10.2. Plano alimentar

Plano alimentar

 

Débora Lopes Souto

Márcia Soares da Mota e Silva Lopes

Eliane Lopes Rosado

 

INTRODUÇÃO

O tratamento do diabetes é baseado na monitoração glicêmica, no uso de medicamentos

(hipoglicemiantes orais ou insulina), na prática regular de exercícios físicos e na manutenção

de alimentação balanceada.1,2

A terapia dietética é um dos pontos fundamentais para o controle da glicemia, dos lipídios

séricos e do peso corporal de indivíduos com diabetes, o que permite a ingestão de alimentos

com qualidade e em quantidade suficiente para garantir um adequado estado nutricional.3

No momento da prescrição, deve-se considerar que o diabetes é uma doença crônica e que

dietas restritivas não serão seguidas por longo período, sendo relatado por alguns pacientes

que a aderência ao plano alimentar é um dos aspectos mais difíceis do tratamento.4

Nenhuma recomendação pode ser feita para prevenir o diabetes mellitus tipo 1 (DM1),

contudo, o pré-diabetes e o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) podem ser prevenidos ou retardados com a redução de 5% a 10% do peso corporal (quando há sobrepeso ou

obesidade).1-3

Neste capítulo, abordaremos como deve ser realizada a avaliação e a prescrição

nutricional quando o diabetes é diagnosticado.

 

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO DIABETES

A cada consulta, o peso corporal e a estatura devem ser medidos para cálculo do índice de

massa corporal (IMC) e classificação quanto ao diagnóstico nutricional (Tabela 10.2.1).5

O perímetro da cintura também deve ser considerado para avaliação de riscos associados à

adiposidade visceral, por exemplo, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares,

apneia do sono (Tabela 10.2.1).6

Nos casos de obesidade, o peso teórico ou ideal não deve ser utilizado como meta, mas

sim deve-se calcular margem de 10% acima ou abaixo desse valor. A fórmula para este

cálculo é: peso teórico = (altura)2 × IMC médio (22,0 e 20,8 para homens e mulheres,

respectivamente).5

 

PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL NO DIABETES

 

Energia

A energia deve estar adaptada às condições do paciente, observando-se a necessidade de

perda de peso corporal ou a existência de doenças associadas.

O cálculo energético é idêntico ao de indivíduos saudáveis, assim, para manutenção do

peso corporal, a energia deve ser calculada pela fórmula da Organização Mundial da Saúde,

utilizando-se o peso atual (Tabela 10.2.1).5,7

Na presença de sobrepeso ou obesidade, é preconizado o método do valor energético

médio do tecido adiposo (Tabela 10.2.1).8

Exemplos de prescrição para indivíduos com DM1 e do DM2 podem ser observados nos

Tabelas 10.2.2 e 10.2.3.

 

Macronutrientes

Não existe diferença entre planos alimentares para pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2

em relação à distribuição de macronutrientes, sendo preconizado pela American Diabetes Association: 50% a 60% de carboidratos totais (com ≤ 10% de carboidratos simples e 20 g a 25 g de fibras totais); 25% a 30% de lipídios (≤ 7% de ácidos graxos saturados, 10% de ácidos graxos poli-insaturados, 10% a 15% de ácidos graxos monoinsaturados e ≤ 200 mg/dia de

colesterol) e 10% a 20% de proteínas.3 A recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes é idêntica, exceto com relação aos carboidratos e lipídios, que devem compor 45% a 55% e <

30% da energia total da dieta, respectivamente.1

Os carboidratos são os macronutrientes que mais afetam a glicemia no período pós-

prandial, porque são totalmente hidrolisados em glicose após sua ingestão, enquanto apenas 30% a 60% da proteína e 10% do lipídio consumidos serão convertidos em moléculas de

glicose.1-3 O consumo excessivo de ácidos graxos saturados e gordura trans deve ser evitado pois é associado a aumento de lipoproteínas de alta densidade (LDL) e favorecimento do processo aterogênico.

Devido a este fato, foram propostos os termos “índice glicêmico” e “carga glicêmica” para

classificar os alimentos com base na capacidade do carboidrato em elevar a glicemia.9

O índice glicêmico é definido como a área abaixo da curva de resposta glicêmica 2 horas

após a ingestão de uma porção de 50 g de um alimento em relação à mesma porção do alimento considerado padrão (50 g de pão branco ou glicose). A carga glicêmica baseia-se no resultado do índice glicêmico do alimento, e no carboidrato disponível na refeição. Apesar de a ingestão de alimentos com baixo (< 50) ou moderado (50 a 69) índice glicêmico promover

menores oscilações na glicemia,10 a American Diabetes Association,2,3 com base nos resultados do Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes, o uso do índice glicêmico fornece benefício apenas modesto ao tratamento do diabetes.

Pacientes com diabetes devem utilizar o índice glicêmico no momento das substituições,

optando por alimentos que não promovam oscilações glicêmicas pós-prandiais extremas.1-3 No entanto, alimentos com elevado índice glicêmico (≥ 70) não devem ser excluídos da dieta visto que vários fatores podem influenciar a carga glicêmica da refeição (p. ex., lipídios e proteínas retardam o esvaziamento gástrico; fibras solúveis reduzem a absorção dos carboidratos; processamento, método e tempo de cocção interferem na disponibilidade do carboidrato).

Embora carboidratos complexos necessitem de maior hidrólise enzimática, comparados

aos simples, ambos são absorvidos como monossacarídeos pelas dissacaridases intestinais. Dessa forma, açúcares passaram a ser permitidos para indivíduos com diabetes em substituição a outras fontes de carboidratos.

