Rotinas de Diagnóstico e Tratamento do Diabetes Mellitus
10. Tratamento não medicamentoso do diabetes mellitus
Tratamento não medicamentoso do diabetes mellitus
10.1 Plano educativo
10.2 Plano alimentar
10.3 Plano de exercícios físicos
OceanofPDF.com
Plano educativo
Mariangelica Oliveira da Silva
Zely Pereira Dias
Maria Heloisa Monteiro de Resende
Esther Pinto
“Não há educação sem amor. O amor implica luta
contra o egoísmo. Quem não é capaz de amar os
seres inacabados não pode educar.”
PAULO FREIRE
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica que necessita de
cuidados especiais do indivíduo em relação ao comportamento para o
autocuidado. Consideramos a educação em diabetes efetiva quando
observamos mudanças no comportamento do paciente e no de seus
familiares a curto, médio e longo prazos.
O compromisso do profissional de saúde, na atenção ao indivíduo
portador de DM, nos faz acreditar que a educação é a alavanca para o
sucesso, na prevenção, no tratamento e no acompanhamento da doença.
Novos estudos, tratamentos e novas tecnologias em diabetes, além de
profissionais capacitados para participar de um programa de educação em
diabetes, estruturado e sistematizado, serão o motivo para o educando
alcançar o objetivo, modificar seu comportamento e aceitar a doença como um dos mais importantes problemas de saúde atualmente. Conseguirão
acreditar que as complicações podem levar a incapacitações, afastamento
do convívio social e familiar, desemprego e que, sem tratamento adequado,
terão uma vida de dependência de outras pessoas; familiares, amigos, e
constantes dias de intercorrências, com internações frequentes.
Para o educador Paulo Freire, a educação tem caráter permanente e a
sabedoria parte da ignorância. Não há ignorantes absolutos. Não há
educados e não educados. Estamos todos nos educando. Também tiramos
proveito por estarmos envolvidos com portadores de DM, afinal eles
convivem diariamente com a doença, por um longo tempo da vida,
independentemente do jeito como vivem, com as exigências e as
dificuldades para conseguir o controle de sua glicemia. É preciso saber
reconhecer que muitas vezes temos que nos render aos conhecimentos e
vivências dos educandos, a partir do momento que todos da equipe de
educadores serão beneficiados com as experiências positivas não
encontradas em livros, panfletos e cartazes educativos.
Participar de um programa de educação em diabetes por obrigação não
surtirá efeitos para o educador sobre o conteúdo repassado para o educando
e vice-versa. Deve partir da vontade de ensinar, treinar o indivíduo com
DM, seus familiares e amigos. Se assim não for, serão percebidos os
desencontros de informações e a falta de credibilidade do programa, não
havendo, assim, incentivo para continuar, mas falta de compromisso e
afastamento do processo educativo contínuo pelo paciente. Não há
educação imposta. Tudo deve ser espontâneo, principalmente a busca pelo
saber. A motivação para o bom controle deve nascer da vontade de mudar o
estilo de vida e não das ameaças de complicações do DM mal controlado.
Por isso, todos nós, educadores e educandos, devemos pensar na qualidade
da vida que estamos vivendo, e não simplesmente repassando e recebendo
ensinamentos.
Para a Associação Americana de Educadores em Diabetes (AADE), a
educação em diabetes foi vista, durante muitos anos, como uma forma de
transmitir conhecimentos, ensinar habilidades para o autocuidado e exigir o
cumprimento às recomendações terapêuticas. Nela, os profissionais são
considerados os experts e o processo educativo é passivo e centrado no
educador. Por esses motivos, tem sido considerado inadequado para a prática da educação do paciente diabético. A AADE preconiza uma
abordagem educacional mais moderna, denominada Empowerment
Approach, cujo maior objetivo é capacitar pacientes e familiares no manejo
diário do diabetes, conferindo a eles autonomia e responsabilidade
compartilhada com a equipe de profissionais que os assistem. Para os
educadores atuais, essa declaração é um alerta. Devemos sempre reavaliar o
processo educativo em diabetes para não haver acomodação.
Educar um indivíduo com diabetes consiste em uma atividade dinâmica
e ativa, que capacita o paciente a melhorar habilidades para o autocontrole e
criar independência.
O autocuidado como suporte educativo já existe como proposta de
assistência desde o surgimento da enfermagem moderna. Porém, a ênfase
maior foi dada a partir da teoria do autocuidado de Orem (1980), cuja
premissa básica é a crença de que o homem tem habilidades inatas para
cuidar de si mesmo e que pode se beneficiar com o cuidado da equipe de
saúde, quando apresenta limitações decorrentes da falta de saúde.
O preparo para o autocuidado do paciente diabético representa a forma
de desparternalizar a assistência, tornando-a participativa.
Os educadores em diabetes devem estar cientes de que por vezes serão
considerados profissionais que colaboram para as mudanças de estilo de
vida dos pacientes, por estarem mais próximos dos pacientes e de seus
familiares no processo educativo. Devemos ter conhecimento da história
pessoal, familiar e clínica, da situação presente, de seus conhecimentos,
bem como da sua aceitação e dos receios sobre a doença. Somos
facilitadores do processo educativo e peças indispensáveis para o sucesso
do tratamento.
Para montar um programa de educação em diabetes, devemos ter
conhecimento das características da população que será atendida. Conhecer
o nível de instrução e educação, os costumes étnicos e os hábitos sociais e
de alimentação dos pacientes é um bom começo. Lembre-se sempre de que
cada paciente é um paciente diferente quando elaboramos um plano de
cuidados. Dê atenção às individualidades e às limitações de cada um.
O engajamento de todos os componentes da equipe multiprofissional
para assistência do indivíduo com DM, com reuniões, cursos de
capacitação, atualização e especialização em DM, é importante na valorização do tratamento e na promoção das mudanças no estilo de vida
dos educando.
Hoje podemos afirmar que a educação em diabetes é a grande
responsável pela melhoria da qualidade de vida dos portadores de diabetes.
Os educadores também podem ser considerados guias para a condução e a
continuidade do tratamento e o bom controle do DM. Perceba se o paciente
está feliz, participante e compartilhando com você os resultados positivos
de seu tratamento. Em caso positivo, a educação em diabetes já estará
fazendo efeito e é parte do tratamento.
QUEM SÃO OS EDUCADORES
Uma equipe de profissionais preparados para transmitir conhecimentos
e treinar os pacientes para o autocuidado do DM. Não podemos deixar de
incluir o paciente e seus familiares como elementos da equipe, pois, afinal,
é para eles que formamos nossa equipe e que nos aprofundamos em
conhecimentos sobre DM. Sem a participação deles, não haveria troca de
informações e conhecimentos, e nossa abordagem seria unilateral. É muito
importante a troca de experiências. O profissional que se propõe a participar
de um programa de educação em diabetes deve ter noções básicas sobre a
doença, seus fatores de risco, prevenção, diagnóstico, classificação da DM,
tratamento medicamentoso, planejamento alimentar etc. Uma equipe bem
estruturada, a princípio, é formada por:
■ Médicos especialistas em DM.
■ Professor de educação física.
■ Nutricionista.
■ Enfermeiro.
■ Podologista.
■ Psicólogo.
■ Assistente social.
■ Farmacêutico.
Outros profissionais podem ser consultados, quando for necessária
solicitação de pareceres e auxílio à equipe no tratamento. Por exemplo,
médicos de outras especialidades, como: oftalmologistas, dermatologistas,
infectologistas, neurologistas, terapeutas ocupacionais etc.
Sendo assim, a instituição, seja ela pública ou privada, deve estar
preparada para iniciar e manter ativo o programa de educação, prevenção e
controle do DM.
Nos encontros com os pacientes, nem todos os educadores estarão
presentes, porém os pacientes deverão receber atenção, orientações e
treinamento, conforme o planejamento educacional elaborado, com a
designação e competência de cada membro da equipe. Cada profissional
com sua parcela de contribuição para o ajuste e acompanhamento do
tratamento e todos entrelaçados no mesmo objetivo, com a mesma
linguagem e com a mesma metodologia adotada. O médico especialista em
DM e o enfermeiro são profissionais mais frequentes, pelas próprias
necessidades dos educandos, principalmente no início do diagnóstico.
