12.2. Preparo cirúrgico e para exames

Preparo cirúrgico e para exames

 

Patrícia Borges

Claudia Regina Lopes Cardoso

Lenita Zajdenverg

Melanie Rodacki

 

INTRODUÇÃO

 

Pacientes com diabetes mellitus (DM) têm maiores chances de

necessitar de uma cirurgia do que pessoas sem diabetes. A cirurgia em

pacientes com DM está associada a internação hospitalar mais prolongada,

maior necessidade de internação em unidade de terapia intensiva e maior

mortalidade que nos indivíduos sem diabetes.

 

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

 

A avaliação pré-operatória de qualquer paciente, inclusive aqueles com

DM, foca-se na avaliação do risco cardiopulmonar e em sua possibilidade

de modificação. A doença coronariana é muito mais comum em indivíduos

com DM do que na população em geral, e, além disso, pacientes com

diabetes têm risco aumentado de isquemia silenciosa. Dessa forma, a

avaliação do risco cirúrgico é essencial nesses pacientes.

Embora pacientes com diabetes apresentem risco cardiovascular

aumentado, atualmente não se justifica o rastreio de doença coronariana em

pacientes assintomáticos, porque se sabe que o que realmente melhora os desfechos é o controle dos fatores de risco de doença cardiovascular. Além

disso, em um estudo em pacientes com diabetes assintomáticos e

eletrocardiograma normal que apresentaram distúrbios de perfusão

(presente em 1 em cada 5 pacientes investigados), a taxa de eventos

cardiovasculares foi extremante baixa, em um acompanhamento médio de

quase 5 anos, não só nos pacientes que realizaram a cintilografia mas

também nos que não realizaram a investigação.1-3

Os pacientes com diabetes candidatos à investigação coronariana são

aqueles com sintomas típicos ou atípicos e os com eletrocardiograma de

repouso anormal. Todos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e

aqueles com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) de longa duração devem

realizar eletrocardiograma anualmente. Portanto, se o paciente tiver

eletrocardiograma recente e for assintomático do ponto de vista

cardiovascular, este exame não precisa ser repetido no pré-operatório. Se a

capacidade funcional for maior do que 4 equivalentes metabólicos (MET) e

o eletrocardiograma for normal, nenhuma investigação adicional está

indicada em cirurgia de qualquer porte. Em pacientes com baixa capacidade

funcional e eletrocardiograma normal está indicado o ecocardiograma para

avaliar a função ventricular sistólica. Se esta for normal, sem disfunção

segmentar, nenhuma investigação adicional é necessária. Se a capacidade

funcional for baixa e o eletrocardiograma for alterado, mas sem isquemia, a

investigação de doença coronariana assintomática não é consenso. Em

geral, realizamos o ecocardiograma; se a função sistólica for boa e não tiver

disfunção segmentar, recomenda-se a vigilância hemodinâmica no pós-

operatório, eletrocardiograma diário e enzimas seriadas nas primeiras 48

horas, em cirurgias de médio e grande portes. Naqueles pacientes com baixa

capacidade funcional e eletrocardiograma alterado, se o ecocardiograma

apresentar disfunção segmentar e/ou disfunção sistólica global, está

indicada a cintilografia de perfusão de repouso e com estresse

farmacológico ou com exercício. De acordo com o território e a extensão da

isquemia na cintilografia de perfusão, o paciente deve ser submetido à

investigação invasiva com cineangiocoronariografia. No entanto, estudos

comparando tratamento médico intensivo, que está indicado de qualquer

forma em pacientes com diabetes e alto risco cardiovascular, com

procedimentos de revascularização miocárdica demonstraram a mesma taxa de ocorrência de desfechos cardiovasculares. Nesses estudos foram

excluídos pacientes diabéticos com angina classe IV (classificação

canadense), lesão de tronco de coronária esquerda, fração de ejeção menor

que 30% e hipotensão no primeiro estágio do protocolo de Bruce.