O método de contagem de carboidratos é recomendado pela American Diabetes

Association para flexibilizar a alimentação e permitir que o carboidrato seja ingerido de forma

adequada, para não afetar o controle da glicemia.1

Existem 2 formas de se contarem os carboidratos, sendo que muitas vezes ambos os

métodos podem ser utilizados ao mesmo tempo. A escolha do método deve estar adequada à

rotina e à condição clínica do indivíduo.13

O método básico pode ser utilizado por qualquer indivíduo com diabetes, contudo, é mais

indicado para pacientes que não fazem uso de insulina ou para que o paciente aprenda a identificar o tamanho das porções e compreenda o efeito do alimento na glicemia. Nessa terapia, é permitida a substituição dos alimentos utilizando listas em que estes são agrupados de forma que cada equivalente de carboidratos tenha aproximadamente 15 g deste macronutriente (variação de 9 g a 19 g de carboidratos). O paciente não deve exceder as quantidades já calculadas em seu plano alimentar, deve observar a prescrição e consultar as

listas de substituições.1,18

Indivíduos que utilizam o esquema basal/bolus por múltiplas injeções ou sistema de

infusão contínua de insulina devem ser orientados a seguir o método avançado, porque este oferece informações mais precisas quanto à dose de insulina a ser administrada para a

adequada metabolização dos carboidratos (a Tabela 10.2.4 mostra como devem ser os cálculos

de insulina para este método).14 No entanto, esses pacientes precisam pesar ou medir os alimentos consultando as informações nutricionais dos rótulos ou tabelas de referência e

somando a quantidade de carboidrato de cada alimento.1,13

Apesar de o método da contagem de carboidratos melhorar significativamente a glicemia,

a maior flexibilidade alimentar pode promover ganho de peso corporal ou elevação dos

triglicerídeos quando o método não é convenientemente utilizado.13

Dietas conhecidas como “low carbs” e “very low carbs” recomendam ingesta de 20 g ou

10 g de carboidratos por dia para redução de peso corporal e glicemia, mas geralmente são

hiperlipídicas.15

Mesmo nos casos de sobrepeso ou obesidade, não são recomendadas restrições específicas

de macronutrientes, porque a redução energética resulta em perda de peso, independentemente

de qual macronutriente é reduzido.16 Ademais, dietas hipoglicídicas e hiperproteicas podem ter efeito benéfico na redução do peso corporal apenas por período inferior a 6 meses, enquanto as dietas hipolipídicas são mais adequadas para esta finalidade quando prescritas por

mais de 1 ano.17

Dietas hiperproteicas vêm sendo utilizadas para a perda de peso corporal por seu efeito na

termogênese.15 Porém, apesar de a ingestão proteica não elevar a glicemia como o carboidrato, as proteínas não podem ser ingeridas em quantidade excessiva (mais de 3 porções por refeição), porque seu metabolismo requer maior filtração glomerular e poderá ocasionar

complicações renais.1,3

Não podemos deixar de lembrar que o metabolismo proteico varia de 3 h a 4 h, sendo

capaz de manter a glicemia estável durante um período maior do que os carboidratos. Assim, em pacientes com maior propensão à hipoglicemia, especialmente em uso de insulina NPH, a

ingestão de leite na ceia pode ser recomendada para prevenção de hipoglicemias noturnas.3

 

Tabela 10.2.1 Valores de referência para o diagnóstico nutricional e fórmulas para calcular o valor energético da

dieta5-7

 

Diagnóstico nutricional segundo o IMC Fórmulas para calcular o valor energético da dieta

 

IMC = peso ÷ (altura)2 VET = TMB x FA

 

Idade (anos) 2 Classi cação Taxa metabólica basal IMC (kg/m )

 

20 a 60 < 16 Magreza grau III Idade (anos) Homens Mulheres

 

16 a Magreza < 18 310,2 + (63,3 × peso) – 263,4 + (65,3 ×

 

16,9 grau II 2 peso) – 0,263 (peso ) 2 0,454 (peso)

 

17 a Magreza 18 a 30 (15,4 × peso) + (27 × (13,3 × peso) + 18,4 grau I altura) + 717 (334 ×

altura) + 35

 

18,5 a Eutro a 30 a 60 (11,3 × peso) + (16 × (8,7 × peso) –

24,9 altura) + 901 (255 ×

altura) + 865

 

25 a Sobrepeso > 60 (8,8 × peso) + (1,128 × (9,2 × peso) + 29,9 altura) – 1.071 (637 ×

altura) – 302

 

30 a Obesidade

34,9 grau I

35 a Obesidade Fator atividade 39,9 grau II

 

≤ 40 Obesidade Leve Moderada Intensa

grau III

 

< 22 Magreza < 18 anos 1,53 1,76 2,25

 

> 60 22 a 27 Eutro a Homens 1,55 1,78 2,10

 

> 27 Sobrepeso Mulheres 1,56 1,64 1,82

 

Valores de circunferência da Método VEMTA para perda de peso

cintura considerados como risco

para doenças associadas

Redução de peso corporal/mês: Redução do VET/dia:

 

elevado Risco Risco muito 1 kg 256,5 kcal elevado

 

Homens ≥ 94 cm ≥ 102 cm 2 kg 513,0 kcal

 

Mulheres ≥ 80 cm ≥ 88 cm 3 kg 769,5 kcal

 

FA = fator atividade; IMC = índice de massa corporal; VEMTA = valor energético médio do tecido adiposo; TMB = taxa metabólica basal; VET = valor energético total.

 

Tabela 10.2.2 Exemplo de prescrição dietética para indivíduo com diabetes tipo 2

 

Paciente do sexo feminino, 40 anos, diagnóstico de diabetes tipo 2, utiliza cloridrato de metformina (500 mg/dia – 3×/dia), sedentária, apresenta peso corporal

atual de 77 kg, altura de 1,62 m, hemoglobina glicada de 8,5%, LDL de 172 mg/dL, HDL de 34 mg/dL e triglicerídeos de 205 mg/dL.

 

1o passo – Calcular o IMC e o VET (utilizando o peso atual).

*IMC = peso ÷ (altura) 2 2 = 29,38 kg/m (diagnóstico de sobrepeso)

*TMB = [(8,7 × peso) – (255 × altura) + 865] → [(8,7 × 77) – (255 × 1,62) + 865] = 1.121,80 kcal/dia

*VET = TMB x FA = 1.121,80 × 1,56 = 1.750 kcal/dia

 

2o passo – No caso de sobrepeso ou obesidade, utilizar o método VEMTA.

