12. Abordagem do paciente internado com diabetes mellitus

Abordagem do paciente internado com diabetes mellitus

 

12.1 Importância do controle glicêmico e objetivos

 

12.2 Preparo cirúrgico e para exames

 

12.3 Manejo clínico do diabetes mellitus como uma

comorbidade durante a internação hospitalar

 

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Importância do controle glicêmico e objetivos

 

Diana Madalena Choeri

Lenita Zajdenverg

Melanie Rodacki

 

INTRODUÇÃO

 

Hiperglicemia intra-hospitalar pode representar diabetes mellitus (DM)

já diagnosticado, DM sem diagnóstico prévio ou hiperglicemia associada a

hospitalização, a qual é definida como glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou

glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL durante a hospitalização, com reversão

após a alta hospitalar.1

Nos últimos anos, inúmeros estudos vêm demonstrando a importância

do controle glicêmico no prognóstico dos indivíduos hospitalizados pelos

mais diversos motivos.1,2 Tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia se

associam ao aumento no risco de complicações cirúrgicas, infecciosas,

metabólicas, cardiovasculares e renais em indivíduos previamente

diagnosticados ou não com DM.1-4 A relação entre o mau controle

glicêmico e o aumento da morbidade e mortalidade intrahospitalar está bem

estabelecida pela literatura atual, o que torna a monitoração e o ajuste

adequado da glicemia um importante objetivo a ser alcançado.

 

ESTUDOS CLÍNICOS

A hiperglicemia no ambiente hospitalar pode ser resultado de inúmeros

fatores. Os pacientes internados experimentam situações de estresse pela

própria patologia de base, o que pode levar à descompensação do DM. O

uso de agentes hiperglicemiantes, como glicocorticoides ou vasopressores,

também pode causar hiperglicemia em pacientes hospitalizados.1

Existem evidências substanciais associando a hiperglicemia nesses

pacientes a desfechos favoráveis durante a internação. Estudos de coorte e

alguns estudos controlados sugerem que o tratamento intensivo da

hiperglicemia melhora o prognóstico dos indivíduos internados. Em geral,

esses estudos são heterogêneos no que diz respeito à seleção dos pacientes,

alvos glicêmicos e protocolo de tratamento com insulina utilizada, o que

limita a comparação dos resultados entre eles.

Em 1999, o estudo multicêntrico Diabetes mellitus, insulin-glucose

infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) avaliou 620 pacientes

com DM internados com infarto agudo do miocárdio (IAM),

randomizando-os em 2 grupos: um recebendo tratamento intensivo com

infusão venosa de insulina por pelo menos 24 h, seguido de 3 meses de

múltiplas doses subcutâneas; e outro grupo controle recebendo terapia

antidiabética convencional.5 O alvo do controle glicêmico para pacientes no

grupo em infusão venosa de insulina foi 126 a 196 mg/dL. Os pacientes

foram acompanhados em média por 3 anos, e o que se concluiu foi que o

grupo que recebeu tratamento intensivo pós-IAM apresentou mortalidade a

longo prazo menor que o grupo controle, tanto em 1 ano quanto após 3

anos.5

O valor da terapia com insulina também foi analisado no DIGAMI 2, no

qual 1.253 pacientes com DM2 e IAM foram randomizados em três grupos.

No grupo 1 os pacientes internados foram tratados por 24 h com insulina

venosa, seguida de terapia intensiva com insulina subcutânea, com objetivo

de manter glicemia em jejum entre 90 e 126 mg/dL e glicemia ocasional

menor que 180 mg/dL.6 No grupo 2, após tratamento com insulina venosa

por 24 h, os pacientes receberam tratamento padrão para controle da

glicose. No grupo 3, os pacientes receberam tratamento de acordo com a

prática local, tanto na fase aguda quanto na fase ambulatorial. Ao contrário

do que se acreditava, não houve diferença significativa na mortalidade entre

os 3 grupos. Alguns fatores podem ter interferido na interpretação dos resultados: o controle glicêmico, o qual se esperava melhor no grupo 1, foi