Todos pacientes com diabetes devem ter a investigação, pelo menos

anual, dos fatores de risco cardiovascular e devem ser tratados

adequadamente, o que reduz o risco de complicações perioperatórias. Esses

fatores de risco incluem dislipidemia, hipertensão, tabagismo, história

familiar de doença coronariana prematura, de albuminúria anormal. Os

pacientes com doença coronariana conhecida e aqueles com risco

cardiovascular aumentado (pelo menos um fator de risco associado) devem

receber ácido acetilsalicílico (AAS), estatina e inibidor da enzima

conversora de angiotensina ou bloqueador do receptor de angiotensina II se

tiverem hipertensão arterial e/ou nefropatia diabética e nenhuma

contraindicação ao seu uso. Todas essas medicações devem ser mantidas no

período perioperatório. A suspensão do AAS deve ser efetuada uma semana

antes da cirurgia e seu retorno deve ser o mais rápido possível, de acordo

com porte e tipo da cirurgia, em geral em 12 a 24 horas no pós-operatório.

A estatina deve ser mantida no pré- e pós-operatório, assim como o restante

das medicações, de acordo com a estabilidade hemodinâmica, a função

renal e o potássio sérico, e do retorno do uso do tubo digestivo para

administração das medicações. Nos pacientes com doença coronariana

conhecida, e, particularmente, com infarto do miocárdio prévio, os

betabloqueadores devem ser iniciados no pré-operatório e mantidos no pós-

operatório.4-5

Todos os pacientes necessitam de cuidadosa anamnese e exame físico.

Alguns cuidados, contudo, são essenciais e devem ser pesquisados:

 

■ Determinação do tipo de diabetes dos pacientes: já que pacientes com DM1 têm risco muito

mais alto de cetoacidose diabética.

■ Complicações do diabetes: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença

vascular periférica.

■ Controle glicêmico basal: frequência da monitoração, média dos níveis glicêmicos,

variabilidade da glicemia, hemoglobina glicada.

■ Avaliação de hipoglicemias: frequência, horários, sintomas, gravidade. ■ Terapia usada: medicações, tipo de insulina, doses e horários.

■ Características da cirurgia: quanto tempo de jejum, tipo de cirurgia (maior ou menor), horário e

duração estimada.

■ Tipo de anestesia.

 

A investigação laboratorial básica deve incluir pelo menos um

eletrocardiograma, função renal e hemoglobina glicada (HbA1c). Alguns

estudos sugerem que a HbA1c elevada pode predizer maior taxa de infecção

pós-operatória, infarto agudo do miocárdio e mortalidade. Maior

investigação do risco cirúrgico, inclusive testes não invasivos cardíacos,

deve ser considerada em alguns casos individuais.6

Não existem evidências suficientes para se recomendar HbA1c limite

antes de uma cirurgia eletiva.7-11 Dessa forma, os riscos associados ao

controle glicêmico ruim devem ser contrabalanceados com a necessidade do

procedimento cirúrgico. Um limite entre 8% e 9% é aceitável, dependendo

das circunstâncias de cada indivíduo. Para alguns pacientes, um alvo menor

é possível, mas para aqueles com alto risco de hipoglicemia, um alvo um

pouco mais elevado pode ser apropriado.

 

EFEITO DA CIRURGIA NO CONTROLE GLICÊMICO

 

Procedimentos cirúrgicos maiores levam a estresse metabólico, com

aumento da secreção de hormônios catabólicos e inibição de hormônios

anabólicos, particularmente a insulina. A inibição inicial da secreção de

insulina é seguida por um período pós-operatório de resistência à ação da

insulina. Dessa forma, grandes cirurgias resultam em um estado de

insuficiência de insulina. A magnitude da liberação dos hormônios

contrarregulatórios varia de indivíduo para indivíduo e é influenciada pelo

tipo de anestesia (anestesia geral está associada a alterações metabólicas

maiores quando comparada à anestesia peridural), pela extensão da cirurgia

(revascularização cardiovascular por bypass resulta em maior resistência

insulínica), e por fatores pós-operatórios, como sepse, hiperalimentação e

uso de corticosteroides.

Pacientes com diabetes estão mais suscetíveis a infecção e pior controle

glicêmico no período perioperatório, o que gera um impacto significativo

no risco de infecção pós-cirúrgica.12,13

OBJETIVOS GERAIS DO CONTROLE GLICÊMICO

 

Os objetivos do manejo dos pacientes diabéticos no período

perioperatório são:

 

■ Manter o equilíbrio hidreletrolítico.