Educadores despreparados, sem perfil para transmitir conhecimentos e
despertar habilidades no educando, não transmitem segurança. Erram em
detalhes cruciais para a prática diária do lidar com a doença e, com isso,
contribuem para a evasão do paciente do programa. Lembre-se: ele foi
encaminhado para o programa em busca de educação e treinamento para o
autocuidado em DM, mas não se esqueça também de que não somos 100%
educadores. Também falhamos, porém não podemos permanecer fingindo
que estamos educando. Aprofunde-se em seus conhecimentos junto com
sua equipe de educadores constantemente. Supere a cada dia suas
dificuldades em transmitir seus conhecimentos. Respeite suas limitações em
relação às suas atribuições na equipe e não interfira na função do outro
profissional. O educador deve ser treinado para responder aos
questionamentos e dúvidas dos educandos, porém não é obrigado a saber de
tudo. Busque a resposta do profissional capacitado. Não deixe a dúvida
acompanhar o paciente. Afinal, somos uma equipe multiprofissional com a
finalidade de guiarmos o indivíduo portador de DM.
REQUISITOS BÁSICOS PARA SER INTEGRANTE DA EQUIPE DE
EDUCAÇÃO EM DIABETES
■ Estar convicto de que a educação em diabetes transforma o comportamento do educando em
diabetes, bem como previne as complicações.
■ Ser habitualmente pontual em seus compromissos profissionais.
■ Ser assíduo, cumprindo o cronograma, a agenda de reuniões e os encontros com os pacientes e
seus familiares.
■ Ser capaz de manter um relacionamento harmonioso com a equipe, os pacientes e familiares, sem
disputa de comando ou intromissão e desmandos nas atividades de outros membros da equipe.
Cada um deve desempenhar seu papel na equipe multiprofissional. O paciente também deve ser
informado dos seus direitos e deveres para participar e permanecer no grupo como educando. Um
programa bem estruturado deve ter regras, mas sem rigidez.
■ Ter habilidade e paciência para ensinar, treinar e repassar habilidades, como o manuseio de
equipamentos e aparelhos com novas tecnologias em DM e para utilizar novos recursos didáticos.
Temos que evoluir na educação em diabetes para dar melhor assistência ao paciente sob nossos
cuidados.
■ Ter criatividade no preparo do conteúdo e repasse do mesmo. O conteúdo didático não deve ser
cansativo, de difícil compreensão e formal demais, provocando uma barreira na comunicação e
distanciamento dos educandos.
■ Cumprir o compromisso profissional com os pacientes, familiares, com a equipe de educadores, e
com a instituição a que o educador pertence.
■ Ter vocação para educador em saúde, em especial nas doenças crônicas degenerativas. ■ Gostar muito de estar envolvido com o processo educativo de pacientes diabéticos e seus
familiares, tendo a convicção de que será um compromisso duradouro.
O QUE UM PROGRAMA DE EDUCAÇÃO E ATENÇÃO AO DIABÉTICO
ESPERA DO PACIENTE
■ Capacidade de reconhecer suas condições de saúde. ■ Aquisição de conhecimentos sobre sua doença, sinais e sintomas e que seja o condutor do
tratamento.
■ Alcance dos objetivos do tratamento, principalmente em relação ao controle glicêmico e à
prevenção das complicações.
■ Obtenção de independência e melhoria nas suas habilidades, após o treinamento para o
autocuidado pela equipe de educadores.
■ Estímulo para buscar, a cada dia, mais conhecimentos e habilidades sobre sua doença. ■ Entendimento da importância de manter boa qualidade de vida e compreensão de que DM mal
controlado pode levar a complicações graves e hospitalizações frequentes.
■ Relacionamento amigável e de confiança mútua com sua equipe de saúde. ■ União com a família na busca do saber, convivendo dia a dia com uma doença crônica, de difícil
controle, em que ambos são fundamentais para o sucesso do tratamento.
■ Que ele esteja informado e orientado, a respeito de seus direitos, em relação às leis de proteção ao
portador de diabetes mellitus, como também à proteção constitucional dos direitos à manutenção
da saúde.
QUAL A ESTRATÉGIA PARA MANUTENÇÃO DO PROCESSO EDUCATIVO
EM DIABETES MELLITUS
■ Formar uma equipe, com profissionais capacitados, presentes e treinados é o mais importante,
que gostem de cuidar do indivíduo portador de diabetes e de sua família, trazendo como resposta
ao grupo melhor controle de sua doença.
■ Investir no preparo e na qualificação dos profissionais envolvidos com o cuidar do diabético,
facilitando e estimulando a participação em congressos, simpósios, cursos de capacitação,
palestras etc.
■ Assegurar o atendimento dos pacientes pelos profissionais especializados. ■ Possibilitar o acesso do paciente e da equipe aos materiais e equipamentos modernos, atualizados
e eficientes para diagnóstico e tratamento do DM.
■ Ter condições de oferecer o programa educativo individualizado e/ou em grupo para pacientes
portadores de DM e seus familiares.
■ Elaborar estratégias para a redução dos fatores de risco, por meio de reuniões frequentes da
equipe de educadores.
■ Estar atento à adesão dos pacientes e dos familiares ao programa de educação e às consultas
individuais.
■ Diagnosticar os problemas que resultem em absenteísmo e afastamento do paciente e da sua
família dos encontros educativos, com a finalidade de reversão desse quadro.
■ Estar aberto a mudanças de estratégias na educação, após avaliação dos resultados do programa
educativo sobre o nível de adesão do paciente ao tratamento e o alcance da mudança no estilo de
vida e comportamento.
■ Garantir que um membro da equipe sempre esteja pronto para atender o paciente em caso de
situações especiais e em dias de intercorrências.
■ Tornar o programa de educação em diabetes contínuo e obrigatoriamente parte do tratamento do
paciente diabético, sem interrupções e descrédito pelas instituições.
■ Avaliar periodicamente o programa de educação e acompanhamento individualizado, enfatizando
os resultados obtidos do educando e dos seus familiares.
Segundo a Comissão Conjunta de Acreditarão de Organizações de
Saúde (JCAHO), a documentação da estrutura organizacional, a missão e as
metas podem levar à oferta eficiente e eficaz de programas de educação.
Devem-se incluir indicadores que possam ser avaliados durante e após o
desenvolvimento do programa. Sugerem, como indicadores:
■ Missão do programa.
■ Estrutura organizacional.
■ Orçamento específico e suficiente no plano financeiro. ■ Fundos para a remuneração da equipe responsável. ■ Equipe com tempo para oferecer educação em diabetes. ■ Acesso às ferramentas de ensino pelo grupo responsável. ■ Responsabilidade da equipe.
ABORDAGEM DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
A educação em diabetes deve ser parte integrante dos cuidados ao
paciente com diabetes e seus familiares.
Os educadores devem assegurar uma abordagem unificada e coerente.
Os profissionais estarão familiarizados e atualizados nos assuntos e
abordagens apresentados por cada membro da equipe. Nossa função
principal é ouvir cuidadosamente o educando para a educação eficaz. O
paciente precisa se sentir participativo em seu tratamento, parte da equipe.
Não devemos fazer juízos de valores, tais como comparações de um
paciente com outro menos acometido pelas complicações do DM e também
não usar expressões de ameaças para conseguir que ele mude seu
comportamento, sua aceitação à doença e seu estilo de vida. Como
exemplo, não use a prescrição da insulina como ameaça para que o paciente
mantenha bom controle. Ele irá ter uma péssima impressão desse
medicamento e certamente se julgará em estado mais grave do que qualquer
outro paciente ao seu redor. Provavelmente, não retornará para novos
encontros com os educadores em diabetes ou para consultas médicas.
Utilize palavras tranquilizadoras, sem ser piegas, mas realistas, sempre que
necessário. Nossa intenção não é aterrorizar os pacientes, já que uma equipe
de educadores não é um grupo de profissionais que dita regras ou intimida
os educandos.
A linguagem não verbal, por gestos e expressões faciais, e o tom de voz
podem ser controlados, sem demonstrar uma característica artística.
Lembre-se de que você não é um recreador, com palco e plateia. Seja
enfático, seguro de si, com uma linguagem clara e objetiva. Não rebusque
palavras de difícil compreensão, siglas, abreviaturas ou gírias. Assim,
nossos objetivos não serão alcançados e haverá a solução de continuidade
do processo educativo, o que será frustrante para todos os membros da
equipe de educadores e de atenção ao diabético.
Não minta nem omita informações para os pacientes e seus familiares
sobre a condição de saúde em que ele se encontra. Explique a ele que você
está prescrevendo para ele e por quê. Caso contrário, será impossível para
ele buscar a transformação do estilo de vida que tanto desejamos. Ele deve
reconhecer a sua real condição de saúde.
