Suporte ósseo

FIG. 3.2 Região molar e pré-molar. Vista lateral. 1: túber da maxila; 2: processo pterigoide do osso esfenoide; 3: projeção do assoalho do seio maxilar; 4: eminência alveolar do canino.

 

Suporte ósseo

 

Processo alveolar: forma geral ( Figuras

 

3.3 a 3.18 )

 

A regiões molar e pré-molar corresponde aos alvéolos dos dentes molares

e pré-molares. O processo alveolar é largo no nível dos molares e diminui

comparando-se com os pré-molares. Ele tem uma orientação lateral que

segue o eixo das raízes dentárias. Se o volume ósseo for favorável, o

posicionamento dos implantes acompanhará essa orientação. As raízes dos

molares e pré-molares estão na altura do assoalho do seio maxilar. Dentes

nessa região podem ter raízes que emergem no nível do assoalho sinusal. O

osso basal representa um volume ósseo entre o osso alveolar e o assoalho

do seio maxilar. Sua presença pode ser mais ou menos significativa,

variando entre os indivíduos.

FIG. 3.3 Processo alveolar do indivíduo dentado. Os alvéolos suportam o volume radicular e estão ligados à presença das raízes dentárias. As eminências alveolares dos molares são geralmente mais espessas e estáveis quando da ausência de próteses dentárias: o processo alveolar é mais largo no nível dos molares.

FIG. 3.4 Processo alveolar do indivíduo dentado. Os alvéolos suportam o volume radicular e estão ligados à presença das raízes dentárias. No nível dos pré-molares, o osso alveolar é mais estreito em relação ao volume radicular desses dentes. O osso é mais instável e, assim, mais sujeito à reabsorção.

FIG. 3.5 Representação da reabsorção maxilar, em vista inferior. Reconstrução de osso seco obtido a partir de tomografia computadoriza da aplicação da técnica de infografia tipo morphing. A reabsorção alveolar centrípeta é limitada pela instalação dos implantes.

FIG. 3.6 Radiografia de uma maxila isolada vista de frente. O volume do seio maxilar (1) é variável. O limite entre o osso alveolar e o osso basal situa-se no nível do forame palatino maior. Quanto mais baixo for o assoalho do seio, menos volumoso será o osso basal. Nesses casos, a instalação precoce dos implantes é necessária e se possível de imediato. 2: processo palatino da maxila; 3: processo frontal; 4: processo alveolar; 5: processo zigomático.

FIG. 3.7 Vista lateral das regiões molar e pré-molar. 1: representação do limite entre o osso alveolar e basal; 2: parede inferior do seio maxilar.

FIG. 3.8 Vista lateral das regiões molar e pré-molar. A extração dos molares e pré-molares tornará muito difícil a conservação do volume do osso alveolar. 1: representação do limite entre o osso alveolar e basal; 2: parede inferior do seio maxilar.

 

FIG. 3.9 O ponto estável em relação à reabsorção alveolar na região molar e pré-molar da maxila é o forame palatino maior. Essa referência permite traçar de forma reprodutível o limite entre o osso alveolar e o osso basal. Não existe diferença histológica entre o osso basal e o alveolar, tratando-se somente de uma questão topográfica. 1: emergência do pedículo nervoso palatino maior na face oral da maxila; 2: osso alveolar, que corresponde ao volume ósseo abaixo do forame; 3: osso basal acima do forame.

FIG. 3.10 Corte axial passando pelo limite virtual entre o osso alveolar e o osso basal. 1: forame palatino maior; 2: pedículo nervoso palatino maior; 3: osso basal; 4: osso alveolar. A. Porção superior do osso maxilar. B. Porção inferior do osso maxilar.

FIG. 3.11 A conservação dos volumes ósseos alveolares necessita das intervenções de exodontia que respeitem as tábuas ósseas (utilização de brocas cirúrgicas para a separação de raízes, alavancas, periótomos). Os tempos de cicatrização antes da instalação dos implantes ficam, então, limitados.

FIG. 3.12 A variação dos volumes alveolares está relacionada com as extrações das raízes dentárias. Técnicas cirúrgicas adequadas e meios de investigação clínico-radiográfica são necessários para conhecer os volumes residuais necessários à ancoragem das raízes “artificiais”.