semelhante nos 3 grupos; a taxa do evento global foi menor do que o

esperado nos 3 grupos, o que pode ter atenuado diferenças significativas

entre os mesmos; o estudo foi interrompido antes do planejado em função

da falha em recrutar número suficiente de pacientes, o que diminuiu o poder

de detectar diferença significativa entre os tratamentos analisados.6

Em 2001, van den Berghe et al. publicaram estudo prospectivo com

pacientes admitidos em unidade intensiva pós-operatória sob ventilação

mecânica.8 Esses pacientes foram randomizados em um grupo recebendo

tratamento intensivo com insulina, mantendo glicemia entre 80 e 110

mg/dL e outro grupo recebendo tratamento convencional, mantendo

glicemia entre 180 e 215 mg/dL. Após 12 meses, com um total de 1.548

pacientes, 35 pacientes do grupo que recebeu tratamento intensivo

morreram (4,6%), quando comparados com 63 pacientes do grupo que

recebeu tratamento convencional (8,0%), representando redução de risco

significativa de 32% (IC 95% 2 a 55% p = 0,04). Além da diminuição da

mortalidade, o controle glicêmico intensivo reduziu o risco de complicações

características dos pacientes internados em unidade intensiva, como sepse e

necessidade de antibioticoterapia prolongada e insuficiência renal aguda.8

Em 2006, van den Berghe et al. conduziram novo estudo com 1.200

pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva clínica, que iriam

permanecer pelo menos 3 dias internados.9 Estes pacientes foram

randomizados em um grupo recebendo tratamento intensivo com insulina

venosa, com objetivo de alvo glicêmico entre 80 e 110 mg/dL e um grupo

recebendo tratamento convencional com insulina venosa, com objetivo de

manter glicemia entre 180 e 200 mg/dL.9 Ao contrário do que foi constatado

no estudo realizado em 2001, não houve mudança na mortalidade hospitalar

global entre os grupos recebendo tratamento intensivo e convencional (37,3

versus 40%, respectivamente). Por outro lado, no grupo com tratamento

intensivo houve redução significativa no tempo de internação hospitalar e

em unidade intensiva, na duração da ventilação mecânica e na ocorrência de

insuficiência renal aguda.9

Estudos controlados recentes em pacientes críticos também falharam em

demonstrar melhora significativa na mortalidade com controle glicêmico

intensivo ou demonstraram até mesmo aumento no risco de morte.1,4 De qualquer modo, esses estudos trouxeram à tona o risco de hipoglicemia

grave com o resultado do controle glicêmico estrito.1,4

Desses estudos, o maior deles realizado até hoje – o Normoglycaemia in

Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm

Regulation (NICE-SUGAR), controlado, randomizado, multicêntrico,

multinacional, comparou o efeito do controle glicêmico intensivo (81 a 108

mg/dL) com o controle glicêmico padrão (144 a 180 mg/dL) no resultado

de 6.104 pacientes críticos internados, a maioria deles necessitando de

ventilação mecânica.7

A mortalidade total e por causas vasculares no 90o dia foi maior no

grupo intensivo em relação ao convencional, tanto em pacientes clínicos

quanto cirúrgicos. Hipoglicemia grave também foi mais comum no grupo

tratado intensivamente (6,8% versus 0,5%, p inferior a 0,001).7 A razão

precisa para o aumento da mortalidade no grupo com controle estrito não

foi identificada. Os resultados desse estudo contrastam com o estudo inicial

de van den Berghe et al.8 Mesmo assim, os achados não condenam a

importância do controle glicêmico na unidade de cuidados intensivos, já

que no grupo controle (sem tratamento intensivo) a glicemia média era

adequada, de 144 mg/dL. Entretanto, sugere-se que talvez não sejam

necessários alvos glicêmicos menores que 140 mg/dL, e que alvos muito

rigorosos, menores que 110 mg/dL, podem ser perigosos.

