15.3. Hipertensão arterial

Hipertensão arterial

 

Claudia Regina Lopes Cardoso

Gloria Maria Benamor Teixeira

Gil Fernando da Costa Mendes de Salles

 

INTRODUÇÃO

 

A hipertensão arterial e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) estão entre as

principais doenças crônicas da atualidade, em virtude da elevada

prevalência e do potencial para o desenvolvimento de doenças

cardiovasculares, as quais são as principais causas de morte no Brasil.

Atualmente, a prevalência de hipertensão arterial referida por indivíduos

acima de 20 anos de idade nas capitais brasileiras varia de 22,3% a 43,9%;

mais de 50%, entre 60 e 69 anos de idade; e de 75%, acima de 70 anos. A

elevação da pressão arterial (PA) em pacientes com DM2 tem sido

associada à hiperinsulinemia, à sobrecarga volêmica, ao aumento da

atividade simpática e a alterações do sistema renina-angiotensina. Assim

como no diabetes, a incidência da hipertensão arterial aumenta com a idade.

A hipertensão arterial sistêmica associa-se, com frequência, a alterações

estruturais e funcionais de órgãos-alvo (coração, cérebro, rins e vasos

sanguíneos). Suas principais complicações são:

 

■ Doença cardíaca hipertensiva, caracterizada pela presença de hipertrofia ventricular esquerda

(HVE).

■ Doença arterial coronariana.

■ Acidentes vasculares encefálicos isquêmicos e hemorrágicos. ■ Doença renal hipertensiva.

■ Doença arterial periférica.

 

É importante enfatizar que a hipertensão arterial, comorbidade comum

do diabetes e que afeta a maioria dos pacientes diabéticos, cuja prevalência

depende do tipo do diabetes, da idade, da presença de obesidade e da etnia,

é um dos principais fatores de risco para a ocorrência das complicações

cárdio e microvasculares. Nos pacientes com diabetes mellitus tipo 1

(DM1), a hipertensão arterial comumente acompanha a nefropatia diabética,

enquanto no DM2, a hipertensão arterial geralmente coexiste com outros

fatores de risco cardiometabólicos.

Portanto, além de elevar o risco de doenças cardiovasculares e renais na

população, a hipertensão arterial pode agravar o quadro de retinopatia e de

nefropatia diabética, que contribui para a perda da visão e para o

desenvolvimento de insuficiência renal terminal nesses pacientes.

 

DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL

 

A hipertensão arterial é definida como a elevação da PA usual para

valores de pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg, ou de pressão

arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, medida pelo menos em 2 aferições

em momentos distintos. Para fins de diagnóstico, considera-se a média das

2 medidas. O conceito de PA usual é importante, pois sabe-se que a PA

pode variar com o período do dia, a atividade física, o sono e o estado

emocional. Além disso, a PA é, com frequência, mais elevada durante a

consulta médica. Assim, a hipertensão arterial não pode ser diagnosticada

com base em uma única aferição. Por outro lado, o registro da PA também

pode ser feito de forma contínua, sem a presença do médico, no domicílio e

no ambiente de trabalho do paciente. A monitoração contínua e não

invasiva da PA em regime ambulatorial permite estudar sua variabilidade e

contribui para melhorar o diagnóstico, o tratamento e a avaliação de risco

de pacientes hipertensos. Essa modalidade de registro da PA é denominada

monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA). A monitoração

residencial da pressão arterial (MRPA) é outro método que pode ser utilizado no diagnóstico e manejo da hipertensão arterial, mas que não

fornece informações da variabilidade da pressão arterial ao longo das 24 h.

 

Medida da pressão arterial

 

A medida da PA deve ser feita por indivíduo treinado e deve seguir as

recomendações estabelecidas para essa aferição em não diabéticos. A

medida deve ser realizada com o paciente em posição sentada, com os pés

apoiados no chão, o braço apoiado no nível do coração, após 5 minutos de

repouso. Para diagnosticá-la, devem ser feitas 2 ou mais medidas da PA na

primeira consulta (medida casual), repetindose a aferição em consultas

posteriores. Portanto, para o diagnóstico de hipertensão arterial, valores de

PA elevada devem ser confirmados em outro dia. O tamanho do manguito

deve ser adequado para a circunferência da parte superior do braço.