**Energia = VET – VEMTA

**Energia = 1.750 – (256,5 × 2 [para perda de 2 kg/mês]) → 1.750 – 513 = 1.237,00 kcal/dia

3o passo – Distribuir os macronutrientes

 

***Recomendação %-VET kcal a g/dia b Equivalentes/dia kcal/g Equivalência

 

CHO 45 a 55% 55-1.237 680,3 ÷ 4 170 ÷ 15 11,33 ≈ 11

 

PTN 10 a 20% 20-1.237 247,4 ÷ 4 61,8 ÷ 7 3,83 ≈ 4

 

LIP ≤ 30% 25-1.237 309,2 ÷ 9 34,3 ÷ 5 6,87 ≈ 7

 

4o passo – Distribuir por refeição

 

Total Desjejum Almoço Lanche Jantar Ceia

 

CHO 12 3 3 1 3 2

 

PTN 4 1 1 0 1 1

 

LIP 6 2 1 1 1 1

 

5o passo – Montar o plano alimentar e oferecer um exemplo de cardápio

 

Refeição CHO PTN LIP Exemplo de cardápio

 

Desjejum 2 - - 1 pão francês

 

- - 1 1 colher de chá rasa de margarina (≈ 4 g)

 

1 1 1 1 copo de leite integral (200 mL)

 

Almoço - 1 - 1 lé de peixe grelhado pequeno (≈ 70 g)

 

2 - - 4 colheres de sopa cheias de arroz

 

1 - - 1 concha média de feijão (≈ 140 g)

 

- - - Alface, tomate e cenoura crua ralada (vegetal A → à

vontade).

 

- - 1 1 colher de sobremesa de óleo de oliva para temperar a

salada

 

Lanche 1 - - 2 biscoitos cream-cracker

 

- - 1 2 colheres de chá rasas de margarina (≈ 4 g cada colher)

 

Jantar - 1 - 1 bife de frango grelhado pequeno (≈ 90g)

2 - - 4 colheres de sopa cheias de arroz

 

1 - - 1 concha média de feijão (≈ 140g)

 

- - - Brócolis cozido no vapor (vegetal A → à vontade)

 

- - 1 1 colher de sobremesa de óleo de oliva para temperar o

brócolis

 

Ceia 1 1 1 1 copo de leite integral (200 mL)

 

1 - - 1 banana prata grande (≈ 55g)

 

* Fórmulas da World Health Organization.5

** Método do valor energético médio do tecido adiposo.7

*** Recomendação da American Diabetes Association.3

a 11 1 g de proteína ou carboidrato tem 4 kcal, cada, enquanto 1 g de lipídios tem 9 kcal.

b 12 1 equivalente de carboidrato, proteína e lipídio tem 15 g, 7 g e 5 g, respectivamente. CHO = carboidrato; FA = fator atividade; IMC = índice de massa corporal; LIP = lipídios; PTN = proteínas; TMB = taxa metabólica basal; VEMTA = valor energético médio do tecido adiposo; VET = valor energético total; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade.

 

Tabela 10.2.3 Exemplo de prescrição dietética para indivíduo com diabetes tipo 1

 

Paciente do sexo masculino, 22 anos, diagnóstico de diabetes tipo 1, peso corporal de 80 kg, altura de 1,86 m (IMC = 23,18 kg/m2), hemoglobina glicada de

7,2%, LDL de 98 mg/dL, HDL de 52 mg/dL e triglicerídeos de 124 mg/dL. Aplica 52 unidades de insulina glargina pela manhã e aspart conforme o esquema

abaixo.

 

Glicemia pré- Desjejum Almoço Lanche Jantar Ceia prandial

 

Esquema tradicional 80 a 140 4 6 0 6 0 mg/dL

 

141 a 200 5 7 0 7 1 mg/dL

 

1o passo – Calcular o IMC e o VET (utilizando o peso atual).

*TMB = [(15,4 × peso) + (27 × altura) + 717] → [(15,4 × 80) – (27 × 1,86) + 717] = 1.898,78 kcal/dia.

*VET = TMB × FA = 1.898,78 × 1,55 = 2.943,1 kcal/dia

 

2o passo – Distribuir os macronutrientes

 

Recomendação** %-VET kcal kcal/g*** g/dia a Equivalentes/dia Equivalência

 

CHO 45% a 55% 55%-2.943 1.618,6 ÷ 4 404,65 ÷ 15 26,97 ≈ 27

 

PTN 10% a 20% 20%-2.943 588,6 ÷ 4 147,15 ÷ 7 21,02 ≈ 21

LIP ≤ 30% 25%-2.943 735,75 ÷ 9 81,75 ÷ 5 16,35 ≈ 16

 

3o passo – Distribuir por refeição

 

Total Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia

 

CHO 27 4 2 8 4 8 4

 

PTN 21 2 2 4 2 4 2

 

LIP 16 2 2 4 2 4 2

 

4o passo – Montar o plano alimentar e oferecer um exemplo de cardápio

 

Refeição CHO PTN LIP Exemplo de cardápio Média de CHO

(g)

 

2 - - 1 pão francês

 

0 1 1 2 fatias nas de queijo prato (≈ 10 g cada)

lanche e ceia 60 Desjejum,

1 1 1 1 copo de leite integral (200 mL)

 

0 1 - 1 colher de sopa de requeijão light

 

2 - - 4 biscoitos cream-cracker

Colação 30

- 2 2 2 unidades de queijo tipo Polenghi® tradicional

 

3 - - 6 colheres de sopa de arroz

 

2 - - 2 conchas médias de feijão (≈ 140 g cada)

 

2 - - 6 colheres de sopa de abóbora cozida

 

Almoço e - 5 - 5 sardinhas grandes grelhadas (≈ 40 g cada) 120 jantar

- - 2 2 colheres de sobremesa de azeite para a abóbora

 

- - 2 2 colheres de sobremesa de óleo para a sardinha

 

1 - - Sobremesa: 1 tangerina média (≈ 135 g)

 

5o b passo – Conferir se a sensibilidade à insulina está correta

Sensibilidade à insulina = 1.800 ÷ ([24] + [4 + 6 + 0 + 6 + 0]) = 1.800 ÷ 40 = 45 ≈ 50 mg/dL

 

6o b passo – Calcular a razão insulina × carboidrato

Desjejum: 45 g de CHO ÷ 4 UI de insulina bolus xa = 11,25 → razão insulina × carboidrato = 1:12

Almoço e jantar: 120 g de CHO ÷ 6 UI de insulina bolus xa = 20 → razão insulina × carboidrato = 1:20

Na colação, lanche e ceia a aplicação de insulina deve ser individualizada de acordo com o tipo de insulina, os horários do paciente e

o per l das glicemias capilares.