Em uma meta-análise de 26 ensaios, em que se incluíam dados do

NICE-SUGAR, o risco relativo de morte com controle glicêmico intensivo

foi 0,93 quando comparado com a terapia convencional (intervalo de

confiança (IC) de 95%, 0,83 a 1,04).1 Aproximadamente metade desses

estudos relataram risco relativo de hipoglicemia de 6,0 para o tratamento

intensivo.1 O ambiente intra-hospitalar (unidade intensiva ou não)

influencia esses números. O tipo de unidade de terapia intensiva influenciou

os resultados: pacientes em centros de terapia intensiva cirúrgicos se

beneficiaram mais da terapia intensiva com insulina do que pacientes

internados em centros de terapia intensiva clínicos.

 

DEFINIÇÃO DE ANORMALIDADES NA GLICEMIA SÉRICA NO AMBIENTE

HOSPITALAR

Hiperglicemia hospitalar é definida como qualquer glicemia sérica

acima de 140 mg/dL. Valores significativa e persistentemente acima deste

requerem tratamento.1

Hemoglobina glicada acima de 6,5% sugere, em pacientes não

diagnosticados, que o diabetes precede a hospitalização.1

Hipoglicemia é definida como qualquer glicemia sérica abaixo de 70

mg/dL. Este é o padrão de definição em pacientes ambulatoriais e se

correlaciona com o início da liberação de hormônios contrarreguladores.1

Hipoglicemia grave em pacientes hospitalizados é definida como abaixo

de 40 mg/dL. Assim como a hiperglicemia, hipoglicemia também está

relacionada com desfechos desfavoráveis a curto e longo prazos.1

 

NA ADMISSÃO

 

Todos os pacientes admitidos no ambiente hospitalar devem ser

questionados sobre história pregressa de diabetes e, se positiva, esta deve

ser identificada no prontuário.1,4

Ainda na admissão, independentemente de história prévia de diabetes, a

dosagem da glicemia sérica deve ser solicitada.

Se o paciente não tiver diagnóstico de DM conhecido, e a glicemia

sérica for maior que 140 mg/dL, ele deve ser monitorizado por pelo menos

24 h a 48 h com glicemias capilares e receber a intervenção terapêutica

apropriada.1

Valores de hemoglobina glicosilada acima de 6,5% em pacientes sem

diagnóstico de DM conhecido sugerem que o diabetes precede a

hospitalização.1

Pacientes previamente normoglicêmicos recebendo terapias associadas

a hiperglicemia, como corticosteroides ou octreotida, nutrição enteral e

parenteral, devem ser monitorizados com glicemia capilar por pelo menos

24 h a 48 h depois do início dessas terapias. Aqueles com glicemia acima de

140 mg/dL devem continuar a monitoração e também receber a terapia

apropriada.4

 

MONITORAÇÃO

A monitoração por intermédio da glicemia capilar na beira do leito é o

melhor meio para guiar a dosagem de insulina a ser empregada.

Naqueles pacientes que estão se alimentando espontaneamente, a

monitoração da glicemia deve respeitar os horários das refeições e das

medicações. Portanto, deve ser feita 4 vezes ao dia: antes das refeições e na

hora de dormir.1,4 Em algumas situações, é necessário efetuar monitoração

pós-prandial da glicemia, em conjunto com a monitoração pré-prandial.

Em pacientes que estejam recebendo nutrição enteral contínua ou

parenteral, deve ser realizada a cada 4 h a 6 h.1,4 Frequência maior na

monitoração está indicada nos pacientes tratados com infusão contínua de

insulina ou após alteração na medicação que possa modificar o controle

glicêmico. Pacientes em infusão venosa contínua de insulina geralmente

necessitam de glicemia capilar horária.

Discrepâncias entre sangue capilar, venoso e arterial podem ser

observadas em pacientes com anemia, hipoperfusão e merecem atenção na

avaliação clínica.