 

Valores de pressão arterial para diagnóstico em pacientes com

diabetes

 

Tendo em vista o alto risco cardiovascular dos pacientes com diabetes e

o claro efeito sinérgico sobre o aumento do risco da presença concomitante

de diabetes e hipertensão, os valores de PA recomendados para o

diagnóstico de hipertensão arterial no DM são menores do que aqueles

propostos para indivíduos não diabéticos: ≥ 130 mmHg de PAS ou ≥ 80

mmHg de PAD, respeitando-se a regra de pelo menos 2 medidas em

ocasiões distintas. Entretanto, como será discutido a frente, as novas

diretrizes de 2013-2014 recomendam valores mais altos, < 140/80-85

mmHg para tratamento da hipertensão arterial em pacientes com diabetes

sendo, portanto, esses os valores também para diagnóstico.

 

HIPERTENSÃO ARTERIAL E MORBIMORTALIDADE

 

A PA aferida em consultório é a base do diagnóstico da hipertensão

arterial e tem valor prognóstico definido com relação às complicações

cardiovasculares e lesões de órgãos-alvo. Além disso, sua redução

sabidamente é capaz de prevenir a ocorrência de complicações

degenerativas crônicas do diabetes, em igualdade com o controle glicêmico

e metabólico.

MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL (MAPA)

 

Classi cação diagnóstica e valores de corte das pressões arteriais

 

A PA apresenta variação típica, ao longo do dia e da noite, que pode ser

registrada com o uso da MAPA. É usualmente 10% a 20% mais baixa

durante o sono (descenso noturno) e atinge o menor nível algumas horas

após o adormecer. O descenso é seguido pela elevação matinal, que

corresponde ao período de despertar (morning surge) e decorre da ativação

neuro-hormonal.

A MAPA registra a variação circadiana da PA e utiliza aparelhos

portáteis e automáticos que realizam medidas com intervalos de 15 min

durante o dia e de 30 min durante a noite, enquanto o paciente faz suas

tarefas cotidianas ou dorme. Os períodos de registro são divididos em

vigília e sono, de acordo com as informações fornecidas pelo paciente.

Devem ser obtidas pelo menos 16 medidas válidas no período de vigília e 8

durante o sono, para que o exame possa ser considerado adequado para a

análise. A MAPA obtém valores mais próximos da PA usual, pois diminui o

efeito do observador, que tende a aumentar a PA, além de eliminar o viés de

registro, como a preferência por números terminados em zero. A

monitoração contínua e não invasiva da PA em regime ambulatorial permite

estudar a sua variabilidade e contribui para melhorar o diagnóstico, o

tratamento e a avaliação de risco em pacientes hipertensos. Porém,

situações como distúrbios de movimento e obesidade mórbida (devido à

grande circunferência do braço) podem restringir seu uso.

Os valores da PA registrados na MAPA tendem a ser mais baixos que os

aferidos durante a consulta médica. Assim, os limites da normalidade da PA

ambulatorial são inferiores aos adotados para a medida casual e variam

conforme o período do dia. Esses limites são definidos para as médias da

PAS e da PAD de cada período (Tabela 15.3.1). Como os valores para

diagnóstico de hipertensão arterial em pacientes com diabetes são mais

baixos que em indivíduos sem diabetes, esses valores de normalidade na

MAPA, provavelmente, não se aplicam a pacientes com diabetes. Valores

para PA ambulatorial em pacientes com diabetes ainda não estão bem

estabelecidos, mas provavelmente se situam em torno de 5 mmHg a 10

mmHg mais baixos que nos indivíduos sem diabetes.

Tabela 15.3.1 Valores da normalidade da pressão arterial ambulatorial média por período em mmHg para indivíduos sem diabetes

 

Período PAS PAD

 

24 h < 130 < 80

 

Vigília < 135 < 85

 

Sono < 120 < 70

 

Além das PA médias nas 24 h e durante os períodos de vigília e sono, a

MAPA fornece informações adicionais de importância diagnóstica e

prognóstica; dentre elas, a variação circadiana da PA é a mais relevante. O

descenso noturno fisiológico normal da PA, denominado padrão dipper,

caracterizado por decréscimo da PA durante o sono de pelo menos 10%, e o

descenso noturno anormal da PA, denominado padrão não dipper,

caracterizado por decréscimo atenuado da PA, durante o sono, inferior a

10% dos valores médios da pressão arterial de vigília, são duas condições

com importantes implicações diagnósticas e prognósticas. Em pacientes

com diabetes, o padrão anormal não dipper se associa à presença de

neuropatia autonômica cardiovascular e de nefropatia diabética, bem como

a maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular. Um subgrupo

particular de pacientes que apresenta elevação da PA noturna em relação

aos seus níveis diurnos, denominados dipper reverso ou riser, é

frequentemente associado ao diabetes, especialmente com nefropatia clínica

(macroalbuminúria ou insuficiência renal), e indica pior prognóstico

cardiovascular.

