18. Infecção no paciente diabético

Infecção no paciente diabético

 

Fernanda Vaisman

Mario Vaisman

Melanie Rodacki

 

INTRODUÇÃO

 

O diabetes mellitus (DM) é considerado um fator de risco para o

desenvolvimento de infecções. São diversos os mecanismos propostos para

essa associação.1-6 Sabe-se que o paciente com DM apresenta:

 

■ Depressão da atividade dos polimorfonucleares neutrófilos. ■ Alteração na aderência, quimiotaxia e opsonização leucocitária. ■ Resposta imune celular ineficiente e retardada aos agentes nocivos (a função humoral, por outro

lado, parece estar preservada).

■ Alteração dos sistemas antioxidantes e menor produção de interleucinas (IL-2). ■ Redução da resposta vascular a mediadores inflamatórios, como histamina e bradicinina,

diminuição da ligação proteica com consequente edema, redução da degranulação dos mastócitos

e piora da oxigenação tecidual.

 

Todas essas anormalidades parecem contribuir para a suscetibilidade a

infecções em pacientes com DM e estariam direta ou indiretamente

relacionadas com a hiperglicemia crônica.3 Parece que a duração da

hiperglicemia é mais importante que o valor absoluto dos níveis de glicose

plasmática para aumentar o risco de infecções no paciente com DM. Sendo assim, um dos principais fatores de risco para um paciente diabético

desenvolver infecção é a longa duração do diabetes mal controlado.

A outra face dessa situação, que não pode deixar de ser mencionada, são

as frequentes descompensações do próprio DM (como cetoacidose e estado

hiperosmolar não cetótico) frente aos quadros infecciosos. As principais

causas de hospitalização em pacientes diabéticos são, em primeiro lugar,

doenças cardiovasculares (33%), seguidas pelas infecções (18%).7

Outro ponto importante a se destacar são as complicações vasculares e

neurológicas frequentes em pacientes com DM, principalmente as mal

controladas, as quais podem contribuir para o desenvolvimento de

infecções. Essas complicações podem ser divididas em macro e

microvasculares. O acometimento vascular tem um papel muito importante,

tanto na predisposição a infecções como na perpetuação ao agravamento

destas. Levam ao prejuízo da visão, por acometimento dos vasos retinianos,

da cicatrização, por dificultar a chegada dos macrófagos ao local infectado

e ainda prejudicando a retirada de substâncias citotóxicas do local agredido.

Já a neuropatia, além de limitar a vida do indivíduo diabético, provoca

diminuição da sensibilidade periférica, facilitando o aparecimento de

ferimentos e mascarando sinais de infecção, como dor, taquicardia e febre,

o que pode retardar o diagnóstico. Ambas aumentam muito a chance de

uma lesão simples evoluir para infecção nesses pacientes.

Por fim, há também alguns quadros infecciosos quase exclusivos do

diabético, como otite externa maligna, mucormicose rinocerebral,

colecistite enfizematosa, pielonefrite xantogranulomatosa, entre outras, que

serão abordadas com mais detalhes no decorrer deste capítulo.8 Estes

merecem bastante atenção, já que apresentam morbimortalidade bastante

elevada.

 

TRATO RESPIRATÓRIO

 

Trato respiratório superior

 

Infecções do trato respiratório superior são responsáveis por boa parte

das consultas ambulatoriais dos clínicos e pediatras. As faringites e

amigdalites ainda são as infecções mais comuns. Em pacientes com DM a realidade é a mesma, sendo o Streptococus pyogenes seu principal agente

etiológico.

As sinusites são outra entidade bastante comum, podendo ser de origem

viral, bacteriana ou fúngica. Os agentes mais frequentemente isolados são o

S. pneumoniae e H. influenzae não encapsulado. Infecções mistas são

comuns quando a sinusite é odontogênica. A sinusite fúngica é rara e pode

ser causada por Aspergillus sp., Mucor sp., Candida sp., Penicillium sp.

Ocorre preferencialmente em pacientes imunodeprimidos, neutropênicos e

com DM.9

 

Trato respiratório inferior

 

Não está bem definido se o DM é um fator de risco independente na

incidência e na gravidade dessas infecções. Os germes mais comuns no

paciente com DM não são diferentes da população geral, sendo eles S.

pneumoniae, o mais frequente, Haemophilus influenzae, não tipável, e

Moraxella catarrhalis, geralmente em pacientes que apresentam

pneumopatias prévias. Maior incidência de certos microrganismos em

pacientes com DM, como Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos

(BGN) e Mycobacterium tuberculosis, já foi evidenciada. Um estudo

realizado com 2.931 pacientes com pneumonia comunitária na Dinamarca

avaliou a mortalidade em pacientes com DM e sem DM. Na população

estudada, 9,8% tinham diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Verificou-se que a

mortalidade por pneumonia neste grupo era maior quando comparados aos

pacientes sem DM (19,9% versus 15,1% nos primeiros 30 dias e 27%

versus 21,6% em 90 dias). Dados desse mesmo estudo sugerem que a

hiperglicemia na admissão hospitalar de pacientes com pneumonia foi um

bom preditor de mortalidade, independentemente da etiologia da

pneumonia.10

Outro ponto interessante a se destacar é a alta incidência e a maior

gravidade de infecções por influenza em pacientes com DM. Sabe-se que

indivíduos com DM têm 2 a 3 vezes mais chance de ter pneumonia e

influenza como causas diretas de mortalidade. Essa estatística aumenta nas

épocas do ano em que há epidemia do vírus. Na população geral, indivíduos

entre 25 e 64 anos com DM têm 4 vezes mais chance de falecer de pneumonia associada à infecção pelo vírus influenza. Acima de 65 anos de

idade o risco de pacientes com ou sem DM é semelhante.10

Por estes motivos, a American Diabetes Association (ADA) recomenda

que os pacientes com DM devam ser vacinados anualmente contra influenza

a partir dos 6 meses de idade (recomendação C) e para pneumococo pelo

menos 1 vez na vida a partir de 2 anos de idade.11 Um reforço da vacina

antipneumocócica é recomendado para pacientes acima de 64 anos de idade

caso a primeira dose tenha sido administrada antes de 65 anos e há mais de

5 anos, bem como em pacientes com síndrome nefrótica, insuficiência renal

crônica e imunossuprimidos.11

 

