrogenase é mais adequado.

□ Paciente: erro ou esquecimento ao fazer a codificação para calibrar

a fita não são infrequentes. Glicosímetros que não necessitam de

codificação reduzem o risco deste tipo de erro.

□ Não lavagem das mãos pode levar a erro de medições quando restos

de alimentos ou corantes se misturam à amostra coletada.

□ Variações do hematócrito podem alterar os resultados, entretanto,

diversos glicosímetros informam ajustes para o hematócrito,

reduzindo estes erros. Mesmo assim, não se recomenda o uso dos

glicosímetros em indivíduos com hematócrito muito baixo.

□ Na presença de hipertrigliceridemia ou hiperuricemia graves pode

haver interferência na reação da glicose oxidase e, portanto, deve-se

indicar uso de monitores baseados no método da glicose

desidrogenase.

□ Farmacológicos: uso de paracetamol, L-dopa, tolazamida e ácido

ascórbico (vitamina C) pode alterar, geralmente de forma muito

discreta, as leituras de glicosímetros amperométricos ou

fotométricos que utilizam a reação da glicose oxidase. A maltose e a

xilose podem ter efeito pequeno nos monitores que utilizam a reação

da glicose desidrogenase. Por outro lado, o icodextrin que é

utilizado em alguns fluidos de diálise peritoneal pode aumentar o

valor de glicose medida pela reação da glicose desidrogenase em

mais do que 100 mg/dL.

■ Limitações: custo elevado, desconforto, disponibilidade de tempo para

os testes e erros nas técnicas, que levam a risco de imprecisão nos

resultados. Com a finalidade de evitar erros e dificuldades na realização

da análise da glicemia capilar, além de facilitar o manejo do diabetes,

foram feitos vários avanços nesse campo, como, por exemplo, as

lancetas a laser, que evitam o uso de instrumentos perfurantes; os novos

glicosímetros que exigem menor quantidade de sangue; e os testes em

locais menos dolorosos.15 Além disso, foram desenvolvidos programas

que permitem acoplar a memória do glicosímetro a computadores, e que

fornecem, assim, gráficos e cálculos estatísticos que facilitam a

interpretação dos resultados encontrados.

 

CETONEMIA

Atualmente se dispõe de glicosímetros que, por meio de fita reagente

específica, também são capazes de dosar a cetonemia (β-hidroxibutirato)

com apenas 10 µL de sangue capilar, em poucos segundos (30 segundos). Já

foi demostrado que o sensor de cetonemia apresentou valores comparáveis

ao método de referência, com precisão e acurácia semelhantes, embora

tenha havido discreta tendência a superestimar os valores do β-

hidroxibutirato sérico.15 A dosagem da cetonemia capilar pode ser útil para

o diagnóstico mais precoce e acurado da cetoacidose diabética (β-

hidroxibutirato > 3 mmol/L) (Tabela 8.1).

 

■ Técnica: aplica-se uma gota de sangue em uma fita reagente específica para a medida do β-

hidroxibutirato, que contém a enzima hidroxibutirato desidrogenase, a qual intervém na oxidação

do β-hidroxibutirato.

■ Indicações: avaliar a resposta ao tratamento da cetoacidose; indica gravidade quando a glicemia

está superior a 250 mg/dL.

■ Limitações: as principais limitações para a realização da cetonemia capilar são o custo elevado, o

desconforto, a disponibilidade de tempo para os testes e os erros na técnica, como calibração

inadequada.

 

Tabela 8.1 Diagnóstico de acordo com a dosagem de cetonemia

β-hidroxiburato Diagnóstico Recomendação

 

0 a 0,4 mmol/L Sem cetose Dose corretora de insulina, se necessário

 

0,5 a 0,9 mmol/L Suspeita de cetose Repetir glicemia e cetonemia em 1 hora,

considerar cetose se > 1 mmol/L

 

1,0 a 2,9 mmol/L Cetose estabelecida Padrão de cetose – medidas preventivas**

 

≥ 3,0 mmol/L Risco de cetoacidose Procurar emergência

 

*Em caso de hiperglicemia (> 250 mg/dL).

