3. Diagnóstico do diabetes mellitus

Diagnóstico do diabetes mellitus

 

Marcus Miranda dos Santos Oliveira

Fernanda Costa Chuva

 

INTRODUÇÃO

 

Hoje em dia, o diabetes mellitus (DM) é considerado uma das principais

doenças de evolução crônica que acometem o homem moderno em

qualquer idade, condição social e localização geográfica, podendo levar a

problemas de saúde mais sérios, como incapacitações, mortalidade

prematura e custos envolvidos no controle e no tratamento das suas

complicações. A prevalência mundial da doença tem crescido em

proporções epidêmicas e, segundo dados da Federação Internacional de

Diabetes em 2011 existiam 366 milhões de diabéticos no planeta (8,3% da

população adulta) e esse número se elevará para aproximadamente 552

milhões até 2030.1

Um estudo multicêntrico brasileiro do final da década de 1980 mostrou

que a prevalência de diabetes em indivíduos entre 30 e 69 anos foi de 7,5%,

aumentando para 17,4% no grupo entre 60 e 69 anos.2 Foi verificado ainda

que a prevalência da doença aumentava 2 a 3 vezes entre aqueles com

parentes de 1o grau com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Cerca da metade

dos pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes desconhecia

previamente a doença e 20% daqueles com diagnóstico prévio não faziam

nenhum tipo de tratamento. Com base nessas informações, pode-se presumir que cerca de metade dos pacientes com diabetes convive com a

hiperglicemia, que sabidamente aumenta o risco de complicações

cardiovasculares, renais, neurológicas, oftalmológicas e infecciosas.

Como grande parte dos indivíduos com DM2 é assintomática, o

diagnóstico é feito tardiamente, o que leva, não raramente, à presença de

complicações já na detecção inicial. Como consequência dessas

complicações, os pacientes com diabetes apresentam elevada morbidade,

redução na expectativa de vida e mortalidade 2 a 3 vezes maior do que

aqueles não afetados.

Nos países desenvolvidos, como os Estados Unidos, o DM é a primeira

causa de amaurose em pessoas com mais de 24 anos de idade.1-4 Também é

a principal causa de doença renal crônica, e cerca de 30% dos pacientes em

diálise peritoneal, hemodiálise e programa de transplante são diabéticos.5

Além disso, o diabetes é a principal causa de neuropatia no mundo

ocidental, e cerca de 50% das amputações não traumáticas nos Estados

Unidos ocorrem em diabéticos.6,7 São essas complicações que aumentam o

número de consultas, solicitações de exames, internações e cirurgias com

incapacitação laborativa provisória ou permanente de muitos pacientes, com

enorme custo social e econômico. Nos Estados Unidos, um estudo

comparativo entre diabéticos e não diabéticos mostra que o custo anual é

cerca de 3,6 vezes maior entre os diabéticos.8 No nosso meio, a situação é

semelhante, e dados do Ministério da Saúde mostram que o diabetes é a 5a

causa de internação e representa 26% dos pacientes em diálise.

No Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), o paciente

com DM apresenta o custo mais elevado entre as internações não cirúrgicas

(Figura 3.1). As complicações crônicas e infecciosas justificam esse

achado, além dos diversos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, com

a participação de vários especialistas e, principalmente, com maior tempo

de permanência hospitalar.9

Figura 3.1 Paciente com DM no HUCFF apresenta o maior custo entre as internações não cirúrgicas.

 

Portanto, o DM, não só por sua elevada e crescente prevalência, mas

também pelo fato de ser acompanhado de múltiplas complicações,

certamente causa grande impacto nas áreas de saúde, social e econômica.

Isto reforça a importância das medidas de prevenção primária e secundária

e do diagnóstico precoce associado ao tratamento adequado dessa

enfermidade.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Alguns pacientes podem apresentar sintomas clássicos, como polidipsia,

poliúria, polifagia e perda ponderal, que estão frequentemente presentes no

momento do diagnóstico do DM tipo 1 (DM1).

No DM tipo 2 (DM2), cerca de 50% dos pacientes são assintomáticos e

desconhecem ter a doença, já podendo apresentar complicações crônicas ou

sintomas inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia ou

cãibras. Outros sintomas também podem alertar para um possível

diagnóstico, como as vulvovaginites de repetição, a disfunção erétil e a

turvação visual.

