7. Quadro clínico do diabetes mellitus

Quadro clínico do diabetes mellitus

 

Maria Claudia Peixoto Cenci

Adolpho Milech

 

INTRODUÇÃO

 

As manifestações clínicas do diabetes mellitus são polimorfas e variam

consideravelmente de paciente para paciente. Mais amiúde, a

sintomatologia é decorrente da hiperglicemia, que pode gerar desde um

quadro insidioso e brando até um quadro agudo com aparecimento abrupto

dos sintomas, podendo culminar em descompensação metabólica aguda da

doença (cetoacidose diabética ou estado hiperglicêmico hiperosmolar).

Alguns pacientes podem permanecer assintomáticos durante meses a anos

após a instalação do diabetes, sendo o seu diagnóstico efetuado casualmente

em exame de glicemia de rotina ou consulta médica devido a uma

complicação degenerativa da doença, como neuropatia periférica,

oftalmopatia, gangrena, impotência sexual ou evento

cárdio/cerebrovascular. A expressão inicial do diabetes em alguns pacientes

pode se caracterizar por síndrome de resistência insulínica, cujo espectro

varia desde obesidade e alterações do perfil lipídico até quadros mais

extremos, nos quais podem estar presentes acantose nigricans,

hiperandrogenismo, disfunção ovariana ou lipoatrofia.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DECORRENTES DE INSULINOPENIA OU

DÉFICIT NA AÇÃO DA INSULINA

 

Poliúria

 

É consequência à diurese osmótica secundária a hiperglicemia

sustentada, que resulta em perda de glicose, água livre e eletrólitos na urina.

Constitui uma das manifestações mais precoces do diabetes, e, em crianças

pequenas, a enurese noturna devido à poliúria pode sinalizar o começo da

doença.1,2 Seu início pode ser insidioso e se agrava nos períodos de maior

ingestão de carboidratos (sobretudo no diabetes mellitus tipo 2, DM2), ou

súbito, progredindo até mesmo para incontinência urinária e nictúria

importante (mais comumente no diabetes mellitus tipo 1, DM1). O volume

urinário pode alcançar 5 a 6 L/24 horas ou mais.1

 

Polidipsia

 

É causada por estímulo ao centro da sede provocado pela desidratação

hipertônica, que, por sua vez, é consequência da poliúria. Por vezes, a sede

é um sintoma bastante incômodo, e, por outras, há referência de sensação de

secura na boca nos últimos meses. Não é incomum que o paciente ingira

grandes quantidades de bebidas açucaradas para aplacar a sede, agravando o

quadro metabólico.

 

Polifagia

 

Ocorre em 1/3 dos pacientes. Sua gênese parece resultar de um distúrbio

do mecanismo regulador dos centros hipotalâmicos de fome e saciedade,

que são sensíveis à ação da insulina. A glicopenia tissular causada por

insulinopenia ou prejuízo da ação da insulina leva à liberação do centro da

fome do controle inibitório do centro da saciedade, uma vez que este último

centro é estimulado quando ocorre suprimento de glicose às suas células

glicorreceptivas, o que provoca inibição do centro da fome.2 Além disso, há

redução dos níveis circulantes de leptina em resposta à perda do efeito

trófico da insulina sobre a célula adiposa. A leptina liberada pelos

adipócitos é transportada para o sistema nervoso central (SNC) e liga-se aos

seus receptores em áreas específicas do hipotálamo, reduzindo a expressão e a liberação de peptídeos orexígenos, como o neuropeptídeo Y e o

hormônio estimulante de melanócitos α (α-MSH), com ativação do sistema

nervoso autônomo e aumento do gasto energético, além de aumento da

secreção de peptídeos anorexígenos hipotalâmicos, inclusive a pró-

opiomelanocortina (POMC) e o hormônio liberador de corticotrofina

(CRH), o que leva a redução da ingesta alimentar.3

 

Emagrecimento

 

A perda de peso a despeito da polifagia reflete o grave estado

catabólico.2 É ocasionada por aumento da lipólise, acentuado catabolismo

proteico e desidratação presentes nas fases de descompensação metabólica

aguda do diabetes, sendo bastante frequente na abertura do quadro de DM1,

quando este se apresenta subagudamente em um período de semanas. A

perda lenta e constante de peso em pacientes com DM2, com o decorrer de

meses a anos, aliada à hiperglicemia moderada e sem outra causa aparente,

é indicativa da necessidade de insulinoterapia.

 

Fraqueza

 

Constitui uma queixa comum dos pacientes a incapacidade de realizar

suas tarefas habituais devido ao cansaço fácil, causado pelo aumento do

catabolismo proteico e distúrbios eletrolíticos, sobretudo a perda de

potássio corporal total.

