17. Situações especiais associadas ao diabetes

Situações especiais associadas ao diabetes

 

17.1 Diabetes e gravidez

 

17.2 Diabetes mellitus no idoso

 

17.3 Diabetes e fígado

 

17.4 Transplante e diabetes: transplante de pâncreas no

tratamento do diabetes e diabetes pós-transplante

 

OceanofPDF.com

Diabetes e gravidez

 

Daniel Bulzico

Lenita Zajdenverg

 

INTRODUÇÃO

 

As anormalidades no metabolismo dos carboidratos são frequentes

durante a gestação, sendo o diabetes mellitus (DM) preexistente e o diabetes

mellitus gestacional (DMG) as principais alterações observadas.1 Dentre os

casos de DM preexistente em gestantes, a prevalência de DM tipo 1 (DM1)

é de aproximadamente 0,1% por ano, enquanto a de DM tipo 2 (DM2) varia

entre 2 e 3%. Os valores de prevalência de DMG – definido como aquele

iniciado ou primeiramente detectado durante a gestação – variam de acordo

com a população estudada e critérios diagnósticos utilizados. Dados do

Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional, conduzido por Schmidt et al.,

revelam prevalência de 7,6% dentre as gestantes brasileiras, entre as

décadas de 1980 e 1990.2-4

É importante ressaltar que o DM preexistente e o DMG exercem

diferentes impactos na saúde materno-fetal, daí a importância de sua

diferenciação. A hiperglicemia, em períodos precoces da gravidez, é uma

característica do DM preexistente e é capaz de afetar a organogênese fetal.

Consequentemente, o controle glicêmico inadequado nesses casos acarreta

aumento do risco de abortamento, defeitos congênitos graves e retardo no

crescimento fetal.5 Além das complicações fetais, as manifestações maternas também são relevantes, principalmente nos casos que já

apresentavam complicações, como retinopatia e nefropatia.6

O DMG está relacionado com a alteração na sensibilidade à insulina

própria da gestação, acompanhada de ineficaz contrarresposta pancreática.

Aparece, em geral, na segunda metade da gravidez e afeta principalmente o

ritmo de crescimento fetal.7 Gestações complicadas por DMG têm risco

maior de evoluírem com macrossomia e hipoglicemia neonatal. Obesidade

e desenvolvimento psicomotor mais lento são complicações que podem se

desenvolver em longo prazo nos filhos de gestantes com DMG.8

 

FISIOPATOLOGIA

 

Por não realizar gliconeogênese e necessitar de aporte energético,

mesmo nos períodos de jejum materno, a demanda por glicose é

permanente no feto. As suas únicas fontes energéticas são a glicose e os

aminoácidos, que atravessam a placenta por difusão facilitada. Ácidos

graxos livres (AGL) não são capazes de atravessar a barreira placentária.

Fisiologicamente, durante a gestação, há progressiva tendência a um estado

de hipoglicemia pós-absortiva materna, de acordo com o desenvolvimento

fetal, sendo os níveis glicêmicos da gestante, durante o período de jejum,

entre 15 e 20 mg/dL, inferiores aos observados em não gestantes.9

A mobilização de nutrientes maternos para o feto é mediada por

diversos hormônios. Ao longo da gestação, sobretudo nos últimos 2

trimestres, nota-se significativo aumento nas concentrações séricas de

estrogênio, progesterona, cortisol e hormônio lactogênico placentário

humano (HPL). Devido à sua ação anti-insulínica e lipolítica, o HPL tem

papel fundamental nas mudanças metabólicas capazes de levar à

intolerância à glicose.

Apesar de níveis mais elevados de insulina circulante, a sensibilidade

periférica à insulina cai em 50% no terceiro trimestre, e a produção hepática

de glicose é 30% maior do que no início da gestação.10 Nota-se ainda maior

disponibilização de AGL por aumento da lipólise. Em gestantes não obesas,

durante o primeiro trimestre, a glicemia de jejum e a insulinemia diminuem

de modo leve e não significativo, devido ao consumo ininterrupto de

glicose pelo feto. Estudos revelam que, durante o primeiro trimestre, há

redução de cerca de 40% na sensibilidade à insulina.11 Além disso, acredita-

se que mulheres que cursam com DMG apresentam redução significativa na

capacidade de secreção de insulina em comparação a gestantes com

tolerância normal à glicose.10

As alterações evidenciadas na homeostase da glicose a partir do

segundo semestre são: aumento de cerca de 30% na glicogenólise materna

em comparação a valores pré-gravídicos e aumento de 3 a 4 vezes na

resposta insulínica pósprandial durante a 36a semana, com queda de mais de

50% na sensibilidade à insulina, também quando comparada a valores pré-

gravídicos.12,13 Já no terceiro trimestre de gestação, o aumento dos níveis

circulantes de insulina em mulheres não diabéticas é da ordem de 30% em

comparação com o período fora da gravidez.

Em gestantes com DMG, a resistência à insulina é mais pronunciada e

está associada à redução de função das células β pancreáticas. Em

comparação com grávidas sem diabetes, encontra-se aumento da produção

de glicose com sua menor utilização periférica.14 Outro mecanismo

proposto é de que a presença de resistência à insulina leva ao aumento na

concentração sérica de AGL, agravando ainda mais o estado de

insulinorresistência em um ciclo vicioso. Acredita-se que gestantes com

disfunções na secreção e/ou ação da insulina precedentes à gestação não

suportem as alterações metabólicas que ocorrem neste período e, desse

modo, desenvolvam DMG.10,15

 

DIABETES MELLITUS PRÉ-GESTACIONAL

 

Devido ao melhor entendimento dos mecanismos fisiopatológicos e

melhora no acompanhamento e no tratamento de mulheres com as

gestações complicadas por DM preexistente, atualmente a taxa de

mortalidade perinatal de filhos de mães com diabetes que recebem cuidados

adequados tem se aproximado à da população geral. Nota-se que, ao longo

das últimas décadas, houve melhora significativa no prognóstico dessas

gestações. Com base nesse conhecimento adquirido, importantes

recomendações são direcionadas a essa população de gestantes.