O programa de educação pode e deve ser adaptado às necessidades,
capacidades, interesses e conhecimentos preexistentes de cada diabético. Hoje, a maioria de pacientes tem acesso à informação, nos livros, via
internet, televisão, rádio etc. Temos, como educadores, que acompanhar e
estar atualizados com a modernidade dos meios de comunicação.
Todo educador deve se preparar previamente para repassar os
conhecimentos nos dias de encontros com os pacientes e seus familiares.
Não chegue de improviso ou despreparado, seja no atendimento individual
ou em grupo. Separe todo o material didático antecipadamente. Analise os
folhetos, cartazes. Não utilize materiais que entristeçam os pacientes, como
as complicações vasculares, as amputações e feridas abertas. Com certeza
eles já viram ou conhecem alguém com esse problema ou, ainda, alguém
nesse estado pode estar presente na reunião. Lembre-se de que eles vieram
buscar no grupo a prevenção das complicações, e não se colocar no lugar do
outro. Eles já sabem que têm a mesma doença e que estão sujeitos às
complicações. Enfatize que aprender e saber cuidar da doença, controlar
suas glicemias e manter planejamento alimentar saudável diminui muito as
complicações futuras. Afinal, o diabetes é uma doença crônica. Não
desanime.
“Quanto mais me capacito como profissional, quanto mais sistematizo
minhas experiências, quanto mais me utilizo do patrimônio cultural, que é
patrimônio de todos e ao qual todos devem servir, mais aumenta minha
responsabilidade com os homens.”
PAULO FREIRE
TIPOS DE ABORDAGEM EDUCATIVA
A maneira como serão transmitidas as informações e os treinamentos
em DM dependerá de cada paciente, da avaliação e do diagnóstico do
educador, adaptado às necessidades básicas do tipo de pacientes recrutados
pelo grupo de educação e dos interesses de cada um.
Espera-se sempre que o educando adquira conhecimentos novos sobre
sua doença, ganhe habilidades e se aperfeiçoe nas técnicas e no manejo de
materiais, como seringas, agulhas, canetas que aplicam insulina, bombas de
infusão contínua de insulinas, glicosímetros, mapas de glicemias etc. Será
tudo muito novo para o paciente e seus familiares. O paciente pode ser portador de deficiências impeditivas para o autocuidado, depender de outra
pessoa e, por vezes, morar sozinho. Nesses casos, o educador deverá ter
estratégias de abordagem educativa e treinamento especial. Não podemos
subestimar a capacidade de o paciente aprender e se adaptar as suas
condições. Com o tempo, ele deve chegar ao ponto de tomar decisões em
relação ao seu tratamento, longe da equipe de educadores. Ele terá seu
tratamento e prescrições dos cuidados implementados, como todos os
outros portadores de diabetes. Esta situação é um dos exemplos de desafios
da educação, e o educador deve estar preparado para enfrentá-la.
O principal desafio para o educador quanto à adesão do paciente e de
seus familiares ao tratamento é o desconhecimento sobre sua doença. O
diabetes não é previsível; por vezes, os sintomas iniciais passam
despercebidos e quando o paciente procura assistência já tem a doença há
muitos anos, com complicações. Os esquemas de tratamentos complexos,
com equipamentos de difícil manuseio, dispendiosos, para alguns pacientes,
podem ser fatores críticos para afastá-los, deixando-os à margem da
educação em DM.
A educação pode ser feita individualmente ou em grupo. Para tornar o
aprendizado e a rotina menos desgastante há alguns jogos que a equipe
pode desenvolver individualmente ou em grupo, como: tentativas de acerto
de glicemia, gincanas (pode ser em dupla em que um participante elogie o
outro) e outras formas lúdicas de abordagem em educação em diabetes.
Indicação da educação individual
■ No momento do diagnóstico, quando se torna necessário transmitir noções básicas ao paciente e à
sua família.
■ Para os pacientes que apresentam dificuldades de aprendizagem. O ambiente hospitalar e a
presença dos profissionais da saúde podem constituir barreiras na educação e no tratamento.
■ Para demonstração e treinamento de novos equipamentos, como glicosímetros, canetas
aplicadoras de insulinas, bombas infusoras de insulina. Sempre permitir que o paciente manuseie
o equipamento e, se possível, faça a autoaplicação e a utilização dos mesmos durante os
encontros.
■ Para a avaliação das glicemias capilares e ajuste das medicações. ■ Para confidências dos pacientes ou em respeito à exposição de partes do seu corpo nas aplicações
de insulina. Quando, por exemplo, o paciente é portador de outra doença, além do diabetes,
muitas vezes ele prefere esconder suas dificuldades e suas deformidades, com comportamentos
tímidos, ansiedade ou apatia. Temos que respeitá-lo.
Vantagens da educação individual
■ Formar uma corrente direta de informação diabética-educador. ■ Evitar barreiras na comunicação quando da abordagem de assuntos sobre os quais o diabético
evita falar em grupo.
■ Avaliar melhor as necessidades básicas dos pacientes e seus familiares, bem como as dificuldades
encontradas no momento do diagnóstico.
Inconvenientes da educação individual
O educador terá que dispor de maior tempo para atender os pacientes,
um por um, porém dependendo da quantidade isso pode se tornar inviável.
Existem técnicas nas quais, para efetiva compreensão e execução, pode ser
necessário que se dispense 1 hora ou mais. Lembre-se, por exemplo, de que
a primeira vez da aplicação da insulina nunca mais deverá ser esquecida,
pois o paciente realizará diariamente a autoaplicação em seu domicilio, em
viagens, na escola, na faculdade, onde quer que ele esteja e de maneira
correta.
Controle os impulsos. A vontade e a ansiedade do educador de repassar
os conhecimentos de uma só vez tornará o encontro cansativo, e
informações importantes podem escapar da percepção do educando.
O paciente e seus familiares poderão ficar fora do contexto da educação,
de experiências passadas por outros pacientes com mais tempo de
diagnóstico, de situações vividas, de erros e acertos e de relatos de
pacientes bem-sucedidos. O educador terá mais dificuldades para encorajar
o paciente a conseguir transformações em sua vida após o diagnóstico da
DM.
Educação em grupo
Vantagens da educação em grupo
■ Possibilidade de ser realizada também fora do ambiente da sala de aula,
como em colônia de férias, shoppings, jardins, praças etc. O educador
deverá estar apto para criar situações especiais e que agradem a todos os
participantes.
■ Promoção da interação entre pacientes, familiares e membros da equipe
de educação.
■ Adaptação do indivíduo com DM à realidade de sua doença. Ele
perceberá que não está sozinho.
■ Acompanhamento do grupo por meio de consultas agendadas
regularmente para observar as mudanças de comportamento, a
socialização e o estímulo para continuar o tratamento. Lembre-se de
evoluir em seu prontuário todas as mudanças positivas e elogie os
pacientes quando alcançarem sucesso no tratamento. A equipe também
deve aceitar as falhas no autocuidado, corrigindo e lapidando as arestas
do aprendizado.
■ Dividir em grupos diferentes de pacientes, em dias diferentes e com
equipes de educadores diferentes. Podemos, p. ex., formar grupos de
pacientes diabéticos tipo 1 (DM1) ou tipo 2 (DM2), grupo para
pacientes que irão começar insulinoterapia tipo 1 ou tipo 2, grupo para a
prevenção do pé diabético, grupo para pacientes em uso de bomba de
insulina, gestantes com DM e outros. Enfim, dependerá da avaliação
pela equipe de educadores, do número de profissionais envolvidos, da
disponibilidade de horário e da infraestrutura física e material da
instituição. Várias oficinas podem ser adaptadas nas diferentes áreas:
atividade física, autoaplicação de insulina, automonitoramento,
cuidados com os pés, nutrição, saúde bucal, exame de fundo de olho etc.
A educação deve ser contínua e estruturada, já que é parte do
tratamento.
■ Troca de experiências individuais entre os pacientes do grupo. É uma
experiência poderosa no processo educativo. Os educadores e
educandos aprendem e descobrem maneiras bem mais simples de
repassar os ensinamentos, unindo veracidade e experiências vividas no
dia a dia com a doença. Porém, técnicas não fundamentadas em
conhecimentos adequados não são suficientes.