■ Prevenir a cetoacidose.

■ Evitar hiperglicemia significativa.

■ Evitar hipoglicemia.

 

Pacientes com DM1 apresentam deficiência profunda de secreção de

insulina, sendo suscetíveis a desenvolver cetose e acidose. Um erro comum

é conduzir esses pacientes como um paciente com DM2, que não costumam

desenvolver cetoacidose, omitindo, por exemplo, a dose de insulina de ação

prolongada quando sua glicemia não está “muito elevada”.

Hipoglicemia é outra potencial complicação do controle metabólico

ruim no perioperatório. Mesmo poucos minutos de hipoglicemia podem ser

perigosos, o que possibilita a indução de arritmias, outros eventos cardíacos

ou déficits cognitivos transitórios. Hipoglicemia e neuroglicopenia

subsequente podem ser difíceis de serem detectadas em pacientes sedados

no pós-operatório.

 

ALVO GLICÊMICO

 

A variação de alvos glicêmicos recomendados em diferentes diretrizes

se dá pela falta de evidência do quanto um controle glicêmico deve ser

rigoroso no perioperatório de pacientes diabéticos.

Em decorrência dos danos que a hiper e a hipoglicemia podem causar, é

razoável que se recomende a manutenção dos níveis glicêmicos entre 110 e

180 mg/dL.

Vale lembrar que os alvos glicêmicos devem levar em conta situações

individuais de cada paciente, como idade e comorbidades, por exemplo,

para que esses objetivos sejam seguros para cada indivíduo.

 

ABORDAGEM DO CONTROLE GLICÊMICO NO PERÍODO

PERIOPERATÓRIO

Idealmente todos os pacientes com diabetes mellitus devem ter suas

cirurgias no primeiro horário da manhã, para minimizar a quebra de sua

rotina de alimentação e aplicação de insulina, nos casos em que esta é

utilizada.

As recomendações são geralmente categorizadas com base em tipo de

diabetes, natureza e extensão do procedimento cirúrgico, terapia

medicamentosa prévia e o controle do estado metabólico antes da cirurgia.

Um fator importante para o sucesso de qualquer regime é a monitoração

frequente da glicemia capilar, o que permite a pronta detecção de qualquer

alteração no controle metabólico. A glicemia capilar, entretanto, é menos

confiável em pacientes hipotensos, em uso de vasopressores ou com baixa

perfusão periférica.

 

Diabetes mellitus tipo 2 em tratamento apenas com dieta

 

Geralmente não necessitam de terapia no perioperatório. Em pacientes

cuja glicemia ultrapassar o alvo estabelecido, pode ser administrada

insulina de ação rápida (Regular) ou ultrarrápida (Lispro, Asparte ou

Glulisina) subcutânea, conforme uma escala preestabelecida.

A glicemia deve ser checada antes da cirurgia e logo após a cirurgia.

Para cirurgias longas é recomendada monitoração de glicemia capilar

durante a cirurgia, a cada 1 ou 2 horas. Não é necessária a infusão de soro

glicosado, se não for administrada insulina.

 

Diabetes mellitus tipo 2 em tratamento com hipoglicemiantes orais

ou drogas injetáveis não insulínicas

 

Os pacientes devem ser orientados a manter seus hipoglicemiantes até a

manhã da cirurgia, não administrando estas drogas nesse período. As

sulfonilureias aumentam o risco de hipoglicemia, além de existir

preocupação sobre seus efeitos vasculares em pacientes com isquemia

cardíaca ou cerebral. A metformina é contraindicada em condições de risco

de hipoperfusão renal, acúmulo de lactato e hipoxemia tecidual. As

tiazolidinedionas (TZD) podem piorar retenção de líquidos e edema

periférico, o que pode precipitar a insuficiência cardíaca congestiva. Os

novos agentes, como os inibidores de DPP-4 e os análogos de GLP-1, podem alterar a motilidade gastrintestinal, piorando o estado pós-

operatório.

A maioria dos pacientes com bom controle glicêmico não necessitarão

de insulina para procedimentos cirúrgicos rápidos. Para pacientes que

desenvolverem hiperglicemia, doses suplementares de insulina de ação

rápida podem ser administradas, por via subcutânea, conforme escala

preestabelecida, baseada na glicemia capilar.