Inicialmente, a gravidez não planejada deve ser evitada,5

conscientizando as mulheres com DM preexistente de que a doença pode

complicar a gravidez e vice-versa.17

O período pré-concepcional deve receber especial atenção. Mulheres em

idade fértil com DM devem estar sempre conscientes sobre a importância

de manter bom controle glicêmico antes do planejamento da gestação e que

este deve ser mantido durante todo o período da gravidez. As pacientes

devem ser informadas de que essa medida não elimina, mas reduz, de

maneira significativa, os riscos de aborto, malformação congênita,

natimortalidade e morte neonatal.5

Complicações crônicas do DM, como retinopatia, nefropatia e

neuropatia, além de condições relacionadas com o DM preexistente

(comuns ou específicas ao DM1 e ao DM2), como doença cardiovascular,

hipertensão arterial, dislipidemia, depressão e disfunção tireoidiana, devem

ser avaliadas e tratadas adequadamente, conforme o caso.18 Medidas

educacionais habitualmente fornecidas aos pacientes com DM, como

aspectos relacionados com a dieta, contagem de carboidratos, autoaplicação

de insulina e automonitoração da glicemia capilar, devem ser peculiarizadas

à situação da gestação. Essas informações devem ser fornecidas e

enfatizadas preferencialmente antes da concepção ou o mais próximo

possível do diagnóstico da gravidez.

 

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

 

O tratamento do DM durante a gestação, assim como em qualquer outra

ocasião fora da gravidez, deve ser individualizado; no entanto, metas como

níveis de HbA1c e valores de medidas de glicemia capilar pré e pós-

prandiais são instrumentos que guiam esse tratamento.

Em relação aos valores de hemoglobina glicada (HbA1c), estes devem

idealmente estar o mais próximo da normalidade desde o período pré-

gestacional. Essa medida tem como objetivo reduzir os riscos de desfechos

desfavoráveis tanto para a mãe quanto para o feto.20 Valores inferiores a 6%,

em caso de ensaios semelhantes ao empregado no Diabetes Control and

Complications Trial (DCCT),20 ou

de até 1% acima do valor máximo informado pelo laboratório de

análises clínicas onde os testes são feitos estão relacionados com melhor

prognóstico. Há recomendação de que a HbA1c seja avaliada na primeira consulta de pré-natal e, posteriormente, a cada mês, até a meta ser atingida.

Depois de alcançada a meta, as dosagens devem ser realizadas a cada 2 ou 3

meses. A ocorrência de hipoglicemia deve ser a menor possível durante

toda a gravidez e a paciente deve ser orientada para reconhecer os sintomas

e para realizar medidas de prevenção e tratamento.

Outro parâmetro de avaliação do controle glicêmico são as medidas de

glicemia capilar, que devem ser realizadas rotineiramente nos períodos pré e

pós-prandiais. Medidas antes de dormir e durante a madrugada, em alguns

casos, podem ser necessárias.

Os valores de glicemia capilar que traduzem controle glicêmico

satisfatório são:21

 

■ Medidas pré-prandial, ao deitar-se e noturna: entre 60 e 95 mg/dL. ■ Medidas no período de 1 h pós-prandial: entre 100 e 140 mg/dL.

 

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 

A dieta tem importante efeito terapêutico e deve conter os nutrientes

necessários para o desenvolvimento adequado do concepto, além de

minimizar a hiperglicemia e prevenir a hipoglicemia materna. Assim como

todos os demais tratamentos, deve ser individualizada. Influências culturais

e mudanças nos hábitos alimentares, muito frequentes durante a gestação,

devem ser levadas em consideração em relação à população-alvo.

O planejamento nutricional deve ter como objetivo evitar variações

extremas na glicemia, como hipo ou hiperglicemia, além de cetose.

Idealmente, a dieta deve ser fracionada ao longo do dia, constituída de 3

grandes e 3 pequenas refeições que se intercalam.22 Nas pacientes tratadas

com insulina, deve-se ter atenção especial à adequação das doses da

medicação e dos horários de sua administração, ao conteúdo dos nutrientes

fornecidos em cada refeição, em especial na ceia, que pelo risco de

hipoglicemia noturna deve ser composta por carboidaratos complexos

(aproximadamente 25 g) associados a lipídios ou proteínas. O cálculo do

valor energético diário da dieta pode ser baseado no peso pré-gravídico,

visando ao ganho de peso adequado, que mesmo em mulheres obesas deve

ocorrer (Tabela 17.1.1).23

Tabela 17.1.1 Recomendações para o cálculo do valor energético diário da dieta

 

Primeiro Segundo

Peso pré-gestacional trimestre trimestre Terceiro trimestre

 

Baixo peso 30 cal/kgPl/dia 36 a 40 cal/kgPI/dia 36 a 40 cal/kgPI/dia

(< 90% peso ideal)

 

Peso adequado 30 cal/kg/dia 36 cal/kg/dia 36 a 38 cal/kg/dia

 

Sobrepeso ou obesidade (> 24 cal/kg/dia 24 cal/kg/dia 24 cal/kg/dia

120% peso ideal)

 

PI = Peso ideal.

 

O conteúdo calórico diário deve ser idealmente distribuído em:

 

■ 40% a 45% de carboidratos.

■ 15% a 20% de proteínas (não inferior a 1,1 g/kg/dia). ■ 30% a 40% de gorduras.

 

O consumo de carboidratos simples deve ser evitado, dando-se

preferência aos açúcares complexos. Com exceção do ciclamato (que não

foi estudado), os adoçantes artificiais, como o aspartame, a sacarina, o

esteviosídeo e o acessulfame-K, são considerados seguros para o consumo

moderado durante a gestação, sendo seu uso liberado pela agência

reguladora americana (Food and Drug Administration [FDA]).21 Em relação

à passagem transplacentária dessas substâncias, a sacarina e o acessulfame-

K ultrapassam a barreira, enquanto o aspartame somente a ultrapassa

quando ingerido em grandes quantidades. Não há relatos de efeitos adversos

relacionados com o seu consumo.