■ Observação de outros pacientes ao executar técnicas e procedimentos
com desenvoltura, como a aplicação de insulina, o que encoraja aquele
que irá iniciar determinado procedimento. O educador, assim, terá
menos dificuldades em conseguir a adesão do paciente ao autocuidado. Desvantagens da educação em grupo
■ Dificuldades em formar uma equipe de confiança e com compromisso
com a educação em DM. Educar, mudar comportamentos e hábitos de
vida já enraizados contradizentes aos exigidos no tratamento não é uma
tarefa fácil. São necessários preparo e capacitação em educação em
DM.
■ Agrupamento, na mesma sala, de pacientes com níveis de
conhecimento, idades e tipos de diabetes diferentes. O educador deve
utilizar técnicas de ensino, ter domínio do assunto para qualquer tipo de
grupo e ser capaz de prender a atenção e interagir com os participantes.
■ Interferência no conteúdo preparado para o dia da reunião. Alguns
pacientes sugerem assuntos totalmente diferentes dos que o educador
planejou. Nessas situações, devemos respeitar e lançar perguntas para o
grupo pertinentes ao assunto sugerido. A dúvida de um pode ser a
dúvida de vários pacientes do grupo.
■ Frequência irregular nas reuniões de grupos, absenteísmo e atrasos dos
pacientes e dos educadores são falhas que interferem no processo
educativo em DM.
■ Participantes que monopolizam assuntos sem interesse para o grupo
interferem na transmissão dos conhecimentos e podem intimidar tanto o
educador como os outros participantes.
Educação em massa
Podemos utilizar os meios de comunicação para mobilizar a opinião
pública e sensibilizá-la para os problemas de saúde do Brasil e do mundo.
Geralmente fazemos isso por meio de palestras, congressos e campanhas de
atenção à saúde. Pode ser um público específico, não necessariamente
paciente e familiar, como funcionários de fábricas, empresas, farmácias de
distribuição de medicamentos, escolas, faculdades etc. Pode ser também um
público variado, como uma campanha em uma estação de trem ou
rodoviárias. A finalidade desse tipo de comunicação é transmitir
conhecimento sobre a doença, fatores de risco e prevenção das
complicações do DM. O uso de folhetos explicativos distribuídos, cartazes
expostos e vídeos exibidos é ótimo recurso educativo para esse tipo de educação. É muito importante também, quando se quer detectar casos novos
de diabetes, como nas campanhas da glicemia capilar. Devemos nos
respaldar, garantindo que todos os pacientes diagnosticados em campanhas
e que até aquele momento desconheciam ter DM ou estavam sem
acompanhamento médico recebam a assistência à saúde e os cuidados
especializados. Por esse motivo, nunca programe uma campanha sem
assegurar-se sobre o encaminhamento e a continuidade ao tratamento. A
educação em massa tem como melhor finalidade disseminar informações
pertinentes ao reconhecimento dos sinais e sintomas do DM. Escale sempre
uma equipe multiprofissional treinada e capacitada para fazer o diagnóstico
da doença. Isso facilita o encontro do paciente com o tratamento do DM
mais cedo e previne as complicações da doença.
Desvantagens da educação em massa
Pode ser que as informações não atinjam todos os participantes, pelo
grande número de pessoas presentes. Pode haver deturpação das
informações, falsas esperanças de cura e desperdício de materiais didáticos
numa população consideravelmente vulnerável.
Os recursos didáticos devem ser bem mais potentes, como o uso de
microfones, telões e espaço físico amplo e arejado. Caso isso não aconteça,
seus esforços em transmitir seu conteúdo de informações sobre DM podem
não alcançar os objetivos dos educadores. Sempre devemos preparar
recursos didáticos ideais para cada tipo de educação.
Estrutura da sala de atuação da equipe de educadores e os educandos
ACESSIBILIDADE
A sala deve ser preparada em andar de fácil acesso aos pacientes e aos
seus acompanhantes, de preferência próximo da entrada principal do prédio.
Evite escadas e rampas muito inclinadas ou declives, principalmente se
forem distantes da entrada. Lembre-se de que podem existir, no grupo,
pacientes e convidados com dificuldades de locomoção, idosos e crianças.
AMBIENTE
Observe a largura das portas de entrada e saída, o tamanho da sala e a
■ ventilação adequada. O ambiente deve ser harmonioso, tranquilo,
seguro e agradável.
■ Mantenha a privacidade e a confidencialidade, principalmente para as
consultas individuais.
■ Providencie assentos confortáveis, em número suficiente para todos se
acomodarem, sem aglomeração. Não exceda o número de 16 pacientes
participantes.
■ Teste a luminosidade e evite reflexo em direção ao quadro de anotações.
Isto dificultará a visibilidade dos educandos. O quadro deve ter o
tamanho e a distância ideal para visão dos participantes. Escolha
apresentações de vídeos e slides com letras legíveis e em cores
favoráveis, para facilitar a visualização e a leitura.
■ Identifique a porta da sala com letra de tamanho adequado e legível.
■ Observe as condições dos banheiros próximos à sala e o acesso fácil
para os pacientes e seus acompanhantes.
RECURSOS MATERIAIS
■ Aparelhos para transmissões audiovisuais.
■ Aparelho de televisão, vídeos, aparelhagem de som, serviço telefônico,
fax e computadores com acesso à internet.
■ Material de escritório.
■ Documentos para registro da evolução e acompanhamento das respostas
dos pacientes ao tratamento e aos ensinamentos recebidos.
■ Armários para guarda de todos os materiais que serão usados durante as
reuniões, o que evitará idas e vindas do educador, poupando, assim,
tempo.
■ Mesas para demonstração das técnicas e para as refeições.
■ Os recursos materiais disponíveis devem realmente ser educativos,
construtivos e apropriados para o uso. Evite muitos improvisos.
O PROGRAMA DE ENSINO E O CONTEÚDO PROGRAMÁTICO
É necessário ter um currículo planejado, com horário, local, data e
bibliografias para sugestões de leituras. Não misture as informações, não confunda os pacientes. As informações entre os membros da equipe devem
ser homogêneas, revistas e decididas em reuniões frequentes. Não se utilize
de pieguices e de paternalismo em excesso. Lembre-se de que o paciente e
sua família têm sua parcela de contribuição no processo de aprendizagem
em diabetes.
Não comece com uma dose grande de informações. Elas devem ser
ajustadas de acordo com a capacidade do educando. Para as crianças,
utilizar recursos lúdicos, colagem de revistas e bonecos como pacientes
auxilia na recepção das informações e nas orientações repassadas. Não há
necessidade de o educador mudar o tom de voz ou fazer imitações de voz
de criança para conseguir seus objetivos. As crianças devem ser encorajadas
para o tratamento e para novas descobertas sobre sua doença de forma
sincera, assim como os adultos, sem invenções ou mentiras. A aceitação
deve ser espontânea e natural, no momento adequado. Consiga a confiança
dos pais, diminuindo suas angústias quanto ao futuro de seu filho.
Convide pessoas bem-sucedidas em seu tratamento e na vida para dar
depoimentos e dicas de sucesso. Certamente teremos mais um instrumento
de que a educação em diabetes leva ao sucesso do tratamento.
Conteúdo programático com tópicos importantes
■ Conceito de DM.
■ Importância do DM como problema de saúde.
■ Classificação do DM.
■ Sinais e sintomas do DM descompensado.
■ Tolerância à glicose e diagnósticos do DM.
■ Valores da glicose plasmática para o diagnóstico do DM e seus estágios
pré-clínicos.
■ Diagnóstico precoce e rastreamento do DM.
■ Fatores de risco para o DM.
■ Diabetes gestacional.
■ Tratamento do DM: princípios gerais e objetivos do tratamento.
■ Educação alimentar: princípios gerais, composição e recomendações
complementares.
■ Tratamento medicamentoso: antidiabéticos orais.
■ Insulinoterapia: perfil de ações das insulinas; material utilizado;
maneiras de autoaplicar a insulina; seringas, canetas, bombas de
insulina e outras novas tecnologias ainda em estudo.
■ Complicações da não adesão ao tratamento do DM.
■ DM e obesidade: influência do bom controle; monitoração da glicemia
no domicílio e preenchimento do mapa de glicemias.
■ Como interpretar o mapa e o perfil glicêmico e o ajuste das doses.
■ Importância do exercício certo na hora certa.
■ Como evitar e como agir nas complicações agudas do DM: cetoacidose;
hipoglicemia e hiperglicemia.
■ Hiperglicemia.
■ Reações da insulina, local e sistêmica.
■ O diabético em situações especiais: como agir durante as viagens.
■ Tipo de calçado ideal para usar no dia a dia, em festas e para caminhar;
como e quando comprar. Fazer demonstração.