 

Parestesias

 

As manifestações parestésicas, tais como sensação de dormência,

formigamento e prurido nas extremidades, podem estar presentes quando do

diagnóstico de DM1, particularmente nos casos de início subagudo, ou

mesmo à época do diagnóstico de DM2. Não são frequentemente

relacionadas com complicações crônicas do diabetes, porém são usualmente

associadas à depressão e à disfunção erétil. Refletem disfunção temporária

dos nervos sensoriais periféricos e geralmente regridem após instituição de

insulinoterapia e restauração dos níveis glicêmicos próximos ao normal;

logo, sua presença sugere neurotoxicidade decorrente de hiperglicemia

sustentada.2,4

Distúrbios visuais

 

Turvação visual e diminuição da acuidade visual podem estar presentes

à época do diagnóstico de diabetes ou após a correção de descompensação

metabólica aguda e se devem a alterações osmóticas dos humores aquoso e

vítreo do globo ocular induzidas por oscilações da glicemia, o que leva a

desajustes da refração e da acomodação visual.

 

Distúrbios do aparelho geniturinário

 

Prurido vulvar e sintomas de vaginite são frequentemente a queixa

inicial de mulheres com DM2, sendo também comum a sua apresentação à

abertura do quadro de DM1. Tem sido postulado que aumento nos depósitos

de glicogênio vaginal ocorre nas diabéticas, que favorece a instalação de

vulvovaginite por Candida albicans e Oidium albicans.5 Seu equivalente no

homem é a balanopostite, que ocorre principalmente nos portadores de

fimose.

Diversos graus de disfunção erétil e diminuição da libido (tanto em

homens quanto em mulheres) são relatados por diabéticos quando do seu

diagnóstico. Na maioria dos casos, esses distúrbios regridem após o

controle da glicemia, ao contrário da disfunção erétil, observada nas fases

mais avançadas da doença.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À SÍNDROME DE RESISTÊNCIA

À INSULINA

 

Obesidade central

 

Os diabéticos obesos podem ter qualquer forma de distribuição de

gordura corporal; entretanto, o diabetes está relacionado, tanto em homens

quanto em mulheres, com a distribuição de gordura predominantemente na

parte superior do corpo (particularmente abdome, tórax, pescoço e face),

denominada obesidade central, visceral, centrípeta ou de padrão androide.

Tal padrão de distribuição de gordura caracteriza-se por aumento da relação

cintura/quadril, correlaciona-se principalmente à gordura visceral e se

associa a alto risco para o desenvolvimento não só de diabetes, mas também

de hipertensão arterial, doença cardiovascular e doença da vesícula biliar. Seu prognóstico é significativamente mais desfavorável que a distribuição

de gordura na parte inferior do corpo (nádegas, quadril, coxas, região

inferior do abdome), denominada obesidade ginecoide ou centrífuga.

O pré-diabetes ou diabetes mellitus manifesto, a hipertensão arterial, a

hipertrigliceridemia com colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL)

baixo e a hiperinsulinemia associadas à obesidade central constituem a

chamada “síndrome de resistência insulínica” ou “síndrome

plurimetabólica”, e sua presença está relacionada com maior risco de

doenças ateroscleróticas.6

 

Acantose nigricans

 

É uma lesão aveludada caracterizada por papilomatose, hiperceratose e

hiperpigmentação da epiderme, geralmente encontrada na nuca e em dobras

axilares e inguinais e ocasionalmente na fossa antecubital e no dorso das

articulações interfalangianas distais. Tem sido observada em várias

endocrinopatias e neoplasias malignas, sobretudo as de sítio primário

gastrintestinal e pulmonar, e a sua presença tipicamente indica pelo menos

grau moderado de resistência insulínica subjacente.7

 

Disfunção ovariana/hiperandrogenismo

 

Oligomenorreia e amenorreia (primária ou secundária) são

manifestações comuns em mulheres com resistência insulínica significativa,

e associam-se a aumento da produção de androgênios pelos ovários, que

leva a elevação moderada dos níveis de testosterona plasmática e graus

variados de hirsutismo, podendo ocorrer virilização nos casos mais graves,

caracterizada pela presença de alopecia temporal, desenvolvimento

muscular masculino e clitoromegalia.8

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DECORRENTES DAS COMPLICAÇÕES

AGUDAS DO DIABETES MELLITUS

 

Cetoacidose diabética

 

O quadro clínico clássico inclui história de poliúria, polidipsia e perda

de peso a despeito de polifagia, com evolução para vômitos, dor abdominal, desidratação e alteração do sensório. A duração dos sintomas é

relativamente curta e varia de horas a dias (mas tipicamente < 24 h),

provavelmente devido aos efeitos tóxicos da cetose e da acidose.9

Taquipneia seguida por respiração de Kussmaul e sinais de desidratação

e depleção de volume, como diminuição da elasticidade da pele, mucosas

secas, língua pregueada, hipotensão e taquicardia, são frequentemente

encontrados no exame físico. A hipotensão postural é um achado comum,

enquanto a instalação de choque é rara.10 A presença de hálito de maçã à

respiração indica acidose e, em conjunto com a respiração de Kussmaul,

torna forte a suspeita de cetoacidose diabética (CAD). Nos casos em que

não há taquipneia, a hipótese de depressão do drive respiratório devido à

acidose grave com pH < 7,1 deve ser aventada.

Alterações do nível de consciência, que varia desde torpor até o coma

(este em apenas 10% dos casos), são evidenciadas na maior parte dos

pacientes.10,11

A ocorrência de dor abdominal acompanhada por diminuição ou

ausência de peristalse é comum e leva não raramente ao falso diagnóstico

de abdome agudo. Náuseas e vômitos catalase-positivos em borra de café

podem ocorrer e devem-se à atonia gástrica associada a distensão e ruptura

dos vasos sanguíneos da mucosa gástrica.