TRATO URINÁRIO

 

Bacteriúria assintomática

 

A bacteriúria assintomática (BA) é definida com 2 ou mais uroculturas

positivas com um mesmo germe, com contagem de colônias ≥ 105 UFC/mL,

obtidas a partir do jato urinário intermediário, na ausência de qualquer

sintoma urinário.12 Quando coletada por cateterismo vesical, uma contagem

≥ 103 UFC/mL pode ser considerada diagnóstica. Nesses casos, uma

urocultura é suficiente. Deve-se considerar tratamento com antimicrobiano,

caso a bacteriúria persista por mais de 48 h após a retirada do cateter.

Pacientes com DM, especialmente do sexo feminino, apresentam

frequência de BA cerca 2 a 4 vezes maior do que os demais.13 A maioria

dos estudos que associam DM e BA foi realizada antes da década de 1970 e

não deixa claro um motivo para essa associação.13,14 Uma metanálise com

mais de 3 mil pacientes mostrou que a incidência de BA é 3 vezes maior em

pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) e 3,2 vezes mais prevalente nos

pacientes com DM2 quando comparados a indivíduos controles.15

Glicosúria, grau do controle glicêmico e duração do DM não parecem ser

fatores importantes.13,16 Por sua vez, a presença de neuropatia diabética com

bexiga neurogênica é apontada como o principal fator de risco para

desenvolvimento de bacteriúria e infecção devido à urina residual.16

Postula-se ainda um papel das alterações leucocitárias e maior facilidade de

adesão bacteriana ao epitélio vesical.13 A importância de outros fatores,

como instrumentações frequentes e a existência de nefropatia, não parece

estar bem estabelecida.13,16 Observa-se que pacientes com doença vascular

diabética avançada, na forma de retinopatia, cardiopatia ou doença vascular

periférica, têm também maiores taxas de bacteriúria.13,16,17 O mais provável

é que a maior frequência de colonização urinária em pacientes com DM

seja resultado do somatório destas alterações e não consequência de um

único fator isolado. A maioria dos pacientes com BA não apresenta

complicações e não necessita antibioticoterapia. Em pacientes com DM,

isso pode ser questionado. Devido ao maior risco de complicações

potencialmente graves decorrentes de infecções do trato urinário alto,

alguns recomendam antibioticoterapia para pacientes com DM e BA pela

alta prevalência de acometimento do parênquima renal,13,16 além da possível

associação a albuminúria.10,15 Entretanto, estudos têm demonstrado que o

tratamento não reduz a frequência de infecções sistêmicas. Além disso,

após a interrupção da antibioticoterapia, 70% dos pacientes têm recorrência

da bacteriúria em até 34 meses,13 em 75% dos casos por novos germes.13,14

Dessa forma, a conduta mais aceita atualmente tem sido não indicar

tratamento para esses casos. Uma exceção seriam os pacientes com BA no

pré-operatório, principalmente de cirurgias com cateterização vesical

prolongada, que necessitam obrigatoriamente de tratamento. A Sociedade

Americana de Doenças Infecciosas (em inglês, IDSA) não recomenda o

tratamento de bacteriúria assintomática em pacientes com DM.

Recomendam-se ainda o screening e o tratamento de todos os pacientes que

serão submetidos a procedimentos urológicos nos quais se preveja

sangramento de mucosa. Ainda de acordo com a IDSA, pacientes em uso de

cateter vesical estão mais propensos a desenvolver bacteriúria, porém, se

assintomáticos, não devem ser tratados.

 

Infecção urinária

 

A infecção urinária sintomática é bastante comum em pacientes com

DM. Assim como na população geral, o germe mais frequentemente

associado é Escherichia coli. Entretanto, infecções por Klebsiella

pneumoniae, Streptococcus do grupo B e fungos, principalmente Candida

albicans, são especialmente comuns em pacientes com DM. O quadro

clínico é semelhante entre pacientes com e sem DM, exceto pelo fato bem documentado de acometimento do trato urinário superior em até 80% das

infecções do trato urinário (ITU) naqueles com DM.12,14

Existem várias alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro

diabético que o tornam mais suscetível às complicações decorrentes de ITU,

como: defeito no poder quimioterápico e fagocítico dos leucócitos

polimorfonucleares devido ao ambiente hiperosmolar; doença

microvascular que leva à isquemia tecidual local e fraca mobilização

leucocitária e, por fim, neuropatia vesical (bexiga neurogênica). Para o

diagnóstico, deve-se ficar atento a sintomas como disúria, estrangúria e

urina malcheirosa, principalmente em crianças, lembrando que quadros de

poliúria podem se confundir com descompensação glicêmica. O exame

físico completo é de fundamental importância na tentativa de diferenciação

entre infecção urinária baixa (cistite) e pielonefrite. Sinais clínicos como

febre e dor lombar com punhopercussão positiva (sinal de Giordano)