Com o objetivo de reduzir o risco de malformações neurológicas, o uso

de ácido fólico (600 µg a 5 mg por dia), desde a fase pré-concepcional até o

período de fechamento do tubo neural (12a semana de gravidez), é

recomendado a todas as mulheres, inclusive àquelas que têm diabetes.24

Durante a gestação, a demanda de cálcio está aumentada devido à

formação dos ossos fetais. Assim, a ingestão diária deve ser de 1.200 mg/dia, principalmente no terceiro trimestre. Adicionalmente, para suprir

necessidades fetais e repor perdas maternas, recomenda-se consumo

adicional de ferro, especialmente após o segundo trimestre.

 

EXERCÍCIOS FÍSICOS

 

Sempre que não houver contraindicação, a prática de exercícios físicos

deve ser estimulada durante a gravidez. Dentre os potenciais benefícios da

atividade física, destacam-se o menor ganho de peso, a redução da

adiposidade fetal, a redução de intercorrências durante o parto, o melhor

controle glicêmico decorrente da redução da resistência à insulina e a

consequente melhor utilização da glicose nos tecidos periféricos.25

Exercícios físicos regulares podem evitar ou retardar a necessidade de

insulinoterapia em gestantes com DMG. Gestantes que já praticavam

regularmente atividade física antes da gravidez podem manter seus

exercícios, evitando sobrecarga cardíaca e mecânica, enquanto as mulheres

previamente sedentárias devem ser estimuladas a praticar atividades de

menor intensidade.

Entretanto, gestantes que apresentem doença hipertensiva induzida pela

gravidez, ruptura prematura de membranas, ameaça de trabalho de parto

prematuro, sangramento uterino persistente após o segundo trimestre,

restrição de crescimento fetal intrauterino, síndrome nefrótica, retinopatia

diabética pré-proliferativa ou proliferativa, histórico de hipoglicemia sem

sinais de alerta ou neuropatia periférica avançada (principalmente se

acompanhada de disautonomia) não devem praticar exercícios físicos

durante a gestação.

A prática diária recomendada é de pelo menos 30 minutos,

preferencialmente após as refeições. Os exercícios devem ser feitos em

ambiente apropriado, evitando calor excessivo, quedas ou traumas

abdominais, aumento da pressão arterial, contrações uterinas ou sofrimento

fetal.26 Recomenda-se que a glicemia capilar seja monitorada nos períodos

pré e pós-exercícios.

 

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Insulinoterapia

 

A insulinoterapia é o tratamento de escolha para pacientes com DM

preexistente. Devido à eficácia e à segurança comprovadas das insulinas

disponíveis que apresentam mínima passagem transplacentária, recomenda-

se que mesmo aquelas mulheres que vinham mantendo controle glicêmico

adequado com medicações orais devam ter seu esquema de tratamento

trocado para insulina. Essa troca idealmente deve ser realizada durante o

planejamento da gestação ou o mais breve possível do diagnóstico de

gravidez.

Em relação a mulheres que já faziam uso de insulina previamente à

gestação, estas geralmente têm sua dose diária reduzida em até 20% durante

o primeiro trimestre. Ao longo do segundo e terceiro trimestres, devido ao

aumento da resistência à insulina gerada por hormônios citados

previamente, nota-se a necessidade de aumento progressivo da dose total

diária de insulina, que pode chegar ao triplo da usada no período pré-

gestacional. Em pacientes com DM2, a dose inicial diária habitual é de 0,7

a 1,0 unidade/kg de peso. Para a obtenção de controle glicêmico adequado,

frequentemente é necessário um esquema intensivo de insulinização

composto por múltiplas doses de insulina de ação basal e prandial ou por

meio de sistemas de infusão subcutânea contínua.

Para esquemas de insulinização basal, a insulina humana NPH e o

análogo Detemir têm eficácia semelhante e podem ser indicados. Estudos

não controlados não mostraram efeitos adversos do análogo Glargina

durante a gestação. Entretanto, diferentemente das insulinas NPH e

Detemir, a insulina Glargina tem seu uso restrito durante a gravidez,

segundo FDA e Anvisa.18

Os análogos de insulina de ação ultrarrápida, tais como as insulinas

Asparte e Lispro, têm sido descritos como seguros e eficazes durante a

gestação. Seu uso está relacionado com a melhora nos níveis de glicemia

pós-prandial e a diminuição da ocorrência de hipoglicemias.18 Quando

disponíveis, sistemas de infusão contínua de insulina podem ser utilizados.

Os locais ideais para injeções de insulina durante a gravidez são abdome e

coxa.18

Antidiabéticos orais

 

O uso de medicações antidiabéticas orais durante a gestação tem sido

alvo de discussão há vários anos. Apesar da recomendação de que as drogas

orais devem ser substituídas por insulina, estudos que envolvem

principalmente sulfonilureias e metformina vêm sendo publicados. Em

relação às sulfonilureias, estudos revelam que a passagem transplacentária

da glibenclamida é pequena. Revela ainda que a glibenclamida foi capaz de

prevenir a macrossomia fetal, parecendo seu uso ser seguro e eficaz no

tratamento do DMG a partir do segundo trimestre de gestação. Entretanto, o

número de gestações estudadas ainda é pequeno e faltam estudos para

avaliar efeitos em longo prazo da exposição precoce de crianças às

sulfonilureias. Até o momento, recomenda-se que seu uso deve ser indicado

apenas em casos excepcionais e evitado durante o primeiro trimestre da

gestação.27

Estudos recentes têm descrito como seguro o uso de metformina durante

a gravidez.28-31 Teoricamente, por ultrapassar a placenta em quantidades

significativas, a droga pode agir sobre o transportador de glicose 1 (GLUT-

1) placentário e aumentar o fluxo de glicose para o feto. Assim como a

glibenclamida, até o momento, a metformina não é considerada o

tratamento de primeira escolha para gestantes com diabetes e deve ser

substituída pela insulina nas mulheres que vinham em uso da medicação ao

engravidarem.