Pacientes com hiperglicemia grave e cetoacidose podem apresentar

rubor na área malar devido à vasodilatação periférica secundária a excesso

de prostaglandinas. Outras manifestações incluem fadiga, cefaleia, cãibras

e, em raros casos, hipotermia por vasodilatação periférica que pode estar

associada à sepse, considerada fator de mau prognóstico.11,12 Dor pleurítica

de causa ainda não devidamente conhecida é relatada por alguns pacientes e

cursa com resolução total após o tratamento adequado da CAD.

A presença de sinusite aguda caracterizada por descarga nasal

sanguinolenta e mucosa nasal com áreas enegrecidas e necróticas deve

sugerir mucormicose rinocerebral, infecção fúngica de ocorrência quase

exclusiva em diabéticos, que se desenvolve rapidamente em acidóticos e é

amiúde letal. A sobrevivência depende do pronto diagnóstico e da

instituição do tratamento.

 

Estado hiperglicêmico hiperosmolar

Geralmente acomete adultos de meia idade e idosos e, ao contrário da

CAD, o início do estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) é usualmente

insidioso. As manifestações de poliúria, polidipsia, perda de peso, fadiga,

borramento visual e cãibras desenvolvem-se progressivamente em um

período de dias a semanas. Os sinais clínicos são aqueles de desidratação,

sem acidose grave nem cetose. Com a deterioração progressiva do estado de

contração de volume, surgem hipovolemia, hipotensão, taquicardia,

hiperventilação e choque com hipoperfusão tecidual. As alterações do

status mental correlacionam-se à magnitude da hiperosmolaridade, que

variam desde desorientação leve até obnubilação e coma, mais frequente no

EHH do que na CAD.9

Um terço dos pacientes pode apresentar crise convulsiva focal ou

generalizada e muitos são diagnosticados como tendo doença intracerebral

primária. Sinais neurológicos como fasciculações, tremores, afasia,

mioclonia, anormalidades do tronco cerebral, hemiparesia, distúrbios

visuais e disfagia têm sido descritos e podem mimetizar um evento

neurológico focal como um acidente cerebrovascular, porém há resolução

rápida após a correção da condição metabólica subjacente.9,10

A ocorrência de febre é comum mesmo na ausência de infecção, que

deve ser rigorosamente excluída em todos os casos.

Sintomas gastrintestinais são menos frequentes em comparação à CAD,

e, quando presentes, devem alertar o médico para a possibilidade de doença

intra-abdominal primária, sobretudo se não houver melhora marcada dos

sintomas após o início da hidratação venosa e da insulinoterapia.9 Esteato-

hepatite não alcoólica decorrente do diabetes descompensado pode causar

dor abdominal localizada no quadrante superior direito.

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DECORRENTES DAS COMPLICAÇÕES

CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS

 

Manifestações oculares

 

O olho pode ser acometido de diversas maneiras no diabetes mellitus e

não raramente a diminuição persistente da acuidade visual, seja por catarata, glaucoma ou retinopatia, é a manifestação inicial da afecção ou

aquela que leva o paciente a procurar auxílio médico.

A hemorragia vítrea e o descolamento de retina comumente

acompanham os estágios mais avançados da retinopatia diabética, e a

presença da primeira deve ser aventada nos casos de perda súbita e indolor

da visão ou nos casos de repentina deterioração visual em um olho já

afetado por retinopatia, enquanto a segunda condição deve ser pesquisada

nos casos de perda visual precedida por escotomas cintilantes.

Pacientes que apresentam quadro de dor ocular intensa súbita, turvação

visual, fotofobia, náuseas, vômitos e hiperemia ocular devem ser avaliados

urgentemente por um oftalmologista para avaliação da presença de

glaucoma de ângulo fechado, uma vez que a ausência de tratamento

imediato pode resultar em amaurose permanente.

Mononeuropatias do III, IV e VI pares cranianos são encontradas em

associação ao diabetes, e são por vezes a primeira manifestação da doença,

que deve ser pesquisada na vigência de qualquer mononeuropatia que afete

os músculos extraoculares, mesmo nos pacientes sem história nem sintomas

de hiperglicemia. Os nervos mais frequentemente acometidos são o

abducente (VI nervo craniano) e o oculomotor (III nervo craniano); o

troclear (IV nervo craniano) é afetado menos amiúde, sendo raro o seu

acometimento isolado.12

Os pacientes com paralisia do abducente geralmente se queixam de

diplopia horizontal ou lateral e apresentam estrabismo convergente. Já o

quadro de paralisia do oculomotor é caracterizado por ptose palpebral

parcial ou completa do olho afetado, que pode mascarar uma diplopia

vertical ou horizontal, associado a estrabismo divergente. O esfíncter

pupilar é poupado na maioria (80%) dos casos de paralisia diabética do III

nervo,13 o que torna a presença de midríase elemento de grande valor no

diagnóstico diferencial com as oftalmoplegias por tumores, aneurisma ou

trauma. A paralisia isolada do troclear caracteriza-se por diplopia vertical e

impossibilidade de adução superior do globo ocular.