Além das complicações crônicas que já podem estar presentes no

momento do diagnóstico (particularmente no DM2), alguns pacientes

podem abrir o quadro com descompensação metabólica aguda, como

cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar. Este último é

mais comum no DM2, predominantemente nos idosos, levando a um quadro de hiperglicemia importante, desidratação e hiperosmolaridade. Já a

primeira é mais comum no DM1, também levando a um quadro de

hiperglicemia, mas acompanhado da produção de corpos cetônicos e

acidose.10

A presença dos sintomas clássicos ou descompensação metabólica,

associados a glicemia ao acaso superior ou igual a 200 mg/dL, é um dos

critérios diagnósticos para DM, não sendo necessária a confirmação com

outro exame laboratorial.10,11

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 

Glicemia de jejum

 

A glicemia para estabelecer o diagnóstico de DM deve ser a plasmática

e realizada em jejum (de pelo menos 8 h). Dois valores iguais ou superiores

a 126 mg/dL em ocasiões diferentes fecham o diagnóstico. Nos casos em

que os níveis se encontram entre 100 e 125, o paciente pode ser submetido

ao teste oral de tolerância à glicose (TOTG).10

 

Teste oral de tolerância à glicose

 

É realizado por meio da medida da glicemia de jejum (GJ) e após 2 h da

administração de 75 g de glicose anidra dissolvida em água. Para o teste, é

necessário que seja realizada coleta pela manhã, jejum de 8 h a 14 h e dieta

sem restrição de carboidratos por pelo menos 3 dias. O valor igual ou

superior a 200 mg/dL após 2 h do teste sela o diagnóstico, mas deve ser

confirmado repetindo-se o teste, na ausência de sistomas clássicos de

hiperglicemia.10

 

Hemoglobina glicada

 

A hemoglobina glicada (HbA1c) é produto de uma reação não

enzimática entre glicose e o grupo aminoterminal de um resíduo valina na

cadeia β da hemoglobina. Reflete os níveis glicêmicos de 2 a 3 meses

anteriores. Entretanto, dentro desses 90 dias, a glicemia recente é a que

mais influencia o valor da HbA1c. Alguns estudos sugerem que um

paciente com controle estável apresentará 50% de sua HbA1c formada no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25%

remanescentes no 3o ou 4o meses antes do exame.12,13

A porcentagem de HbA1c depende da concentração de glicose no

sangue, da duração da exposição da Hb à glicose e do tempo de meia-vida

dos eritrócitos. Ou seja, quanto maior o período de contato e a concentração

de glicose, maior ela será (Tabela 3.1).

 

Tabela 3.1 18 Correspondência entre níveis médios de glicemia e HbA1c

 

HbA1c (%) Glicose plasmática (mg/dL) Glicose plasmática (mmol/L)

 

6 126 7

 

7 154 8,6

 

8 183 10,2

 

9 212 11,8

 

10 240 13,4

 

11 269 14,9

 

12 298 16,5

 

Alguns fatores podem falsear o valor da HbA1c. Alterações da

sobrevida do eritrócito, diminuindo (p. ex., anemias hemolíticas) ou

aumentando (p. ex., anemia por carência de ferro ou vitamina B12);

interferência na glicação da hemoglobina, inibindo-a e falsamente

diminuindo o valor, como nos casos de uso de altas doses de vitamina C ou

E; ou interferência no método, falsamente aumentando o valor, como em hipertrigliceridemia, uremia, alcoolismo crônico, uso crônico de opioide e

salicilatos (Tabela 3.2).14,15

 

Tabela 3.2 10,14 Fatores que influenciam a medida da HbA1c

 

Falso aumento da HbA1c Falsa diminuição da HbA1c

 

De ciência de ferro ou vitamina B12 Administração de eritropoietina (EPO), ferro ou vitamina B12

 

Alcoolismo Reticulocitose

 

Doença renal crônica Doença hepática crônica

 

Doses altas de aspirina Aspirina, vitaminas C e E

 

pH intraeritrocitário baixo pH intraeritrocitário aumentado

 

