14.6. Doença cardiovascular

Doença cardiovascular

 

Rodrigo Sá

Iara Atié

Ana Paula Reis Velloso Siciliano

Jacob Atié

 

INTRODUÇÃO

 

Radicalmente modificada no último século a partir do advento da

insulina, a história natural do diabetes mellitus (DM) substituiu a etiologia

metabólica (cetoacidose diabética) como causa principal de

morbimortalidade nesses pacientes pelas complicações vasculares.

Correlacionada a maior expectativa de vida dos pacientes acometidos

pelo diabetes, a incidência de eventos cardiovaculares continua aumentando

nesse grupo, e o tratamento dos pacientes diabéticos encontra a prevenção

das doenças cardiovasculares em suas diversas formas (doença coronariana,

cerebrovascular, arteriais periféricas e insuficiência cardíaca) como um dos

principais determinantes dos desfechos negativos.

Seja pela aterosclerose coronariana, pelo envolvimento

microangiopático, pela neuropatia autonômica, pela agressão direta ao

miocárdio ou por fatores ainda não esclarecidos, a gravidade e o

prognóstico da lesão cardíaca são piores em indivíduos com diabetes do que

em não diabéticos, e o infarto agudo do miocárdio (IAM) é extensamente documentado como principal causa de morte nesses pacientes, sobretudo

por grandes estudos populacionais.1-7

Apesar de estudos mais antigos sugerirem um risco cardiovascular

associado ao DM similar ao observado em pacientes não diabéticos com

IAM prévio (equivalente à doença coronariana), observações mais recentes

de ensaios clínicos, inclusive com pacientes com DM, sugerem redução no

risco cardiovascular, e aparentemente refletem maior eficácia das

intervenções terapêuticas contemporâneas nesse grupo de pacientes.8-10

O conhecido sinergismo dos demais fatores de risco cardiovascular com

a hiperglicemia justifica a necessidade da abordagem conjunta destas

comorbidades, bem como da busca ativa de lesões subclínicas controláveis.

Abordaremos, neste capítulo, os principais determinantes

fisiopatológicos dessa associação (DM e doença cardiovascular), a

investigação e o tratamento dos pacientes com DM e doença cardiovascular

conhecida e, por fim, a investigação e o manejo dos pacientes diabéticos

assintomáticos do ponto de vista cardiovascular.

 

ATEROSCLEROSE E DIABETES

 

O endotélio propriamente dito é, sem dúvida, o principal alvo da

perturbação vascular no diabetes. Seu funcionamento alterado (disfunção

endotelial), além de característico da doença vascular diabética, está

associado ao aumento dos desfechos adversos cardiovasculares e à

hipertensão.

Estão envolvidos nesse mau funcionamento do endotélio vascular, bem

como no quadro inflamatório local e sistêmico presentes nestes pacientes,

que justifica o encontro de placas de maior risco tanto em artérias

coronárias quanto em território carotídeo,11,12 fatores como:

 

■ A ativação do fator nuclear NFκB (mediador-chave na regulação de diversos genes-alvo pró-

inflamatórios e pró-ateroscleróticos nas células endoteliais).

■ A redução da produção de óxido nítrico.

■ O aumento na produção de espécies reativas de oxigênio. ■ O aumento dos produtos da peroxidação de lipídios. ■ A disfunção no componente dependente de endotélio para o relaxamento vascular. ■ O aumento da liberação de radicais livres.

Além da disfunção do endotélio, as células musculares lisas dos vasos,

os macrófagos derivados de monócitos e outros tipos celulares específicos

regionais (podócitos nos rins e pericitos na retina) parecem também ter

participação importante nos achados clínicos; estes últimos sobretudo na

doença microvascular.

Atribui-se à hiperglicemia a perda da propriedade de não adesividade do

endotélio, o que permite maior adesão de monócitos, fato este responsável

por um dos estágios mais precoces da aterogênese. A ativação de

metaloproteinases degradadoras da matriz também é atribuida à glicose,

enzimas estas implicadas na ruptura de placas e no remodelamento

arterial.13

Alterações patológicas na microvasculatura de pacientes com diabetes

alteram a perfusão de órgãos, sobretudo naqueles em que a perfusão é

altamente dependente dessa microcirculação, como é o caso da retina, dos

rins e dos órgãos do sistema nervoso periférico. Além disso, a doença

microvascular contribui também para a doença vascular periférica, para a

alteração da vascularização miocárdica e para a cicatrização de feridas.14

A principal alteração estrutural microvascular do paciente com diabetes

é o espessamento da membrana basal capilar, inclusive as arteríolas dos

glomérulos, miocárdio, músculo, pele e retina, que resulta na

microangiopatia diabética.

Outro ponto de destaque é o acometimento dos vasa vasorum, isto é, da

rede de pequenos vasos encontrada na adventícia e na camada média

externa de grandes artérias e da aorta.15 A neovascularização que ocorre

nestes vasos é mais um fator promotor da aterosclerose e preditor da ruptura

de placas.16

É difícil separarmos os efeitos relativos à dislipidemia versus

hiperglicemia na aterogênese. Sabe-se que a dislipidemia pode ser

exacerbada pela hiperglicemia, no entanto, alguns dados sugerem efeitos

possivelmente independentes da hiperglicemia sobre a aterosclerose.17,18

As dislipidemias são importantes fatores aterogênicos e muito

prevalentes nos diabéticos, sendo relacionadas fisiopatologicamente com a

doença. No diabetes, ocorre basicamente aumento de triglicerídeos, com

aumento da produção de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL),

baixos valores plasmáticos de lipoproteína de alta densidade (HDL), níveis aumentados de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) densas, pequenas e