 

* Fórmulas da World Health Organization.5

** Recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes.3

*** 1 g de proteína ou carboidrato tem 4 kcal cada, enquanto 1 g de lipídios tem 9 kcal.11

a 12 1 equivalente de carboidrato, proteína e lipídio tem 15 g, 7 g e 5 g, respectivamente.

b 13,14 Fórmulas disponíveis na Tabela 10.2.4 .

CHO = carboidrato; FA = fator atividade; IMC = índice de massa corporal; LIP = lipídios; PTN = proteínas; TMB = taxa metabólica basal; VET = valor energético total; LDL = lipoproteína de baixa densidade; HDL = lipoproteína de alta densidade.

 

Tabela 10.2.4 13,14 Cálculos das doses de insulina para aplicação da contagem de carboidratos

 

SENSIBILIDADE À INSULINA OU FATOR DE CORREÇÃO

 

Signi cado: resposta glicêmica do paciente a 1 unidade de insulina

Fórmula: sensibilidade à insulina = 1.800 ÷ soma da insulina total diária

 

Exemplo:

Insulina basal: 12 UI de manhã e 23 UI na ceia.

Insulina bolus: 4 UI no desjejum, 5 UI no almoço, 4 UI no lanche e 5 UI no jantar

Sensibilidade à insulina = 1.800 ÷ (12 + 23) + (4 + 5 + 4 + 5) → 1.800 ÷ 53 = 33,96 ≈ 40 mg/dL

 

META GLICÊMICA

 

Signi cado: valor de glicemia pré-prandial a ser alcançado

 

BOLUS CORRETIVO

 

Signi cado: dose de insulina para corrigir possíveis hiperglicemias

Fórmula: bolus corretivo = glicemia atual – meta glicêmica ÷ sensibilidade à insulina

 

Exemplo:

Glicemia de 240 mg/dL, sensibilidade à insulina = 30 mg/dL e meta glicêmica = 120 mg/dL

Bolus corretivo = 240 – 120 = 120 ÷ 30 = 4 UI

 

RAZÃO INSULINA × CARBOIDRATO

 

Signi cado: insulina para que 1 equivalente de carboidrato seja aproveitado

Fórmula: razão insulina × carboidrato = 500 ÷ soma da insulina total diária

Observação: A fórmula não deve ser utilizada porque tem como resultado apenas 1 razão insulina × carboidrato, sendo que o

diabético apresenta diferentes necessidades de insulina durante o dia

A melhor forma de calcular a razão é:

1o passo: veri car o consumo dietético habitual do indivíduo

2o passo: contabilizar os gramas de carboidratos em cada refeição

3o passo: dividir o total de carboidratos pela dose xa de insulina bolus (prescrita pelo médico)

 

Exemplo:

Esquema de Glicemia pré- Desjejum Almoço Lanche Jantar Ceia

insulina tradicional prandial

 

< 60 mg/dL 0 0 0 0 0

 

60 a 120 mg/dL 4 4 1 5 0

 

121 a 180 mg/dL 4 5 2 6 0

 

181 a 240 mg/dL 5 6 3 7 1

 

241 a 300 mg/dL 6 7 4 8 2

 

Refeição Média de Cálculo da razão insulina × carboidrato Razão insulina × carboidrato

carboidratos (g) da

refeição Insulina xa Resultado

 

Desjejum 45 ÷ 4 = 11,25 1:12

 

Colação 15 ÷ Não aplica = 0 0

 

Almoço 70 ÷ 4 = 17,5 1:18

 

Lanche 30 ÷ 1 = 30 1:30

 

Jantar 70 ÷ 5 = 14 1:15

 

Ceia 30 ÷ Não aplica = 0 0

 

BOLUS ALIMENTAÇÃO ou BOLUS REFEIÇÃO

 

Signi cado: insulina necessária para cobrir os gramas de carboidratos da refeição

Fórmula: bolus de alimentação = carboidratos (g) da refeição ÷ razão insulina × carboidrato

 

Exemplo:

O indivíduo apresenta razão insulina × carboidrato de 1:10 no desjejum e irá ingerir 40 g de carboidratos

Bolus alimentação = 40 ÷ 10 = 4 UI

 

UI = unidades de insulina.

 

Micronutrientes

Não há evidências que comprovem que vitaminas ou minerais possam reduzir a resistência

à insulina. No entanto, estes devem ser suplementados nos casos de deficiência.1,3

Ervas medicinais e chás também não devem ser utilizados sem orientação, porque podem

reduzir o efeito dos hipoglicemiantes orais.1,3

 

Características físicas da dieta

Quando não há outras doenças que exijam necessidades específicas, a alimentação deve

ter consistência normal, temperatura adequada à preparação, volume reduzido e

fracionamento aumentado.3,18

O plano alimentar deve estar distribuído em 2 grandes refeições (almoço e jantar) e 4

pequenos lanches (desjejum, colação, lanche da tarde e ceia), respeitando as preferências, o estilo de vida e considerando o tratamento medicamentoso.