Hiperbilirrubinemia Hemoglobinopatias (não com HPLC/CLAE)

 

Esplenectomia Esplenomegalia

 

Uso crônico de opioides Artrite reumatoide

 

Hipertrigliceridemia Antirretrovirais, ribavirina, dapsona

 

Toxicidade por chumbo Hemoglobina F

 

Qualquer condição que diminua a meiavida

 

do eritrócito (anemia hemolítica,

 

esferocitose, lise por de ciência de G6PD)

 

Transfusão de sangue recente

 

Gravidez ou parto recente

 

HPLC/CLAE = cromatografia líquida de alta eficiência

Outro fator que poderia influenciar o valor da HbA1c é a etnia. Alguns

observaram que os indivíduos afrodescendentes têm níveis mais elevados

de HbA1c do que os caucasianos para valores iguais de glicemia em todas

as categorias: tolerância normal à glicose, pré-diabetes e DM. As razões

para essa discrepância ainda não estão elucidadas e o assunto ainda é

controverso.16,17

As vantagens da utilização desse método para o diagnóstico seriam: a

não necessidade de dieta especial nem de jejum e a diminuição da

influência da variabilidade diária dos valores de glicemia.19 Porém, outros

fatores, além dos citados anteriormente, podem falsear o valor final da

HbA1c, tornando esse um método não confiável nestas situações, nem para

diagnóstico nem para acompanhamento.

A HbA1c sempre foi um valioso exame para avaliação do controle

glicêmico. Em 2009, o International Expert Committee (IEC), que incluía

representantes da American Diabetes Association (ADA), da International

Diabetes Federation (IDF) e da European Association for the Study of

Diabetes (EASD), recomendou o uso da HbA1c também para o diagnóstico

de DM e a ADA o adotou como critério em 2010.10,20 A Sociedade

Brasileira de Diabetes (SBD) considera que existem alguns problemas para

a aplicação desse parâmetro como critério diagnóstico e que são necessários

mais estudos.21

O método utilizado no teste diagnóstico deve ser certificado pelo

National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) que foi

validado no estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).2,10

Após definição do GHB Standardization Subcommittee, o método

adotado como referência foi o usado no DCCT: high performance/pressure

liquide chromatograph (HPLC), representado em português pela sigla

CLAE (cromatografia líquida de alta eficiência). Outros métodos (não

HPLC) foram certificados pelo NGSP e apresentam resultados de A1C

equivalentes aos obtidos com o método aplicado no estudo DCCT.23

Conhecer o método utilizado é importante para poder analisar se o resultado

final pode ter sofrido influência de alguma patologia, como as

hemoglobinopatias (Tabela 3.3).

 

Tabela 3.3 19 Vantagens e desvantagens de alguns métodos de análise da HBA1c

Método Vantagens Desvantagens

 

Cromatogra a de troca iônica Pode avaliar hemoglobinas variantes Interferência variável de

hemoglobinopatias, HbF e Hb

Boa precisão carbamilada

 

Alguns ensaios mais atuais não sofrem

interferência desses dois últimos

 

Cromatogra a de a nidade Interferência mínima das Não mede só a reação da glicose com o

utilizando derivados do ácido hemoglobinopatias, HbF e Hb aminoterminal da valina, mede também

borônico carbamilada em outros sítios e outras cadeias

 

Imunoensaios Não afetados por HbE, HbD ou Hb Pode ser alterada por

carbamilada hemoglobinopatias com alterações de

aminoácidos nos sítios de ligação

Fácil implementação em diversos

formatos Alguma interferência da HbF

 

Foi visto que assim como existia relação entre glicemia e prevalência de

retinopatia, o mesmo também ocorria com a HbA1c (Figura 3.2). Com base

no valor de HbA1c, no qual a prevalência da retinopatia passava a aumentar

rapidamente (Figura 3.3), o ponto de corte estabelecido para diagnóstico foi

igual ou superior a 6,5%, devendo ser confirmado. O valor menor que 6,5%

não exclui o diagnóstico.10

Figura 3.2 Prevalência de retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) em relação a glicemia de jejum (GJ), teste oral de tolerância à glicose após 2h (TOTG 2h) e HbA1c,

observadas no DETECT-2.11

 

Figura 3.3 Relação entre os níveis de HbA1c e o risco relativo de complicações microvasculares observada no DCCT.