 

OBJETIVOS GLICÊMICOS

 

Pacientes críticos

 

Para a maioria dos pacientes admitidos no ambiente de terapia intensiva,

a in fusão intravenosa de insulina deve ser a escolha para o adequado

controle da hiperglicemia e deve ser iniciada quando os valores glicêmicos

ultrapassam 180 mg/dL.1 Uma vez que a infusão é iniciada, os valores

glicêmicos devem ser mantidos entre 140 a 180 mg/dL.1

Melhores desfechos podem ser observados com valores no limite

inferior dessa faixa. Alvos glicêmicos menores podem ser apropriados em

pacientes selecionados, apesar de ainda não haver fortes evidências capazes

de certificar estes benefícios.1

Para alguns pacientes específicos, esses objetivos podem ser

apropriados. Um pequeno estudo sugere que pacientes tratados com

objetivos glicêmicos entre 120 e 140 mg/dL têm menor balanço nitrogênio

negativo do que os demais.1 De qualquer forma, valores menores que 110

mg/dL não são recomendados em pacientes críticos.

O uso de infusão de insulina intravenosa obedecendo a protocolos

demonstrou eficácia e segurança, sendo, portanto, altamente recomendado.

 

Pacientes não críticos

 

Os valores glicêmicos recomendados são baseados no julgamento e na

experiência clínica, uma vez que não há dados na literatura informando

valores específicos ideais nesse grupo de pacientes.1,8

Para a maioria dos pacientes tratados com insulina, a glicemia pré-

prandial não deve ultrapassar 140 mg/dL, assim como a glicose randômica

não deve ultrapassar 180 mg/dL, desde que estes objetivos sejam obtidos de

forma segura.1,8

Com o objetivo de evitar hipoglicemia, o esquema de insulina deve ser

revisto se os níveis de glicose caírem abaixo de 100 mg/dL e

necessariamente modificado caso os valores caiam abaixo de 70 mg/dL,

exceto se o evento for facilmente explicado por outros fatores como

omissão de uma refeição.1,4

Aqueles pacientes que já vinham sendo bem controlados com controle

intensivo da glicemia, fora do ambiente hospitalar, e que estejam

clinicamente estáveis podem ter objetivos glicêmicos mais baixos, menores

que os valores citados anteriormente.1,6

Da mesma maneira, maiores alvos glicêmicos podem ser aceitáveis em

pacientes com doenças terminais ou com comorbidades graves ou até

mesmo naqueles pacientes em que a monitoração e supervisão frequentes

pela equipe de enfermagem não sejam possíveis.

As decisões diárias a respeito do manejo das doses de insulina devem

ser individualizadas de acordo com o estado clínico do paciente, sua doença

de base, seu estado nutricional ou o uso concomitante de medicações que

afetem os níveis de glicose (glicocorticoides e octreotida).

 

Pacientes recebendo nutrição enteral ou parenteral

 

A desnutrição está presente em cerca de 40% dos pacientes críticos e

está associada a maior risco de complicações hospitalares, maior

mortalidade, maior permanência no hospital e maior custo durante a

internação. Melhorando o estado nutricional dos pacientes, ocorre restabelecimento do sistema imunológico, o que diminui a frequência e a

gravidade de complicações infecciosas no ambiente hospitalar.6

Inúmeros estudos retrospectivos ou prospectivos demonstraram que o

uso de nutrição enteral (EN) e parenteral (PN) são um fator de risco

independente para surgimento ou piora da hiperglicemia, a despeito de

história prévia de diabetes.6

Nesse grupo de pacientes, hiperglicemia está associada a risco

aumentado de complicações cardíacas, infecções, sepse, insuficiência renal

aguda e morte. A intervenção precoce no intuito de prevenir e corrigir

estados hiperglicêmicos pode melhorar os desfechos clínicos nos pacientes

recebendo EN e PN.6

Esses pacientes devem ser monitorizados assim que a dieta EN ou PN

seja iniciada, independentemente de história prévia de diabetes. A

monitoração poderá ser descontinuada se os valores glicêmicos forem

menores que 140 mg/dL sem insulinoterapia por 24 h a 48 h depois de ter

sido atingido o alvo calórico total.4

A insulinoterapia deverá ser iniciada se houver glicemia maior que 140

mg/dL.4

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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