 

COMPLICAÇÕES E RISCOS MATERNOS

 

■ Hipoglicemia: é importante alertar as pacientes em insulinoterapia sobre como reconhecer os

sinais e os riscos de hipoglicemia, em especial durante a noite e a madrugada, estabelecendo

medidas de prevenção. Os parceiros e familiares das gestantes devem estar cientes sobre esses

riscos e sobre como prestar os primeiros socorros.18

■ Cetoacidose: deve-se descartar a presença de cetoacidose diabética caso a paciente com DM1

apresente intercorrências infecciosas, desidratação e aumento da glicemia.17

■ Nefropatia: em gestantes com nefropatia diabética já estabelecida, o aumento de 30 a 50% do

fluxo de filtração glomerular característico da gestação pode levar, inicialmente, à melhora do

clearance de creatinina e à piora da proteinúria. A partir do terceiro trimestre, devido ao aumento

da resistência vascular periférica, mulheres com microangiopatia podem evoluir com declínio da

filtração glomerular, aumento dos níveis pressóricos e pré-eclâmpsia. Preferencialmente antes da

gestação e a cada trimestre, mulheres com diabetes pré-gestacional devem ter avaliação do

clearance 19 de creatinina, da pesquisa de microalbuminúria e de proteinúria. A presença de

insuficiência renal crônica piora o prognóstico da gestação e leva a aumento no risco de morte

neonatal, retardo do crescimento intrauterino e abortamento. Gestações após transplante renal têm

risco perinatal menor quando comparadas com gestações em mulheres em tratamento dialítico.

■ Retinopatia: durante a gestação, há risco de piora da retinopatia pré-proliferativa e proliferativa

precedentes. Desse modo, as gestantes com DM preexistente devem ter avaliação de fundo de

olho preferencialmente antes da gestação ou o mais próximo possível do diagnóstico de gravidez.

Mulheres com retinopatia leve somente devem ser reavaliadas ao longo da gravidez em caso de

alguma suspeita clínica. Não há contraindicação para o tratamento com laser durante a gestação

para mulheres com retinopatia grave, e o acompanhamento deve ser feito a cada trimestre ou em

intervalos menores, a critério do especialista. Nesses casos, o parto transpélvico deve ser

contraindicado, devido ao risco de hemorragia vítrea e descolamento de retina.

■ Neuropatia: a presença de neuropatia autonômica pode ter especial importância. No primeiro

trimestre, o quadro de hiperêmese pode ser exacerbado nas mulheres com gastroparesia diabética.

A presença de bexiga neurogênica aumenta o risco de infecções do trato urinário. Um quadro de

disautonomia do sistema cardiovascular pode aumentar o risco de arritmias e intolerância aos

esforços, sendo, nesses casos, indicado parto cesáreo sob rigorosa monitoração cardíaca.

■ Hipertensão arterial sistêmica: distúrbios hipertensivos relacionados com a gestação, em

especial a pré-eclâmpsia, são mais frequentes em mulheres com DM. Recomenda-se a

monitoração dos níveis pressóricos, do ganho de peso e da proteinúria, principalmente na

segunda metade da gestação.

 

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

 

De nição e conceitos

 

É definido como a intolerância à glicose, de qualquer grau,

diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, podendo ou não

persistir após o parto.32 O DMG teve sua relevância clínica sugerida e

posteriormente confirmada por meio de estudos que relacionaram a

condição com o aumento na frequência de abortamentos, macrossomia e

mortalidade perinatal.32

 

Fatores de risco

 

■ Idade materna avançada.

■ Sobrepeso ou obesidade prévia à gestação ou já no primeiro trimestre. ■ Ganho excessivo de peso na gravidez atual. ■ História familiar de DM em parentes de primeiro grau. ■ Complicações obstétricas na gravidez atual, tais como crescimento fetal excessivo (macrossomia

ou fetos grandes para a idade gestacional [GIG]), polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia.

■ História obstétrica prévia de abortos de repetição, malformações fetais, morte fetal ou neonatal,

macrossomia ou DMG.

■ Síndrome de ovários policísticos.

■ Uso de medicamentos que possam causar hiperglicemia, tais como glicocorticoides, diuréticos

tiazídicos, doses excessivas de hormônios tireoidianos etc.

 

Diagnóstico

 

Apesar da grande controvérsia sobre o critério para se estabelecer o

diagnóstico de DMG, atualmente existe recomendação de que o teste oral

de tolerância à glicose (TOTG), com 75 g de glicose, seja realizado em

todas as gestantes entre a 24a e a 28a semana de gestação.

A confirmação do diagnóstico de DMG é feita utilizando-se os pontos

de corte de glicemia plasmática preconizados pela International Association

of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) e endossados pela

Organização Mundial da Saúde (OMS): jejum 92 mg/dL, 1 hora 180 mg/dL

ou 2 horas 153 mg/dL.36 A presença de 1 ponto alterado confirma o

diagnóstico de DMG.

Estes pontos de corte foram estabelecidos com base nos achados do

estudo HAPO,35 levaram à realização de um encontro de experts, o

International Workshop Conference on Diagnosis of Gestational Diabetes

Mellitus (IADPSG) (Tabela 17.1.2).

 

Tabela 17.1.2 Teste oral de tolerância à glicose com 75 g no diagnóstico de DMG

 

International Workshop Conference on diagnosis of

gestational diabetes mellitus (IADPSG, 2009), OMS

(2013)

1 ponto alterado ou mais é diagnóstico

 

Jejum 92 mg/dL

 

1 h 180 mg/dL

 

2 h 153 mg/dL

 

IADPSG – International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups.