A hipertensão arterial se caracteriza pela elevação simultânea da PA

casual e ambulatorial. Quando ocorre elevação isolada da primeira, o

diagnóstico é de hipertensão isolada de consultório ou hipertensão do jaleco

branco. Já na elevação da outra, o diagnóstico é de hipertensão ambulatorial

isolada ou hipertensão mascarada. A discordância entre os resultados de

ambas ocorre em pacientes hipertensos e independe do diagnóstico

concomitante de diabetes. Essas categorias distintas quanto ao controle ou

não dos níveis pressóricos medidos no consultório e na MAPA têm implicações terapêuticas específicas em pacientes com diabetes. Esses

pacientes com hipertensão isolada de consultório têm maior risco de

apresentar macroalbuminúria, retinopatia diabética, hipertrofia ventricular

esquerda e rigidez aórtica aumentada, em relação aos pacientes com PA

controlada no consultório e na MAPA. Da mesma forma, pacientes

diabéticos com hipertensão mascarada também apresentam maior risco de

desenvolver complicações degenerativas crônicas do diabetes.

Atualmente, a MAPA é recomendada em situações específicas, que

incluem a suspeita diagnóstica de hipertensão do jaleco branco ou de

hipertensão mascarada, além das avaliações de sintomas de hipotensão, da

eficácia terapêutica anti-hipertensiva e de pacientes com hipertensão arterial

resistente. Outras situações em que seu uso pode ser considerado incluem a

suspeita de disautonomia, em que pode ocorrer ausência de descenso

noturno e variabilidade aumentada da PA, além de hipotensão pós-prandial.

No entanto, é provável que essas indicações sejam ampliadas para que

identifiquemos as categorias anteriormente descritas, particularmente em

pacientes com elevado risco cardiovascular, como no diabetes. Em especial,

a hipertensão arterial resistente, definida como o não controle da PA de

consultório, apesar do uso regular de 3 medicações anti-hipertensivas,

inclusive obrigatoriamente um diurético, é frequente em pacientes com

diabetes. Esses pacientes têm hipertensão mais grave e necessitam utilizar

maior número de fármacos anti-hipertensivos para obterem controle da PA.

Por isso, o diabetes é um dos fatores de risco para desenvolvimento de

hipertensão resistente, que é uma das indicações precisas para realização de

MAPA.

Pelos motivos discutidos anteriormente, apesar de o diabetes não

constituir uma indicação clássica para a realização da MAPA, acreditamos

que esse método possa ser útil em melhorar o prognóstico e a qualidade de

vida destes pacientes e ser incluído como parte integral da abordagem

clínica ao paciente com diabetes mellitus.

 

MAPA e predição de risco

 

Tem-se demonstrado que a MAPA tem melhor valor prognóstico para a

ocorrência de eventos cardiovasculares que as medidas de consultório em

hipertensos tratados e não tratados, com e sem diabetes, mesmo após a correção para a PA casual e para outros fatores de risco. Em pacientes com

hipertensão resistente, foi demonstrado inclusive que a PA ambulatorial

elevada é preditora de morbimortalidade, enquanto a PA casual não tem

valor prognóstico.

Muitos estudos têm relatado o valor prognóstico da MAPA em relação à

medida de pressão convencional em pacientes com hipertensão arterial

sistólica (HAS) e, em menor número, no DM. A MAPA tem várias

vantagens metodológicas quando comparada à medida da pressão de

consultório: independe do operador, oferece informação de um grande

número de medidas das pressões e do seu perfil nas 24 h. Também é útil no

diagnóstico e permite avaliar a resposta à terapêutica ao longo do dia e da

noite. No entanto, seu custo é maior e os limites de diagnóstico das pressões

em populações de alto risco não estão estabelecidos. É ainda o único

método que fornece informação da variabilidade da PA ao longo de 24 h.

Estudos ressaltam a importância das medidas das pressões obtidas na

MAPA, das diferentes categorias relacionadas com o controle da PA, como

a hipertensão isolada de consultório e a hipertensão ambulatorial isolada ou

dos padrões de descenso noturno e de outros parâmetros derivados da

MAPA.