glico-oxidadas. As partículas LDL são as mais aterogênicas e mais

suscetíveis à glico-oxidação. Quanto menores e mais densas, maior o

processo de formação da placa de ateroma.1,19

Por fim, perturbações no sistema proteofibrinolítico, na biologia

plaquetária, alterações na viscosidade plasmática, aumento da rigidez e

agregação das hemácias, entre outros, constituem um estado protrombótico

no paciente diabético, bem como um fator para o aceleramento do processo

de aterosclerose.19

A complexidade e a imbricação dos diversos mecanismos aqui

apontados tornam a compreensão da aterosclerose ainda difícil, havendo

lacunas importantes a serem preenchidas. Provavelmente, a expressão

multifenotípica das diversas etapas do processo da doença aterosclerótica

venha a ser definitivamente explicada por estudos na área da genética, que

definirão um deflagrador comum.

 

ALÉM DA ATEROSCLEROSE E DO DIABETES

 

Grande parte da “atenção cardiovascular” é voltada para o binômio

aterosclerosediabetes; no entanto, outros alvos e fatores de agressão

miocárdico são importantes e demandam nossa atenção: é o caso da cada

vez mais descrita cardiomiopatia diabética.

Indivíduos com diabetes apresentam fatores lesivos comuns associados

a disfunção miocárdica e risco de insuficiência cardíaca (p. ex., hipertensão,

hipertrofia ventricular esquerda, doença valvar, doença isquêmica e

fibrilação atrial); no entanto, o maior risco de alteração estrutural e

insuficiência cardíaca visto em pacientes com diabetes não é

completamente explicado por esses fatores, quando analisados

isoladamente. Um exemplo é a frequência de hipertrofia ventricular

esquerda (HVE): em torno de 10% em indivíduos sem DM e sem

hipertensão, 20% com diabetes isolado, 25% com hipertensão e 40% com

hipertensão e diabetes, o que mostra claramente os efeitos do sinergismo

sobre essa prevalência.

Em 1972, estudos de autópsia em diabéticos identificaram alterações

cardiológicas caracterizadas por HVE e sinais histopatológicos típicos da

chamada cardiomiopatia diabética.20 Cerca de 2/3 dos pacientes com

diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desenvolvem cardiomiopatia diabética. A

cardiomiopatia se manifesta por disfunção sistólica, diastólica ou ambas,

com ou sem insuficiência cardíaca, e/ou por manifestação neuro-humoral.

O efeito direto da hiperglicemia e da resistência à insulina sobre o

metabolismo celular miocárdico pode contribuir para a disfunção

ventricular nesse grupo de pacientes,21 seja por alterações do tipo de

substrato metabólico utilizado em condições adversas e a consequente

produção de metabólitos lesivos, ou por acúmulo de triglicerídeos

miocelulares (esteatose miocárdica) com suas implicações metabólicas

(apoptose por lipotoxicidade), ou, ainda, por questões mecânicas funcionais

atribuídas ao aumento da massa miocárdica.22,23

 

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS NO INDIVÍDUO COM DIABETES E

CARDIOPATIA

 

■ Equivalência de risco: estudos clássicos da década de 1990, como o National Cholesterol

Education Program report from the United States e as diretrizes europeias,24,25 consideram o

DM2 um equivalente de doença coronariana; dados estes, como já referido neste capítulo,

questionáveis nos dias de hoje.

■ 26-33 34 Extensão da doença coronária: alguns estudos, mas não todos, referem extensão de

doença coronariana maior em pacientes com diabetes do que naqueles sem diabetes, o que

expressa maior número de acometimento multiarterial e maior número de vasos doentes. 30

Acometimento multiarterial também pode ocorrer em pacientes com DM2 assintomáticos,

particularmente nos que apresentam 2 ou mais fatores de risco coronarianos além do DM.35

■ Prevalência de doença assintomática: além do aumento no número de eventos

cardiovasculares, pacientes com DM2 apresentam maior taxa de doença coronariana

assintomática, conhecimento este baseado na avaliação da presença de maior taxa de calcificação

coronária em pacientes com DM2 por tomografia, para quantificação de escore de cálcio e por

indução de isquemia silenciosa em exames de imagem com estresse.36

■ Epidemiologia:

□ Mais de 75% das hospitalizações por complicações são atribuídos à doença cardiovascular, e

aterosclerose é a responsável por aproximadamente 80% da mortalidade nos pacientes com doença cardiovascular.

□ Comparados aos indivíduos não diabéticos, pacientes com diabetes têm 2 a 4 vezes mais risco

de desenvolver e morrer de doença coronariana.37

□ Pacientes com diabetes apresentam pior desfecho cardiovascular após síndromes coronarianas

agudas (SCA),38 gradiente este que se manteve em todas as eras do tratamento das SCA (pré

ou pós-unidade coronariana, trombolítica, percutânea).38

O diagnóstico de diabetes prenuncia risco 2 vezes maior de acidente vascular encefálico

□ (AVE), comparado com pacientes não diabéticos, além de trazer risco 2 a 6 vezes maior de

desfecho clínico adverso após o AVE.39

□ Entre pacientes com doença arterial periférica sintomática, a prevalência do diabetes varia de

20% a 30%, e está mais associado à necessidade de amputações de extremidades.40

□ A insuficiência cardíaca congestiva também apresenta maior prevalência em pacientes com

diabetes, com risco aumentado em 600% nos homens e 900% nas mulheres, sendo a principal

causa de hospitalização e se associa a pior prognóstico nesse grupo de pacientes.41,42

 

TRATAMENTO DO INDIVÍDUO COM DIABETES E CARDIOPATIA

 

Assim como em qualquer doença, o manejo clínico do paciente com

diabetes e cardiopatia demanda não apenas o conhecimento das melhores

drogas e dos seus potenciais benefícios, mas também compreensão, por

parte do paciente, do seu estado mórbido e potenciais problemas, e, por

parte do médico, das necessidades, preferências e tolerância de cada um dos

pacientes. O tratamento baseado em metas é importante, mas sua adequação

à realidade de cada paciente é fundamental. Hoje a palavra individualização

ganha espaço e a diversidade de terapias disponível permite essa

abordagem.