As oftalmoplegias diabéticas geralmente regridem espontaneamente ao

cabo de dois a seis meses, porém pode haver recorrência dos episódios de

paralisia.

MANIFESTAÇÕES DECORRENTES DE NEUROPATIA DIABÉTICA

 

A polineuropatia simétrica distal, em sua forma predominantemente

sensitiva, é a mais comum das neuropatias diabéticas. O acometimento é

geralmente simétrico, inicia-se nos pododáctilos e estende-se, a seguir, para

os pés, extremidades distais das pernas (padrão “em bota”) e finalmente,

para as mãos (padrão “em luva”). A manifestação clínica mais precoce é a

perda da sensibilidade vibratória seguida de hipoestesia ou anestesia

dolorosa e/ou tátil, disestesias (parestesias induzidas por contato),

parestesias e dor (descrita usualmente como sensação de “alfinetadas” ou

“queimação”) de intensidades variadas. Os sintomas tipicamente surgem ou

exacerbam-se à noite e podem gerar insônia, sendo comum a presença de

hipersensibilidade ao contato com as roupas de cama. Na maioria das vezes,

a dor melhora com a movimentação, o que ajuda no diagnóstico diferencial

com afecções isquêmicas ou osteoarticulares. Alguns pacientes referem

hiperestesia cutânea, sobretudo da região plantar. O curso clínico das

manifestações dolorosas é altamente variável, pode durar meses a anos e ser

exacerbado por doenças intercorrentes, infecções ou depressão.4

A ocorrência de sintomas motores é menos comum e, quando isolada, é

muito mais rara do que a polineuropatia sensitiva isolada. Nessa variedade,

a força muscular encontra-se diminuída, sobretudo nas porções distais dos

membros inferiores. De incidência ainda mais rara é a neuropatia motora

proximal (ou amiotrofia diabética), que acomete principalmente diabéticos

do tipo 2 na faixa etária de 50 a 70 anos. Caracteriza-se por sensação de dor

aguda ou subaguda intensa, em queimação e profunda, limitada aos

membros inferiores (sobretudo cintura pélvica e coxas) e tipicamente

assimétrica, seguida de fraqueza muscular manifestada como dificuldade

para subir escadas ou levantar-se de uma cadeira baixa. A dor tipicamente

piora à noite e ao longo do dia, e não é aliviada por repouso ou manobras

mecânicas. A fraqueza muscular tende a ocorrer dentro de várias semanas

após o início da dor. O exame físico pode evidenciar atrofia do quadríceps

(mais frequentemente envolvido), iliopsoas, glúteos e de outros

grupamentos musculares. O reflexo patelar é ausente na maioria dos casos e

alguns podem ser acompanhados de importante perda ponderal. A

recuperação é usualmente espontânea, iniciando-se dentro de 3 a 12 meses

na maioria dos casos, e a recorrência é rara.14

A radiculopatia truncal, também conhecida como neuropatia

toracoabdominal, é uma rara complicação do diabetes, geralmente acomete

diabéticos tipo 2 de meia-idade e não se associa à duração ou ao controle da

doença. Apresenta-se como dor aguda, em queimação, profunda e

assimétrica, localizada em um ou mais segmentos de dermátomo no dorso,

tórax, abdome ou na distribuição de um nervo intercostal, por vezes

associada à perda ponderal, o que pode levar à extensa investigação

infrutífera de afecções intratorácicas ou intra-abdominais, antes que o

diagnóstico seja alcançado. A resolução do quadro em geral ocorre dentro

de 1 mês a 1 ano.

A mononeuropatia é particularmente comum em diabéticos e pode

ocorrer em qualquer um dos principais nervos periféricos. Quando dois ou

mais nervos estão envolvidos simultaneamente, de maneira assimétrica, o

quadro é denominado mononeuropatia múltipla. Os sintomas são

usualmente súbitos no acometimento dos nervos radial (quadro de “mão

caída”) e peroneal (“pé caído”) e, por vezes, insidioso nas neuropatias do

mediano, ulnar e femoral superficial (neuralgia parestésica). Os nervos

cranianos mais frequentemente afetados são o II, IV e VI pares (ver seção

Manifestações oculares em Manifestações clínicas decorrentes das

complicações crônicas do diabetes mellitus, neste capítulo). Outros nervos

eventualmente envolvidos, de vinculação controversa com o diabetes, são o

facial (que gera quadro de paralisia facial periférica), o vestibulococlear

(quadro de hipoacusia e/ou vestibulopatia) e o vago (disfonia por paresia ou

paralisia das cordas vocais). Em regra, a recuperação dos nervos lesados

acontece em intervalo de 3 a 12 meses.

O diabetes mellitus constitui a causa mais comum de neuropatia

autonômica e causa uma grande variedade de sintomas concernentes às

funções cardiovasculares, gastrintestinais, geniturinárias,

termorreguladoras, sudomotoras e pupilomotoras e insensibilidade à

hipoglicemia.