Indivíduos em uso de hipoglicemiantes orais são beneficiados com pequenos volumes

oferecidos diversas vezes ao dia a fim de evitar hiperglicemias pós-prandiais.1-3

No caso do uso da insulina neutral protamine Hagedorn (NPH), a realização de pequenos

lanches entre as refeições principais também é necessária para evitar hipoglicemias no momento de maior ação dessa insulina. Os análogos de longa duração possibilitam a não

realização de alguns lanches.1,2

 

Produtos dietéticos

 

Adoçantes e edulcorantes

Existem muitas definições para adoçantes e edulcorantes. No entanto, considerando a

composição química, podemos conceituar adoçantes como substâncias doces, contendo açúcares ou derivados, enquanto os edulcorantes são os aditivos alimentares usados como

matéria-prima dos adoçantes.20

Os edulcorantes podem ser naturais ou artificiais/sintéticos e energéticos ou não. A Tabela

10.2.5 apresenta as principais características dos edulcorantes aprovados para uso comercial.21

Particularmente, é relevante abordar que o ciclamato é aprovado para comercialização em

mais de 50 países, mas não nos Estados Unidos.18,19 Dúvidas quanto à sua segurança iniciaram-se em 1970, após a observação de que a ingestão crônica por animais aumentava a incidência de tumores de bexiga. No entanto, permanecem inconclusivos os efeitos tóxicos

para a saúde humana, considerando as altas doses necessárias para a sua manifestação.20

 

Rotulagem diet, light ou “zero”

Existe uma diferença sutil entre os termos diet, light e “zero”, sendo essencial a leitura dos

rótulos e a compreensão de suas definições.

O Ministério da Saúde não recomenda a utilização de “adoçantes de mesa” para

indivíduos com diabetes, porque estes são frequentemente energéticos. Os “adoçantes dietéticos” devem atender também aos dispositivos do Regulamento Técnico para Alimentos

para Fins Especiais, não tendo como matéria-prima frutose, sacarose e glicose.20

A inscrição light define a redução mínima de 25% em algum nutriente, comparado ao

alimento tradicional, sendo prioritariamente utilizado nas dietas para perda de peso corporal.20 No entanto, estes podem apresentar a mesma energia do produto convencional, porque, para que haja diminuição energética, é necessária a redução de algum macronutriente (carboidrato, gordura e proteína) e o mercado tem vários produtos reduzidos em sódio (p. ex., sal light, azeitona light).

Produtos dietéticos ou “zero” são isentos em algum nutriente, não necessariamente o

açúcar, sendo desenvolvidos para atender a grupos populacionais específicos (tais como dislipidêmicos, diabéticos ou celíacos). Devido ao exposto, a inscrição diet significa apenas

que o alimento não contém, em sua composição, açúcar, glúten ou gordura, entre outros.20

Em 1o de janeiro de 2014 passaram a ser comercializados produtos com a inscrição “sem

adição de açúcares”. Essa denominação indica que o produto não tem açúcares (naturais ou adicionados) e que, durante o processamento, não foram utilizados meios que aumentassem o

conteúdo de açúcares no produto final.22

 

Suplementação de carboidratos na atividade física

Embora ajustes nas dosagens de insulina sejam indicados no caso de exercícios

planejados, a suplementação de carboidratos pode ser necessária para evitar episódios de

hipoglicemia.1,3

Na prática de exercícios de curta duração e baixa intensidade (com volume máximo de

oxigênio [VO2máx] ≤ 25%), o consumo de 10 g a 15 g de carboidratos é necessário antes do

exercício em glicemia capilar entre 70 e 100 mg/dL.1

Para atividades de duração e intensidade moderada (VO ≈ 50%) e glicemias entre 100 2máx

e 180 mg/dL, é indicado o consumo de 15 g de carboidratos anteriormente ao início do exercício com adicional de 15 g a cada hora. Em glicemias entre 70 e 100 mg/dL, apenas a

ingestão de 25 g a 50 g de carboidratos é suficiente.1

 

Tabela 10.2.5 18,19 Edulcorantes

 

Aprovado para uso por:

Tipo *Poder Energia Estabilidade Sabor Origem IDR** adoçante (kcal) térmica residual

Gestantes Hipertensos

 

Acessulfame- Arti cial Ácido 200 0 Sim Não Aprovado Aprovado 15

K acético

 

Aspartame*** Arti cial Fenilalanina 200 4 Sim Não Aprovado Aprovado 40

e ácido

aspártico

 

Ciclamato Arti cial Petróleo 50 0 Sim Sim a b 11 Não Não

 

Estévia Natural Frutas e mel 300 0 Sim Sim Aprovado Aprovado 5,5

 

Frutose Natural Frutas e mel 170 4 Não Não c Aprovado d Não----

 

Natural Frutas, < 0,45 1,6 a 4 Sim Não Aprovado Aprovado 15

Neotamee algas ou

xilose

 

Sacarina Arti cial Petróleo 400 0 Sim Sim a b 5 Não Não

 

Sucralose Arti cial Cloração da 600 0 Sim Não Aprovado Aprovado 15

sacarose

 

* Comparado à sacarose.

** Ingestão dietética recomendada (mg/kg de peso).

*** Contraindicado para indivíduos com fenilcetonúria.

a Atravessam a placenta.

b Tem sódio na composição.

c Hipertrigliceridemia pós-prandial.

d Não estabelecido.

e Inclui o manitol, sorbitol e xilitol.