O tratamento do paciente com diabetes e cardiopatia diabético deve ser

feito antes mesmo do aparecimento da doença, por meio da tentativa de

eliminação dos fatores de risco cardiovascular e do controle da

hiperglicemia. Uma vez estabelecida a cardiopatia, algumas medidas extras

deverão ser seguidas.

 

Controle glicêmico

 

Durante muito tempo, a aprovação de drogas úteis no tratamento do DM

baseou-se na observação das suas capacidades em reduzir os níveis de

glicose, sem a necessidade de demonstração da sua eficácia em desfechos

clínicos. No entanto, a política regulatória sobre as drogas utilizadas no

diabetes vem mudando e justificando a avalanche de estudos clínicos

focados nos desfechos cardiovasculares associados a estas terapias.43

Desde o estudo UPKDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study –

1997), já se encontra bem estabelecido que o controle glicêmico intensivo

diminui significativamente a incidência de complicações microvasculares,44 bem como que o efeito do controle glicêmico sobre a doença macrovascular

ainda é controverso, embora se defenda a necessidade de sua obtenção.

Diversas sociedades, como a American Diabetes Association (ADA), a

American Heart Association (AHA) e o Americam College of Cardiology

(ACC), continuam a recomendar um tratamento que vise à hemoglobina

glicada (HbA1c) < 7%, com base nesses benefícios microvasculares,45 com

incertezas quanto ao benefício sobre o risco cardiovascular e sem

evidências com relação a desfechos cardiovasculares que justifiquem a

busca por um alvo menor.

Pilar na recomendação dessas sociedades, a metformina permanece

como terapia de escolha para todos os pacientes, desde que não haja

contraindicação, e a terapia combinada, podendo incluir o uso precoce de

insulina, o caminho para a obtenção do alvo sobre o valor de hemoglobina

A1c.

Entre as demais considerações estão os benefícios cardiovasculares da

pioglitazona e o ainda nebuloso risco aumentado de infarto pelo uso da

rosiglitazona,46,47 com ressalvas sobre o risco de ganho de peso, edema de

membros inferiores e insuficiência cardíaca dessa classe de drogas

(tiazolidinedionas),48 o risco de ganho de peso e hipoglicemia com o uso

tanto de insulinas quanto de secretagogos, bem como a falta de dados sobre

a eficácia e a segurança neste grupo de pacientes das novas drogas

disponíveis.

 

Modi cação dos fatores de risco

 

A modificação do risco cardiovascular, seja como intervenção primária

ou secundária, beneficia os pacientes com diabetes tanto quanto, ou mais,

os que não têm diabetes. Ela inclui alterações no estilo de vida, com o

objetivo da perda de peso; atividade física regular; interrupção do

tabagismo e controle dietético.

 

Tratamento da hipertensão arterial

 

O objetivo a ser atingido deve ser pressão arterial (PA) de 130 mmHg ×

80 mmHg.49 Estudos demonstraram não haver benefícios extras com a

diminuição da PA abaixo desses valores.50 Todas as classes de anti-hipertensivos podem ser utilizadas, sendo frequentemente necessárias

associações de 2 ou mais drogas.49

Apesar dessas evidências, o controle adequado dos fatores de risco é

raramente alcançado. Mesmo a melhora parcial de um fator de risco pode

ter um benefício considerável. Assim, todos os esforços devem ser dirigidos

na tentativa de se modificar o estilo de vida desse grupo de pacientes de alto

risco cardiovascular.

 

Tratamento da dislipidemia

 

Apesar da vasta tentativa de controle de triglicerídeos e HDL com

diversas drogas, seu benefício sobre o risco cardiovascular permanece

obscuro, e o foco segue sobre as medidas e intervenções para controle de

LDL colesterol.51

Modificações no estilo de vida, com perda de peso (se indicada) e

atividade física regular, devem ser recomendadas para melhora do perfil

lipídico de pacientes com diabetes.52

São considerados pacientes com DM e de baixo risco os que têm LDL

colesterol < 100 mg/dL; HDL colesterol > 50 mg/dL, e triglicerídeos < 150

mg/dL.52

As recomendações atuais para tratamento da dislipidemia em pacientes

com DM estão descritas no Capítulo 15.1.

 

Interrupção do tabagismo

 

Deve-se recomendar a todos os pacientes que parem de fumar ou de

utilizar produtos à base de tabaco, podendo, para isso, ser oferecido

tratamento específico hoje bastante difundido.52

 

Ácido acetilsalicílico

 

O uso rotineiro do ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser recomendado

aos pacientes adultos com DM, com risco cardiovascular elevado (risco >

10% de doença cardiovascular em 10 anos), o que inclui a maioria dos

homens com mais de 50 anos e mulheres com mais de 60 anos, com pelo

menos um fator de risco adicional (história familiar de doença

cardiovascular, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria).52 Essa

simples intervenção previne diversos eventos cardíacos e mortes.