A maior parte das drogas hipoglicemiantes pode ser reiniciada após a

cirurgia, quando o paciente voltar a se alimentar, com exceção da

metformina, que deve ter sua reintrodução postergada, caso haja suspeita de

hipoperfusão renal, até a documentação de função renal adequada.6,14,15

 

Diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2 com uso de insulina

 

De modo geral, recomenda-se manter a alimentação e a insulinoterapia

usual no dia anterior à cirurgia. Nos pacientes com tendência a

hipoglicemia, a dose de insulina basal na noite anterior à cirurgia pode ser

diminuída em 10% a 20%. Glicemia capilar deve ser aferida antes de

dormir e, caso, esteja elevada, insulina regular ou ultrarrápida deve ser

utilizada conforme escala. Caso haja hipoglicemia, o paciente pode utilizar

glicose em gel por via oral para correção.6

 

Cirurgias de pequeno e médio portes

 

A maioria dos pacientes nesta categoria pode manter o uso de insulina

por via subcutânea. Nestes casos, a conduta em relação à insulina depende

do número de refeições a serem omitidas e do tipo de insulinoterapia em

uso. De modo geral, o esquema deve ser alterado até o momento em que a

alimentação seja restaurada.

 

1. Para pacientes que realizam cirurgias de pequeno porte ou médio

porte pela manhã, nas quais haverá apenas atraso do café da manhã,

recomenda-se:

 

■ Caso utilizem insulina Glargina ou Detemir em esquema basal-bolus ou bomba de insulina,

manter a dose de insulina basal. A dose de insulina regular ou ultrarrápida deve ser feita de

acordo com escala predeterminada até que o paciente retome a alimentação. A partir deste

momento, deve ser feita dose de bolus usual. Para pacientes com tendência a hipoglicemia ou

média de glicemias no limite inferior do alvo glicêmico no período próximo à cirurgia, é

recomendada a redução da insulina basal em 10% a 20% para evitar hipoglicemia perioperatória.

■ Caso utilizem insulina NPH, para cirurgias rápidas, pode ser feito apenas atraso na administração

de insulina, na mesma dose habitual, após o procedimento cirúrgico e retorno da alimentação.

Entretanto, para pacientes com DM1, se houver atraso no procedimento cirúrgico ou duração

mais prolongada do que a prevista do procedimento cirúrgico, a insulina NPH deve ser

administrada, visando evitar o desenvolvimento de cetoacidose diabética.

 

2. Para pacientes que realizam cirurgias de pequeno ou médio porte pela

manhã em que haverá omissão do café da manhã, recomenda-se:

 

■ Caso utilizem insulina Glargina ou Detemir em esquema basal-bolus, se as doses de insulina

basal e em bolus estiverem equilibradas (~ 50% da dose para cada) e não houver tendência a

hipoglicemia, manter a dose de insulina basal. Se houver tendência a hipoglicemia ou controle

glicêmico próximo ao limite inferior do alvo preconizado, deve-se reduzir a dose de insulina

basal em 10% a 20%. Caso a dose de basal seja significativamente mais elevada que a dose de

insulina em bolus (> 60% do total), deve-se reduzir a dose de insulina basal em cerca de 20% no

dia da cirurgia. A insulina habitualmente utilizada em bolus deve ser omitida e insulina regular ou

ultrarrápida deve aplicada apenas para correção da hiperglicemia, conforme esquema, até que a

alimentação seja reiniciada.

■ Caso utilizem insulina NPH, reduzir a dose de insulina NPH matinal em 30% a 35% (ou seja,

administrar 65% a 70% da dose matinal) e administrar insulina regular ou ultrarrápida conforme

esquema.

■ Caso utilizem insulina pré-mistura, administrar pela manhã insulina NPH na dose de 65% a 70%

da parcela correspondente à insulina de ação intermediária. Sendo assim, para pacientes em uso

de insulina 70/30, deve-se diminuir 30% a 35% da dose de insulina de ação intermediária em uso,

que corresponde a 70% da dose matinal total de insulina pré-mistura. Para pacientes em uso de

insulina pré-mistura 50/50, a parcela correspondente de insulina de ação intermediária é de 50%

da dose matinal total de insulina pré-mistura. Além disso, deve-se administrar insulina Regular

ou ultrarrápida conforme esquema, caso haja hiperglicemia.