apontam para um quadro de pielonefrite. Em pacientes com DM, há

incidência maior de bilateralidade de pielonefrite, além de frequência mais

elevada de complicações.17

Em adultos, o tratamento de escolha são as quinolonas. Já em crianças,

devese preferir antibióticos, como sulfametoxazol + trimetoprima. Não se

deve esquecer sempre de afastar causas obstrutivas, como cálculos,

estenoses de uretra e, em meninos, válvula de uretra posterior. A

ultrassonografia de vias urinárias deve ser pedida caso haja infecção

urinária em meninos, sintomas de litíase renal associada, suspeita de

pielonefrite e infecção de repetição em mulheres. A antibioticoterapia

preconizada para cistite é ciprofloxacino 500 mg, 2 vezes ao dia por 3 dias,

ou norfloxacino 400 mg, 2 vezes ao dia por 3 dias. Para infecções altas, essa

terapia deve se estender para, no mínimo, 10 dias. Em homens jovens, a

ITU não complicada é rara. Portanto, devem ser avaliados anormalidades

anatômicas, cálculos ou obstrução urinária, história de cateterização ou

instrumentação recente ou cirurgia. Afastadas essas causas associadas, o

tratamento deve ter a duração mínima de 7 dias. Já em caso de ITU

acompanhada de febre e hematúria ou em casos de recorrências com o

mesmo microrganismo, deve-se considerar a possibilidade de prostatite. O

diagnóstico é feito com base no resultado de culturas seriadas de jato

urinário inicial antes e após massagem prostática, mas deve-se ter cuidado com essa última pelo risco de bacteriemia. Para prostatite aguda, a melhor

escolha seriam fluorquinolonas, como o ciprofloxacino, com melhor

penetração tecidual. O tratamento deve ser longo, por no mínimo 4 a 6

semanas, para evitar relapso. Além dos germes habituais, após

instrumentações frequentes, há grande risco de ITU por Staphylococcus

aureus, para a qual devem ser utilizadas medicações antiestafilocócicas.

Em pacientes com DM, as complicações dessas infecções são mais

frequentes. Entre elas, destacam-se a necrose papilar, cujo diagnóstico é

estabelecido pela tomografia helicoidal; o abscesso renal ou perinéfrico; a

pielonefrite xantogranulomatosa e a cistite ou pielonefrite gangrenosa.

 

Pielonefrite gangrenosa (en sematosa)

 

A pielonefrite enfisematosa é uma forma rara de infecção necrosante do

parênquima renal que cursa com a formação de gás intra ou perirrenal.

Surge como pielonefrite aguda, com degradação rápida do estado geral e

dos parâmetros hemodinâmicos, por vezes com hematúria ou flutuação no

flanco. A tomografia computadorizada é o exame diagnóstico de eleição.13

A maioria dos doentes tem DM mal controlado (> 90%), com ou sem

uropatia obstrutiva associada (aproximadamente 40%) ou imunodepressão.

E. coli é o agente bacteriano mais frequente (70%), seguida por Klebsiella,

Proteus e Pseudomonas.17 O tratamento baseia-se em terapêutica médica

agressiva com hidratação venosa e ressuscitação hemodinâmica,

antibioticoterapia de amplo espectro, controle metabólico associado a

medidas cirúrgicas imediatas. Embora raros relatos refiram evolução

favorável apenas com terapêutica clínica conservadora, a maioria dos

autores advoga atitude agressiva com imediata eliminação da obstrução (se

presente), em doentes estáveis com rins preserváveis; ou a nefrectomia

(para muitos a primeira opção), em casos de envolvimento extenso ou com

fatores de risco (trombocitopenia, insuficiência renal, choque, alteração do

estado de consciência).

Tratamento antimicrobiano proposto: (1) fluoroquinolonas

(ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 h) + metronidazol 7,5 mg/kg IV 6/6 h; ou

(2) ceftriaxona 2 g/d; ou (3) piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 8/8 h; ou (4)

carbapenêmicos (imipeném/cilastatina 0,5 g IV 6/6 h ou meropeném 1 g IV

8/8 h) por 14 a 21 dias relacionando com evolução clínica (Tabela 18.1). Tabela 18.1 Resumo do tratamento proposto para infecções comuns em pacientes com DM

 

Infecção Clínica Diagnóstico Tratamento empírico Observações

 

Abscesso Febre após 4 dias US de vias 1. Associado a esta lococcia Geralmente é

perinéfrico de ATB e sinal de urinárias ou TC - Oxacilina 2 g IV 4/4 h; ou necessária

Giordano abdominal com - Cefazolina 2 g IV 8/8 h; ou drenagem cirúrgica

contraste - Vancomicina 15 mg/kg IV ou

6/6 h (alergia a penicilina) percutânea 2. Associado a pielonefrite Afastar fatores- Fluoroquinolona obstrutivos (cipro oxacino 400 mg IV

12/12 h); ou

- Ceftriaxona 2 g/d; ou

- Piperacilina/tazobactam 4,5

g IV 8/8 h

 

Tempo: 7 a 14 dias

 

Pielonefrite Febre após 4 dias TC abdominal 1. Fluoroquinolonas Intervir

en sematosa de ATB e sinal de com contraste (cipro oxacino 400 cirurgicamente o

Giordano mg IV 12/12 h) + quanto antes

metronidazol Muitas vezes 7,5 mg/kg IV 6/6 h; ou necessita de 2. Ceftriaxona 2 g/dia; ou nefrectomia de 3. Piperacilina/tazobactam urgência 4,5 g IV 8/8 h;

ou

4. Carbapenêmicos

(imipeném/cilastatina

0,5 g IV 6/6 h

ou meropeném 1 g IV 8/8 h)