As recomendações atuais não mais indicam o uso do AAS para todos os

pacientes com DM.52 Em pacientes com risco intermediário, como jovens

com um ou mais fatores de risco ou idosos sem fatores de risco, o

julgamento clínico deve ser feito individualmente, até que mais pesquisas

estejam disponíveis.

Deve ser recomendado aos pacientes com conhecida alergia ao AAS o

uso de 75 mg de clopidogrel 1 vez ao dia.

A ADA recomenda o uso de Aspirina (75 a 162 mg/dia) deve ser

considerada como estratégia de prevenção primária em pacientes com DM1

ou DM2 e risco cardiovascular aumentado (risco em 10 anos >10%). Isso

inclui a maioria dos homens > 50 anos e mulheres > 60 anos com pelo

menos um fator de risco maior adicional (história familiar de doença

cardiovascular, hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia ou

albuminúria). Em pacientes abaixo destas faixas etárias com múltiplos

fatores de risco (p. ex., risco em 10 anos entre 5 e 10%), o uso de aspirina

deve ser recomendado de acordo com o julgamento clínico. Em homens <

50 anos e mulheres < 60 anos com risco de doença cardiovascular em 10

anos < 5%, o risco de eventos adversos por sangramento ultrapassa os

benefícios do uso da droga. Aspirina deve ser utilizada como estratégia de

prevenção secundária em todos os pacientes com DM e história de doença

cardiovascular. Para pacientes com doença cardiovascular e alergia a

aspirina, clopidogrel 75 mg/dia deve ser utilizado. Terapia antiplaquetária

dupla é razoável por até um ano após a síndrome coronariana aguda.66

 

β-bloqueadores

 

Devem ser prescritos, quando bem tolerados e na ausência de

contraindicações, a todos os pacientes com DM e IAM prévio.53

Diversos estudos demonstram redução 2 vezes maior no risco relativo

de morte e nas taxas de reinfarto após IAM com o uso de β-bloqueadores,

quando comparados aos sem DM.41

As alterações que podem provocar no metabolismo glicídico e lipídico,

assim como a possibilidade de se mascararem sintomas de hipoglicemia, não devem ser consideradas contraindicações ao seu uso em pacientes com

diabetes do tipo 2.

 

Inibidores da enzima conversora de angiotensina

 

O estudo HOPE demonstrou que o ramipril reduz significativamente o

risco de morte por eventos cardiovasculares, IAM e mortalidade geral em

pacientes de elevado risco cardiovascular que não apresentem insuficiência

cardíaca congestiva associada.53 Outro estudo, o SECURE, demonstrou que

o ramipril também reduz o processo de aterosclerose.54

Esses resultados sugerem que o sistema renina-angiotensina-aldosterona

representa um papel central no desenvolvimento e na progressão da

aterosclerose, exercendo ações diretas nos vasos sanguíneos, além dos seus

efeitos hemodinâmicos. Assim, pacientes com qualquer evidência de

aterosclerose seriam considerados de alto risco e se beneficiariam da

inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona.55,56

Isso é particularmente importante, se lembrarmos que os pacientes com

DM apresentam anormalidades no metabolismo lipídico, com elevado risco

aterogênico.

Com base nessas evidências, deve-se considerar fortemente o uso de

inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA) nesses

pacientes, sendo o medicamento de primeira escolha naqueles com

hipertensão arterial sistêmica e na presença de microalbuminúria.

 

Bloqueadores de receptor de angiotensina

 

Diversos estudos têm mostrado evidências de benefício na ação dos

bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA) sobre eventos

cardiovasculares. O estudo LIFE (Losartan Intervention for Endpoint

Reduction), em DM2 com nefropatia, comparou, de forma randomizada,

1.195 pacientes hipertensos com sinais eletrocardiográficos de sobrecarga

esquerda em uso de losartan versus atenolol, considerando, como evento

cardiovascular, IAM, AVE e morte. Embora o controle da PA fosse

semelhante nos 2 grupos, o risco relativo para os eventos foi menor para o

grupo losartan (0,76), assim como para a mortalidade geral (0,61).57 INDICAÇÕES DE RASTREAMENTO DE DOENÇA ARTERIAL

CORONARIANA

 

A diretriz prática da ADA, alinhada com a maior parte dos estudos de

risco cardiovascular em diabetes, com destaque para um estudo de coorte

populacional retrospectivo, de quase 10 milhões de adultos (380 mil com

DM) em Ontário, Canadá, considera que a transição para o alto risco

cardiovascular ocorra a partir dos 40 anos de idade em pacientes com DM,

tanto tipo 1 quanto tipo 2.52,58,59

Somado ao aumento do risco cardiovascular, pacientes com DM2

apresentam ainda alta taxa de doença arterial coronariana assintomática,

quando comparados com a população geral, fatos estes que levantaram a

possibilidade de haver benefício no rastreamento de pacientes com DM

assintomáticos para doença coronariana.35

A incidência de doença coronariana assintomática no diabetes tem sido

avaliada por uma grande variedade de exames diagnósticos, entre eles o

escore de cálcio e a angiografia não invasiva para a detecção de

aterosclerose (feitas por tomografia computadorizada), testes de esforço

com ou sem a associação de imagem (para pesquisa de isquemia) e

coronariografia por cateterismo (método invasivo e padrão-ouro). No

entanto, uma pergunta se impõe frente a essa investigação: o que fazer com

o resultado? Isto é, a intervenção frente a um exame positivo melhora o

desfecho clínico?