FIG. 3.13 A. A conservação do volume alveolar permite posicionar os implantes que serão instalados no eixo das raízes dentárias (1). B. Corte anatômico transversal de um rebordo maxilar edêntulo. A medida da altura (2) e da largura (3) do processo alveolar permite avaliar o volume ósseo disponível e escolher o implante adequado, a fim de evitar o rompimento da mucosa sinusal. C. Corte anatômico no plano axial mostrando o levantamento da mucosa sinusial sem perfuração (4) por um implante. 5: concha nasal inferior.

FIG. 3.14 As raízes devem ser separadas (1) de maneira sistemática durante as extrações, a fim de evitar qualquer perda ou fratura das paredes dos alvéolos e dos septos inter-radiculares (2). O uso de materiais de preenchimento não garante a presença de osso quando da instalação dos implantes. Preferencialmente, será utilizado osso autógeno. No entanto, o domínio da técnica cirúrgica e a presença do coágulo são normalmente suficientes para conservar os alvéolos.

FIG. 3.15 Os alvéolos de extração são sistematicamente suturados, com a finalidade de formar um coágulo que limite a reabsorção do volume alveolar. O fechamento por meio de pontos em X garante máxima aproximação dos bordos da ferida cirúrgica.

FIG. 3.16 Se as condições forem favoráveis, a instalação do implante será realizada na mesma sessão da extração. Assim, a manutenção do volume alveolar estará garantida. O volume radicular do alvéolo guiará a perfuração e estabilizará o implante.

FIG. 3.17 Vista superior do seio maxilar após secção, seguindo um corte axial, passando pelos forames infraorbitais. 1: por transparência, ápice do implante sob a mucosa sinusal; 2: parede intersinusonasal; 3: septosinusal; 4: processo pterigoide do osso esfenoide.

FIG. 3.18 Vista superior do seio maxilar após a colocação da membrana sinusal. 1: ápice do implante que empurrou a membrana sinusal sem provocar sua perfuração; 2: parede intersinusonasal após colocação da membrana sinusal e da mucosa da cavidade nasal; 3: septo sinusal; 4: processo pterigoide do osso esfenoide.

Notas

Se o osso alveolar residual não for suficiente para a instalação de

implantes no mesmo eixo das raízes dentárias, faz-se necessário buscar

novos pontos de ancoragem. O objetivo é evitar ao máximo ter de

recorrer a técnicas de enxerto.

A primeira técnica cirúrgica consiste em levantar a mucosa do seio

maxilar, com a finalidade de ganhar de 2 a 3 mm, sendo possível a

utilização de implantes curtos de 6 a 8,5 mm. Esses implantes devem ser

usados em um contexto biomecânico específico: número de implantes

suficiente, eixo de inserção que permita uma inclinação favorável para

uma correta distribuição das cargas, visando a uma resistência mecânica

a longo prazo.

 

Túber da maxila (Figuras 3.19a 3.24)

 

Observe o aspecto esponjoso e de baixa densidade do túber da maxila.

FIG. 3.19 Vista inferior dos processos alveolares. Incisão sobre a crista permite visualizar os processos alveolares. 1: túber da maxila; 2: forame palatino maior; 3: espessura da mucosa do túber da maxila mascara o volume da tuberosidade.

FIG. 3.20 Vista lateral e inferior do túber da maxila. A pneumatização do seio maxilar é muito variável e pode reduzir o volume da tuberosidade a uma fina lâmina de menos de 1 mm de espessura. 1: túber da maxila; 2: processo pterigoide do osso esfenoide; 3: seio maxilar (abertura da parede lateral).

FIG. 3.21 Vista posterior do processo pterigoide e do túber da maxila. A densidade óssea do túber da maxila é muito baixa. Normalmente, é difícil obter a estabilidade primária dos implantes sem um protocolo adequado de perfuração e sem a utilização de implantes específicos. Essa baixa densidade pode ser compensada pelo uso de implantes no túber da maxila com ancoragem pterigopalatina. 1: túber da maxila; 2: processo pterigoide do osso esfenoide; 3: cavidades nasais; 4: hâmulo pterigóideo; 5: osso palatino.

FIG. 3.22 Vista superior de um corte axial passando pelos forames infraorbitais. 1: septo sinusal; 2: parede posterior do seio maxilar; 3: parede intersinusonasal; 4: septo sagital das cavidades nasais; 5: implante pterigopalatino para fora da subdivisão.