**Intensificar insulinização.

 

Métodos laboratoriais de avaliação do controle do diabetes mellitus

a médio e longo prazos

 

Hemoglobina glicada (HbA1c)

 

Em 1912, Louis Maillard descreveu, pela primeira vez, suas

observações do processo no qual o contato prolongado de açúcares com

aminoácidos resultava em um produto de coloração escura. Entretanto,

somente em 1968, com o reconhecimento da hemoglobina glicada, foi

demonstrada, pela primeira vez, a reação de Maillard in vivo. O termo

genérico hemoglobina glicada refere-se a um conjunto de substâncias

formadas pelas reações entre a hemoglobina A e alguns açúcares. Em

condições em que a hiperglicemia se mantém por um período sustentado,

ocorre um processo não enzimático lento de glicação proteica irreversível,

quando a glicose se liga à valina N-terminal da cadeia β da hemoglobina A

e forma a hemoglobina glicada, que pode ser separada por eletroforese em 3

frações diferentes: HbA1a; HbA1b; HbA1c; esta última é a única

irreversivelmente glicada (estável).1,2 Como esse processo é contínuo e a

membrana plasmática dos eritrócitos é totalmente permeável à glicose, o

nível da HbA1c representará a média das glicemias durante o tempo de vida

do eritrócito, que corresponde a aproximadamente 120 dias, e reflete, então,

o controle glicêmico das últimas 6 a 8 semanas. O valor da HbA1c não

representa exatamente a simples média das glicemias das últimas 6 a 8 semanas, pois sabe-se que as glicemias médias dos 30 dias precedentes à

coleta contribuem com aproximadamente 50% do resultado final da HbA1c,

25% 2 meses antes e 25% 3 a 4 meses antes.6 Os valores de A1c são

expressos em termos do percentual de ligação das moléculas de glicose à

molécula de hemoglobina. A relação entre A1c e glicemia média estimada

(GME) foi definida durante o estudo DCCT. Entretanto, o estudo ADAG

reavaliou esses valores. Atualmente, recomenda-se que os laboratórios de

patologia clínica expressem os resultados do teste da A1c tanto em termos

percentuais como em GME, com o objetivo de facilitar a compreensão do

resultado pelo paciente (Tabela 8.2).

 

Tabela 8.2 Resultados dos testes de A1c com resultados percentuais e em GME

 

A1c (%) GME (mg/dL)

 

6 126

 

7 154

 

8 183

 

9 212

 

10 240

 

11 269

 

12 298

 

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2011. Diabetes

Care 34(Suppl 1):S11-S61, 2011.16

A American Diabetes Association (ADA), a European Association for

the Study of Diabetes (EASD) e a International Diabetes Federation (IDF)

propõem o conceito de GME a partir da seguinte fórmula: GME = 28,7 ×

A1c – 46,7. Diversos estudos (DCCT, UKPDS) têm demonstrado

correlação direta entre os níveis de HbA1c e o risco de desenvolvimento de

complicações crônicas microvasculares do DM, tendo menor evidência para

a redução das doenças cardiovasculares.2

 

■ Técnicas: existem diversas técnicas para a dosagem da A1c. Desde 1996, um programa

internacional tem por objetivo padronizar um ensaio laboratorial denominado National

Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). No Brasil há um programa semelhante,

chamado de Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada HbA1c (GIP-A1c).

Portanto, ao se interpretar um resultado, deve-se analisar o método empregado e a faixa de

normalidade fornecida pelo laboratório.

 

São os seguintes os métodos atualmente mais empregados:

 

■ Cromatografia por troca iônica: separa a fração A1c. Os resultados podem estar falsamente

aumentados na uremia, no alcoolismo e na presença de hemoglobina F e falsamente reduzidos na

presença de hemoglobinas S ou C.

■ Cromatografia por afinidade: não separa as 3 frações, porém não é afetada pela temperatura ou

pela presença de variantes da hemoglobina.

■ Eletroforese: em gel ágar, não separa as 3 frações, mas, em gel de poliacrilamida, pode

quantificar a fração A1c.

 

A metodologia de referência do GIP-A1c é a cromatografia líquida de

alta performance (HPLC/CLAE), técnica baseada na troca iônica.

 

■ Frequência: em geral, a medida da HbA1c a cada 3 meses fornece um bom parâmetro de análise

do controle glicêmico do paciente, além de permitir avaliar a resposta às mudanças na terapêutica

adotada. Em indivíduos com quadro estável, a medida da HbA1c deve ser realizada pelo menos

semestralmente.