O teste deve ser realizado após 3 dias de dieta sem restrições de

carboidratos (> 150 g/dia). Além disso, a paciente deve permanecer sentada

ou deitada durante o mesmo e não fumar.

Independentemente da presença de fatores de risco, na primeira

avaliação pré-natal as gestantes devem realizar um exame de glicemia em

jejum. O resultado deve ser interpretado conforme os critérios de fora da

gestação, ou seja, caso ≥ 126 mg/dL a gestante receberá o diagnóstico de

diabetes mellitus permanente (não gestacional). Caso a glicemia de jejum,

mesmo no primeiro trimestre esteja ≥ 92 e < 126, o diagnóstico é de DMG.

O resultado alterado deve ser sempre confirmado com mais uma medida

que deve ser preferencialmente realizada na mesma semana.

 

Recomendações para gestantes com diabetes mellitus gestacional

 

Do mesmo modo que gestantes com DM preexistente, as pacientes com

DMG devem estar cientes dos benefícios do bom controle.

Devem também conhecer as técnicas corretas da automonitoração de

sua glicemia capilar, assim como com que frequência realizar suas medidas.

 

Tratamento

 

Pelo potencial de reduzir a ocorrência de eventos adversos da gravidez,

mesmo as gestantes com elevações menos graves de glicemia devem

receber intervenções terapêuticas.37,38 Como parte do tratamento inicial, as

pacientes devem receber orientações nutricionais, como o cálculo do valor

calórico adequado, a fim de buscar normalização da glicemia sem prejuízo

no ganho de peso adequado. Este deve permitir ganho de peso em torno de

300 g a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre da gravidez.23

Também de maneira semelhante às gestantes com DM preexistente,

sempre que não houver contraindicação, as pacientes com DMG devem ser

estimuladas a praticar atividade física.25

Os objetivos de medidas da glicemia capilar são os mesmos já citados

para os casos de DM preexistente, devendo ser avaliadas as glicemias pré e

1 h pósprandiais.

A falência do controle glicêmico apesar da terapêutica nutricional é

indicação de início de tratamento farmacológico.1 Outra indicação para o tratamento farmacológico pode ser a evidência de crescimento fetal

excessivo, confirmado por meio da medida da circunferência abdominal

fetal ≥ 70% na ecografia entre a 29a e a 33a semana.39 As doses iniciais de

insulina variam de 0,6 a 1,0 U/kg, dependendo do período da gestação. Os

valores de glicemias pré e pós-prandiais ditam o esquema de insulina a ser

prescrito. O uso de esquemas de insulinização, compostos por insulina basal

associada à insulina de ação rápida ou análogos de ação ultrarrápida em

formulações fixas ou ajustáveis, são os mais indicados.

 

Risco de evolução para diabetes mellitus tipo 2

 

Após o parto, as gestantes com DMG devem ser avaliadas quanto à

persistência ou não do DM ou de intolerância à glicose. Entre 6 e 8 semanas

após o parto, as gestantes são orientadas a realizar um TOTG com 75 g. Os

critérios da OMS devem ser adotados para diagnóstico de diabetes fora da

gravidez, isto é, glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL e/ou glicemia 2 h após a

sobrecarga de glicose ≥ 200 mg/dL, confirmada em uma segunda medida. A

medida da HbA1c nesta fase do puerpério não está validada para o

diagnóstico de diabetes. Se o teste estiver normal, recomenda-se a

realização de glicemia de jejum ao menos uma vez por ano.17

Mulheres com diagnóstico de DMG apresentam risco aumentado de

evoluírem para DM2.40,41 Devido a diferentes protocolos de rastreamento,

assim como variações populacionais nos estudos, as taxas de risco para

conversão de DMG para DM2 no futuro variam de 6 até 70%.42 Algumas

características observadas antes, durante e após a gestação podem ser

consideradas preditoras de risco para DM2 futuro, dentre elas:

 

■ O número de glicemias alteradas durante o TOTG com 100 g. ■ A idade gestacional mais precoce no momento do diagnóstico de DMG.

■ 2 A presença de índice de massa corporal (IMC) > 27 kg/m prévio à gestação. ■ A necessidade de tratamento do DMG com insulina, assim como sua dose diária. ■ História familiar positiva para DM2 em parentes de primeiro grau. 15,43-45

 

Nas gestantes com DMG que não persistiram com DM no pós-parto,

esse risco pode ser reduzido por meio de manutenção do peso corporal

adequado, alimentação saudável e prática de atividade física regular. O uso de metformina pode ser indicado para aquelas que apresentem glicemia de

jejum alterada ou intolerância à glicose.

 

COMPLICAÇÕES FETAIS

 

Malformações fetais relacionadas com o DM são mais frequentes em

gestantes com DM preexistente, pela presença de hiperglicemia durante o

período em que há organogênese.46 As demais complicações fetais podem

ocorrer tanto nos filhos de mulheres com diabetes preexistente como

naqueles de mulheres com DMG. É importante ressaltar que o bom controle

da glicemia reduz a chance de todas as complicações.46

 

■ Macrossomia: ocorre em 15% a 45% das pacientes com DM prévio (21% nas pacientes com

DM1 e 25% nas com DM2). Está relacionada com hiperinsulinemia fetal (detectada a partir da

12a semana de gestação), obesidade materna, além de fatores genéticos. É definida como o peso

ao nascer acima de 90% para idade gestacional, ou peso acima de 4 kg nas gestações a termo.