■ Como se comportar para manter o controle em festas e datas festivas do
ano.
■ Como cuidar bem dos pés: sinais de alerta para evitar lesões. Demonstre
o exame completo dos pés.
■ Cuidados durante os dias de doença intercorrente.
■ Os diabéticos e as intervenções cirúrgicas.
■ O diabético, sua profissão e seu emprego.
■ A diabética e a gravidez.
■ Higiene corporal.
■ Como participar de associações, campanhas e voluntariados em
educação em diabetes.
■ Problemas sociais: como obter apoio de associações legais e
governamentais.
O EDUCADOR NÃO DEVE
■ Ser prolixo.
■ Mostrar-se o dono da verdade.
■ Usar material educativo (cartazes, filmes e folders) antes da avaliação
de todos os membros da equipe de educadores em DM, pois estes
podem não ser aprovados e provocar efeito contrário, “deseducando” o
paciente, com fotografias e frases inapropriadas.
■ Usar gírias e/ou expressões e gestos de valor inexpressível. Por
exemplo, taxar o paciente de “rebelde” no tratamento do diabetes.
■ Apresentar-se para as reuniões sem uma programação organizada
anteriormente, sem ter preparado o assunto a ser abordado e separado os
materiais didáticos, ou ainda sem ter reservado e arrumado a sala
previamente. Receba os pacientes com tudo pronto para começar.
■ Ser desorganizado em relação aos horários de início e fim das reuniões.
Estipule anteriormente o tempo necessário para concluir o conteúdo
programado.
■ Atender telefone celular no período da explanação.
■ Criticar o paciente com expressões de ameaças perante os outros
pacientes.
■ Pensar que os temas escolhidos são inflexíveis. Um paciente pode
modificar toda a sua programação com apenas uma pergunta.
■ Subestimar a inteligência ou a capacidade dos pacientes em aprender
novos conhecimentos e habilidades. Você poderá se surpreender com
certas mudanças inesperadas de comportamento, como a mudança dos
hábitos alimentares. Isso com certeza trará grande satisfação à equipe de
educação, aos familiares e à sociedade à qual ele pertence.
■ Usar linguagem rebuscada, com termos científicos ou siglas, para
transmitir conhecimentos a leigos.
■ Achar que todos devem aprender no mesmo momento. Não ignore que
há tempo para a aceitação da doença e que os pacientes são diferentes
em sua aceitação.
TREINAMENTO DAS TÉCNICAS PARA O AUTOCUIDADO
É preciso delinear a maneira como treinar os pacientes com o objetivo
de conseguir que apliquem os conhecimentos adquiridos em suas
experiências de vida com diabetes: as técnicas, o lidar com equipamentos, as anotações, o planejamento alimentar, a contagem de carboidratos, o
autoexame dos pés e da pele, a aplicação da insulina, a automonitoração etc.
O educador deve estar atualizado e preparado para manusear e informar
sobre práticas que devem, a partir do momento da reunião, acompanhar o
paciente diabético, em todos os estágios de sua vida.
AUTOMONITORAÇÃO
Para ser realizada a automonitoração, os pacientes necessitam de certa
habilidade manual, destreza, boa visão e coragem para furar a ponta dos
seus dedos, o que, apesar de provocar dor suportável para quem ensina, é de
difícil convicção para o paciente.
Quando se orienta e se explica a importância dos resultados das
glicemias domiciliares no tratamento, no ajuste das doses de medicamentos,
na alimentação e nos exercícios, parece que a aceitação do fazer torna-se
mais fácil.
Orientações mais importantes
GLICEMIA CAPILAR
■ Tenha uma meta dos valores ideais a serem alcançados para o bom
controle glicêmico. Conheça os valores de hipoglicemia e de
hiperglicemia.
■ Verifique se o paciente sabe informar o seu alvo glicêmico.
■ Observe a validade das tiras reagentes para glicemias capilares.
■ Oriente sobre o local apropriado para guardar o material. Este deve ser
preservado da luz e do calor.
■ Justifique os horários mais relevantes para o diagnóstico das glicemias,
conforme solicitação médica.
■ Faça a gota de sangue de acordo com a especificação de cada aparelho.
■ Codifique o aparelho de acordo com cada caixa de tiras novas que serão
utilizadas se indicado. Verifique se o paciente sabe calibrar o aparelho.
■ Não use álcool antes de lancetar o dedo. Caso isso aconteça, espere
secar, pois o álcool interfere no resultado. Explique como fazer a correta
assepsia com lavagem das mãos.
■ Treine o paciente para lancetar o dedo na parte lateral. Dói menos e
protege as digitais. Oriente o paciente a fazer rodízio dos dedos para
punção de sangue.
■ Oriente os pacientes sobre o descarte das lancetas no domicílio em latas
com tampas.
■ Explique os motivos para o aumento da frequência da glicemia capilar
em certas situações, como gravidez, doenças intercorrentes, viagens,
mudança de prescrição da insulina, cirurgia, estresse, menstruação e
tratamento dentário.
■ Treine o paciente para anotar os resultados das glicemias em um mapa
bem elaborado pela equipe de educadores. Ele deverá trazer consigo o
glicosímetro e o mapa de anotações para a consulta individual e para as
reuniões em grupo. Tudo será avaliado e registrado pelos educadores. O
download das glicemias capilares por um programa computadorizado
deve ser realizado sempre que possível, especialmente para confirmar a
veracidade dos resultados.
■ Oriente o paciente sobre a manutenção de seu aparelho, limpeza do
visor e do local da gota de sangue e para evitar queda do aparelho.
Escolha um aparelho em que o sangue não entre em contato com a parte
interna do glicosímetro. Não use álcool para limpar o aparelho.
■ Prescreva glicosímetros de fácil manuseio e, acima de tudo, fidedignos
em seus resultados.
■ Faça do mapa de glicemias um diário, com confidências sobre ingestão
de alimentos em excesso, uso de bebidas alcoólicas, não administração
da insulina e tudo que possa alterar o resultado das glicemias. Isso
servirá como guia do tratamento para os educadores. Alerte os pacientes
para não omitirem resultados fora do nível da normalidade. Isso trará
grandes prejuízos para o tratamento.
INSULINOTERAPIA
Deverá ser o único assunto do dia na reunião, devendo esta aula ser a
mais elaborada, a mais demorada e a mais bem estruturada. Tudo o que o
educador disser e demonstrar será a verdade para o educando. Portanto,
tenha muita experiência e conhecimento no assunto. Elabore um plano de
aula em que não devem deixar de constar:
■ Tipos de insulina, tempo de ação e função. O paciente sabe o nome e função das insulinas que
utiliza?
■ Técnica de aplicação.
■ Armazenamento correto da insulina.
■ Horários de aplicação seguindo a prescrição médica. ■ Maneira ideal de conservar as insulinas (tempo de validade após aberto o frasco). ■ Ajuste das doses.
■ Todo o material necessário para a autoaplicação da insulina (seringas agulhadas, algodão, álcool,
canetas e agulhas para canetas que aplicam insulina, bombas de insulina para demonstração).
■ Técnica da mistura das insulinas N+R na mesma seringa. ■ Insulina e hipoglicemia.
■ Insulina, viagens e transporte. Cuidado com a insulina para praia e/ou piscina. ■ Locais de aplicação e velocidade de ação de cada local. Na ordem de mais para menos: abdome,
braços, coxa e nádegas. O paciente faz o rodízio adequadamente?
■ Inscrição no cadastro de distribuição gratuita de insulina e de insumos para aplicação.
O paciente deve ser orientado sobre a aplicação correta, o
armazenamento e o transporte da insulina. A insulina deve ser aplicada no
tecido subcutâneo, exceto em algumas situações de emergência (p. ex:
cetoacidose diabética). Os locais de aplicação são o abdome, a parte
posterior superior dos braços, as nádegas e a lateral externa da região
femoral. Deve ser feito rodízio dos locais de aplicação de insulina. A
insulina pode ser aplicada por injeção com seringas ou canetas (descartáveis
ou reutilizáveis). As seringas disponíveis são de 100, 50 ou 30 unidades.