 

Tempo: 14 a 21 dias

 

Otite externa Otalgia, otorreia, RNM 1.Ceftazidima, 2 g IV 8/8 h; Avaliação

maligna hipoacusia e ou otorrinolaringológica

celulite 2.Fluoroquinolonas imediata

(cipro oxacino 500 Debridamento mg IV 12/12 h) + ácido cirúrgico acético

tópico ou

3.Cefalosporinas de 4a

geração (cefepime

1 a 2 g IV 12/12 h); ou

4.Carbapenêmico

(imipeném/cilastatina

0,5 g IV 6/6 h

ou meropeném 1 g IV 8/8 h)

Anfotericina B 1,0 a 1,5

mg/kg IV/dia. Dose

total 2,5 g a 3,0 g

Tempo: 14 a 21 dias

 

Mucormicose Dor facial ou RNM de crânio e Anfotericina B 1,0 a 1,5 Cirurgia de

rinocerebral ocular, febre, seio da face mg/kg IV/dia emergência

letargia e lesões Dose total 2,5 a 3,0 g (repetida sempre nasais Tempo: até 21 dias que enegrecidas houver necrose)

Alta associação a

cetoacidose

 

Colecistite Dor abdominal, US abdominal, Ceftriaxona 2 g/dia + Colecistectomia de

gangrenosa febre, sinais TC abdome metronidazol 7,5 mg/ emergência

(en sematosa) de irritação kg IV 6/6 h; ou

peritoneal e ampicilina/sulbactam, crepitação em 3 g IV 6/6 h; ou ampicilina 2 g hipocôndrio IV 6/6 h, direito + gentamicina 5 mg/kg dose

única diária

+ metronidazol 7,5 mg/kg

6/6 h; ou

carbapenêmico:

imipeném/cilastatina 0,5 g

IV 6/6 h ou meropeném 1 g

IV 8/8 h)

Tempo: depende da evolução

clínica

 

Periodontite Dor e mau cheiro Exame clínico Limpeza e se necessário Pode ser necessária

em cavidade amoxicilina 500 g extração dentária oral, gengiva VO 6/6 h ou hiperemiada e amoxicilina/clavulanato edemaciada 500 mg 6/6 h ou 875 mg

12/12 h

 

Tempo: 5 a 7 dias

 

Erisipela Edema, rubor, Exame clínico Oxacilina 1 a 2 g IV 4/4 h Procurar micose

calor, febre, interdigital e outras

marcada Tempo: 10 a 14 dias Possíveis portas de delimitação entre entrada pele acometida e

pele sadia

 

Fasciite Dor, rubor, calor, US do membro Penicilina G 24 milhões UI 1 Cirurgia de

necrosante edema, en sema acometido ou ×/dia emergência

subcutâneo TC + clindamicina 600 mg e intensa 12/12 h + toxicidade gentamicina 5 mg/kg 8/8 h sistêmica

Tempo: 14 a 21 dias

 

Infecção Tosse e febre Raios X de tórax Tratar como pneumonia em

respiratória não diabéticos

levando em conta se é

comunitária ou

hospitalar

 

Pielonefrite Dor lombar e US + Cipro oxacino 500 mg 12/12 Afastar obstrução do

febre urinocultura h em adultos trato

e urinário sulfametoxazol/trimetoprima

em crianças

 

Tempo: 7 a 14 dias

 

Modificada de Arq Bras Endocrinol Metab. 2002 jun; 46(3); New England Journal of Medicine, 1999.

TC = tomografia computadorizada; US = ultrassonografia; RNM = ressonância nuclear magnética; VO = via oral; IV = intravenosa; ATB = antibiótico. (Obs.: sinal de Giordano = punhopercussão lombar positiva.)

 

Abscesso perinefrético

 

Cerca de 1/3 dos abscessos perinéfricos ocorre em pacientes com DM.17

Deve-se suspeitar desse diagnóstico, bem como da possibilidade de

pielonefrite gangrenosa, quando houver persistência da febre por mais de 4

dias após o início do tratamento com o antibiótico adequado (com base em

antibiograma). O tratamento a ser escolhido deve levar em conta a condição

prévia do paciente se: 1. Associado a estafilococcia: oxacilina 2 g IV 4/4 h;

ou cefazolina 2 g IV 8/8 h; ou vancomicina 15 mg/kg IV 6/6 h (alergia a penicilina); 2. Associado a pielonefrite: fluoroquinolona (ciprofloxacina

400 mg IV 12/12 h); ou ceftriaxona 2 g/d; ou piperacilina/tazobactam 4,5 g

IV 8/8 h (Tabela 18.1).

Deve-se afastar fatores obstrutivos e geralmente é necessária drenagem

cirúrgica ou percutânea. O tempo de tratamento pode durar de 7 a 14 dias,

dependendo da evolução clínica.