 

No exercício intenso (VO2máx ≥ 75%), 50 g de carboidratos devem ser ingeridos antes e a

cada 3 h quando a glicemia apresentar-se entre 70 e 100 mg/dL. Na glicemia entre 100 e 180

mg/dL, 25 g a 50 g de carboidratos devem ser consumidos antes do exercício.1

Lembramos que a atividade deve ser evitada em glicemias inferiores a 70 ou superiores a

300 mg/dL.1,2

Indivíduos tratados apenas com dieta, metformina, inibidores da α-glicosidase ou

tiazolidinediona não necessitam de suplementação de carboidratos.1,2

 

Bebidas alcoólicas

A ingestão de bebidas alcoólicas em jejum pode provocar oscilação glicêmica.1,3,14

Primeiramente ocorrerá hipoglicemia (porque o etanol inibe a gliconeogênese, reduzindo as concentrações de piruvato, oxaloacetato e glicerol-fosfato, ocasionando menor conversão do

lactato em glicose); posteriormente a glicemia se elevará (1 g de álcool tem 9 kcal).1,3,18

Caso o paciente com DM queira ingerir bebidas alcoólicas, deve tomar alguns cuidados

adicionais: não ingerir a bebida se a glicemia estiver < 70 mg/dL; consumir junto às principais refeições, e checar a glicemia 30 minutos após a ingestão do drink. Ademais, o consumo não deve ultrapassar 1 dose para mulheres e 2 para homens (1 dose é definida como 360 mL de

cerveja, 150 mL de vinho ou 45 mL de bebida destilada).1,3,18

 

Correção de hipoglicemias

A hipoglicemia leve (glicemia < 70 mg/dL) deve ser corrigida com a ingestão de 15 g a 20

g de carboidratos.1-3

Como o carboidrato inicia sua digestão e absorção após 15 minutos, torna-se relevante

orientar os indivíduos com diabetes sobre a necessidade de aguardar esse período para verificar a glicemia novamente, sendo frequente o relato da ingestão de alimentos compulsivamente até “desaparecerem os sintomas”, ocorrendo posteriormente o “efeito

rebote” (hiperglicemia).1-3,13 No caso de a glicemia permanecer < 60 mg/dL, recomenda-se a

ingestão de mais 15 g a 20 g de carboidratos.1,3

Também se deve orientar que o açúcar puro é o tratamento mais eficaz na correção de

hipoglicemias, porque alimentos contendo gordura e/ou proteínas podem retardar a elevação

glicêmica.1,3,13

 

PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL NAS DOENÇAS ASSOCIADAS

O diabetes pode ser causa básica ou secundária de várias outras doenças, sendo o

diagnóstico precoce relevante para a escolha da conduta nutricional adequada. A seguir, as doenças mais frequentemente observadas em indivíduos com diabetes.

 

Dislipidemias

Indivíduos com DM2 frequentemente apresentam dislipidemia mista (elevadas

concentrações séricas de triglicerídeos e partículas pequenas e densas de LDL). No DM1, essas alterações lipídicas podem estar presentes quando o controle glicêmico não está adequado, sendo que a insulinização e a adequação da glicemia corrigem as concentrações

lipídicas.1,3

O tratamento dietético da dislipidemia mista deve considerar mudanças no estilo de vida,

inclusão de hábitos alimentares saudáveis, abstenção do álcool e do tabagismo, além do

estímulo à prática de atividade física.1,3,23

A conduta dietoterápica na dislipidemia mista (elevação do LDL e triglicerídeos) baseia-

se no controle do peso corporal, na restrição de ácidos graxos saturados (< 7% da dieta), no incentivo ao uso de ácidos graxos poli-insaturados (10% a 15% do VET), monoinsaturados (>

10% do VET) e 20 g a 30 g de fibras/dia (5 g a 10 g destas devendo ser solúveis).1,3,23

Os fitoesteróis (3 a 4 g/dia) podem ser utilizados como coadjuvantes. Suas principais

fontes alimentares são óleos vegetais (milho, soja, girassol e canola), leguminosas, frutas e verduras e margarinas enriquecidas (2 colheres de sopa ao dia). No entanto, somente atuam no

LDL, não influenciam as concentrações de HDL e triglicerídeos.23

Nos casos de hipertrigliceridemia isolada, o controle glicêmico é primordial e a conduta

nutricional deve eleger os mesmos cuidados da dislipidemia mista, associados à proibição

total do uso de álcool, sacarose e adoçantes à base de frutose.1-3 A redução dos carboidratos de dieta é recomendada para diminuir níveis séricos de triglicerídeos.

Tanto a American Diabetes Association2,3 como a American Heart Association

recomendam a ingestão de peixes ricos em ácido alfalinolênico (ômega-3) por mais de 2 vezes

na semana.24 A suplementação com 4 g/dia de ácidos eicosapentaenoico (EPA) e docosaexaenoico (DHA) pode reduzir os triglicerídeos pós-prandiais; contudo, não deve ser utilizada para gestantes ou nutrizes.31 Além disso, doses superiores às mencionadas podem

causar sangramento excessivo.23 A Sociedade Brasileira de Diabetes preconiza a prescrição de 500 mg ou 1 g por dia de EPA/DH para prevenção primária e secundária, respectivamente, de doenças cardiovasculares.

A niacina (ácido nicotínico ou vitamina B3) também pode ser utilizada (dose inicial de

500 mg/dia com aumento gradual para 750 mg e 1.000 mg, em intervalos de 4 semanas, até atingir 1 g a 2 g diários). No entanto, é relevante salientar os efeitos adversos, tais como o

rubor facial ou prurido.23,24

 

Hipertensão

Hábitos alimentares saudáveis favorecem a redução do peso corporal e ajudam no controle

da pressão arterial. O IMC está diretamente associado ao aumento do volume plasmático e do

débito cardíaco.24

A manutenção do IMC < 25 kg/m2, a redução da pressão arterial e a elevação da

sensibilidade à insulina foram observados com dietas restritas em ácidos graxos saturados e

colesterol, sendo estas conhecidas como Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH).25

A conduta nutricional desta dieta é semelhante à recomendação convencional em relação

aos carboidratos, proteínas e fibras, porém, há restrição à ingestão de lipídios totais, ácidos graxos saturados e colesterol (< 27%, ≤ 6% da dieta e ≤ 150 mg/dia, respectivamente), além de redução na ingestão de sódio (1.500 a 2.300 mg/dia), potássio (4.700 mg/dia), cálcio (1.200

mg/dia) e magnésio (500 mg/dia).25

Substituir o sal comum pela versão light é uma opção para hipertensos, porque o primeiro

tem 99% de cloreto de sódio em sua composição, enquanto o segundo contém 50% de cloreto de potássio e 50% de cloreto de sódio. Outro substituto é o “sal de ervas”, composto de proporções iguais de alecrim, manjericão, orégano e sal comum.