 

3. Para pacientes que realizam cirurgias de pequeno porte pela manhã

em que haverá omissão de café da manhã e almoço:

 

■ Caso utilizem insulina Glargina, Detemir ou bomba de insulina, proceder como no item 2. ■ Caso utilizem insulina NPH, administrar pela manhã insulina NPH na dose de 30% a 35% da

habitual (ou seja, reduzir em 65% a 70% a dose habitual) e aplicar insulina de ação rápida ou

ultrarrápida conforme esquema. Pacientes com mau controle metabólico podem receber 50% da

dose habitual de insulina NPH.

■ Caso utilizem insulina pré-mistura, administrar pela manhã insulina NPH na dose de 30% a 35%

da parcela correspondente à insulina de ação intermediária. Pacientes com mau controle

metabólico podem receber 50% da parcela correspondente à insulina de ação intermediária.

4. Para pacientes que realizam cirurgias de pequeno e médio porte à

tarde ou à noite, caso utilizem insulina Glargina, Detemir ou bomba de

insulina, proceder de forma semelhante às situações anteriores. Para

pacientes que utilizem insulina NPH e permaneçam em jejum desde o

despertar, pode ser administrada a dose de 30% a 35% da dose habitual

matinal de insulina NPH, com esquema de insulina Regular ou ultrarrápida

para correção de hiperglicemia. Se o café da manhã for permitido, insulina

em bolus deve ser administrada neste horário.

O esquema de insulina Regular ou ultrarrápida para correção de

hiperglicemia no período perioperatório deve ser feito com base no fator de

sensibilidade, que é determinado pela fórmula a seguir: 1.700/dose total de

insulina. O fator de sensibilidade indica o quanto uma unidade de insulina

pode reduzir a glicemia. Sendo assim, um paciente que utilize 42 unidades

de insulina como dose total diária (incluindo insulina basal e em bolus), terá

o fator de sensibilidade de 1.700/42 = 40,4, que pode ser aproximado para

40 mg/dL. Dessa forma, cada unidade de insulina será capaz de reduzir 40

mg/dL da glicemia. Levando isto em consideração, podemos criar um

esquema que preconize 1 unidade de insulina a mais para cada faixa de

glicemia acima do alvo glicêmico estabelecido. Caso o alvo glicêmico

estabelecido para o paciente em questão seja < 140 mg/dL, pode-se

estabelecer o esquema conforme a Tabela 12.2.1.

 

Tabela 12.2.1 Exemplo de tabela para correção de hiperglicemia (com fator de sensibilidade de 40 mg/dL)

 

Glicemia Dose de insulina

 

< 140 mg/dL 0

 

140 a 179 mg/dL 1

 

180 a 219 mg/dL 2

 

220 a 259 mg/dL 3

260 a 299 mg/dL 4

 

≥ 300 mg/dL 5

 

Deve-se lembrar sempre que a administração de doses ímpares de

insulina (1, 3, 5, 7 etc.) pressupõe a utilização de canetas de insulina,

bombas de insulina ou seringas de insulina de 30 ou 50 unidades, já que nas

seringas de 100 unidades só são permitidas administrações de doses pares

(2, 4, 6, 8 etc.) de insulina (pois nestas seringas cada marcação corresponde

a duas unidades de insulina, enquanto nas seringas de 30 ou 50 unidades,

uma marcação equivale a uma unidade). Para pacientes em uso de doses

elevadas de insulina, as escalas podem ser estabelecidas apenas com doses

pares de insulina, para simplificação, levando-se em conta que geralmente

há baixo risco de hipoglicemia nestes pacientes. Dessa forma, em um

paciente com dose total de insulina de 85 unidades ao dia, cujo fator de

sensibilidade será de 20 mg/dL, o esquema de insulina pode ser

simplificado administrando-se 2 unidades para cada 40 mg/dL da glicemia

acima do alvo preconizado, conforme a Tabela 12.2.2.