Há poucos estudos que investigaram no DM se as pressões da MAPA se

correlacionam melhor do que as pressões de consultório a dano de órgãos.

Nesses estudos, da mesma forma que em pacientes sem diabetes, as PA

obtidas na monitoração ambulatorial parecem se correlacionar melhor a

complicações degenerativas, particularmente nefropatia diabética. Pacientes

com DM e neuropatia autonômica cardiovascular apresentam pior perfil na

MAPA, com pressões ambulatoriais mais elevadas e maior prevalência de

padrão não dipper.

Os padrões de descenso noturno têm sido estudados em pacientes

hipertensos com e sem diabetes, mas os resultados ainda são controversos.

Um dos problemas que pode justificar a variabilidade desses resultados é a

baixa reprodutibilidade dos padrões de descenso. Esse fato pode estar

relacionado com grau de atividade no período de vigília e qualidade do

sono. Além disso, tem sido demonstrado que o descenso é menos comum

nos pacientes idosos, nos obesos, naqueles com diabetes, complacência

arterial ou pressões ambulatoriais mais elevadas, os quais já apresentam maior risco de complicações cardiovasculares. Também a apneia obstrutiva

do sono, comumente encontrada em pacientes obesos com DM, está

frequentemente associada ao padrão não dipper de descenso da PA.

A má reprodutibilidade do padrão não dipper é um dos problemas que

dificulta a comparação dos resultados. Um estudo demonstrou que os

pacientes com DM apresentaram menor variabilidade do padrão de

descenso e, portanto, têm registros mais confiáveis quanto ao descenso

noturno da PA.

Em pacientes hipertensos, dos quais 1/4 tinha DM, demonstrou-se que a

hipertensão noturna foi associada a maior risco de doença cardiovascular,

mas não o padrão não dipper. Também se evidenciou que a PA matutina

mais elevada e a noturna prediziam maior risco de complicações

cardiovasculares em pacientes com ou sem DM, em comparação com a

casual. No diabetes, as PAS e PAD, em particular as noturnas, parecem

preditores mais importantes de eventos cardiovasculares do que os padrões

de descenso não dipper e riser.

Em conclusão, a MAPA parece fornecer, para pacientes com diabetes,

informações prognósticas adicionais à medida convencional da PA de

consultório, particularmente as medidas noturnas e os padrões de

variabilidade circadiana desta.

 

OBJETIVOS TERAPÊUTICOS

 

O alvo terapêutico do tratamento anti-hipertensivo em pacientes com

diabetes é a obtenção do controle da PA casual medida em consultório, ou

seja, < 130/80 mmHg. Por outro lado, os níveis de corte para afirmar o

controle da PA de pacientes com DM na MAPA ainda não estão definidos.

Com base em estudos prospectivos com análise de desfechos, acredita-se

que uma PA de consultório < 140/90 mmHg corresponda aos valores de

MAPA considerados como normais em pessoas sem diabetes (PA de vigília

< 135/85 mmHg e de 24 h < 130/80 mmHg). Portanto, considerando os

valores utilizados para o diagnóstico de hipertensão arterial de 130/80

mmHg, acredita-se que as pressões do MAPA devam ser de 5 mmHg a 10

mmHg menores quando comparadas àquelas de pessoas sem diabetes, ou

seja, PA de vigília < 125/75 mmHg e de 24 h < 120/70 mmHg. Até o momento, os estudos que demonstraram benefício do controle da PA no

DM se basearam em pressões medidas em consultório. Embora todas as

diretrizes das Sociedades de Diabetes e de Hipertensão Arterial desde 2002

recomendem o alvo terapêutico para controle da hipertensão em pacientes

com diabetes em níveis de PA casual de consultório abaixo de 130/80

mmHg, não há demonstração inequívoca de que a obtenção desses valores

de PA efetivamente melhore o prognóstico cardiovascular e a incidência de

complicações microvasculares em relação a valores de controle mais

convencionais < 140/90 mmHg. O estudo ACCORD foi o único que

comparou 2 alvos pressóricos de tratamento < 130/80 mmHg, PA sistólica <

120 mmHg e PA sistólica < 140 mmHg e observou redução significativa de

risco apenas de acidente vascular encefálico, mas não de risco total de

eventos cardiovasculares ou de morte. Recentemente um subestudo do

ONTARGET também demonstrou benefício de reduções da PA < 130/80

mmHg para a ocorrência de nefropatia diabética (surgimento de

microalbuminúria ou progressão para macroalbuminúria e piora da função

renal) e para a ocorrência de acidente vascular encefálico, mas novamente

não mostrou benefício para a ocorrência de eventos coronarianos ou morte.