 

Nefropatia diabética

A avaliação antropométrica deve ser realizada com cautela, porque a presença de edemas

pode afetar tanto o peso corporal como as circunferências dos pacientes submetidos à diálise,

sendo preferível usar o peso habitual ou o peso teórico.18

Frequentemente esses indivíduos apresentam depleção das reservas de tecido adiposo e

catabolismo proteico, havendo necessidade de oferecer dieta hipercalórica (35 kcal/kg de peso

teórico) e normolipídica (30% a 35% da dieta).18

Durante o tratamento conservador (fase não dialítica), os carboidratos constituem o

principal substrato energético e a proteína deve ser restringida a 0,6 a 1,0 g/kg de peso teórico. As recomendações para fósforo (0,8 a 1,2 g/dia) e cálcio (1,2 g/dia) não se alteram de acordo

com o tratamento, porém, deve-se considerar perdas com diuréticos para o potássio.3,18

Na hemodiálise, ocorre perda proteica no processo de filtração. Assim, a dieta deve

contemplar 1,2 g de proteína/kg de peso teórico, 2 a 3 g/dia de potássio e a ingestão hídrica

calculada pelo volume urinário residual adicionado de 1.000 mL.18

No caso da diálise peritoneal, as recomendações devem considerar a glicose absorvida

durante a filtração e a elevada perda proteica, sendo preconizados 1,2 a 3 g de proteínas/kg de peso teórico, 3 a 4 g de potássio/dia, 2 a 4 g de sódio/dia e a recomendação hídrica superior a

2.000 mL (+ volume urinário residual).18

 

Doença celíaca

A doença celíaca é uma disfunção intestinal autoimune ocasionada por hipersensibilidade

e intolerância permanente ao glúten,26 com elevada frequência em indivíduos com DM1 (1% a 16% no DM1, comparada a 0,3% a 1% na população em geral), sendo essa associação explicada por fatores imunológicos (anticorpos), ambientais (exposição ao glúten) e genéticos

(antígenos leucocitários humanos).2

O glúten é um aminoácido desencadeador ambiental da doença celíaca. Suas principais

fontes naturais são gliadina, no trigo; secalina, no centeio; hordeína, na cevada, e avenina, na aveia. Porém, também é utilizado na indústria pela sua capacidade de dar viscosidade e

consistência às preparações.26

O único tratamento da doença é a dieta isenta de glúten, mesmo para pacientes que

apresentem forma assintomática, porque está positivamente relacionada com o melhor

controle glicêmico.2,3,26

O plano alimentar não pode incluir trigo, centeio ou cevada. A aveia pura (não

contaminada com outros grãos) não é tóxica em mais de 95% dos celíacos, porque tem menos

prolaminas em suas sementes, comparada a trigo, centeio e cevada.26

Também é relevante a realização de rastreamento para deficiências de ferro, folato, cálcio

e vitaminas B6, B12 e D.26

 

Doença hepática gordurosa não alcoólica

A resistência à insulina estimula a síntese e a retenção de triglicerídeos no hepatócito,

levando à doença hepática gordurosa não alcoólica.1,2,18

O tratamento nutricional é semelhante à dieta para controle da obesidade, no entanto, a

perda de peso corporal deve ser de aproximadamente 0,5 kg/semana, porque o emagrecimento rápido pode estimular o processo necroinflamatório da fibrose hepática, devido ao estímulo à

lipólise (maior oferta de ácidos graxos livres para o fígado).3,18

Apesar de seu efeito antioxidante contra a peroxidação lipídica, não há consenso quanto à

dose recomendada para suplementação de vitamina E.1

 

PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL NO DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO

 

Avaliação nutricional da gestante

A avaliação nutricional contempla os mesmos critérios de gestantes saudáveis: cálculo da

idade gestacional, classificação quanto ao IMC pré-gestacional e estimativa do ganho de peso

total e semanal (Tabela 10.2.6).27

 

Conduta nutricional

 

Energia

O tratamento nutricional deve permitir ganho de peso a partir do segundo trimestre da

gravidez (Tabela 10.2.6). Deve-se tomar cuidado com dietas hipocalóricas que podem resultar

em cetose.1,3,27

Apenas para gestantes com sobrepeso ou obesidade, a redução de 30% da energia da dieta

pode ser considerada a fim de melhorar o controle glicêmico.1,3,27

Macronutrientes

A distribuição em macronutrientes recomendada é de 40% a 45% de carboidratos, 30% a

40% de lipídios totais e 15% a 20% de proteínas (com adicional de 10 g/dia).1

Menores percentuais de carboidratos devem ser oferecidos no desjejum (devido à maior

síntese de cortisol). A presença de hiperglicemia no almoço indica que a quantidade de

carboidrato ingerida no desjejum está excessiva.1,3

A ceia deve conter no mínimo 25 g de carboidratos, como forma de evitar a hipoglicemia

noturna.1,3

Na lactação, as mulheres devem ser orientadas a consumir 15 g de carboidratos antes do

aleitamento, para evitar hipoglicemias.1-3

 

Micronutrientes

Não há diferença específica para a recomendação de suplementação para gestantes

diabéticas, assim, similarmente às gestantes saudáveis, a suplementação de ácido fólico (400

μg/dia) deve ser realizada desde o período pré-concepção até a sexta semana gestacional.1,3,27

 

Tabela 10.2.6 25 Avaliação do estado nutricional e recomendação energética para gestantes

 

Classi cação quanto ao IMC pré-gestacional:* Peso pré-gestacional**

 

IMC (kg/m2 Estado nutricional Utilizar para cálculo energético: )

 

> 30 Obesidade

25 kcal/kg de peso atual

25 a 29,99 Sobrepeso

 

18,5 a 24,99 Eutro a Peso pré-gestacional

 

< 18,5 Baixo peso 2 Peso ideal pré-gestacional (altura × 22)

 

Ganho de peso recomendado

 

Total no 1o o o Total na gestação trimestre 2 e 3 trimestres

 

0 0,3 kg/semana 7,0 kg

 

0,9 kg 0,3 kg/semana 7,0 a 11,5 kg

 

1,6 kg 0,4 kg/semana 11,5 a 16,0 kg

 

2,3 kg 0,5 kg/semana 12,5 a 18,0 kg

 

Recomendação energética:

Valor energético total = taxa metabólica basal × fator atividade + adicional energético

 

Idade (anos) Taxa metabólica basal

 

18 a 30 14,81 × peso pré-gestacional** + 486,6

 

30 a 60 8,126 × peso pré-gestacional** + 845,6

 

Fator atividade Adicional energético

 

Leve 1,53 o 85 1 trimestre

 

Moderado 1,76 o 285 2 trimestre

 

Intenso 2,25 o 475 3 trimestre

 

*IMC = índice de massa corporal.