■ Limitações: condições que causam falso aumento ou falsa redução (Tabela 8.3).

 

Tabela 8.3 Condições que causam falso aumento ou falsa redução

 

HbA1c falsamente reduzida HbA1c falsamente aumentada

 

Anemia hemolítica, hemoglobinopatias (Hb S ou C), Hemoglobina carbamilada: Hb-ureia (insu ciência renal)

hipertireoidismo, queimaduras graves, intoxicação por

chumbo, de ciência de eritropoietina Hemoglobina acetilada: Hb-salicilato

Comprometimento da medula óssea (radiação, toxinas, Anemia ferropriva – aumento de até

brose, tumores, leucemia, mieloma múltiplo) 2%.Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, alcoolismo,

opioide

 

De ciência de ácido fólico, vitamina B6 ou B12 Hemoglobina F

 

Grandes quantidades de vitamina C ou E Aumento do número de glóbulos vermelhos ou do

hematócrito

 

Proteínas séricas glicadas (frutosamina)

 

É um método que mede as proteínas séricas que sofrem processo de

glicação não enzimática. A principal proteína dosada é a albumina glicada.

A sua utilidade clínica ainda não foi bem estabelecida e não há evidências

de que seus valores se relacionem com o risco de complicações crônicas do

DM.

 

■ Técnica: os melhores métodos são aqueles que se baseiam na diferença de reatividade química

entre as proteínas glicadas e não glicadas (ensaio da frutosamina).

■ Interpretação: como a meia-vida da albumina varia entre 14 e 20 dias, a medida da frutosamina

reflete o controle glicêmico dos 7 a 14 dias que precederam a coleta do sangue e tem boa

correlação com os níveis de HbA1c.

■ Indicações: pacientes com hemólise e gestantes. ■ Limitações: clearance ou metabolismo protéico alterados – hepatopatias, síndrome nefrótica e

infecções agudas.

 

1,5 Anidroglucitol

 

O 1,5 anidroglucitol (1,5 AG) é um biomarcador do controle glicêmico

pós-prandial e também pode refletir a variabilidade glicêmica. O 1,5AG é

um análogo da glicose e tem sua absorção tubular alterada por competição

com a glicose. Os níveis plasmáticos de 1,5AG ficam reduzidos nos estados

hiperglicêmicos. O nível de 1,5AG, portanto, tem correlação inversa à

HbA1c. Estudos são contraditórios quanto ao papel do 1,5AG para medir

variabilidade glicêmica.

 

Novas tecnologias em monitoração Sensores contínuos de glicose

 

Nos últimos anos, desenvolveu-se a monitoração contínua e

minimamente invasiva que vem sendo considerada um importante

instrumento na avaliação glicêmica dos pacientes com diabetes. O sistema

de monitoração de glicose contínuo (CGM) tem programas (softwares) que

analisam as informações de concentração de glicose coletadas por esses

equipamentos. O CGM usa uma calibração retrospectiva baseada em 3 a 4

medidas de glicemia capilar (GC), inserida pelo paciente a cada dia, mas

não há uma recomendação clara sobre o melhor momento para realizar a

calibração do sensor. Um sensor ideal deve ter as seguintes qualidades:

acurácia, precisão, sensibilidade e estabilidade. Tais características variam

entre os diversos aparelhos. Seus resultados são baseados em reações

eletroquímicas, obtidas por métodos enzimáticos, como a reação do

peróxido de hidrogênio e a da glicose oxidase.

 

■ Técnica: a monitoração contínua pode ser realizada por técnicas invasivas (intravenosas), não

invasivas (aplicação transdérmica de radiação eletromagnética, ainda em pesquisas incipientes) e

minimamente invasivas (utilizam o fluido intersticial). A captação de glicose no fluido intersticial

pode ser feita por microdiálise e iontoforese reversa, entre outras técnicas. Os monitores

contínuos precisam ser calibrados com a dosagem da glicemia capilar.

■ Indicações: diabetes tipo 1 de difícil controle; ajuste da terapia e das modificações do estilo de

vida; avaliação do controle glicêmico em ensaios clínicos, condições em que seja necessário o

controle mais rigoroso da glicemia (gestação e DM na infância); diagnóstico e prevenção de

hipoglicemias.