 

Tabela 12.2.2 Exemplo de tabela para correção de hiperglicemia (com fator de sensibilidade de 20 mg/dL)

 

Glicemia Dose de insulina

 

< 140 mg/dL 0

 

140 a 179 mg/dL 2

 

180 a 219 mg/dL 4

 

220 a 259 mg/dL 6

 

260 a 299 mg/dL

8

 

≥ 300 mg/dL 10

 

A glicemia capilar, no período perioperatório, deve ser mensurada a

cada 4 a 6 horas para pacientes em uso de insulina Regular e a cada 2 a 4

horas para pacientes em uso de análogos ultrarrápidos de insulina. Caso

haja hiperglicemia mantida (> 180 mg/dL), a glicemia deve ser checada de

1/1 h, para avaliação da resposta terapêutica. Entretanto, uma nova

administração de insulina Regular ou ultrarrápida deve ser postergada em

pelo menos 2 h para análogos ultrarrápidos de insulina e 4 h para insulina

Regular, de modo geral. Nos casos de hiperglicemia sem correção, deve-se

reavaliar o esquema elaborado, aumentando-se a dose de insulina utilizada.

Caso a glicemia seja persistentemente muito elevada, sem correção

adequada mesmo após aumento da dose de insulina, considerar iniciar

infusão venosa contínua de insulina. Caso a glicemia esteja < 80 mg/dL ou

< 100 mg/dL e em declínio, iniciar 40 mL/h de soro glicosado a 5% e

repetir glicemia em 1 h, suspendendo a infusão quando a glicemia

ultrapassar este valor.

Para pacientes que estejam apenas em administração subcutânea de

insulina no período perioperatório de cirurgias de pequeno ou médio porte,

aporte venoso de glicose na forma de soro glicosado 5% (SG5%) ou 10%

geralmente não é necessário, exceto nos casos de desnutrição, catabolismo

ou tendência a hipoglicemia, geralmente na forma de 40 mL/h de SG5%.

Caso seja necessário iniciar insulina endovenosa, o aporte endovenoso de

glicose se torna indispensável.

 

Cirurgias de grande porte

 

O paciente deve ser admitido na noite anterior à cirurgia, principalmente

se o seu controle glicêmico não for satisfatório (HbA1c > 8%).

Infusão de insulina venosa é a terapia padrão para o manejo

perioperatório de indivíduos com DM, especialmente pacientes com DM1 e

DM2 em uso de insulina, que passarão por cirurgias extensas. A infusão facilita o manejo devido à meia-vida curta da insulina intravenosa (5 min a

10 min), que permite um controle mais preciso da glicemia.

As instituições de saúde ao redor do mundo contam com diferentes

alogaritmos. Esses algoritmos facilitam a comunicação entre médicos e

enfermeiros, atingem o controle da hiperglicemia de forma oportuna e

proveem uma maneira de determinar a taxa de infusão de insulina adequada

para manter os alvos glicêmicos definidos.

Duas formas de infusão de insulina têm sido usadas: combinando

insulina, glicose e potássio em uma mesma solução (solução GIK), ou

infundindo insulina em uma bomba de infusão separadamente.

A solução combinada (GIK) é iniciada em uma taxa de infusão de 100

mL/h em uma solução de 500 mL de soro glicosado a 10% + 10 mmol de

potássio + 15 unidades de insulina de ação rápida. Ajustes na dose de

insulina são feitos de 5 em 5 unidades de acordo com a glicemia capilar

monitorada pelo menos a cada 2 h. O potássio é adicionado para prevenir

hipopotassemia e deve ser monitorado a cada 6 horas. Esse tipo de infusão é

eficiente, seguro e eficaz, porém não permite um ajuste seletivo da insulina

sem trocar toda a solução. Dessa forma, a infusão separada de insulina é a

mais utilizada.

Geralmente, a infusão contínua de insulina separadamente é preparada

de forma a ficar na proporção de 1 unidade para 1 mL de soro fisiológico a

0,9%. Uma forma de calcular a dose inicial é dividindo-se o nível de

glicemia (mg/dL) por 100 (p. ex., se a glicemia inicial for 260 mg/dL, 260 ÷

100 = 2,5, então o drip deve ser iniciado a 2,5 U/h). Uma infusão inicial em

bolus é usada frequentemente quando o paciente apresenta hiperglicemia

significativa (> 200 mg/dL). A glicemia capilar deve ser monitorada de

forma horária para ajuste de infusão da insulina. Esse tipo de infusão é mais

flexível e não requer a troca de toda a solução, como a GIK. A infusão deve

ser mantida no pós-operatório até que a dieta oral seja retomada, quando o

tratamento usado previamente deve ser restabelecido.