**O peso pré-gestacional deve ser calculado até a 13a semana gestacional.

 

Edulcorantes na gestação

Os edulcorantes aprovados para uso durante a gestação são: acessulfame-K, aspartame,

sucralose e neotame.1,21

A sacarina e o ciclamato não são aprovados para uso na gestação, porque podem

atravessar a placenta e permanecer nos tecidos fetais. Nessa mesma condição, mais estudos são necessários para avaliar os efeitos da estévia e sobre a exposição fetal aos metabólicos do

aspartame (ácido aspártico, fenilalanina e metanol) e do neotame (contém fenilalanina).1,21

 

CONCLUSÃO

Na prescrição nutricional, deve-se considerar que o diabetes é uma doença crônica e que

seu tratamento requer constante atenção e vigília. Por isso, dietas rígidas não serão seguidas por longo período.

O plano alimentar deve ser baseado nas preferências do paciente. O estímulo à

alimentação saudável contribuirá para alcance e manutenção do peso corporal e controle glicêmico adequados, o que irá permitir melhor qualidade de vida para indivíduos com diabetes.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2012-2013. São Pulo: AC

Farmacêutica, 2013.

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care. 2013 Jan; 36 Suppl

1:S11-66.

3. Bantle J, Wylie-Rosett J, Albright A et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position

statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008; 31:S61.

4. Ellis DA, Frey MA, Naar-King S et al. Use of multisystemic therapy to improve regimen adherence among adolescents

with type 1 diabetes in chronic poor metabolic control: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2005; 28:1604-10.

5. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry: report of a WHO Expert

Committee. Geneva: WHO; 1995.

6. World Health Organization. Waist circumference and waist-hip ratio: report of a WHO Expert Consultation.

2008.Geneva: WHO; 2008. p. 8-11.

7. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA et al. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids,

cholesterol, protein and amino acids. J Am Diet Assoc. 2002; 102:1621-30.

8. Wishnofsky M. Caloric equivalents of gained or lost weight. Am J Clin Nutr. 1958, 6:542-6.

9. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange.

Am J Clin Nutr. 1981; 34:362-6.

10. Jenkins DJ, Wolever TM, Jenkins AL et al. The glycaemic index of foods tested in diabetic patients: a new basis for

carbohydrate exchange favouring the use of legumes. Diabetologia. 1983; 24:257-64.

11. Wolever TM, Mehling C, Chiasson JL et al. Low glycaemic index diet and disposition index in type 2 diabetes (the

Canadian trial of carbohydrates in diabetes): a randomised controlled trial. Diabetologia. 2008; 51:1607-15.

12. Pi-Sunyer FX. Glycemic index and disease. Am J Clin Nutr. 2002; 76:290S-298S.

13. Lopes Souto D, Lopes Rosado E. Use of carb counting in the dietary treatment of diabetes mellitus. Nutr Hosp. 2010;

25:18-25.

14. Ginsberg BH. System for determining insulin dose using carbohydrate to insulin ratio and insulin sensitivity factor.

Google Patents. 2008.

15. Eckel RH. Diabetes and dietary macronutrients: is carbohydrate all that bad? Am J Clin Nutr. 2004; 80:537-8.

16. Sacks FM, Bray GA, Carey VJS et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and

carbohydrates. New Engl J Med. 2009; 360:859-73.

17. Hession M, Rolland C, Kulkarni U et al. Systematic review of randomized controlled trials of low-carbohydrate vs.

low-fat/low-calorie diets in the management of obesity and its comorbidities. Obes Rev. 2009; 10:36-50.

18. Mahan LK, Escott-Stump S: Krause: alimentos, nutrição & dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil; 2012.

19. Funaki M. Saturated fatty acids and insulin resistance. J Med Invest. 2009; 56:88-92.

20. Brasil. Agência Nacional da Vigilância Sanitária. Portaria SVS/MS no 29, de 13 de janeiro de 1998. Alimentos para

fins especiais. DF: Anvisa; 1998.

21. Gardner C, Wylie-Rosett J, Gidding SS et al. Nonnutritive sweeteners: current use and health perspectives: a scientific

statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;

35:1798-1808.

22. Brasil. Agência Nacional da Vigilância Sanitária. Regulamento técnico sobre informação nutricional complementar.

Resolução no 54, de 12 de novembro de 2012. Brasília, DF: 2012. Diário Oficial da União, sessão 1, n. 219, de 13 de

novembro de 2012.

23. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FAH et al. IV Diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose.

Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2007; 88:2-19.

24. American Heart Association Nutrition C, Lichtenstein AH, Appel LJB et al. Diet and lifestyle recommendations

revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation. 2006;

114:82-96.

25. Ard JD, Grambow SC, Liu D et al. The effect of the PREMIER interventions on insulin sensitivity. Diabetes Care.

2004; 27:340-7.

26. US Department of Health and Human Services. NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. NIH

consensus and state-of-the-science statements. 2004; 21:1-23.

27. Institute of Medicine of the National Academies. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines.

Washington: National Academy of Sciences; 2009.

28. Geil PB. Choose your foods: exchange lists for diabetes: the 2008 revision of exchange lists for meal planning.

Diabetes Spectr. 2008; 21:281-3.

 

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