 

MUCORMICOSE

 

A mucormicose é a infecção fúngica humana mais agudamente fatal. A

rápida disseminação da infecção é favorecida pela capacidade de os fungos

invadirem e se propagarem dentro dos vasos sanguíneos, resultando em

infarto isquêmico do tecido envolvido.18 Em geral, essa infecção envolve

pacientes com DM (70%), dos quais metade dos casos se apresenta em

cetoacidose, já que o fungo tem grande tropismo por ambientes ácidos.19

Rhizopus e Rhizomucor são os agentes mais comumente implicados na

infecção. A forma rinocerebral é a mais frequente. Essa, classicamente, se

origina no nariz e nos seios paranasais e produz um quadro clínico de febre

baixa, dor maciça nos seios paranasais e, às vezes, secreção nasal

sanguinolenta fluida. Esses sintomas são seguidos em alguns dias por visão

dupla, febre crescente e mal-estar geral. O exame físico pode revelar

redução dos movimentos oculares do lado afetado, quemose e proptose.

Uma nítida área delineada de necrose, respeitando estritamente a linha

média, pode surgir no palato duro. A bochecha pode se tornar inflamada e a

invasão fúngica do globo ocular ou da artéria oftálmica pode levar à

cegueira. A mucormicose pulmonar manifesta-se como pneumonia grave

progressiva acompanhada de febre alta e sinais de toxemia.19 O diagnóstico

definitivo é obtido por meio da biopsia de áreas suspeitas e envio dos

espécimes para estudo histopatológico, coloração por prata e cultura. A

análise histopatológica demonstra a presença de hifas não septadas ou

esparsamente septadas, com ramificações em 90º, invadindo tecidos viáveis

e, principalmente, vasos sanguíneos. O atraso no diagnóstico pode levar à

progressão da infecção, às vezes com necessidade de debridamentos

extensos e repetidos, e cirurgias mutiladoras. O tratamento da mucormicose

baseia-se em 5 princípios: controle das condições mórbidas subjacentes,

anfotericina B intravenosa, debridamento cirúrgico, oxigenoterapia hiperbárica e utilização de fatores estimuladores de colônias

granulocíticas.20 O controle das condições mórbidas subjacentes é

importante, na medida em que a correção da cetoacidose e o

restabelecimento da função imunológica do paciente são fatores

fundamentais para a inibição da proliferação do fungo e da progressão da

doença.

Antes da descoberta da anfotericina B, a mortalidade por mucormicose

aproximava-se de 100%. A partir de 1960, sua utilização associada ao

debridamento cirúrgico proporcionou queda da mortalidade para

aproximadamente 40% dos casos.19 A anfotericina B é um antifúngico

sistêmico de eficácia indiscutível no tratamento da mucormicose, mas que,

às vezes, pode ser associada a outros antifúngicos de amplo espectro. É

necessária a utilização de doses elevadas de anfotericina B, mas raramente

ultrapassando 0,5 mg/kg/dia.20 O debridamento cirúrgico deve ser precoce e

agressivo, com ressecção ampla de todo tecido necrótico. A oxigenoterapia

hiperbárica foi introduzida no tratamento da mucormicose, com base na

fisiopatologia da angioinvasão, da qual resultam trombose, hipoxia e

acidose. Esse tipo de ambiente é extremamente favorável ao crescimento do

fungo, além de reduzir a atividade fungicida da anfotericina B.23 Alguns

autores têm proposto o uso da terapia hiperbárica como adjuvante ao

tratamento convencional, demonstrando melhora da sobrevida nos pacientes

que usaram terapia combinada.20-22 Os fatores estimuladores de crescimento

de colônias granulocíticas foram incorporados ao tratamento, com base em

estudos que mostram o aumento da atividade fungicida dos

polimorfonucleares após a sua administração.20 Alguns dos fatores

utilizados são o levamisol e o fator de transferência. É importante ter em

mente que, em alguns pacientes com mucormicose rino-orbitocerebral, o

prognóstico acaba sendo desfavorável, mesmo com adoção no momento

apropriado de todas estas medidas terapêuticas. O tempo recomendado para

tratamento depende da evolução clínica e da tolerância do paciente ao

antifúngico (Tabela 18.1).

 

OTITE EXTERNA MALIGNA

 

A otite externa maligna (OEM) é uma celulite progressiva e grave do

canal auditivo externo e base do crânio. Essa infecção tornou-se muito menos comum nas últimas décadas, porém permanece uma complicação

com alta morbidade e potencialmente fatal.24 A menor incidência deve-se

principalmente ao melhor controle metabólico dos pacientes com DM. Essa

doença acomete principalmente pacientes idosos com DM (mais de 90%

dos pacientes com OEM apresentam alguma forma de intolerância à

glicose).25 O agente causador é Pseudomonas aeruginosa em mais de 95%

dos casos.25 Com relação ao seu diagnóstico, é imprescindível que, na

presença de otalgia constante, otorreia e perda auditiva sem febre, seja

aventada a possibilidade de OEM. A dor é geralmente intensa, não

responsiva às medicações tópicas usadas na otite externa aguda. Com a

progressão da infecção e a ocorrência de osteomielite da base do crânio,

pode ocorrer comprometimento de nervos cranianos, em especial do sétimo,

com paralisia facial em até 50% dos casos.25,36 Esse achado é sugestivo de

pior prognóstico.25,26 Outros nervos, como glossofaríngeo, vago e

hipoglosso, podem ser afetados nos seus forames correspondentes. O

acometimento do nervo abducente e do trigêmeo ocorre raramente e neurite

óptica foi relatada.26 Os nervos olfatório, oculomotor e troclear

aparentemente são poupados.25,26 Apesar de ser inespecífica, uma

velocidade de hemossedimentação bastante elevada é o achado laboratorial

mais característico da OEM.25 O “padrão-ouro” para diagnóstico parece ser

a ressonância nuclear magnética (RNM) com gadolínio. O diagnóstico

diferencial se faz com tumores malignos do conduto auditivo externo, como

o carcinoma epidermoide. Na suspeita, deve-se fazer biopsia. Outras

doenças incluem otite externa difusa grave, glomo jugular, colesteatoma,

carcinoma nasofaríngeo, doença de Hans-Schüller-Christian (doença rara

em que ocorre acúmulo de lipídios no corpo e manifesta-se por meio de

granulomas de histiócitos nos ossos, principalmente crânio), granulomatose

de Wegener, granuloma eosinofílico e carcinoma meníngeo.