Enquanto a primeira apresenta marcação de 2 em 2 unidades e permite
aplicação de doses de insulina de número par (p. ex., 2, 4, 6 etc.), as demais
têm marcação de 1 em 1 unidade e permitem aplicação de doses de insulina
de número par ou ímpar (p. ex., 1, 2, 3, 4 etc.). A caneta de insulina
reutilizável pode ser usada diversas vezes, mas para isso é preciso carregá-
la com um cartucho de insulina vendido separadamente. Cada refil contém
de 150 a 300 unidades de insulina. Quando o refil acaba, o paciente deve
descartá-lo e carregar a caneta com um novo cartucho. A caneta de insulina
descartável é vendida já com o refil de insulina e, ao término do hormônio,
o paciente pode descartá-la. As canetas descartáveis têm 300 unidades de
insulina. Para a aplicação em seringas, é permitido misturar insulina NPH e
insulina regular ou ultrarrápida na mesma aplicação, desde que a insulina de
curta duração seja colocada primeiro, para que não haja contaminação da insulina de ação mais rápida com gotículas de NPH, o que poderia retardar
seu tempo de ação.
A injeção de insulina com seringas ou canetas deve ser feita a 90°, após
limpeza da região com álcool. Dependendo do tamanho da agulha usada na
aplicação, os profissionais de saúde orientam a fazer uma prega subcutânea
utilizando o polegar e o indicador. Para agulhas de 4 mm e 5 mm, a prega
subcutânea é dispensável. Após apertar o êmbolo, deve-se esperar 5
segundos no caso de seringa e 10 segundos no caso de canetas antes de
retirar a agulha da pele.
A insulina deve ser armazenada em geladeira, na prateleira acima da
gaveta de legumes, entre 2°C e 8°C. Quando armazenados em geladeira, os
frascos fechados se mantêm bons para uso até a data de validade impressa
no mesmo. Frascos já abertos que são armazenados na geladeira devem ser
usados dentro de 30 dias. Quando mantida em geladeira, a insulina deve ser
retirada com 30 minutos de antecedência da aplicação, para evitar
desconforto e irritação no local. Frascos abertos de insulina podem ser
mantidos em temperatura ambiente, desde que a temperatura ambiente não
seja excessivamente quente ou fria. Caso seja mantida em temperatura
ambiente, a insulina não deve ser mantida perto de micro-ondas, saídas de
calor, fogões e ar-condicionado. As embalagens de insulina, abertas ou
fechadas, duram cerca de um mês, quando armazenadas em temperatura
ambiente. Insulina com data de validade expirada não deve ser usada. A
insulina deve ser mantida longe da luz direta do sol e nunca pode ser
congelada.
O paciente deve ser instruído a identificar se a aparência da insulina está
adequada. A insulina tem aparência incomum se:
■ Deveria estar límpida mas se torna turva. ■ Deveria ser turva mas existe uma pequena nata. ■ Parece viscosa.
■ Muda de cor.
Se existir a suspeita de que a insulina não esteja funcionando
adequadamente, o paciente não deve usá-la.
Para o transporte de insulina em uso, esteja pode ser mantida em
temperatura ambiente para deslocamentos curtos (< 6 horas), desde que não haja grandes oscilações de temperatura. Em viagens longas (> 6 horas),
especialmente caso haja oscilações bruscas de temperatura, as insulinas
precisam ser mantidas em bolsa térmica com gelo, e o gelo precisa ser
trocado, para garantir a temperatura adequada. Em viagens de avião, a
insulina deve ser levada junto com a bagagem de mão, nunca devendo ser
despachada com as malas. A insulina também não pode ser deixada em
porta-luvas, painel ou bagageiro de carro ou ônibus. No avião, recomenda-
se colocar embaixo do banco.
AJUSTES DE DOSES DE INSULINA PARA O EXERCÍCIO
Pacientes com DM fisicamente ativos apresentam melhor prognóstico
do que os inativos ou com baixa condição aeróbica.
É importante que a periodização do treino seja individualizada e que o
tratamento e o treino sejam constantemente reavaliados pela equipe para
adaptação e ajustes.
O paciente com DM deve ser orientado para:
■ Identificar o horário da refeição, qual o seu teor e tipo de alimento, anteriormente ao exercício, e
qual a medicação utilizada e seu pico de ação para que possa usar estratégias de suplementação
com carboidratos ou reduções de doses de insulina.
■ Saber qual é o alvo glicêmico mais adequado pré-exercício. ■ Intensificar a monitoração glicêmica antes, durante e pós-treino. ■ Rastrear se o paciente está em uso de esteroides anabolizantes e/ou suplementos alimentares e
orientá-lo.
■ Identificar a resposta glicêmica para cada tipo de treino (musculação, intervalado, alta
intensidade, moderado, entre outros praticados) e orientar o paciente para a adaptação da ingesta
nutricional e doses de insulina adequadas para os mesmos.
Drogas orais para o tratamento de diabetes
O paciente deve saber nome, função, dosagem prescrita e horário para
administração de seus medicamentos. Muitos pacientes que têm a
prescrição de medicamentos por via oral não os utilizam conforme
recomendado. A falta de conhecimento e motivação para o tratamento
poderia ser apontada como possível causa.
Algumas sugestões para orientação educacional e dicas da rotina de
administração das várias drogas associadas são importantes, como por
exemplo:
■ Cortar os rótulos das embalagens dos medicamentos e grampeá-los de acordo com a hora a ser
tomada e a dose prescrita.
■ Colocar os medicamentos em recipientes adequados para cada dia da semana. ■ Marcar a caixa do medicamento com cor diferente e escrever o horário para a administração.
Recomendações para os dias de doença
Uma simples virose ou inflamação pode trazer dificuldades de controle
glicêmico ao paciente com DM. Orientações que o educador deve prestar:
■ Solicitar que o paciente intensifique a monitoração glicêmica para identificação de possíveis
hiperglicemias.
■ Verificar se houve prescrição medicamentosa para aumento das doses de insulina basal e prandial,
quando necessário, e orientar o paciente para este procedimento.
Quando o paciente estiver doente, deve beber bastante líquido sem
açúcar e medir a glicemia com frequência. Caso não consiga ingerir
alimentos e utilizar insulina, deve ingerir líquidos com açúcar mantendo
ingesta de quantidade de carboidratos similar à habitual. Caso um paciente
com DM1 não consiga ingerir líquidos ou sólidos durante uma doença
intercorrente (p. ex., gastroenterite com náuseas e vômitos), deve ser
orientado a buscar atendimento médico para administração de glicose por
via endovenosa. Nestes pacientes, a insulina não pode ser interrompida,
especialmente em vigência de infecção, pois isto poderia desencadear um
episódio de cetoacidose diabética. Pacientes com DM1 também devem ser
orientados a medir cetonúria em caso de hiperglicemia persistente em
vigência de infecções intercorrentes.
Periodização do plano alimentar
Alguns questionamentos podem traçar o grau de conhecimento do
paciente a respeito dos alimentos e de como deve proceder com o plano
alimentar prescrito pelo nutricionista.
O paciente deve saber informar:
■ Os grupos de alimentos e realizar as substituições adequadamente. ■ Quais são os alimentos que podem ser consumidos à vontade. ■ Verificar rótulos e as quantidades de carboidratos.
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) as
estratégias educacionais para a alimentação saudável incluem atividades em
grupos, oficinas e palestras. Técnicas educativas devem ser utilizadas de
acordo com as características individuais como: escolaridade, idade, tempo
de diagnóstico, classe social.
Naqueles pacientes com DM em dieta de emagrecimento ainda deve ser
questionado se:
■ Houve redução de doses de medicamentos. ■ Qual o tipo de dieta que o paciente está realizando: hiperproteica, hipolipídica, hipocalórica etc.?
Prevenção e tratamento de hipoglicemia
Segundo a SBD os pacientes devem ser orientados para o tratamento
adequado da hipoglicemia. Dentre as recomendações estão:
■ Se o paciente estiver consciente deve ingerir 15 g de carboidratos, aguardar 15 minutos e verificar
novamente a glicemia. Caso permaneça inferior a 70 mg/dL, deve repetir o esquema.
■ Se o paciente estiver semiconsciente ou inconsciente, a melhor opção é injetar glucagon por via
subcutânea. A injeção é semelhante à administração de insulina após diluição apropriada. Outra
opção é colocar um pouco de açúcar na mucosa das bochechas, entretanto, o paciente e seus
familiares devem ser alertados para a possibilidade de o paciente broncoaspirar.
O educador pode e deve incentivar o paciente com DM a identificar os
sintomas de hipoglicemia e seus familiares devem ser orientados para o
tratamento adequado.
Prevenção e tratamento de hiperglicemia
Os estudos mostram que o controle da hiperglicemia de jejum é
necessário, mas insuficiente para obter um ótimo controle glicêmico.