Os potenciais benefícios prognósticos da intervenção terapêutica mais

agressiva (aspirina), do controle da dislipidemia e dos demais fatores de

risco, ou até a revascularização miocárdica mais precoce, podem ser

questionados, uma vez que muitos desses tratamentos já devem fazer parte

do manejo desses pacientes frente ao alto risco cardiovascular inerente ao

diabetes, na realidade, não se modificando com a detecção de doença

assintomática propriamente dita.

São escassas e controversas, até o presente momento, as evidências de

que a intervenção em pacientes com DM assintomáticos e com achados de

alto risco em testes de estresse melhorem os desfechos de morte cardíaca ou

IAM não fatal. Além disso, não existem dados de peso que suportem o

benefício do rastreamento de pacientes assintomáticos com DM2 para a busca de isquemia miocárdica silenciosa, enquanto achados de estudos

retrospectivos observacionais e um pequeno estudo randomizado não cego

sugerem possível benefício.60,61 Trabalhos extensos como o DIAD

(Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) não demonstram esses

benefícios.62

Alguns critérios gerais são importantes na escolha dos pacientes e dos

métodos a serem utilizados para rastreamento:

 

■ A prevalência de doença coronariana deve ser suficientemente alta. ■ O teste utilizado deve ser capaz de, acuradamente, diferenciar pacientes de alto e baixo risco

cardiovascular (consideração importante é que o bom prognóstico de um teste de baixo risco não

pode ser aplicado para pacientes com DM após 2 anos).

■ A identificação de pacientes de risco deve orientar tratamentos com melhores desfechos. ■ A estratégia deve ser custo-efetiva.

 

Fato é que a abordagem mais custo-efetiva de rastreamento e prevenção

de eventos cardiovasculares no DM assintomáticos ainda é objeto de muito

debate.63,64 Sendo assim, o que recomendam as principais sociedades?

 

■ 52 ADA: não recomenda o rastreamento rotineiro em pacientes com DM assintomáticos, uma vez

que esse procedimento não se mostrou melhor do que apenas o tratamento agressivo dos fatores

de risco.52 No entanto, alguns pacientes de alto risco podem ser candidatos ao rastreamento com

testes provocativos, caso haja história de doença arterial periférica ou doença carotídea.

Recomenda-se uma verificação anual do risco cardiovascular para identificar pacientes que se

beneficiarão de tratamento com aspirina, IECA ou estatinas, mas não se orienta que esse critério

seja utilizado para a identificação de pacientes candidatos a testes provocativos. Vê-se no escore

de cálcio e na angiotomografia das coronárias um recurso útil e não invasivo, mas que ainda

carece de validação para seu maior uso. Pacientes com sintomas típicos ou atípicos ou, ainda,

com eletrocardiograma basal alterado, devem ser referenciados à investigação complementar.

■ American College of Cardiology e American Heart Association: em sua diretriz de teste

ergométrico de 2002, faz uma conclusão questionável, mas que orienta a avaliação de esforço em

pacientes com DM, assintomáticos, que planejam iniciar um programa de exercícios vigorosos.65

 

VASCULOPATIA PERIFÉRICA NO PACIENTE DIABÉTICO

 

Os pacientes com DM desenvolvem alterações vasculares mais extensas

e mais graves do que os indivíduos não diabéticos. O risco de arteriopatia

periférica oclusiva associada ao diabetes aumenta significativamente em

razão direta da idade do paciente e da duração do diabetes. Oito por cento

dos pacientes têm evidência clínica de arteriopatia no momento que se

sabem diabéticos, chegando a 45% 20 anos mais tarde.53 As lesões arteriais

não se diferenciam anatomopatologicamente da aterosclerose, mas algumas

peculiaridades clínicas permitem o estabelecimento do conceito de

macroangiopatia diabética, que consiste no acometimento de grandes e

médias artérias, e também de microangiopatia muito característica.

 

Macroangiopatia

 

Em virtude da íntima relação entre diabetes e vasculopatias, às vezes

pouco sintomáticas, em todo indivíduo com DM é imprescindível procurar

uma lesão arterial, mesmo sem expressão clínica, pela existência de maior

risco para a doença nesses pacientes. Nos indivíduos com arteriopatia

oclusiva crônica, a procura sistemática de diabetes é indispensável.

As arteriopatias dos diabéticos entram na classificação geral da

aterosclerose, mas nelas apresenta algumas peculiaridades. De acordo com

Leriche, o diabetes leva a quadro mais precoce de aterosclerose. E, de fato,

em várias arteriografias pode-se notar similitude entre as lesões arteriais do

idoso e as do indivíduo com DM ainda jovem. Geralmente admite-se que

nestes casos a aterosclerose é mais difusa, mas grave, e se manifesta em

uma idade mais precoce (aproximadamente 10 anos antes).

A arteriopatia no DM se caracteriza por:

 

■ Acometimento frequente da artéria femoral profunda, que é um fator importante no aumento do

risco de amputação.

■ Acometimento mais frequente das artérias tibiais e fibulares, que dificulta os procedimentos de

revascularização.

 

Existe um grau importante de calcificação da média, que dificulta as

suturas cirúrgicas e altera de maneira intensa a complacência da parede

arterial.

A par do processo de envelhecimento, é preciso destacar o papel do

hiperinsulinismo nos indivíduos com DM2 obesos não insulinodependentes:

a insulina favorece a proliferação das células musculares da camada média

da parede arterial e do tecido conjuntivo.

A calcificação arteriolar da média é mais frequente em pacientes com

DM, e considera-se relacionada com a disfunção autonômica. Acredita-se

que o desenvolvimento da calcificação da média arterial seja devido à desnervação autonômica da íntima e da média das artérias musculares

pequenas. O aumento da calcificação da média tem sido descrito após

simpatectomia.