Devido ao acúmulo de gordura no terceiro trimestre, os fetos apresentam desproporção cabeça-

ombro e organomegalia. Até 74% das distocias de ombro e 76% das lesões do plexo braquial

ocorrem em fetos com peso acima de 4 kg. A macrossomia fetal é provavelmente o problema

mais significativo na gravidez complicada por diabetes.47 Contraditoriamente, em casos mais

graves de DM, em que há diminuição do fluxo sanguíneo placentário, pode-se observar retardo

do crescimento intrauterino.48

■ Malformações congênitas: a incidência de anomalias congênitas na população de gestantes com

DM é 4 a 8 vezes maior em comparação a gestantes normoglicêmicas.49,50 As lesões mais

encontradas são as do sistema cardiovascular (sendo a hipertrofia do septo interventricular a mais

prevalente) e do sistema nervoso (principalmente defeitos no tubo neural) (Tabela 17.1.3). A

frequência de malformações está relacionada com o grau de descontrole do DM em fases bem

precoces da gravidez. 46,49

 

Tabela 17.1.3 Anomalias congênitas relacionadas com o DM materno

 

Regressão caudal

 

Espinha bí da, hidrocefalia, defeitos diversos no sistema nervoso central

 

Anencefalia

 

Anomalias cardiovasculares diversas

 

Atresia anal/retal

Agenesia renal

 

Cisto renal

 

Duplicação de ureter

 

Situs inversus

 

■ Policitemia e hiperviscosidade: ocorrem em 5 a 10% dos filhos de mães com diabetes e estão

relacionadas com o mau controle glicêmico. Decorrem de poderoso estímulo para a eritropoiese

fetal, secundário à hiperglicemia, e são mediadas pela diminuição da tensão fetal de oxigênio.

Podem levar à trombose de veia renal.51

■ Hipoglicemia neonatal: é definida como glicemia inferior a 40 mg/dL nas primeiras 5 h após o

parto, mantendo-se até 2 a 3 dias de vida. A descompensação do DM materno leva à

hiperinsulinemia fetal por hipertrofia de células β pancreáticas.7 É usualmente branda e pouco

comum em gestantes que permanecem euglicêmicas, sobretudo durante o trabalho de parto. Se

não tratada, pode levar a convulsão, coma e lesão cerebral, com sequelas neurológicas

permanentes.

■ Outras complicações relacionadas com o DM: podem acometer os neonatos a hipocalcemia

(frequentemente associada à hipomagnesemia materna), que geralmente é assintomática; a

hiperbilirrubinemia, decorrente de hiperinsulinemia e hipoxemia, observada em até 25% dos

neonatos de mães diabéticas, que pode complicar, levando a icterícia e kernicterus. As causas são

múltiplas, mas prematuridade e policitemia são os fatores principais; além disso, o risco de

síndrome da angústia respiratória é 6 vezes mais comum em filhos de mães diabéticas do que o

habitual. 52 O desconforto respiratório neonatal observado nestas crianças pode ser devido a

taquipneia transitória, cardiomiopatia hipertrófica ou complicações infecciosas pulmonares.

■ Obesidade e intolerância à glicose: estudos têm demonstrado que indivíduos expostos a

ambiente intrauterino hiperglicêmico apresentam risco aumentado de desenvolver obesidade na

adolescência e intolerância à glicose na infância ou início da vida adulta.53,54

 

ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

 

O acompanhamento de gestantes com DM preexistente ou DMG deve

ser intensivo, com avaliações de parâmetros glicêmicos a cada 2 semanas

inicialmente e semanalmente no período mais próximo do parto (ou sempre

que julgado necessário pela equipe). A Tabela 17.1.4 sumariza os

procedimentos recomendados para avaliação do bem-estar fetal durante a

gestação; no entanto, em pacientes com controle glicêmico inadequado e

em hipertensas, esses procedimentos devem ser antecipados e realizados em

intervalos menores de tempo, tendo em vista que o risco de morte fetal é proporcional ao grau de hiperglicemia materna. Devido aos variados

aspectos envolvidos na saúde materno-fetal, a abordagem multiprofissional

é a ideal nessas pacientes.

 

RECOMENDAÇÕES PARA O PARTO

 

É importante ressaltar que a indicação da via de parto é feita avaliando-

se parâmetros obstétricos, não sendo a presença de qualquer forma de DM

indicação de cesariana.55 O parto deve ser preferencialmente a termo, no

entanto, gestantes com glicemia de difícil controle, assim como nos casos

de macrossomia, não devem ter as gestações postergadas para além da 38a

semana. Na presença de comorbidades, como obesidade e neuropatia

autonômica, monitoramento cardíaca materna durante o trabalho de parto é

recomendada.

Durante todo o trabalho de parto, os níveis glicêmicos devem ser

avaliados a cada hora, tendo-se como objetivo valores entre 70 e 120

mg/dL. Esse controle deve ser obtido por meio do uso de glicose e/ou

insulina em forma de infusão contínua intravenosa.17 Em pacientes com

DM1, o uso de glicose ou insulina desde o início do trabalho de parto deve

ser considerado.17

 

Tabela 17.1.4 Avaliação fetal na gravidez complicada por DM

 

1 o - US com translucência nucal para avaliação da idade trimestre

gestacional, pesquisa de malformações fetais e risco de

cromossomopatia

 

2 o a trimestre- Doppler de artérias uterinas (20 semana)

- US morfológica (20 a a a 24 semanas) - Ecocardiograma fetal em casos de DM preexistente (24 a a 26a semanas) - US mensal para avaliar o crescimento fetal e a presença de

polidrâmnio (a partir da 24 a semana)

 

3 o a trimestre- US mensal (a partir da 24 semana) para avaliar o

crescimento fetal e a presença de polidrâmnio*

- CTG basal em casos de diabetes preexistente (24 a a a 28

semanas)

- Doppler de artérias umbilicais em caso de hipertensão

arterial, pré-eclampsia ou vasculopatia

- Contagem de movimentos fetais 3×/dia após a 28 a semana

 

US = ultrassonografia.

CTG = cardiotocografia.

* Em caso de restrição de crescimento fetal ou crescimento fetal excessivo, deve ser realizada a cada 2 semanas.