 

Portanto, os critérios diagnósticos do DM são:10

■ HbA1c ≥ 6,5%,* ou

■ GJ ≥ 126 mg/dL,* ou

■ TOTG 75 g após 2h ≥ 200 mg/dL,* ou

■ pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou descompensação, com glicemia plasmática

aleatória ≥ 200.

 

O ideal é que a confirmação do diagnóstico laboratorial seja realizada

com a repetição do mesmo teste. Porém, em casos nos quais foram

utilizados 2 métodos diferentes para o diagnóstico e os resultados foram

divergentes (p. ex., HbA1c maior que 6,5% e GJ menor que 126), o teste

com o valor diagnóstico é o que deve ser repetido. Caso este se mantenha

no segundo teste, o diagnóstico de DM está confirmado.10

 

ALTO RISCO PARA DIABETES MELLITUS (PRÉ-DIABETES)

 

Está incluído, nessa classificação, o grupo de indivíduos que não

preenche critérios para DM, mas cujos valores dos testes diagnósticos

possam estar relacionados com risco de complicações.10

Esse grupo apresenta maior risco de desenvolver DM e doenças

cardiovasculares. Além disso, está associado a obesidade (principalmente

abdominal ou visceral), dislipidemia (triglicerídeo (TGL) alto e lipoproteína

de alta densidade (HDL) baixa) e hipertensão arterial sistêmica. Portanto, a

partir do momento em que os pacientes são classificados como tal, devem

ser informados quanto a esses riscos e orientados a iniciar medidas de

prevenção que devem incluir mudança no hábito alimentar e implementação

de um programa de atividade física.10

Fazem parte deste grupo os indivíduos que apresentam GJ entre 100 e

125 (alterada) e TOTG 2 h entre 140 e 199 (intolerância à glicose).10

Diversos estudos prospectivos demonstraram forte associação entre

HbA1c e DM futuro. Em uma revisão realizada com 44.203 pacientes de

estudos de coorte que foram acompanhados por cerca de 5 a 6 anos,

observou-se que o risco de desenvolver DM naqueles com HbA1c entre

5,5% e 6% e 6% e 6,4% em 5 anos era de 9% a 25% e de 25% a 50%,

respectivamente.23

Portanto, níveis de HbA1c entre 5,7% e 6,4% também são considerados

de risco para desenvolver DM no futuro (pré-diabetes). Aqueles com HbA1c > 6% têm maior risco e devem ser seguidos mais de perto com

medidas preventivas mais intensivas, podendo-se, inclusive, considerar o

uso da metformina como estratégia de prevenção.10

Os níveis de alto risco para DM (pré-diabetes) são:10

 

■ GJ de 100 a 125 mg/dL, ou

■ Medida de 2 horas no TOTG 75 g de 140 a 199 mg/dL, ou ■ HbA1c de 5,7% a 6,4%.

 

DIABETES GESTACIONAL

 

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como intolerância à

glicose diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez,

independentemente do nível glicêmico pós-parto. Existem várias formas

propostas de rastreamento e diagnóstico, ainda sem um consenso sobre qual

o melhor teste a ser utilizado.24

Em março de 2010, a partir dos resultados do estudo Hyperglycemia

and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) e considerando-se que os

critérios diagnósticos até então utilizados se relacionavam com risco

materno de evolução para DM tipo 2 após a gestação em vez de desfechos

gestacionais desfavoráveis, realizou-se, em um encontro de experts, a

International Workshop Conference on Diagnosis of Diabetes Mellitus

(IADPSG). Com isso, um novo consenso foi publicado, em 2010, com o

objetivo de uniformizar os critérios para diagnóstico de DMG.