Entretanto, a redução das excursões pós-prandiais da glicemia plasmática
também é muito importante para atingir os níveis-alvo de HbA1c. A
orientação educacional do paciente pode ser feita mediante a demonstração
das variações das glicemias com softwares, gráficos, planilhas e outros
meios, em resposta a dieta, atividade física ou outros eventos.
O educador deve investigar se o paciente percebe os sintomas e sabe
quais são o tratamento adequado para hiperglicemia, a dose de insulina a ser utilizada, os horários e a forma de administração.
Cuidados especiais para pacientes em uso de bomba de insulina
Questionamentos que o educador especializado deve ter em uma sessão
educacional com foco em bomba de infusão subcutânea de insulina são:
■ O paciente faz a troca de descartáveis corretamente e com frequência a cada 3 dias? Faz o rodízio
dos locais de aplicação da cânula?
■ O paciente informa os dados de glicemia e carboidratos com precisão ao equipamento? ■ O paciente faz uso de bolus diferenciados, basal temporário e padrões basais para dias especiais?
A Associação Americana de Diabetes recomenda o treinamento de
educadores em diabetes no sistema de infusão contínua de insulina, dada a
complexidade da terapia. Há necessidade de fornecer instrução e
treinamento aos pacientes.
Enquanto a tecnologia avança, os pacientes, equipe de saúde e os
fornecedores devem trabalhar em conjunto. A manutenção de uma equipe
especializada sobre a terapia, particularmente um educador em diabetes
treinado, é fundamental para maximizar os benefícios da terapia com
bomba.
Avaliação dos pés
Pacientes com DM1 e DM2 devem passar, regularmente, por uma
avaliação dos pés.
Após o exame clínico dos pés é imprescindível identificar o
conhecimento e o comportamento em relação aos cuidados com os pés.
Estudos apontam que os pacientes não reconhecem a dimensão e o risco
real com relação aos pés. O conhecimento nem sempre se traduz em
autocuidado e prevenção de complicações, porem não deve ser interpretado
como um obstáculo intransponível, mas como um dos desafios da educação.
O educador deve checar se o paciente:
■ Corta as unhas corretamente.
■ Usa sapatos confortáveis.
■ Faz a higienização dos pés e os seca bem após o banho. ■ Tem deformidades nas unhas ou nos pés.
Avaliação dos dentes
Está comprovada a relação entre a doença periodontal e o quadro clínico
de DM. Dentre os fatores que influenciam a progressão e a agressividade a
doença periodontal em pacientes com DM estão: idade, tempo de duração,
controle metabólico, microbiota periodontal, alterações vasculares,
alteração no metabolismo do colágeno, fatores genéticos e alterações da
resposta inflamatória.
A higiene bucal após cada refeição para o paciente com diabetes é
fundamental. Isso porque o sangue dos portadores de diabetes, com alta
concentração de glicose, é mais propício ao desenvolvimento de bactérias.
Realizar uma boa escovação e ir ao dentista uma vez a cada 6 meses é
essencial. É necessário que haja diálogo mais efetivo entre odontologia e
medicina.
Exemplos de atividades educativas
ATIVIDADES EDUCATIVAS COM ALIMENTOS
Podemos oferecer uma infinidade de oficinas em grupo como:
■ Preparo de uma salada saudável: todos os participantes podem colaborar no preparo de
diferentes e saborosas saladas e descobrir por meio de listas de alimentos o valor calórico delas.
■ Reconhecimento dos macronutrientes: com uma venda, um dos integrantes do grupo deverá
adivinhar qual a leguminosa foi colocada em suas mãos. O profissional da saúde deverá, a cada
descoberta, dar sugestões saudáveis de preparo com este alimento, dizer seus benefícios e como
deve ser utilizado no plano alimentar.
■ As proteínas: para que servem e qual o tipo de gordura que contêm. Como podemos participar
de churrascos sem trazer o mal controle da glicose tardiamente.
■ Dia da pizza: os participantes deverão ser orientados as preencher a tabela a seguir e verificar
como fariam a substituição do seu plano alimentar na pizzaria, quanto deveriam utilizar
medicação e como deverão proceder com o controle glicêmico (Tabela 10.1.1).
Tabela 10.1.1 Oficina de nutrição
Hora: Glicemia:
Quantidade: Alimento CHO kcal
Pizza de mussarela
Pizza de mussarela e rúcula
Pizza marguerita
Pizza de calabreza
Pizza de calabreza com
cebola
Quantos pedaços de pizza vão substituir o meu jantar?
CHO = carboidrato.
ATIVIDADES EDUCATIVAS COM GRANDES GRUPOS
Gincana
É um programa no qual os participantes deverão cumprir tarefas e
apresentálas, em um parque, hotel, acampamento, shopping, etc. Estarão se
divertindo e ao mesmo tempo aprendendo sobre diabetes em atividade
diferenciada do seu dia a dia.
É preciso definir detalhes logo ao chegar ao local da atividade, como:
■ Ponto de encontro do grupo: definir o ponto ou os pontos e horários em que o grupo se
encontrará para definição de tarefas.
■ Pontuação das equipes para gincana para cada tarefa cumprida e cada tarefa correta. ■ Programação: falar toda a programação ao grupo, distribuir cópias do programa e das tarefas a
serem cumpridas a cada membro e dar os prazos para cumprimento e entrega das mesmas com
discussão das dificuldades nos pontos de encontro estabelecidos.
■ Exemplo de atividades:
□ Caminhada de reconhecimento do local e divisão de equipes, líderes e monitores.
□ Atividade na piscina/fitness club: anotar as glicemias pré e pós-atividades e o que foi
realizado para evitar a hipoglicemia. Anotar tipo de atividade, duração, intensidade, se usou suplemento, qual insulina utilizou no café da manhã e quantas unidades. Os monitores
deverão analisar as respostas, dar a pontuação e, depois, instruir sobre as reduções de dose e/ou suplementação para a atividade física.
■ Tarefa 1: DM.
□ Quais insulinas você usa e em quais quantidades? Para que servem bolus e basal? Quanto
você usa no total para basal? Quanto usa no total/dia para bolus? Como você trata a hipoglicemia? Cite como se usa a regra dos 15 e por quê.
■ Demonstração de sistema de infusão contínua de insulina (SICI) e sistema de múltiplas
picadas:
□ O que é o fator de sensibilidade? Qual o seu? Como se calcula o fator de correção para o
bolus? Qual a sua relação insulina/carboidrato? Anotar na planilha os dados do seu almoço completando todas as colunas. Os monitores deverão analisar as respostas, dar a pontuação e depois e instruir sobre bolus de correção e bolus alimentação, respeitando os alvos glicêmicos.
■ Tarefa 2: família.
□ Qual o tratamento medicamentoso de seu parente com DM? Qual o papel da insulina no
metabolismo da glicose? Caso seu parente utilize insulina, relate as doses utilizadas por horário e o nome das insulinas: O que é esquema basal/bolus? Como se trata a hipoglicemia?
□ Adivinhar quanto de carboidrato há no prato do líder. Os monitores deverão analisar as
respostas, dar a pontuação e depois tirar as dúvidas sobre as questões respondidas.
■ O que você faria?: respostas completas de cada situação
□ Situação 1: acordou nauseado e vomitando, com hiperglicemia.
□ Situação 2: você vai viajar e tem que fazer a mudança de fuso horário em 5 horas.
□ Situação 3: há um defeito no sistema de infusão ou quebrou o frasco de insulina lenta.
□ Situação 4: quebrou o seu glicosímetro no domingo de carnaval.
□ Quais as rotinas de exames que um paciente com DM deve ter, quais são eles e com que
frequência?
■ Despedida com planilha de pontuação e avaliação por escrito do programa.
Gincana cultural
Dividir o grupo em 2 e criar um nome para cada equipe. As
tarefas/perguntas devem ser intercaladas, ora com temas atuais, ora com
temas sobre diabetes.
A seguir listamos exemplos que deverão valer 1 ponto para cada equipe
por tarefa cumprida ou acertada:
■ Quais são as cores da bandeira canadense? R: Vermelha e branca. ■ Qual o nome da célula que produz insulina? R: Célula beta. ■ Onde foi realizada a copa do mundo de 1974? R: Alemanha. ■ Qual o nome do exame laboratorial que analisa o controle glicêmico que devo realizar de 3 em 3
meses?
■ Que pássaro consegue manter-se parado no ar? R: Beija-flor. ■ Cite 3 alimentos que o portador de diabetes pode comer à vontade?