■ Limitações: irritação da pele, desconforto, alto custo, sensibilidade à luz.

 

Os dispositivos aprovados para uso clínico pela US Food and Drug

Administration (FDA) nos EUA e na Europa são o Guardian® Real-time

Continuous Glucose Monitoring System (Medtronic Minimed), o Paradigm

® Continuous Glucose Monitoring System (CGMS – Medtronic minimed),

comercializados no Brasil, além do Gluco Watch G2 Biographer (GW2B), o

FreeStyle Navigator Continuous Glucose Monitor (Abbott), o Gluco-Day

(Menarini Diagnostics), o Dexcom STS e o Pendra.

Os estudos prospectivos randomizados comparando os sistemas de

monitoração contínua com a automonitoração da glicemia capilar mostram

que o benefício da monitoração contínua sobre o controle glicêmico está

relacionado com o tempo de uso do sensor. O paciente deve, portanto, estar motivado para o uso deste, pois sua eficácia é proporcional ao grau de

adesão.

 

SISTEMAS DE MONITORAÇÃO DE GLICOSE CONTÍNUOS (CGM)

O CGM foi o primeiro comercialmente disponível, lançado no Brasil

em dezembro de 2003. O sistema consiste em um sensor subcutâneo que

mede a glicose no fluido intersticial e um monitor externo que se adapta ao

cinto do paciente. O sensor é inserido com uma agulha (retirada após a

inserção) no tecido subcutâneo do abdome e utiliza a reação enzimática do

peróxido de hidrogênio. Os sinais elétricos, medidos em nanoamperes, são

captados pelo monitor a cada 10 segundos e uma média desses valores é

feita a cada 5 min (288 valores em 24 h), por até 72 h. Os dados não podem

ser vistos em tempo real (não aparecem no monitor). Eles são avaliados por

um programa de computador e convertidos em gráfico. O paciente deve

anotar suas atividades diárias e os horários das medicações para que estes

sejam relacionados com as dosagens da glicose naquele período de tempo.

A calibração é feita 4× por dia, pela medida da glicemia capilar. As

principais limitações do CGM são a neccessidade de calibração 4× ao dia,

chance de irritação ou infecção da pele e baixa acurácia para hipoglicemia.

Alterações glicêmicas rápidas causam atraso na medida do aparelho com

relação a glicemia sanguínea, podendo subestimar os superestimar seu

valor. No Brasil está disponível o dispositivo de CGM denominado

Guardian®, que fornece os resultados das medidas em tempo real.

 

GLUCO WATCH BIOGRAPHER

Foi o primeiro sensor contínuo aprovado pela FDA, em 1999.

Semelhante a um relógio de pulso, utiliza o método de iontoforese reversa

para extrair o fluido intersticial e dosa a glicose também pela reação do

peróxido de hidrogênio. Disponibiliza, em seu monitor, o valor da glicose

intersticial em tempo real. Realiza leitura a cada 10 min durante 12 h. A

diferença de tempo em relação à glicemia capilar é de 15 min a 17 min,

necessita de 2 h a 3 h para calibração a partir da glicemia capilar. Apenas a

primeira calibração é obrigatória. Tem a vantagem de fornecer os perfis de

sua glicemia, alarmando sobre as tendências a hipoglicemia e hiperglicemia

com até 20 min de antecedência, podendo detectar até 90% das quedas

rápidas da glicemia. Além disso, é capaz de detectar 6× mais episódios de hipoglicemia e 13× mais episódios de hiperglicemia que o CGM. Suas

limitações são omitir leituras quando ocorrem impactos no sensor,

transpiração excessiva, rápidas mudanças na temperatura corporal e

provocar irritação e queimaduras na pele pelo processo de iontoforese.

Como o CGM, não tem eficácia adequada para hipoglicemia. Não houve

melhora da HbA1c nem das hipoglicemias em crianças com DM1. Devido a

essas limitações, seu uso foi pouco indicado, tendo sido suspensa a sua

comercialização.