 

Microangiopatia

 

A desnervação autonômica altera a homeostase microcirculatória. A

alteração do mecanismo de controle inclui aumento das ligações

arteriovenosas, distribuição disfuncional entre perfusão capilar e fluxo

sanguíneo e alteração da vasoconstrição postural, que leva à hipertensão

capilar postural e à formação de edema, prejudicando a resposta hiperêmica

cutânea para a lesão.

 

Abordagem do paciente

 

A ausência quase total de queixas faz com que muitas vezes se

subestime a gravidade da doença arterial oclusiva no diabético, e pode

mesmo faltar a claudicação intermitente, um dos mais importantes sintomas

reveladores de arteriopatia. Por isso, com a finalidade de detecção precoce

das alterações vasculares, a AHA e a ADA recomendam que os pacientes

diabéticos sejam submetidos pelo menos 1 vez por ano a um exame

vascular, independentemente da presença ou não de lesões tróficas ou de

qualquer sintoma.52,65

A verificação da PA do 1o pododátilo pode evidenciar, de forma precisa

e reprodutível, a pressão de perfusão do pé na ocorrência de calcificação da

média das artérias tibiais. O exame é muito útil, uma vez que nas artérias

digitais ocorre menos o processo de calcificação da média.

 

Exames complementares

 

■ Doppler arterial dos membros inferiores, com verificação das pressões segmentares. A PA pode

estar falseada pela presença de calcinose da média, que, ao modificar a elasticidade da parede

arterial, a torna menos compressível.

■ Ecocolor Doppler: para uma avaliação arterial troncular completa. ■ Em caso de isquemia, com ou sem a presença de alteração trófica, verificar a pressão de oxigênio

pela via transcutânea.

■ Radiografia dos dois pés, de frente e de perfil, para avaliar complicações osteoarticulares e sinais

de osteomelite, uma vez que esses achados alteram o prognóstico e influenciam a decisão quanto

a um tratamento mais conservador ou mais radical.

■ Arteriografia: como procedimento pré-cirúrgico. Devem ser tomadas precauções relacionadas

com hidratação adequada e proteção da função renal.

■ Na prática, as lesões das grandes, médias e pequenas artérias foram definidas pela arteriografia,

que permitiu identificar certas imagens muito sugestivas do diabetes.

■ Calcificações arteriais: visíveis mesmo em raios X simples, sem contraste, frequentes nos

idosos, elas devem suscitar uma investigação sistemática do DM quando observadas em pacientes

com idade < 45 anos. Trata-se de calcificação da média, que atinge particularmente as artérias do

tipo muscular ou musculoesquelética, provavelmente por degradação das fibras elásticas.

■ Acometimento preferencial das artérias de pequeno e médio calibres: nota-se que o tipo

lesional do diabético se aproxima do observado habitualmente nas artérias dos idosos, o que

sugere nos pacientes um processo de envelhecimento prematuro. Nas formas mais típicas, os

grandes troncos arteriais estão geralmente preservados e a localização da aterosclerose nas

artérias distais, principalmente as artérias das pernas, é muito característica do DM. As imagens

arteriográficas do tripé da perna são notadamente sugestivas.

■ Acometimento das vias colaterais: o acometimento das artérias colaterais é frequente no curso

do diabetes.

 

As lesões das artérias do pé merecem atenção especial. Os principais

sinais clínicos são:

 

■ Predominância de lesão distal.

■ Concomitância de neuropatia sensitiva e motora. ■ Formas assintomáticas mais frequentes.

■ Menor resistência à infecção.

■ Calcinose da média.

■ Evolução rápida e frequente para alterações tróficas. ■ Taxa de amputação muito elevada.

 

Tratamento da arteriopatia periférica

 

Informação

 

■ Conversar com o doente, para educá-lo em relação aos cuidados preventivos necessários. Sempre

que possível, orientá-lo também por escrito.

■ Enfatizar a importância de parar de fumar. ■ Recomendar que os pés sejam mantidos limpos e secos, especialmente na região interdigital.

Cuidados com as unhas e regiões periungueais. Aconselhar a não cortar as cutículas nem usar

soluções abrasivas para remover calosidades.

■ Alertar sobre o perigo do uso direto do calor. Um dos sintomas comuns nos pacientes com

arteriopatias oclusivas é o esfriamento apreciável da extremidade afetada. É natural que o doente

ou os familiares apliquem calor na extremidade fria para aquecê-la, levando a dano tecidual

grave: queimaduras e necroses.

■ Salientar a atenção necessária na escolha do calçado adequado:

□ Proteção contra pressão excessiva sobre o calcâneo ou sobre proeminências ósseas, como os

maléolos.

□ Não usar sandálias sustentadas entre os dedos.

□ Examinar o interior dos sapatos antes de calçá-los.

□ Não andar com os pés descalços.

■ Tratar imediatamente a menor escoriação cutânea capaz de aumentar a probabilidade de infecção

grave, que pode levar a osteomielite e amputação. A presença de uma úlcera é um marco na

evolução dos pacientes com DM.

 

Tratamento medicamentoso

 

■ Controle da hipertensão arterial: a hipertensão arterial associada ao DM aumenta em 2,5 vezes

o risco de macroangiopatia no homem, e em mais de 5,5 vezes na mulher. Deve-se evitar queda

tensional importante, o que poderia provocar baixa do débito da perfusão distal e agravamento da

arteriopatia periférica.

■ Medicamentos vasoativos que se propõem a agir nas condições hemorreológicas e na

agregação plaquetária: pentoxifilina, buflomedil e prostanoides.