Por outro lado, os benefícios da redução da PA abaixo de 140/90 mmHg em

pacientes com diabetes estão bem estabelecidos, tanto para a prevenção de

doenças cardiovasculares quanto para as complicações microvasculares.

Portanto, atualmente se aceita que o alvo pressórico para tratamento deva

ser individualizado, com objetivo de atingir PA < 130/80 mmHg na maioria

dos pacientes com diabetes, mas considerando-se uma PA entre 130 a

139/80 e 85 mmHg como aceitável, principalmente nos indivíduos mais

idosos, com diabetes de longa duração ou com doenças cardiovasculares já

estabelecidas. As diretrizes mais recentes da American Diabetes

Association (ADA) e European Society of Hypertension (ESH)

recomendam alvos pressóricos mais altos, < 140/80 mmHg e < 140/85

mmHg, respectivamente.

 

TRATAMENTO

 

Em pacientes com DM e hipertensão leve (PAS = 130 a 139 mmHg ou

PAD = 80 a 89 mmHg), considerados como pré-hipertensão em pacientes

sem diabetes, uma abordagem não farmacológica pode ser tentada por um período de 3 a 6 meses, com realização de exercícios físicos regulares,

interrupção do tabagismo e medidas dietoterápicas: redução da ingestão de

sódio, perda de peso se houver sobrepeso/obesidade e redução do consumo

de álcool. Se após esse período a PA persistir > 130/80 mmHg ou se a PA

inicial já for ≥ 140/90 mmHg, o tratamento farmacológico deve ser

iniciado, concomitantemente às medidas de mudança do estilo de vida

recomendadas anteriormente. A redução em 10 mmHg da PAS demonstrou

ser eficaz na redução de eventos cardiovasculares, não só de acidente

vascular encefálico como de eventos coronarianos, independentemente do

esquema terapêutico utilizado. No entanto, estudos individuais e

metanálises sugerem que possa haver algum efeito benéfico causa-

específico de acordo com o agente hipertensivo utilizado, que independe da

PA (isto é, redução de desfecho sem diferenças nesta). Entretanto, não está

claramente demonstrado que haja vantagem específica de determinada

classe de fármacos anti-hipertensivos sobre as demais, como tratamento

inicial de hipertensão arterial na redução de desfechos cardiovasculares. Os

fármacos inibidores do sistema renina-angiotensina, os inibidores da enzima

conversora de angiotensina (IECA) e os bloqueadores dos receptores AT1

da angiotensina II (BRA) apresentam, teoricamente, vantagens únicas,

independentes do efeito na PA, em relação às outras drogas anti-

hipertensivas no DM, e foram demonstrados em alguns estudos serem

superiores, particularmente em relação aos β-bloqueadores, em reduzir a

morbidade e a mortalidade cardiovascular. Por isso, embora evidências de

vantagens específicas dos inibidores do sistema renina-angiotensina em

indivíduos com diabetes permaneçam controversas com relação a melhorar

o prognóstico cardiovascular, o alto risco cardiovascular associado e a alta

prevalência de doença cardiovascular subclínica nesses indivíduos

favorecem a recomendação do seu uso como primeira linha no tratamento

de hipertensão arterial nestes. Também os benefícios inquestionáveis dos

inibidores do sistema renina-angiotensina nos pacientes com DM e com

microalbuminúria ou insuficiência renal fornecem forte embasamento para

o uso desses agentes. O estudo ADVANCE demonstrou que o grupo que

atingiu a maior redução da PA apresentou menos desfechos micro e

macrovasculares, efeito provavelmente independente do esquema

terapêutico utilizado. Devido à importância prognóstica da PA noturna

durante o sono, pelo menos uma das medicações anti-hipertensivas deve ser administrada ao deitar. Demonstrou-se que isso melhora o prognóstico em

pacientes com diabetes. Um aspecto importante e que deve ser novamente

reafirmado é que esses pacientes têm hipertensão mais grave e necessitarão

frequentemente de tratamento com múltiplas drogas para atingir os

objetivos terapêuticos.