■ Qual a capital da Ucrânia? R: Kiev.
■ Qual o nutriente que eleva a glicose em 2 horas? ■ Qual o nome do fantasminha camarada? R: Gasparzinho. ■ As frutas têm carboidrato?
■ O que se mede com o anemômetro? R: A velocidade do vento. ■ Qual o nome do órgão que produz insulina? ■ Que ave costuma imitar a fala humana? R: Papagaio. ■ Cite 1 complicação do diabetes.
■ O que contém mais cafeína: o chá, o guaraná ou o café? R: Guaraná. ■ Como socorrer uma pessoa com hipoglicemia? O que ela deve comer? ■ Sergipe faz fronteira com quais estados? R: Alagoas e Bahia. ■ Qual o nome que se dá ao açúcar alto no sangue? ■ O que significa CPI? R: Comissão Parlamentar de Inquérito. ■ Como se chama o dedo que fica entre o mindinho e o médio? R: Anular. ■ O paciente com diabetes pode comer alimentos diet mas não light. Falso ou verdadeiro? ■ O que faz o super-homem perder seus poderes? R: Kriptonita. ■ Qual o valor de normalidade da glicemia? ■ Adivinhar (o mais próximo) de quanto estará a glicemia. Todos deverão olhar. ■ Qual o mamífero de vida mais longa? R: O homem.
Avaliação dos resultados
Pesquisas recentes mostram estratégias individuais e em grupo de
programas educativos em diabetes com efetividade, porém a educação em
grupo apresentou melhores resultados de controle glicêmico do que a
individual.
É fundamental empregar um protocolo de avaliação individual, de uso
interdisciplinar. O material deve corresponder às necessidades locais e
regionais.
A seguir apresentamos o modelo utilizado por um Centro de Educação
em Diabetes (Tabela 10.1.2), com avaliação inicial, 6 meses após o início
do programa educativo e avaliação de conclusão, como exemplo.
Tabela 10.1.2 Modelo de avaliação de programa educativo
Evolução educativa
Nome: Data:
Médico Tel.:
e-mail: Tels.:
Avaliador: Tels.:
Avaliação: 1. Sem instrução 2. Precisa revisão/assistência
3. Instruído N/A (não aplicado)
Tópicos Pré-prog. Pós-prog. Observações
I. Revisão de diabetes
De nir resumidamente diabetes
II. Monitoração
Alvos, como e quando monitorar, relação
com HbA1c, dias de doença, cetonas
III. Exercício
Saber benefícios e como executar
IV. Medicação
Saber nome, dose, horário, ação (oral)
V. Nutrição
Relação entre macronutrientes e glicose,
importância de plano alimentar e
controle de peso, procedimentos em
exercícios e dias de festa
Fundamentos da contagem de
carboidratos
Como o álcool afeta a glicemia
VI. Aspectos emocionais
Emocional e controle glicêmico, soluções
VII. Complicações agudas
Causas de hipo e hiperglicemia e
consequências a curto e longo prazos,
quais são as complicações micro e
macrovasculares, como evitar,
tratamento
IX. Cuidados complementares
DM 2 – pés e dentes
DM 1 – cuidados na escola
X. Mudança de estilo de vida
Identi car os comportamentos a serem
mudados
XI.
Gestação/anticoncepção/impotência
Noções básicas sobre estes tópicos
Observações:
RECOMENDAÇÕES DOS EDUCADORES PARA OS EDUCANDOS ■ e equipamentos perigosos e o trabalho em horário noturno podem ser Preocupe-se com a sua profissão e o uso de insulina. O uso de máquinas
um alerta para o reforço nas orientações sobre o uso de insulina e
hipoglicemia, respeito aos horários de alimentação, uso da dose correta
e dos horários das aplicações.
■ Fique alerta para a prática de exercícios e o uso de insulina,
especialmente para os esportes radicais, como alpinismo, mergulho, surf
etc.
■ Conheça os vários tamanhos das agulhas indicadas para aplicação da
insulina.
■ Mantenha a distância de 3 dedos de uma aplicação de insulina para a
outra aplicação. Não aplique próximo ao umbigo. Aplique a uma
distância do umbigo de aproximadamente 4 dedos.
■ Reforce sempre a importância da aplicação da insulina diariamente.
Faça comparações da insulina com o nosso combustível. O educando
precisa estar convencido disso.
As demonstrações do preparo e da aplicação da insulina são muito
melhor aproveitadas em grupo. Os pacientes mais treinados podem
encorajar aqueles que irão iniciar a insulina pela primeira vez. É
extremamente importante e seguro deixar o paciente realizar o preparo e a
autoaplicação da insulina perante o educador.
Para os pacientes com deficiência visual, os que precisem aplicar
insulina na escola, no trabalho e em viagens, as canetas que aplicam
insulina são mais indicadas, pois já estão preparadas e fazem barulho do
tipo “clique” ao ser preparada a dose da insulina prescrita. As agulhas são
encaixadas mais facilmente e as canetas geralmente são térmicas.
Em algumas situações a bomba de insulina é especialmente indicada,
como para pacientes com DM1 e controle glicêmico lábil.
Todos os pacientes devem ter acesso aos diversos materiais para
aplicação da insulina, mesmo que não sejam indicados para ele.
O educador deve estar ciente de que há possibilidade de fracasso em
alcançar a adesão do paciente na prática da autoaplicação da insulina.
Contudo, não desista.
CONCLUSÃO
A educação em saúde está em seu momento mais importante na
prevenção e no tratamento do diabetes mellitus. Mesmo assim, alguns
autores e educadores em diabetes consideram-no uma epidemia e afirmam
que as complicações a longo prazo decorrentes dessa doença crônica
representam um importante problema de saúde pública.
O objetivo específico da educação como parte do tratamento do
portador de diabetes é tentar diminuir essas complicações, por meio da
inclusão do indivíduo no processo de adaptação à doença, da mudança de
comportamento, para conseguir melhor qualidade de vida.
A equipe de educação deve ser estruturada, com integrantes capacitados
em educação em diabetes. Todos unidos e imbuídos da vontade de oferecer
o melhor e mais completo programa de educação em diabetes.
O educador capacitado tem condições de perceber, ao longo do
programa de educação, as mudanças de comportamento do paciente. É um
processo contínuo e permanente. Por vezes, não somos absolutos, donos do
saber, por mais conscientes e guias do tratamento que sejamos. Participar do
programa de educação em diabetes não pode ser obrigatório.
Para Paulo Freire, “o homem deve ser o sujeito de sua própria educação.
Não pode ser objeto dela. Por isso ninguém educa ninguém”. Tanto o
educador como o educando devem estar motivados para as mudanças no
estilo de vida.
Nós, da equipe de educadores em diabetes, esperamos sempre que os
pacientes com DM e seus familiares adquiram competência e se tornem
independentes para o seu controle.
A avaliação do programa educativo é essencial, pois propicia chances
de mudanças. A autoconfiança é encorajada pelas técnicas de autocuidado
do DM, aliadas aos conhecimentos adquiridos na educação individual ou
em grupo, levando à mudança do estilo de vida. Os direitos dos pacientes à
educação em diabetes transformam a qualidade de vida e estes retornam
para a sociedade mais seguros de si em relação ao convívio familiar, ao
emprego e às atividades sociais. Viver com diabetes se torna mais fácil,
com menos barreiras para alcançar o bom controle da doença e evitar as
complicações.
Assim, o sucesso do programa educativo é um planejamento cuidadoso
da educação. Ofereça um programa de educação em diabetes com o afinco
de todos os participantes. Esteja preparado para suas atividades na equipe
multiprofissional, dedique-se e ofereça o que souber de melhor na educação
para pacientes com DM.
LEITURA RECOMENDADA
American Association of Diabetes Educators (AADE). Individualization of diabetes self-
management education. Diabetes Educ. 2002.
Freire P. Educação e mudança. 7. ed. Rio de Janeiro: Editora Paz e Terra; 1983. Grossi SAA, Pascali PM. Cuidados de enfermagem em diabetes mellitus. Sociedade Brasileira de
Diabetes. Itapevi: A.C. Farmacêutica; 2011.
Oliveira MS. Diabetes mellitus. Clínica: diagnóstico, tratamento multidisciplinar. Atheneu; 2004.
Cap. 8. p. 67.
Siminerio, L, McLauglin, S, Polonsky, W. Diabetes education goals. 3rd ed. American Diabetes
Association. 2002.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes. Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus.
2011.
OceanofPDF.com