■ Antitrombóticos, heparina e os antivitamina K facilitam a cicatrização das alterações tróficas e

mostram tendência para diminuir a frequência de amputações maiores.

■ Antibioticoterapia em caso de infecção.

■ Tratamento cirúrgico, principalmente em caso de alterações tróficas importantes.

 

RECOMENDAÇÕES DA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PARA

PACIENTES COM DOENÇA CARDIOVASCULAR

 

As diretrizes da ADA de 2014 indicam uso de IECA, aspirina e

estatinas em todos pacientes com doença cardiovascular conhecida, para

redução de eventos cardiovasculares (exceto se estas drogas forem

contraindicadas). Recomenda-se ainda uso de β-bloqueadores em pacientes

com IAM prévio, por pelo menos 2 anos após o evento. Em pacientes com

insuficiência cardíaca sintomática, tratamento com tiazolidinedionas deve

ser evitado. Em pacientes com insuficiência cardíaca estável, metformina

pode ser usada se a função renal estiver preservada, mas a droga deve ser

evitada em pacientes instáveis ou hospitalizados.52

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Goldberg IJ, Semenkovich CF, Ginsberg HN. Diabetes mellitus and vascular disease risk. In

Atlas of atherosclerosis. Risk factors and treatment. 2nd ed. Philadelphia: Current Medicine

Inc; 2000. p. 193-212.

2. Stratton IM, Adler AI, Neil AW et al. Association of glycaemia with macrovascular and

microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study. Braz Med J. 2000 Aug; 321(12):405-12.

3. American Diabetes Association. Implications of the United Kingdom Prospective Study.

Diabetes Care. 2000 Jan; 24 Supp I:28-32.

4. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and

progression of long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med. 1993; 329:977-86.

5. Hennersdorfmg MG, Hehn M, Schamwell CM et al. Cardiac complications in diabetes

mellitus. Med Klin. 2000; 95 (9):487-95. abstract (PubMed-PMIDM 028165).

6. Gavornik P. Diabetic angiopathy – Ethiopathogenesis and clinical manifestations.

Hypersyndrome X. Bratisl Lek Listy. 2000; 101 (10):569-76. Abstract (PubMed – PMIDM 11218948).

7. Lenaers M. Cardiac complications in diabetes type 2. Rev Med Brux. 2000; 21(3):149-56.

8. Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type

2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 1577:359.

9. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2

diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:2545.

10. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular

outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:2560.

11. Orasanu G, Plutzky J. The pathologic continuum of diabetic vascular disease. J Am Coll

Cardiol. 2009; 53 Suppl I: 35.

12. Lindsey JB, Cipollone F, Abdullah SM et al. Receptor for advanced glycation end-products

(RAGE) and soluble RAGE (sRAGE): Cardiovascular implications. Diab Vasc Dis Res. 2009; 6:7.

13. Orasanu G, Plutzky J. The continuum of Diabetic Vascular Disease: From macro-to-micro. J

Am Coll Cardiol. 2009 February 3; 53(5 Suppl):35-42

14. He Z, Rask-Madsen C, King GL. Pathogenesis of diabetic microvascular complications. In: De

Fronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet P, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus. Vol. 2. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons; 2004. p. 1135-59.

15. Hayden MR, Tyagi SC. Vasa vasorum in plaque angiogenesis, metabolic syndrome, type 2

diabetes mellitus, and atheroscleropathy: A malignant transformation. Cardiovasc Diabetol. 2004; 3:1.

16. Langheinrich AC, Kampschulte M, Buch T et al. Vasa vasorum and atherosclerosis — Quid

novi? Thromb Haemost. 2007; 97:873-9.

17. Gerrity RG, Natarajan R, Nadler JL et al. Diabetes-induced accelerated atherosclerosis in

swine. Diabetes. 2001; 50:1654-65.

18. Renard CB, Kramer F, Johansson F et al. Diabetes and diabetes-associated lipid abnormalities

have distinct effects on initiation and progression of atherosclerotic lesions. J Clin Invest. 2004; 114:659-68.

19. Consenso Brasileiro sobre dislipidemias. Detecção, avaliação e tratamento. Arq Bras

Endocrinol Metabi. 1999; 43 (4):287-305.

20. Bierhaus A, Ziegler R, Nawroth PP. Molecular mechanisms of diabetic angiopathy – Clues for

innovative therapeutic interventions. Horm Res. 1998; 50 Suppl 1:1-5.

21. Saunders J, Mathewkutty S, Drazner MH et al. Cardiomyopathy in type 2 diabetes: Update on

pathophysiological mechanisms. Herz. 2008; 33:184.

22. Saunders SA, Wallymhamed M, Macfarlane IA. Improvements in glycaemic control and

cardiovascular risk factors in a cohort of patients with type 1 diabetes over a 5-year period. QJM. 2009; 102:29.

23. McGavock JM, Victor RG, Unger RH et al. Adiposity of the heart, revisited. Ann Intern Med.

2006; 144:517.

24. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106:3143.

25. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular

disease prevention in clinical practice: Third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003; 10 Suppl I:1.

26. Robertson WB, Strong JP. Atherosclerosis in persons with hypertension and diabetes mellitus.

Lab Invest. 1968; 18:538.

27. Waller BF, Palumbo PJ, Lie JT et al. Status of the coronary arteries at necropsy in diabetes

mellitus with onset after age 30 years. Analysis of 229 diabetic patients with and without clinical evidence of coronary heart disease and comparison to 183 control subjects. Am J Med. 1980; 69:498.

28. Pajunen P, Taskinen MR, Nieminen MS et al. Angiographic severity and extent of coronary

artery disease in patients with type 1 diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2000; 86:1080.