 

Esquemas terapêuticos

 

O tratamento anti-hipertensivo deve incluir um inibidor do sistema

renina-angiotensina, um inibidor de enzima conversora de angiotensina ou

um bloqueador do receptor de angiotensina 2. Se uma das classes não for

tolerada, usualmente os IECA pelo efeito adverso da tosse, poderá ser

substituída pela outra classe. Se necessário, para atingir as pressões-alvo,

outras classes de medicações anti-hipertensivas devem ser incluídas, como

bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos ou β-bloqueadores. Um

diurético tiazídico pode ser incluído para atingir a pressão-alvo, como

segunda ou terceira classe de medicação, naqueles que tiverem taxa de

filtração glomerular (TFG) > 30 mL/min/1,73 m2, ou um diurético de alça

para aqueles com TFG < 30 mL/min/1,73 m2. Está indicado monitorar o

potássio sérico e a função renal nos pacientes em uso de um inibidor de

enzima conversora de angiotensina, de bloqueador do receptor de

angiotensina ou de diuréticos. Como afirmado anteriormente, a maioria dos

pacientes com DM necessitará da combinação de 2 ou mais fármacos anti-

hipertensivos para atingir os objetivos terapêuticos. Uma combinação tripla

particularmente eficaz e potente por ser sinérgica é a de inibidor do sistema

renina-angiotensina (IECA ou BRA), bloqueador de canal de cálcio di-

hidropiridínico e diurético. Os β-bloqueadores podem ser utilizados em

pacientes com diabetes, principalmente quando houver doença arterial

coronariana ou insuficiência cardíaca concomitante, com preferência para

os β-bloqueadores vasodilatadores mais modernos. Também pacientes com

taquicardia persistente (acima de 90 bpm), que frequentemente é reflexo de

disautonomia cardiovascular, podem se beneficiar do uso de β-

bloqueadores. Nos pacientes com hipertensão resistente, ou seja, com PA de

consultório ≥ 130/80 mmHg, apesar do uso regular de 3 medicamentos anti-

hipertensivos em doses ótimas, inclusive um diurético, a MAPA está

claramente indicada para avaliar o tratamento e o prognóstico. Caso a MAPA confirme o não controle da PA ambulatorial (PA de 24 ≥ 125/75

mmHg), o uso adicional de diurético antagonista da aldosterona

(espironolactona é o único disponível no Brasil, em doses de 25 a 100

mg/dia) é a medicação de escolha. Novamente, uma cuidadosa monitoração

do potássio sérico e da função renal é necessária.

 

Nefropatia

 

A nefropatia diabética ocorre em 20% a 40% dos pacientes e é,

isoladamente, a principal causa de doença renal em estágio terminal. Uma

série de intervenções foi demonstrada como capaz de reduzir o risco e de

retardar a progressão da doença renal. Não só o controle glicêmico, mas

também o controle pressórico reduz o desenvolvimento de nefropatia. Os

inibidores da enzima conversora de angiotensina retardam a progressão não

só da microalbuminúria para macroalbuminúria, como também o declínio

da função renal em pacientes com macroalbuminúria. Os bloqueadores de

receptor de angiotensina também foram eficazes em proteger do

aparecimento de microalbuminúria em pacientes com diabetes, hipertensão

arterial e normoalbuminúria. Além disso, inibidores da enzima conversora

de angiotensina diminuem os eventos cardiovasculares, fornecendo suporte

adicional para o seu uso em pacientes com diabetes e microlbuminúria, um

claro fator de risco cardiovascular. Os bloqueadores do receptor de

angiotensina também foram capazes de reduzir a progressão da doença

renal. É importante ressaltar que ambas as drogas têm efeitos benéficos na

perda da função renal, além do efeito decorrente do controle da PA. A

combinação de ambas as drogas que bloqueiam o sistema renina-

angiotensina promove redução adicional da proteinúria, mas o efeito em

longo prazo, no desfecho renal ou cardiovascular, é controverso e ainda não

foi avaliado em grandes estudos clínicos. Os bloqueadores do receptor de

angiotensina parecem ter efeito de elevação do potássio de menor

magnitude que os inibidores da enzima conversora de angiotensina.

Entretanto, a associação dos 2 eleva significativamente o risco de

hiperpotassemia. Outras medicações, como diuréticos, antagonistas de canal

de cálcio e β-bloqueadores, podem ser utilizadas em associação aos

inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores do

receptor de angiotensina para controle da PA. Da mesma forma, eles podem ser usados como opção terapêutica naqueles raros pacientes que não

toleram os inibidores e receptores citados.

 

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