A neuropatia autonômica cardiovascular caracteriza-se por taquicardia

de repouso, redução da variação da frequência cardíaca com evolução para

frequência cardíaca fixa (definida como ausência de resposta ao exercício,

estresse ou sono), diminuição da tolerância ao exercício, disfunção

ventricular esquerda, infarto do miocárdio silencioso, instabilidade peroperatória e hipotensão ortostática, esta última considerada a marca

registrada da afecção.15 Define-se hipotensão ortostática como a diminuição

da pressão arterial sistólica de 20 mmHg a 30 mmHg ou queda da pressão

arterial diastólica de 10 mmHg a 15 mmHg ou mais associada a fraqueza,

lipotimia, vertigem, borramento visual e até síncope após a mudança

postural.

Os distúrbios neurovasculares gastrintestinais são comuns e afetam

principalmente diabéticos com longo tempo de doença e controle

metabólico insatisfatório, variando de sintomas leves a doença clínica

grave.16 Podem envolver: o esôfago, levando a anormalidades motoras e

doença do refluxo gastroesofageano; o estômago, causando gastroparesis

diabeticorum, em geral assintomática, mas por vezes acompanhada de

saciedade precoce, náuseas, vômitos, dor epigástrica, desconforto

abdominal, anorexia e halitose; e o intestino (enteropatia diabética),

produzindo constipação, que nos casos graves pode ser complicada por

ulceração, perfuração e impactação fecal, ou diarreia, geralmente profusa,

líquida, tipicamente mais intensa à noite a após as refeições, que pode durar

horas ou dias, comumente alternada com constipação, associada a

desconforto abdominal e ocasionalmente acompanhada de incontinência

fecal.

Os distúrbios autonômicos do trato geniturinário caracterizam-se por:

disfunção erétil, que pode ser a manifestação mais precoce de neuropatia

autonômica diabética,17 em regra de início gradual e caráter progressivo,

associada à ausência de ereções noturnas e matinais e conservação da libido

e ejaculação, que ajuda na diferenciação com a impotência psicogênica;

ejaculação retrógrada, com a ausência de exteriorização do sêmen e

consequente infertilidade; diminuição da libido e dispareunia nas mulheres,

e bexiga neurogênica, cujos sintomas são retenção ou incontinência

urinária, jato urinário fraco, sensação de peso suprapúbico e de

esvaziamento incompleto pós-miccional da bexiga, infecções de repetição

associadas a polaciúria e disúria e aumento desproporcional do volume da

primeira micção matinal, que pode evoluir para nefropatia obstrutiva.

As anormalidades da secreção sudoral inicialmente surgem sob a forma

de perda da sudorese nos pés (distribuição “em meias”), frequentemente

acompanhada por diminuição da percepção dolorosa e outros déficit da função autonômica. Padrões menos comuns incluem perda focal da

sudorese associada à neuropatia diabética truncal, sudorese gustatória

(definida como sudorese anormal após a alimentação, sobretudo de comidas

apimentadas, que pode se manifestar na face, cabeça, no pescoço, nos

ombros e no tórax) e hiperidrose noturna. As manifestações vasomotoras

incluem principalmente vasodilatação cutânea nas extremidades e

alterações da regulação térmica.

Na lesão do sistema simpático, ocorre falência da produção dos

sintomas neurogênicos de hipoglicemia, como taquicardia, palpitações,

ansiedade, fome e cansaço, que será manifestada apenas por meio de seus

sinais neuroglicopênicos, como distúrbios comportamentais, déficits

cognitivos, síncope, convulsões e coma e que gera episódios potencialmente

graves que podem surgir subitamente e sem aviso prévio.

Finalmente, nas suas fases mais adiantadas, a neuropatia periférica pode

levar a alterações tróficas, tais como a formação de mal perfurante plantar

(também conhecido como úlcera neuropática ou trófica), lesão que se

instala nos pontos que suportam maior pressão ou atrito, como base do

hálux, cabeça dos metatarsos, porção distal do pé e calcâneo, sendo indolor

e comumente associada a infecção, parestesias ou hipoestesia do pé ou

perna acometidos a alterações articulares, como a artropatia de Charcot, que

compromete na maioria das vezes os ossos do tarso e metatarso.

 

MANIFESTAÇÕES DECORRENTES DA NEFROPATIA DIABÉTICA

 

A manifestação mais precoce da nefropatia diabética, a

microalbuminúria, não é acompanhada de sintomas clínicos.

Posteriormente, ocorre proteinúria clínica, de hábito não seletiva e não

acompanhada de hematúria, seguida de desenvolvimento de hipertensão

arterial, edema (mesmo na ausência de hipoalbuminemia), hiperlipidemia e

queda da filtração glomerular, culminando aproximadamente após 10 anos

em insuficiência renal terminal, com uremia e necessidade de diálise.

A gastroparesia diabética, que leva a náuseas e vômitos, é um

importante diagnóstico diferencial dos sintomas gastrintestinais de uremia.

Além disso, diaforese e impotência sexual são manifestações comuns de

neuropatia autonômica em pacientes urêmicos.

O diabetes mellitus também é associado à necrose papilar renal, que

tende a ocorrer em pacientes com doença de longa duração e controle

metabólico insatisfatório; geralmente afeta ambos os rins e é mais frequente

em mulheres, sobretudo naquelas que apresentam infecção urinária

recorrente ou fizeram uso abusivo de anti-inflamatórios não esteroidais.