 

FREESTYLE NAVIGATOR CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING SYSTEM

Aprovado pela FDA em março de 2008, é composto de 3 partes: 1

sensor, 1 transmissor e 1 receptor. O sensor usado por até 5 dias é colocado

sob a pele e é acoplado a um sensor de montagem de plástico com adesivo

para aderir à pele. O transmissor encaixa no sensor de montagem e envia

informações de glicose para o receptor. O sistema mede os níveis de glicose

1× por min, liberando o alarme quando há variações importantes na

glicemia com 10 min, 20 min ou 30 min de antecedência. O sistema

também armazena até 60 dias de informações que podem ser analisadas

pelo usuário ou um profissional de saúde. Necessita menor número de

calibrações e tem mostrado acurácia quando comparado ao método

laboratorial de referência. Parece ser mais acurado que o CGM para

hipoglicemias. Em crianças com DM1, mostrou menor acurácia que a

glicemia capilar, mas tem o potencial de contribuir com o tratamento desses

pacientes, sendo indicado para pessoas com 18 anos de idade ou mais. As

leituras e os alarmes sobre os níveis de glicose do sistema FreeStyle

Navigator não se destinam a substituir a monitoração da glicemia

tradicional no sangue. Antes de ajustar a terapia para controle do diabetes

com base nos resultados e alarmes do sistema FreeStyle Navigator, deve ser

dosada a glicose plasmática.

 

Outros sensores

 

Novos sensores já foram aprovados para uso clínico, mas ainda existem

poucos trabalhos que comprovem a eficácia, a sensibilidade e o potencial de

melhorar o controle glicêmico. As pesquisas estão avançando e outros

monitores estão em fase de testes, inclusive as técnicas invasivas intravasculares de longa e curta duração e as não invasivas, que utilizam

ultrassom, laser, infravermelho, tomografia de coerência óptica e, mais

recentemente, lentes de contato com sensores de glicose. São eles:

 

GLUCO-DAY (MENARINI DIAGNOSTICS)

Lançado em 2001, aprovado apenas na Europa, utiliza a técnica de

microdiálise para captar a glicose do interstício. As médias são fornecidas a

cada 3 min por até 48 h em tempo real.

 

DEXCOM STS

O monitor DexCom STS foi aprovado em 2006 nos EUA, com o

objetivo de ser um adjuvante da glicemia capilar na monitoração glicêmica

dos pacientes com diabetes. É um sistema minimamente invasivo, composto

por um sensor subcutâneo que utiliza a técnica da enzima ligada à ponta do

cateter, com informações em tempo real, possibilidade de alarmar,

necessidade de calibração a cada 12 h e duração de até 7 dias, fornecendo 5

testes por min.

 

PENDRA

Recebeu aprovação na Europa (CE), em 2004, e assim ele estava pronto

para a comercialização, mas a sua difusão no mercado foi impedida por

algumas preocupações sobre o seu desempenho real. Utiliza a técnica de

espectroscopia por impedância e o sensor fica no punho. Fornece 1 teste por

min, com calibração de 1 h.

 

PERFIL GLICÊMICO/GLICEMIA MÉDIA SEMANAL (GMS)/VARIABILIDADE

GLICÊMICA (VG)

 

Os novos parâmetros propostos para a avaliação mais precisa do

controle glicêmico incluem a análise qualitativa do perfil glicêmico e o

cálculo de dois parâmetros independentes de avaliação de risco das

complicações do diabetes: GMS e VG; esta expressa em termos de desvio

padrão (DP) do conjunto de dados glicêmicos do período. Pelo método

proposto, o paciente realiza de 6 a 7 testes de glicemia por dia, 3 dias por

semana, durante cerca de 4 semanas. Os resultados são transferidos para um

computador, em que são analisados com o auxílio de um software específico, o qual gera um gráfico do perfil glicêmico e calcula os valores

da GMS e da VG. O controle glicêmico só é considerado adequado com a

normalização conjunta dos parâmetros mencionados. O conceito de VG e

suas aplicações na prática clínica começaram a ser mais intensamente

desenvolvidos nos últimos anos, a partir dos resultados do estudo DCCT,

que demonstrou que pacientes com HbA1c semelhantes apresentavam

riscos distintos de retinopatia, atribuindo tal diferença aos valores de VG.

A medida de amplitude média das excursões da glicemia (MAGE) tem

sido preconizada como ferramenta para medir a variabilidade glicêmica,

entretanto, as definições de pico e nadir glicêmicos são arbitrárias e não há

ainda um algoritmo padrão para determinar critérios que se relacionem com

as complicações.

O alvo para GMS é < 150 mg/dL e para VG < 50 mg/dL.

 

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