Não se pode esquecer de prover reposição adequada de glicose ao

paciente para evitar o catabolismo, estado de cetose e hipoglicemia induzida

pela insulina. A taxa de glicose que um indivíduo adulto sem diabetes

requer para prevenir o catabolismo é de 120 g/d (ou 5 g/h). Com o jejum

pré-operatório, estresse cirúrgico e terapia de infusão contínua de insulina, a demanda calórica na maioria dos pacientes com diabetes é de 5 g a 10 g de

glicose por hora. Isso pode ser fornecido pelo soro glicosado a 5% ou 10%.

A infusão de soro glicosado a 5% a uma taxa de 100 mL/h fornece 5 g/h de

glicose. Se houver necessidade de restrição de líquidos, pode-se usar o soro

glicosado a 10%. Os fluidos contendo lactato causam exacerbação da

hiperglicemia.

 

PREPARO DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS PARA A

REALIZAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES

 

Para determinar a conduta a ser seguida durante a realização de exames

complementares, é necessário saber o horário em que o exame será

realizado, sua duração, qual o tempo de jejum a ser realizado e se envolve

administração de contraste. Exames complementares que envolvam um

período de jejum devem ser preferencialmente realizados no período da

manhã. Caso o procedimento seja curto e a alimentação seja reiniciada logo

a seguir, as medicações devem ser apenas atrasadas e administradas após o

exame. No caso do uso de insulina em esquema basal-bolus com análogos

de insulina (Detemir ou Glargina) ou bomba de insulina, a insulina basal

matinal pode ser administrada normalmente (devendo ser reduzida apenas

nos pacientes em uso de proporção de insulina basal significativamente

superior do que de insulina em bolus e nos pacientes com tendência a

hipoglicemia) e a insulina em bolus deve ser omitida no período

correspondente ao exame. Caso insulina NPH seja utilizada, esta pode ser

atrasada e administrada após a realização do exame. Para procedimentos

realizados à tarde, deve-se evitar jejum por mais de 4 h e os medicamentos

para o tratamento do diabetes devem ser reduzidos no período de jejum.

No caso de procedimentos mais prolongados, medicações não

insulínicas podem ser suspensas na manhã do dia da realização do exame e

reestabelecidas após retorno da alimentação. Uma exceção a esta regra é a

conduta quanto à metformina em pacientes submetidos a exames que

necessitem de contraste iodado. Nestes casos, a metformina deve ser

suspensa antes do exame e retornada 48 h após a realização do mesmo.

Uma medida de creatinina antes do retorno da metformina é preferível, para

avaliar se houve prejuízo na função renal após o exame. A conduta quanto à

administração de insulina em pacientes submetidos a exames complementares mais prolongados deve ser a mesma adotada durante a

realização de cirurgias de pequeno e médio portes. No período de jejum a

glicemia deve ser monitorada de hora em hora caso o exame seja atrasado e

o período de jejum seja mais duradouro do que o previsto. Caso haja

hipoglicemia neste período, infusão de glicose pode ser necessária.

Pacientes submetidos a colonoscopia necessitam de recomendações

especiais, pois são submetidos a preparo antes do procedimento:

 

■ No dia antes do procedimento, pacientes em uso de medicamentos orais para tratamento do

diabetes devem usar apenas metade da dose habitual pela manhã e suspender a administração

noturna. Pacientes em uso de agonistas do receptor GLP-1 e inibidores de DPP-4 podem receber

a dose habitual destes medicamentos. No dia do procedimento, medicamentos não insulínicos

devem ser suspensos e retornados quando a alimentação for reiniciada.

■ Para pacientes em uso de insulina, caso utilizem esquema basal-bolus com contagem de

carboidratos e análogos de insulina, manter esquema usual no dia anterior e no dia do exame.