Pode apresentar-se como quadro oligoassintomático, de curso indolente,

intercalado com episódios de infecção urinária e cólica renal ou como um

quadro de pielonefrite aguda grave, com hematúria, cólica nefrética, uremia

e eliminação de tecido necrótico, que pode resultar em sepse e prognóstico

reservado. A presença de hematúria microscópica, piúria (muito comum

mesmo na ausência de infecção), proteinúria não nefrótica e imagens

urográficas de cálices “roídos por traças” e das papilas necróticas em

“sombra de anel” torna altamente provável o diagnóstico dessa afecção.

 

MANIFESTAÇÕES DA MACROANGIOPATIA DIABÉTICA

 

A macroangiopatia diabética acomete principalmente a circulação

coronariana (leva a angina pectoris, infarto do miocárdio, angina instável),

cerebral (causa doença cerebrovascular) e das extremidades inferiores (pode

ocasionar claudicação intermitente, gangrena seca ou mista, úlceras

isquêmicas, lesão troncular aguda), mas pode acometer quaisquer outros

setores da circulação (p. ex., isquemia/trombose mesentérica).

Como resultado da percepção alterada para dor nos diabéticos, a

isquemia ou o infarto do miocárdio podem se apresentar com sintomas

leves ou inteiramente assintomáticos. De acordo com o estudo de

Framingham,18 25% dos infartos do miocárdio em diabéticos foram

silenciosos, mas sintomas leves ou atípicos referentes ao infarto não

reconhecido puderam ser observados em quase metade desses casos.19

A detecção clínica precoce do acometimento arterial pode ser efetuada

mediante o exame periódico das artérias de extremidades inferiores, aorta e

carótidas, pela palpação dos pulsos e pela ausculta dos troncos arteriais. A

redução de amplitude ou a ausência de um pulso indicam oclusão parcial ou

total do tronco arterial acima do sítio examinado, enquanto a presença de

sopros sobre o trajeto de uma artéria indica, na maioria das vezes,

suboclusão do vaso.

DOENÇA PERIODONTAL DIABÉTICA

 

As doenças periodontais constituem uma das complicações mais

prevalentes do diabetes e podem estar presentes tanto na abertura do quadro

quanto em associação às outras complicações crônicas da doença e mau

controle glicêmico. A causa primária da doença periodontal inflamatória

são as bactérias contidas na placa bacteriana sobre a superfície dentária. As

manifestações clínicas iniciais caracterizamse por gengivas dilatadas,

avermelhadas e de sangramento fácil, o que permite que a margem gengival

seja separada do dente, ocasionando aprofundamento do sulco gengival e

maior coleção da placa bacteriana e pode haver a formação de abscesso

dentário. Com a evolução do processo, ocorrem recessão gengival,

destruição do osso alveolar e possível perda do dente.20

 

MASTOPATIA DIABÉTICA

 

A mastopatia diabética, uma forma incomum de mastite linfocítica e

fibrose estromal, ocorre tipicamente em diabéticos tipo 1 com doença de

longa duração e pode afetar homens e mulheres. As lesões mamárias

apresentam-se como um nódulo ou massa solitária ou como nodularidade

difusa, e são mais frequentemente localizadas na região subareolar.

Recorrência é identificada em 1/3 dos casos, desenvolve-se geralmente

dentro dos primeiros 5 anos após o diagnóstico inicial e pode ser ipsilateral,

contralateral, bilateral ou múltipla. Sua patogênese não é totalmente

esclarecida; acredita-se que seja devida a uma reação autoimune induzida

pela hiperglicemia, que ocasiona expansão da matriz, acúmulo de linfócitos

e proliferação de miofibroblastos epitelioides.21

 

MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DO DIABETES

 

Candidíase

 

As infecções causadas por Candida albicans são mais frequentemente

observadas na população diabética, principalmente nos casos de controle

metabólico ruim. Pode representar a manifestação inicial da doença ou

surgir em qualquer tempo após o diagnóstico. A candidíase pode apresentar-

se sob a forma de doença da mucosa oral (estomatite com lesões esbranquiçadas, queilite angular), paroníquia (eritema, edema e

descamação) e evoluir com destruição da lâmina ungueal, vulvovaginite

(corrimento vaginal esbranquiçado associado a prurido importante e eritema

vulvar) e balanopostite (eritema difuso ou focal da glande associado a

prurido e dor).

 

Infecções bacterianas

 

Pacientes com diabetes insatisfatoriamente controlado são mais

propensos ao aparecimento de infecções bacterianas, que nesses casos

costumam ser mais frequentes, com maior tendência à cronicidade e/ou

mais graves, o que por sua vez provoca maior dificuldade no controle

glicêmico e pode haver evolução para grave desequilíbrio metabólico. Mais

comumente, observam-se foliculites crônicas, furúnculos, abscessos e

celulites localizadas, que culminam em alguns casos com formação de

antraz ou celulites de grandes extensões.