 

RECOMENDAÇÕES PARA O PERÍODO PÓS-PARTO

 

No caso de gestantes com DM preexistente e que faziam uso de insulina

previamente à gestação, a dose da medicação deve ser reduzida e ajustada

de acordo com os valores de glicemia capilar. Nas primeiras 48 horas após

o parto geralmente a necessidade de insulina cai em torno de 30 a 50% da

dose pré-gestacional. Pelo risco aumentado de hipoglicemia nas pacientes

que estão amamentando, a ingestão de lanche ou refeição antes ou durante

as mamadas é recomendada. Estudos mostram que a quantidade de

medicações orais, como metformina e glibenclamida, para tratamento do

DM no leite materno é mínima.56,57 Desse modo, as pacientes com DM2 que

estiverem amamentando e que faziam uso de antidiabéticos orais podem ter

a terapia oral retomada. Medicações usadas no tratamento de complicações

ou distúrbios associados ao DM que foram suspensas durante a gestação por

motivo de segurança devem ser reavaliadas ainda no período de lactação.

No caso de gestantes com DMG, a terapia com insulina deve ser

descontinuada imediatamente após o parto, e deve-se avaliar a persistência

ou não da hiperglicemia antes da alta hospitalar. Na alta, as pacientes devem

receber orientações sobre como reconhecer sintomas de hiperglicemia e a

procurarem tratamento médico no caso de seu surgimento. Por fim, as

puérperas devem ser informadas sobre o risco de diabetes gestacional em

gravidezes futuras, além do risco de evolução para DM2. Deve ser dado

enfoque na importância do planejamento familiar e no rastreamento para

DM no período pré-concepcional.

Em todos os casos, informações sobre medidas de contracepção devem

ser fornecidas. Esta deve ser individualizada, levando em consideração

fatores como efetividade, efeitos adversos e o potencial de agravar complicações ou comorbidades associadas ao DM (aumento do risco de

infecção, alteração em perfil lipídico, efeitos cardiovasculares ou

trombóticos, por exemplo).

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care. 2001

Jan; 24 Suppl 1:1-133.

2. Reichelt AJ, Spichler ER, Branchtein L et al. Fasting plasma glucose is a useful test for the

detection of gestational diabetes. Brazilian Study of Gestational Diabetes (EBDG) Working Group. Diabetes Care. 1998 Aug; 21(8):1246-9.

3. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h

75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care. 2001 Jul; 24(7):1151-5.

4. Schmidt MI, Matos MC, Reichelt AJ et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-Do the

new WHO criteria make a difference? Brazilian Gestational Diabetes Study Group. Diabet Med. 2000 May; 17(5): 376-80.

5. Ray JG, O’Brien TE, Chan WS. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the

offspring of women with diabetes mellitus: A meta-analysis. QJM. 2001 Aug; 94(8):435-44.

6. Ferreira I, Henry RM, Twisk JW et al. The metabolic syndrome, cardiopulmonary fitness, and

subcutaneous trunk fat as independent determinants of arterial stiffness: The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study. Archives of internal medicine. 2005 Apr 25; 165(8):875-82.

7. Fetita LS, Sobngwi E, Serradas P et al. Consequences of fetal exposure to maternal diabetes in

offspring. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2006 Oct; 91(10):3718-24.

8. Rizzo TA, Dooley SL, Metzger BE et al. Prenatal and perinatal influences on long-term

psychomotor development in offspring of diabetic mothers. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1995 Dec; 173 (6):1753-8.

9. Kalkhoff RK, Kissebah AH, Kim HJ. Carbohydrate and lipid metabolism during normal

pregnancy: Relationship to gestational hormone action. Seminars in Perinatology. 1978 Oct; 2(4):291-307.

10. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR et al. Carbohydrate metabolism during pregnancy in

control subjects and women with gestational diabetes. The American Journal of Physiology. 1993 Jan; 264(1 Pt1):E60-7.

11. Bowes SB, Hennessy TR, Umpleby AM et al. Measurement of glucose metabolism and insulin

secretion during normal pregnancy and pregnancy complicated by gestational diabetes. Diabetologia. 1996 Aug; 39 (8):976-83.

12. Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM et al. Longitudinal changes in insulin release and insulin

resistance in nonobese pregnant women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1991 Dec; 165(6 Pt1):1667-72.

13. Sivan E, Chen X, Homko CJ et al. Longitudinal study of carbohydrate metabolism in healthy

obese pregnant women. Diabetes Care. 1997 Sep; 20(9):1470-5.

14. Xiang AH, Peters RK, Trigo E et al et al. Multiple metabolic defects during late pregnancy in

women at high risk for type 2 diabetes. Diabetes. 1999 Apr; 48(4):848-54.

15. Buchanan TA, Xiang A, Kjos SL et al. Gestational diabetes: Antepartum characteristics that

predict postpartum glucose intolerance and type 2 diabetes in Latino women. Diabetes. 1998

Aug; 47(8):1302-10.

16. Hare JW, White P. Pregnancy in diabetes complicated by vascular disease. Diabetes. 1977 Oct;

26(10): 953-5.

17. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: Summary of NICE

guidance. BMJ. Clinical Research ed. 2008 Mar 29; 336(7646):714-7.

18. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy:

Summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care. 2008 May; 31(5):1060-79.

19. Young EC, Pires ML, Marques LP, de Oliveira JE, Zajdenverg L. Effects of pregnancy on the

onset and progression of diabetic nephropathy and of diabetic nephropathy on pregnancy outcomes. Diabetes Metab Syndr. 2011; 5(3):137-42.

20. Mosca A, Paleari R, Dalfra MG et al. Reference intervals for hemoglobin A1c in pregnant

women: Data from an Italian multicenter study. Clinical chemistry. 2006 Jun; 52(6):1138-43.

21. Manderson JG, Patterson CC, Hadden DR et al. Preprandial versus postprandial blood glucose

monitoring in type 1 diabetic pregnancy: A randomized controlled clinical trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003 Aug; 189(2):507-12.