Entretanto, indivíduos nesta categoria com tendência a hipoglicemia e/ou em uso de doses

excessivas de insulina basal (> 60% do total), bem como pacientes em uso de esquema basal-

bolus com insulina NPH devem ser orientados a diminuir a dose de insulina habitual em 10% a

20%. Nos pacientes em uso de outros esquemas de insulina, a dose de insulina deve ser reduzida

em 30% a 50% na noite anterior ao exame, dependendo do grau de controle glicêmico do

paciente e da proporção de insulina basal utilizada (quanto maior a proporção, maior a

necessidade de redução).

■ A dieta líquida deve conter alimentos contendo carboidratos, como gelatina com açúcar e sucos

de frutas. Dois copos de gelatina comum (com açúcar) ou suco nos horários das refeições e um

copo entre as refeições e ao deitar geralmente são capazes de prevenir hipoglicemia em pacientes

que utilizam insulina.14

 

Alguns cuidados adicionais devem ser adotados em pacientes com

diabetes submetidos a exames complementares. Para a realização de

tomografia por emissão de pósitrons (PET-scan), recomenda-se que o

paciente esteja com controle glicêmico o mais satisfatório possível, pois a

hiperglicemia aguda e o uso de insulina no momento do exame inteferem na

absorção do radioisótopo flúor-18-fluorodesoxiglicose e podem interferir no

resultado do exame.15 Pacientes em uso de bomba de infusão subcutânea de

insulina e sensores para monitoração contínua de glicose no líquido

intersticial devem retirar estes aparelhos para realização de raios X,

ressonância magnética e tomografia computadorizada, pois o forte campo

magnético pode interferir na infusão de insulina e mensuração de glicose.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ford ES. Trends in the risk for coronary heart disease among adults with diagnosed diabetes in

the U.S.: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2008. Diabetes Care. 2011; 34:1337-43.

2. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ. Screening for coronary

artery disease in patients with diabetes. Diabetes Care. 2007; 30:2729-36.

3. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA et al.; DIAD Investigators. Cardiac outcomes after

screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009; 301.

4. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK et al. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical

therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007; 356:1503-16.

5. Frye RL, August P, Brooks MM et al.; BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies

for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360:2503-15.

6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM.

Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. Jan 2012; 97(1):16-38.

7. Dronge AS, Perkal MF, Kancir S et al. Long-term glycemic control and postoperative

infectious complications. Arch Surg. 2006; 141:375.

8. Sato H, Carvalho G, Sato T et al. The association of preoperative glycemic control,

intraoperative insulin sensitivity, and outcomes after cardiac surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95:4338.

9. Halkos ME, Puskas JD, Lattouf OM et al. Elevated preoperative hemoglobin A1c level is

predictive of adverse events after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136:631.

10. Alserius T, Anderson RE, Hammar N et al. Elevated glycosylated haemoglobin (HbA1c) is a

risk marker in coronary artery bypass surgery. Scand Cardiovasc J. 2008; 42:392.

11. Stryker LS, Abdel MP, Morrey ME et al. Elevated postoperative blood glucose and

preoperative hemoglobin A1C are associated with increased wound complications following total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95:808.

12. King JT Jr, Goulet JL, Perkal MF, Rosenthal RA. Glycemic control and infections in patients

with diabetes undergoing noncardiac surgery. Ann Surg. 2011; 253:158.

13. Malone DL, Genuit T, Tracy JK et al. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg

Res. 2002; 103:89.

14. Hirsch IB, McGill JB. Role of insulin in management of surgical patients with diabetes

mellitus. Diabetes Care. 1990; 13:980.

15. Hoogwerf BJ. Perioperative management of diabetes mellitus: how should we act on the

limited evidence? Cleve Clin J Med. 2006; 73 Suppl 1:S95.

16. Seley JJ, van den Berghe G. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Mayo

clinic guideline: Colonoscopy: Medication directions for patients with diabetes; 2012.

17. Zhuang HM, Cortes-Blanco A, Pourdehnad M, Adam LE, Yamamoto AJ, Martinez-Lazaro R,

Lee JH, Loman JC, Rossman MD, Alavi A. Do high glucose levels have differential effect on FDG uptake in inflammatory and malignant disorders? Nucl Med Commun. 2001; 22(10):1123-8.

 

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