 

Dermato toses

 

São mais prevalentes nos diabéticos e nestes tendem a apresentar caráter

crônico e recidivante. A tinea pedis interdigital é caracterizada por lesões

eritematosas, ulceradas, pruriginosas, cobertas por crostas maceradas e

fissuradas e amiúde apresentam infecção secundária, o que constitui uma

porta de entrada para infecções bacterianas. Nas formas eczematizadas, as

lesões apresentam distribuição “em mocassim”, ocupam a região plantar e

estendem-se para a face dorsal do pé até a base dos pododáctilos. A tinea

pedis de longa duração pode envolver as unhas, formando lesões amarelo-

amarronzadas espessas associadas a debris na região subungueal. Os

diabéticos com tinea corporis podem apresentar lesões extensas, que se

apresentam como grandes placas de bordas circinadas, com tendência à

liquenificação.

 

Ficomicoses

 

As mucormicoses acometem quase exclusivamente diabéticos

descompensados e são potencialmente fatais. A forma mais comum é a

rinocerebral, com formação de tecido enegrecido de aspecto necrótico e rinorreia purulenta, podendo haver rápida extensão para os seios paranasais,

palato, órbitas e cérebro, sobretudo nos acidóticos. Formas cutâneas,

torácicas e gastrintestinais também têm sido descritas.22

 

Eritrasma

 

É uma infecção superficial que geralmente acomete áreas

intertriginosas, como axilas, virilhas e espaços interdigitais. Sua presença é

comum em diabéticos mal controlados, sobretudo nos obesos com diabetes

tipo 2. As lesões têm coloração vermelho-acastanhada e são descamativas e

delgadas, podendo ser pruriginosas ou assintomáticas. As lesões

interpododáctilas costumam ser esbranquiçadas e maceradas e constituem

diagnóstico diferencial com a tinea pedis.

 

Otite externa maligna

 

Infecção necrotizante grave causada por Pseudomonas aeruginosa, que

ocorre quase exclusivamente em diabéticos. O quadro clínico inclui dor de

ouvido e na área mastoide, descarga auricular purulenta, presença de tecido

de granulação, pólipos ou exposição óssea do canal auditivo, podendo

evoluir para paralisia do VII, IX, X ou XI nervos cranianos, osteomielite da

base do crânio e meningite fatal. Mais de 1/5 dos pacientes apresenta

acometimento bilateral.23

 

Úlceras diabéticas

 

Ver seções Manifestações decorrentes de neuropatia diabética e

Manifestações da macroangiopatia diabética, anteriormente.

 

Neuropatia diabética

 

Ver seção Manifestações decorrentes de neuropatia diabética,

anteriormente.

 

Granuloma anular disseminado

 

Mais comum em mulheres diabéticas, caracteriza-se por pápulas e

placas de coloração vermelho pálido ou vivo, de configuração anular (devido à presença de depressão central), que varia, em tamanho, de

milímetros a 5 cm, disseminadas por toda a superfície corporal (mas

principalmente tronco e membros) e que apresentam desenvolvimento e

crescimento lentos. Sua resolução espontânea é menos provável que na

forma localizada de granuloma anular.22

 

Necrobiose lipoídica

 

Lesão cutânea incomum, fortemente associada ao diabetes mellitus. As

lesões típicas são placas infiltradas, ovoides, irregulares, de periferia

endurada, com limites nítidos e de coloração violácea, e uma área central

deprimida e atrófica amarelada, com superfície escamosa e

esclerodermiforme, que pode evoluir com ulceração em aproximadamente

1/3 dos casos. São geralmente múltiplas e bilaterais e ocorrem na região

pré-tibial na maioria dos casos, podendo ser observadas também nos

antebraços, dedos, face, couro cabeludo e tronco. Fazem diagnóstico

diferencial com necrobiose lipoídica, granuloma anular, sarcoidose, nódulos

reumatoides, dermopatia diabética, eritema nodoso, morfeia e dermatite por

estase.

 

Escleredema diabeticorum

 

Afeta, na maioria das vezes, homens diabéticos obesos de meia-idade,

com doença de longa duração, e que comumente exibem complicações

crônicas da doença. As lesões são caracteristicamente enduradas e

eritematosas, finamente granulares, difusas, e surgem, a princípio, na nuca,

estendendo-se para os ombros, dorso e extremidades, o que resulta em

importante limitação do movimento e diminuição da percepção à dor e ao

toque. O escleredema não responde à melhora do controle glicêmico.

 

Síndrome da mão rígida diabética

 

Diabéticos do tipo 1 mal controlados podem desenvolver pele mais

firme, cérea, em associação à limitação da mobilidade articular, resultante

da derme e do subcutâneo. Os pacientes queixam-se de rigidez, perda da

agilidade e fraqueza das mãos, cuja pele se apresenta espessa, firme e cérea,

com evidências de limitação da flexão e da extensão das pequenas articulações, predominantemente nas interfalangianas proximais e

metacarpofalangianas, e pode haver tenossinovite de repetição. Devido à

contratura dos tendões flexores, o paciente pode ser incapaz de encostar os

dedos e as regiões palmares de encontro um ao outro, como em oração,

quando solicitado, configurando o “sinal da prece”.