22. Position of the American Dietetic Association: Use of nutritive and nonnutritive sweeteners.

Journal of the American Dietetic Association. 2004 Feb; 104(2):255-75.

23. Rasmussen KM, Catalano PM, Yaktine AL. New guidelines for weight gain during pregnancy:

What obstetrician/gynecologists should know. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 2009 Dec; 21(6):521-6.

24. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and

other neural tube defects. MMWR Recomm Rep. 1992 Sep 11; 41(RR-14):1-7.

25. ACOG Committee Opinion. Number 267, January 2002: Exercise during pregnancy and the

postpartum period. Obstetrics and Gynecology. 2002 Jan; 99(1):171-3.

26. Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF et al. Exercise in pregnancy and the postpartum period. J

Obstet Gynaecol Can. 2003 Jun; 25(6):516-29.

27. Langer O, Conway DL, Berkus MD et al. A comparison of glyburide and insulin in women

with gestational diabetes mellitus. The New England Journal of Medicine. 2000 Oct 19; 343(16):1134-8.

28. Glueck CJ, Goldenberg N, Pranikoff J et al. Height, weight, and motor-social development

during the first 18 months of life in 126 infants born to 109 mothers with polycystic ovary syndrome who conceived on and continued metformin through pregnancy. Human reproduction (Oxford, England). 2004 Jun; 19(6):1323-30.

29. Glueck CJ, Goldenberg N, Sieve L et al. An observational study of reduction of insulin

resistance and prevention of development of type 2 diabetes mellitus in women with polycystic ovary syndrome treated with metformin and diet. Metabolism: Clinical and Experimental. 2008 Jul; 57(7):954-60.

30. Glueck CJ, Pranikoff J, Aregawi D et al. Prevention of gestational diabetes by metformin plus

diet in patients with polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility. 2008 Mar; 89(3):625-34.

31. Rowan JA, Hague WM, Gao W et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational

diabetes. The New England Journal of Medicine. 2008 May 8; 358(19):2003-15.

32. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care. 1997 Jul; 20(7):1183-97.

33. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2009 Jan; 32 Suppl 1:S62-7.

34. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. American

Journal of Obstetrics and Gynecology. 1982 Dec 1; 144(7):768-73.

35. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. The

New England Journal of Medicine. 2008 May 8; 358(19):1991-2002.

36. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B et al. International association of diabetes and pregnancy

study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. Mar; 33 (3):676-82.

37. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on

pregnancy outcomes. The New England Journal of Medicine. 2005 Jun 16; 352(24):2477-86.

38. Negrato CA, Jovanovic L, Tambascia MA et al. Mild gestational hyperglycaemia as a risk

factor for metabolic syndrome in pregnancy and adverse perinatal outcomes. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2008 May-Jun; 24(4):324-30.

39. Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN et al. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy

for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care. 1994 Apr; 17(4):275-83.

40. Dalfra MG, Lapolla A, Masin M et al. Antepartum and early postpartum predictors of type 2

diabetes development in women with gestational diabetes mellitus. Diabetes & Metabolism. 2001 Dec; 27(6):675-80.

41. O’Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes. 1991 Dec; 40 Suppl 2:131-5.

42. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: A

systematic review. Diabetes Care. 2002 Oct; 25(10):1862-8.

43. Noussitou P, Monbaron D, Vial Y et al. Gestational diabetes mellitus and the risk of metabolic

syndrome: A population-based study in Lausanne, Switzerland. Diabetes & Metabolism. 2005 Sep; 31(4 Pt1):361-9.

44. Pallardo F, Herranz L, Garcia-Ingelmo T et al. Early postpartum metabolic assessment in

women with prior gestational diabetes. Diabetes Care. 1999 Jul; 22 (7): 1053-8.

45. Ratner RE. Prevention of type 2 diabetes in women with previous gestational diabetes.

Diabetes Care. 2007 Jul; 30 Suppl 2:S242-5.

46. Sermer M, Naylor CD, Gare DJ et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance on

maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes. The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1995 Jul; 173(1):146-56.

47. Oral E, Cagdas A, Gezer A et al. Perinatal and maternal outcomes of fetal macrosomia.

European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 2001 Dec 1; 99(2):167-71.

48. Jaffe R. Identification of fetal growth abnormalities in diabetes mellitus. Seminars in

Perinatology. 2002 Jun; 26(3):190-5.

49. Mazze RS, Langer O. Primary, secondary, and tertiary prevention. Program for diabetes in

pregnancy. Diabetes Care. 1988 Mar; 11(3):263-8.

50. Svare JA, Hansen BB, Molsted-Pedersen L. Perinatal complications in women with gestational

diabetes mellitus. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001 Oct; 80(10):899-904.

51. Langer O. A spectrum of glucose thresholds may effectively prevent complications in the

pregnant diabetic patient. Seminars in Perinatology. 2002 Jun; 26(3):196-205.

52. Piper JM. Lung maturation in diabetes in pregnancy: If and when to test. Seminars in

Perinatology. 2002 Jun; 26(3):206-9.

53. Pettitt DJ, Knowler WC. Long-term effects of the intrauterine environment, birth weight, and

breast-feeding in Pima Indians. Diabetes Care. 1998 Aug; 21 Suppl 2:138-41.

54. Silverman BL, Rizzo TA, Cho NH et al. Long-term effects of the intrauterine environment.

The Northwestern University Diabetes in Pregnancy Center. Diabetes Care. 1998 Aug; 21 Suppl 2:B142-9.

55. Naylor CD, Sermer M, Chen E et al. Cesarean delivery in relation to birth weight and

gestational glucose tolerance: Pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA. 1996 Apr 17; 275(15):1165-70.

56. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP et al. Excretion of metformin into breast milk and the

effect on nursing infants. Obstetrics and gynecology. 2005 Jun; 105(6):1437-41.

57. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP et al. Transfer of metformin into human milk.

Diabetologia. 2002 Nov; 45(11):1509-14.

 

OceanofPDF.com