O tratamento se baseia na antibioticoterapia sistêmica prolongada (4 a 6

semanas) com cobertura para Pseudomonas, não havendo utilidade do uso

de antimicrobianos tópicos (Tabela 18.1). O paciente deve ser acompanhado

de perto por especialistas da área otorrinolaringológica.

 

COLECISTITE GANGRENOSA (ENFISEMATOSA)

A colecistite gangrenosa é uma infecção intra-abdominal grave e

incomum, caracterizada pela formação de gás dentro da vesícula biliar. Os

microrganismos mais comumente envolvidos são Clostridium sp. (46%),

sendo os principais C. welchii (mais comum) e C. perfringens, além de

gram-negativos como E. coli (33%).27 A faixa etária mais acometida é a de

homens idosos > 60 anos. Mesmo em pacientes sem DM, a colecistite

enfisematosa apresenta taxa de mortalidade mais elevada que a colecistite

aguda por outras etiologias (15% versus 1% a 4%). Cerca de 1/3 dos casos

ocorre em DM, e em mais da metade das vezes não se detecta a presença de

cálculos. Acredita-se que o processo se inicie com a colecistite aguda,

seguida por isquemia ou gangrena da parede da vesícula biliar com

posterior infecção pelos germes formadores de gás. A apresentação clínica

não difere muito dos quadros de colecistite aguda com dor em hipocôndrio

direito, descompressão dolorosa e febre baixa, porém tem instalação súbita

e evolução mais rápida. Nesses casos, nem sempre estão presentes sinais de

irritação peritoneal, mas pode haver crepitação durante a palpação

abdominal, um sinal patognomônico.28 É fundamental rápido diagnóstico

para que se proceda com colecistectomia de emergência e antibioticoterapia

de amplo espectro. O diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia

abdominal capaz de visualizar gás na topografia da vesícula biliar. O

radiologista deve estar atento a esse sinal para não o interpretar

erroneamente como uma alça intestinal sobreposta à vesícula biliar. Isto

poderia levar a retardo no diagnóstico e, consequentemente, piora no

prognóstico. Por esse motivo, hoje a tomografia helicoidal é considerada o

melhor exame para o diagnóstico. Possíveis complicações de um atraso no

diagnóstico incluem gangrena e perfuração da vesícula, além de sepse

abdominal de origem biliar. O tempo recomendado de antibiótico depende

da evolução clínica do paciente. Se o diagnóstico foi feito de maneira rápida

e eficiente, a antibioticoterapia pode ser suspensa 24 h após a

colecistectomia, como nas outras formas de colecistite.28

 

PERIODONTITE

 

Essa infecção ocorre com grande frequência em pacientes com DM,

sendo até 4 vezes mais comum nesses pacientes que na população geral.

Caracterizada por infecção bacteriana crônica das estruturas periodontais, tem como possível complicação a perda do dente afetado. Os pacientes com

diabetes frequentemente têm doença mais agressiva do que os sem

diabetes.29 O risco parece ser semelhante entre pacientes com DM com bom

controle glicêmico e nos sem diabetes e é maior em pacientes com DM de

longa duração.30 A periodontite favorece piora nos níveis glicêmicos nos

pacientes com DM e ainda pode predispor a infecções pulmonares.29-31 É

recomendável, portanto, estar sempre alerta aos sinais desta infecção ao

examinar um paciente com DM.

O tratamento depende da gravidade da periodontite. A doença pode ser

classificada como leve, moderada ou grave. A periodontite leve geralmente

é tratada com uma limpeza, que remove placas e tártaro (cálculos). Em

conjunto com a boa higiene oral em casa, geralmente este tratamento é

suficiente para a resolução do problema. O tratamento da periodontite

moderada também pode ser iniciado com limpeza e tratamento das raízes,

porém muitas vezes o tratamento é cirúrgico. Os casos graves geralmente

necessitam de cirurgia. Nessa fase, existe grande possibilidade de perda do

dente. Nos casos graves, antibioticoterapia sistêmica pode ser necessária

(Tabela 18.1).

 

INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES

 

As infecções que envolvem os pés são as mais frequentes em pacientes

com DM e serão abordadas em outro capítulo. Além destas, abscessos,

celulites, erisipela, fasciite necrosante e piomiosite também ocorrem mais

comumente nestes indivíduos.32,33 A fasciite necrosante é a mais importante

delas devido ao risco de rápida evolução para sepse, até falência de

múltiplos órgãos e sistemas.34 Deve ser suspeitada sempre que o paciente se

apresentar com febre e dor local intensa, geralmente com poucos sinais

inflamatórios na pele suprajacente, acompanhado por sinais de toxicidade

sistêmica.34 Na maioria das vezes, ocorre formação de gás, palpável em

cerca de 50% dos casos, mas melhor identificada por meio da radiografia

simples. Para se fazer o diagnóstico definitivo, é necessário demonstrar

reduzida resistência da fáscia à dissecção romba durante a exploração

cirúrgica.33,34 Os locais mais afetados são as extremidades, o períneo e a

parede abdominal, mas pode acometer qualquer parte do corpo. No

diabetes, essa infecção é tipicamente polimicrobiana e conta com 1 germe anaeróbio e 1 ou mais aeróbios. O tratamento exige início precoce de

antimicrobianos e debridamento cirúrgico agressivo, além de medidas de

apoio e, eventualmente, oxigênio hiperbárico. Recomenda-se esquema

associado a clindamicina (com ou sem adição de aminoglicosídeos, de

acordo com o resultado das culturas). A gangrena de Fournier é um tipo

específico de fasciite necrosante que ocorre na genitália masculina. Não há

evidências contundentes de sua maior frequência em pacientes com DM.