29. Stein B, Weintraub WS, Gebhart SP et al. Influence of diabetes mellitus on early and late

outcome after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1995; 91:979.

30. Granger CB, Califf RM, Young S et al. Outcome of patients with diabetes mellitus and acute

myocardial infarction treated with thrombolytic agents. The Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction (TAMI) Study Group. J Am Coll Cardiol. 1993; 21:920.

31. Mueller HS, Cohen LS, Braunwald E et al. Predictors of early morbidity and mortality after

thrombolytic therapy of acute myocardial infarction. Analyses of patient subgroups in the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial, phase II. Circulation. 1992; 85:1254.

32. Natali A, Vichi S, Landi P et al. Coronary atherosclerosis in Type II diabetes: Angiographic

findings and clinical outcome. Diabetologia. 2000; 43:632.

33. Melidonis A, Dimopoulos V, Lempidakis E et al. Angiographic study of coronary artery

disease in diabetic patients in comparison with nondiabetic patients. Angiology. 1999; 50:997.

34. Pajunen P, Nieminen MS, Taskinen MR, Syvänne M. Quantitative comparison of angiographic

characteristics of coronary artery disease in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus compared with matched nondiabetic control subjects. Am J Cardiol. 1997; 80:550.

35. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A et al. Detection of coronary artery disease in

asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2006; 47:65.

36. Anand DV, Lim E, Lahiri A et al. The role of non-invasive imaging in the risk stratification of

asymptomatic diabetic subjects. Eur Heart J. 2006; 27:905.

37. Preis SR, Hwang SJ, Coady S et al. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality

among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 1950 to 2005. Circulation. 2009; 119:1728.

38. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater clinical benefit of more intensive oral

antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel – Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation. 2008; 118:1626.

39. Martini SR, Kent TA. Hyperglycemia in acute ischemic stroke: A vascular perspective. J Cereb

Blood Flow Metab. 2007; 27:435.

40. Canavan RJ, Unwin NC, Kelly WF et al. Diabetes- and nondiabetes-related lower extremity

amputation incidence before and after the introduction of better organized diabetes foot care: Continuous longitudinal monitoring using a standard method. Diabetes Care. 2008; 31:459.

41. McGuire D, Granger C. Proceedings of a Symposium – diabetes and cardiovascular disease:

Current opinions and future directions. AM Heart J. 1999; 138 Suppl I:366-75.

42. Aguilar D. Management of type 2 diabetes in patients with heart failure. Curr Treat Options

Cardiovasc Med. 2008; 10:465.

43. Gore MO, McGuire DK. Cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus: Regulating

glucose and regulating drugs. Curr Cardiol Rep. 2009; 11:258.

44. Goldberg R. Risk factor modification for cardiac disease. Med Clin of North America. 2000;

84:81-93.

45. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO et al. Intensive glycemic control and the prevention of

cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:298.

46. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ et al. Secondary prevention of macrovascular events

in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): A randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366:1279.

47. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death

from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007; 356:2457.

48. Nesto RW, Bell D, Bonow RO et al. Thiazolidinedione use, fluid retention, and congestive

heart failure: A consensus statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. Circulation. 2003; 108:2941.

49. Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensão/Sociedade Brasileira

de Nefrologia. VI Diretrizes de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(1 Suppl 1):1-51.

50. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW et al. Effects of intensive blood-pressure

control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362(17):1575-85.

51. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular

events in people with diabetes: A position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010; 121:2694.

52. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care.

2014; 37(Suppl 1): 514-80.

53. Yusuf S, Sleight P, Pogue J et al. Effects of an anfiotensin-converting-enzime inhibitor,

ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342:145-53.

54. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V et al. Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: The

study to evaluate carotid ultrasound change in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE). Circulation. 2001; 103:919-25.

55. Yusuf S. From the hope to the ontarget and the transcend studies: Challenges in improving

prognosis. Am J Cardiol. 2002; 89(2A).

56. Barzilay J, Spickerman C et al. Prevalence of clinical and isolated subclinical cardiovascular

disease in older adults with glucose disorders. Diabetes Care. 2001:1233-39.

57. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB et al. Cardiovascular Effects in type 2 diabetic nephropathy.

Ann Int Med. 2003; 138(7):542-9.

58. Bax JJ, Young LH, Frye RL et al. Screening for coronary artery disease in patients with

diabetes. Diabetes Care. 2007; 30:2729.

59. Booth GL, Kapral MK, Fung K et al. Relation between age and cardiovascular disease in men

and women with diabetes compared with non-diabetic people: A population-based retrospective cohort study. Lancet. 2006; 368:29.

60. Sorajja P, Chareonthaitawee P, Rajagopalan N et al. Improved survival in asymptomatic

diabetic patients with high-risk SPECT imaging treated with coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005; 112 Suppl I:311.

61. Faglia E, Manuela M, Antonella Q et al. Risk reduction of cardiac events by screening of

unknown asymptomatic coronary artery disease in subjects with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk: An openlabel randomized pilot study. Am Heart J. 2005; 149:e1.

62. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic

coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: The DIAD study: A randomized controlled trial. JAMA. 2009; 301:1547.

63. Diamond GA, Kaul S, Shah PK. Screen testing cardiovascular prevention in asymptomatic

diabetic patients. J Am Coll Cardiol. 2007; 49:1915.

64. Beller GA. Noninvasive screening for coronary atherosclerosis and silent ischemia in

asymptomatic type 2 diabetic patients: Is it appropriate and cost-effective? J Am Coll Cardiol. 2007; 49:1918.

65. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise

testing: Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40:1531.

 

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