A recomendação resultante desse encontro é que todas as gestantes

devem realizar GJ na primeira consulta pré-natal. Se o resultado for < 92

mg/dL, um TOTG com 75 g deverá ser realizado entre a 24a e a 28a semana

de gestação. Caso a glicemia esteja ≥ 126 mg/dL o diagnóstico será de

diabetes pré-gestacional e se estiver ≥ 92 e < 126 mg/dL, o diagnóstico de

DMG está estabelecido. Os resultados devem ser confirmados com uma

segunda medida da glicemia. Caso seja necessária realização do TOTG, a

dosagem da glicemia deverá ser feita em jejum, 1 h e 2 h após a sobrecarga

de glicose. Apenas um valor acima do limite estabelecido é suficiente para

o diagnóstico de DMG (Tabela 3.4). A utilização desses novos critérios

diagnósticos quase triplicou a incidência de DMG, fato que tem gerado

muita discussão se a utilização desses critérios é custo-efetiva. Uma análise recente mostrou que o uso do critério sugerido por IADPSG é custo-efetivo

desde que sejam implementadas intervenções pós-parto visando à

prevenção de futuro DM.17 Apesar dessa tentativa de uniformização do

critério diagnóstico, a controvérsia permanece e nem todos os países,

sociedades e instituições aderiram a esse novo critério proposto até o

momento.

 

Tabela 3.4 Critérios diagnósticos de DMG por International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 2010

 

Tempo Valor máximo da normalidade

 

Basal 92 mg/dL

 

1 hora 180 mg/dL

 

2 horas 153 mg/dL

 

Diagnóstico quando 1 ou mais valores são ≥ aos listados.

 

PESQUISA DE DIABETES MELLITUS EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS

 

Deve-se pesquisar DM nos indivíduos assintomáticos em qualquer

idade com índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 e 1 ou mais fatores de risco

e naqueles que tenham 45 anos ou mais, mesmo na ausência de algum fator

de risco.10

Os métodos utilizados para o rastreamento são os mesmos que no

diagnóstico: HbA1c, GJ e TOTG 75 g.10

Caso os resultados dos testes sejam normais, a recomendação é repeti-

los pelo menos a cada 3 anos. Quando os valores são equivalentes a pré-

diabetes, recomenda-se a pesquisa anual.10

Os critérios de pesquisa de DM em adultos assintomáticos são:10

 

■ O teste deve ser considerado em todos os adultos com IMC ≥ 25 kg/m²* e na presença de um ou

mais dos fatores de risco adicionais a seguir:

□ Sedentarismo.

□ o Parente de 1 grau com DM.

□ Mulheres com história de filho com peso > 4 kg ao nascimento ou diagnóstico de diabetes

gestacional.

□ Hipertensão arterial sistêmica.

□ Colesterol HDL < 35 e/ou TGL > 250.

□ Mulheres com síndrome do ovário policístico** (SOP).

□ HbA1c ≥ 5,7%, GJ alterada ou intolerância à glicose prévias.

□ Outras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., obesidade grave, acantose

nigricans etc.).

□ História de doença cardiovascular ateroesclerótica.

■ Idade ≥ 45 anos (na ausência dos critérios anteriores).

 

O rastreamento em crianças também deve ser realizado nos casos em

que o IMC para idade e sexo esteja acima do percentil 85 ou peso para

altura esteja acima do mesmo percentil ou peso 120% acima do ideal para a

altura e mais 2 fatores de riscos.10

Os critérios para pesquisa de DM tipo 2 em crianças assintomáticas

são:10

 

■ Pesquisar em crianças:

□ Acima do peso (IMC para idade e sexo acima do percentil 85; peso para altura também acima

do percentil 85; peso >120% da altura ideal).

■ Mais 2 dos seguintes fatores de risco:

□ o o História familiar de DM tipo 2 em parentes de 1 ou 2 graus.

□ Sinais de resistência insulínica ou condições associadas (acantose nigricans, hipertensão

arterial sistêmica, dislipidemia, SOP, baixo peso para a idade gestacional ao nascer).

□ História de DM materno ou diabetes gestacional durante a gestação da criança.

■ Observações:

□ Idade de início: 10 anos ou na puberdade, caso esta ocorra antes.

□ Repetir o teste a cada 3 anos.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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_________

* Os resultados devem ser confirmados, repetindo-se o teste.

* Se os resultados forem normais, repetir a cada 3 anos. Caso venham com valor de pré-diabetes, repetir anualmente.

** O IMC de risco a ser considerado pode ser menor em pacientes de determinados grupos étnicos e com SOP.

 

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