Outra infecção comprovadamente mais frequente em pacientes com DM

é a piomiosite, uma infecção purulenta primária da musculatura estriada

esquelética, frequentemente acompanhada por 1 ou mais abscessos

intramusculares. É mais comum em países tropicais, sendo raramente

encontrada em outras regiões. O Staphylococcus aureus é o agente causador

na maioria dos casos. Inicialmente, o paciente se apresenta com dor leve,

edema e induração local, com ou sem febre. Cerca de 10 a 21 dias após, a

dor já é mais intensa, o paciente se encontra febril, e à punção já se pode

obter secreção purulenta. Após esta fase, iniciam-se as manifestações de

sepse e a lesão inicial se torna extremamente dolorosa e eritematosa. O

tratamento consiste na drenagem cirúrgica de todos os abscessos e

antibioticoterapia sistêmica, com penicilinas resistentes à penicilinase

(como a oxacilina) ou cefalosporinas de primeira geração (p. ex.,

cefazolina).

 

HEPATITE E DIABETES

 

Estudos mostram uma maior prevalência de DM2 em pacientes

infectados pelo vírus da hepatite C, em todos os graus de lesão hepática.34

Um estudo realizado por Thuluvat e John comparou pacientes com cirrose

pelo vírus C e pacientes com cirrose por outras causas e encontrou maior

incidência de DM2 naqueles com cirrose de etiologia viral. Esses mesmos

autores encontraram incidência aumentada de DM2 mesmo naqueles

pacientes sem os fatores de risco clássicos para o seu desenvolvimento,

como sobrepeso/obesidade, história familiar positiva para diabetes e

síndrome metabólica.34 Sendo assim, o estudo sugeriu que a infecção pelo

vírus da hepatite C seria um fator de risco independente para o

desenvolvimento de DM2.35,36 Ainda não está esclarecido o mecanismo pelo

qual o vírus da hepatite C está associado a maior ocorrência de DM, mas muitos autores acreditam que essa infecção possa ser causa direta para

DM2. É possível que tanto a esteatose hepática quanto a produção

excessiva de citocinas inflamatórias estejam envolvidas no processo

diabetogênico.36,37 Reforçam a hipótese de associação causal entre infecção

pelo vírus C e desenvolvimento de DM2 trabalhos que mostraram redução

de incidência de DM2 naqueles pacientes que obtiveram resposta

satisfatória após o tratamento da hepatite C.37

A hepatite B também é mais comum em pacientes com DM do que na

população em geral. O vírus da hepatite B é altamente transmissível e

estável por longos períodos em superfícies como lancetas e glucosímetros,

mesmo quando não há sangue visível. Sangue suficiente para transmitir o

vírus já foi encontrado em reservatórios de canetas de insulina, o que impõe

a pacientes com DM não compartilharem estes insumos. Epidemias de

infecções por vírus da hepatite B foram relatadas em instituições para

cuidados a longo prazo nos Estados Unidos. Dessa forma, a vacinação para

hepatite B passou a ser recomendada em 2012 para todos os pacientes com

DM de 19 a 59 anos de idade. A vacina também deve ser considerada em

indivíduos a partir de 60 anos de idade.

 

HELICOBACTER PYLORI E DIABETES

 

Estudos recentes mostraram que pacientes soropositivos para H. pylori

apresentaram risco 2,7 vezes maior de ter ou desenvolver diabetes.38,39 Além

disso, a soropositividade para H. pylori do tipo A estaria associada a níveis

mais elevados de hemoglobina glicada, sendo esse efeito potencializado

pelo aumento do IMC em pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes.40

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and impaired

glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care. 1992; 15: 1509-16.

2. Alba-Loureiro TC, Munhoz CD, Martins JO et al. Curi1 and P. Sannomiya Neutrophil function

and metabolism in individuals with diabetes mellitus. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2007; 40: 1037-44.

3. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M et al. Impaired leucocyte functions in diabetic

patients. Diabet Med. 1997; 14:29-34.

4. Gallacher SJ, Thomson G, Fraser WD et al. Neutrophil bactericidal function in diabetes

mellitus: Evidence for association with blood glucose control. Diabet Med. 1995; 12: 916-20.

5. de Marie S. Diseases and drug-related interventions affecting host defence. Eur J Clin

Microbiol Infect Dis. 1993; 12 Suppl 1:36.

6. McMahon MM, Bistrian BR. Host defenses and susceptibility to infection in patients with

diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am. 1995; 9:1-9.

7. Cook CB, Tsui C, Ziemer DC et al. Common reasons for hospitalization among adult patients

with diabetes. endocrine practice. 2006; 12(4).

8. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR et al. Infections in patients with diabetes mellitus. N

Engl J Med. 1999; 41:1906.