 

Xantocromia

 

A presença de coloração amarelo-alaranjada causada por concentração

de caroteno em áreas de estrato córneo espesso (regiões palmar e plantar,

proeminências ósseas, calosidades) e de atividade sebácea proeminente

pode ser evidenciada em até 10% dos casos de diabetes. Ao contrário da

icterícia, a esclerótica é poupada.

 

Xantomas

 

A forma papuloeruptiva ocorre quando os níveis de triglicerídeos

ultrapassam 1.000 mg/dL e caracteriza-se por lesões pequenas, amareladas,

por vezes coalescentes, que acometem mais comumente a superfície

extensora dos membros e o dorso. O controle da hipertrigliceridemia pode

resultar em desaparecimento das lesões. Os xantomas palpebrais

(xantelasmas) são pequenas placas ovaladas, amareladas, de bordas nítidas,

comuns em mulheres de meia-idade com diabetes, hiperlipoproteinemia ou

doenças hepatobiliares, e cerca de 50% dos pacientes acometidos são

normolipêmicos. Geralmente não há regressão das lesões com o controle

metabólico.

 

Por ria cutânea tardia

 

Doença hereditária caracterizada por distúrbios do metabolismo das

porfirinas, mais comum em homens, e associada ao diabetes mellitus em

25% dos casos, que pode preceder o quadro de porfiria. As lesões clássicas

incluem bolhas e vesículas tensas, que evoluem com erosões e cicatrizes

pigmentadas em áreas expostas ao sol e mais vulneráveis a traumatismos.

 

Hemocromatose

Diabetes mellitus é encontrado em 65% dos casos de hemocromatose,

em associação a cirrose hepática, insuficiência cardíaca e pigmentação

característica – acastanhada (bronzeada) difusa, mas, sobretudo nas áreas

expostas, acompanhada de pele mais lisa e brilhante e observada em 90%

dos pacientes com a doença.

 

Dermopatia diabética

 

Achado cutâneo muito comum no diabetes, caracteriza-se por lesões

inicialmente eritematosas, pequenas, indolores, que, após várias semanas,

progridem para placas cicatriciais, pigmentadas, acastanhadas, levemente

deprimidas, atróficas, descamativas, isoladas ou agrupadas sobre a região

pré-tibial, antebraços, pés e proeminências ósseas, de cerca de 0,5 cm a 1

cm de diâmetro. Ocorre mais amiúde em homens diabéticos com mais de 50

anos de idade e não melhora com a instituição de bom controle glicêmico.

 

Bulose diabética

 

A formação espontânea de bolhas é manifestação rara, geralmente

acometendo diabéticos com longo tempo de duração da doença e já

portadores de neuropatia e/ou retinopatia. As lesões são indolores, não

hemorrágicas, sem eritema circundante e observadas nos pés, mãos e

extremidades distais, bilateralmente, variando de tamanho, desde pequenas

vesículas até bolhas de 5 cm de diâmetro. O quadro, em geral, se resolve

espontaneamente ao longo de várias semanas.

 

Rubeose

 

O eritema facial mais acentuado nas regiões malares e acompanhado de

ardor (rubeose) pode ser um sinal precoce de diabetes e parece resultar de

diminuição da habilidade dos vasos da derme em realizar vasoconstrição.

Alguns autores defendem que pode haver melhora do quadro com a

otimização do controle glicêmico.

 

Vitiligo

 

O vitiligo é cerca de 3 a 5 vezes mais frequente na população diabética

que na população geral, iniciando-se antes dos 20 anos de idade em metade dos casos, e não está relacionado com o controle metabólico. É

caracterizado por máculas amelanocíticas que surgem tipicamente ao redor

da boca, narinas, superfície extensora das mãos, genitália, axilas, mamilos,

cotovelos e região pré-tibial, e aumenta progressivamente. Em alguns casos,

a despigmentação cutânea pode quase ser completa.

 

Acantose nigricans

 

Ver seção Manifestações clínicas associadas à síndrome de resistência

insulínica, neste capítulo.

 

MANIFESTAÇÕES COGNITIVAS DO DIABETES

 

Estudos recentes apontam que pacientes diabéticos podem apresentar

maior chance de declínio cognitivo em comparação aos não diabéticos.24,25

Indivíduos com DM1 parecem mais propensos a apresentar déficit focais ou

generalizados que envolvem a psicomotricidade, o processamento de

informações, a flexibilidade mental, a atenção e a percepção visual,

enquanto pacientes com DM2 parecem ter maior risco de apresentar déficit

de memória, redução da psicomotricidade e declínio da atividade do lobo

frontal. A sua fisiopatogenia ainda não está esclarecida, sendo importante

considerar a idade do paciente quando do diagnóstico de diabetes, o seu

controle metabólico, a presença de complicações crônicas da doença e

comorbidades associadas, como dislipidemia e hipertensão arterial. Estudos

de neuroimagem mostram algumas alterações estruturais semelhantes

àquelas encontradas no envelhecimento normal, tais como redução da

densidade da substância cinzenta, alterações na microestrutura da

substância branca e, com o decorrer do tempo, atrofia cortical e subcortical.

As principais hipóteses implicadas na sua patogenia são: hiperglicemia

prolongada, hipoglicemia de repetição, doença microvascular, resistência à

insulina, hiperfosforilação de proteína τ e deposição β-amiloide.

 

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