9. Valdez R, Narayan KM, Geiss LS et al. Impact of diabetes mellitus on mortality associated

with pneumonia and influenza among non-Hispanic black and white US adults. Am J Public Health. 1999; 89(11):1715-21.

10. Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complications of diabetes mellitus: Pneumonia. Infect Dis

Clin North Am. 1995; 9:65-96.

11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care.

2013; 36(1):S11-S66.

12. Zhanel G, Harding GKM, Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetics. Rev Infect Dis.

1991; 13:150-4.

13. Patterson JE, Andriole VT. Bacterial urinary tract infections in diabetes. Inf Dis Clin N Amer.

1997; 11: 735-50.

14. Zhanel GG, Harding GKM, Guay DRP. Asymptomatic bacteriuria: Which patients should be

treated? Arch Int Med. 1990; 150:1389-96.

15. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ et al. Risk factors for symptomatic urinary tract infection in

women with diabetes. Diabetes Care. 2000; 23:1737-41.

16. Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P et al. Meta-analysis of the significance of

asymptomatic bacteriuria in diabetes. Diabetes Care. 2011 Jan; 34 (1):230-5.

17. Edelstein H, McCabe RE. Perinephric abscess: Modern diagnosis and treatment in 47 cases.

Medicine (Baltimore). 1988; 67:118-31.

18. Bodenstein NP, McIntosh WA, Vlantis AC et al. Clinical signs of orbital ischemia in rhino-

orbitocerebral mucormycosis. Laryngoscope. 1993; 103(12):1357-61.

19. Yohai RA, Bullock JD, Aziz AA et al. Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis.

Surv Ophthalmol. 1994; 39(1):3-22.

20. Covarrubias LG, Bartlett R, Barratt DM et al. Rhino-orbitocerebral mucormycosis attributable

to Apophysomyces elegans in an immunocompetent individual: Case report and review of the literature. J Trauma. 2001; 50(2):353-7.

21. Medoff G, Kobayashi G. Strategies in the treatment of systemic fungal infection. New Engl J

Med. 1980; 302(3):145-50.

22. Pereira VG, Pereira MAA, Cruz JOB et al. Mucormicose rino-orbitária: Relato de um caso.

Rev Hosp Clin Fac Med S. Paulo. 1982; 37(3):140-6.

23. Ferguson BJ, Mitchell TG, Moon R et al. Adjunctive hyperbaric oxygen for treatment of

rhinocerebral mucormycosis. Rev Infect Dis. 1988; 10 (3):551-9.

24. Rubin J, Yu VL. Malignant external otitis: Insights into pathogenesis, clinical manifestations,

diagnosis, and therapy. Am J Med. 1988; 85:391.

25. Rene R, Mas A, Villabona CM et al. Otitis externa maligna and cranial neuropathy.

Neurologia. 1990; 5: 222-7.

26. Slattery WH III, Brackmann DE. Skull base osteomyelitis: Malignant external otitis.

Otolaryngol Clin North Am. 1996; 29(5):795-806.

27. Tellez LG, Rodriguez-Montes JA, deLis SF et al. Acute emphysematous cholecystitis: Report

of twenty cases. Hepatogastroenterology. 1999; 46:2144-8.

28. Sabbiston J. Tratado de Cirurgia: As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. 15. ed. Rio

de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1999.

29. Collin HL, Uusetupa M, Niskanem L et al. Periodontal findings in elderly patients with non-

insulin dependent diabetes mellitus. J Periodontol. 1998; 69(9):962-6.

30. Oliver RC, Tervonen T. Diabetes: A risk factor for periodontitis in adults? J Periodontol. 1994;

65(Suppl 5): 530-8.

31. Taylor GW, Burt BA, Becker MP et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control

in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol. 1996; 67:1085-93.

32. Sader HS, Jones RN, Silva JB, SENTRY Latin American Participants Group. Skin and soft

tissue infections in Latin American medical center: Four-year assessment of the pathogen frequency and antimicrobial susceptibility patterns. Diagn Microbiol Infect Dis. 2002; 44(3):281-8.

33. Sinert R, Adamson O, Johnson E et al. The incidence of previously undiagnosed diabetes

mellitus in patients with soft tissue infections. Acad Emerg Med. 2001; 8:538.

34. Thuluvath PJ, John PR. Association between hepatitis C, diabetes mellitus, and race: A case-

control study. Am J Gastroenterol. 2003; 98(2):438-41. Coments in Am J Gastroenterol. 2003 Feb; 98(2):243-6; Am J Gastroenterol. 99(3):564; author reply 565, 2004.

35. Zekry A, McHutchinson JG, Diehl AM. Insulin resistance and steatosis in hepatitis C virus

infection. Gut. 2005; 54:903-6.

36. Knobler H, Schattner A. TNF-alpha, chronic hepatitis C and diabetes: A novel triad (Review).

QJM. 2005; 98:1-6.

37. Simó R, Lecube A, Genescà J et al. Sustained virological response correlates with reduction in

the incidence of glucose abnormalities in patients with chronic hepatitis C virus infection. Diabetes Care. 2006; 29(11):2462-6.

38. Centers for Disease Control and Prevention. Use of hepatitis B vaccination for adults with

diabetes mellitus: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2012; 60:1709-11.

39. Jeon CY, Haan MN, Cheng C et al. Helicobacter pylori infection is associated with an

increased rate of diabetes. Diabetes Care. 2012 Mar; 35(3):520-5.

40. Chen Y, Blaser MJ. Association between gastric Helicobacter pylori colonization and glycated

hemoglobin levels. J Infect Dis. 2012 Apr 15; 205(8):1195-202.

 

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