FIG. 3.23 Vista lateral e superior do seio maxilar e do processo alveolar. 1: implante na região da tuberosidade maxilar: o volume reduzido da tuberosidade contraindica a instalação de um implante na região do túber da maxila ou pterigopalatino; 2: processo pterigoide do osso esfenoide; 3: septo intersinuonasal.

FIG. 3.24 Vista superior. Corte axial passando pelo processo pterigoide. 1: implante no túber da maxila; 2: canal palatino maior; 3: parede intersinusonasal; 4: processo pterigoide do osso esfenoide.

 

Nota

A ancoragem no túber da maxila deve ser utilizada com prudência,

pois a resistência desse osso é baixa. O protocolo cirúrgico deve ser

adaptado, assim como o desenho do implante (cilíndrico-cônico,

compactante). Nos desdentados totais, deve-se ter cautela no uso de

implantes no túber da maxila em razão do volume sinusal, evitando,

assim, a utilização de implantes extras. As ancoragens na região

anteriormente aos seios, mesmo que limitem o número de implantes,

permitem melhores resultados. A extensão distal da prótese (cantilever)

permite a substituição dos molares. Em casos extremos, a utilização de

enxertos para levantamento do seio é a melhor alternativa.

 

Nota

Medialmente ao processo alveolar, o processo palatino da maxila

representa a base de inserção do palato ósseo da maxila. O ápice do

implante emergirá na face nasal, lisa, recoberta pela mucosa das

cavidades nasais.

 

Processo alveolar: escolha do eixo (Figuras

 

3.25 a 3.32)

 

O conhecimento e a compreensão dos volumes ósseos residuais permitem a

busca da ancoragem em eixos diferentes daqueles das raízes dentárias.

FIG. 3.25 Corte vestibulopalatino na região molar. 1: processo alveolar; 2: processo palatino da maxila; 3: cavidade nasal e concha nasal inferior; 4: septo intersinusonasal.

FIG. 3.26 Diferentes opções de eixos de implantes em função do volume alveolar e do processo palatino da maxila. 1: eixo protético; 2: em direção ao septo intersinusonasal; 3: no eixo do processo palatino da maxila em direção ao assoalho das cavidades nasais.

FIG. 3.27 Vista superior. Corte axial passando pelos forames infraorbitais. Localização da emergência dos implantes tendo como base os eixos escolhidos. 1: no seio maxilar seguindo o eixo protético; 2: em direção ao septo intersinusonasal; 3: no interior das cavidades nasais seguindo o eixo do processo palatino da maxila.

 

FIG. 3.28 Tomografia computadorizada da maxila, corte vestibulopalatino na região molar. Volume ósseo alveolar de 3 mm sob o assoalho do seio maxilar. 1: processo alveolar residual; 2: processo palatino da maxila; 3: parede intersinusonasal; 4: cavidades nasais e concha nasal inferior; 5: guia radiográfico.

FIG. 3.29 Simulação da instalação de um implante no processo palatino da maxila na junção com a parede intersinusonasal. Tomografia computadorizada maxilar, corte vestibulopalatino na região molar.

 

FIG. 3.30 Planejamento da instalação de um implante no processo palatino da maxila em uma reconstrução em 3D. Corte

vestibulopalatino em 3D. ® Software SimPlant, Materialise.

FIG. 3.31 Planejamento da instalação de um implante no processo palatino da maxila sobre um corte vestibulopalatino. Observe a coerência entre a prótese e o planejamento do implante (comprimento de 7 mm). ® ® Software Procera , Nobel Biocare.

FIG. 3.32 Corte em um plano axial do seio maxilar e das cavidades nasais. 1: implante na parede intersinusonasal; 2: cavidades nasais (processo palatino da maxila); 3: seio maxilar; 4: parede medial das cavidades nasais.

 

A divergência dos implantes, como a das raízes dos molares, garante uma

melhor resistência mecânica às forças aplicadas nas coroas dentárias.

O osso basal sob o assoalho do seio maxilar pode ser reduzido de 1 a 2

mm, impedindo a instalação de qualquer implante sem que se utilizem

técnicas de levantamento de seio com enxertos. O objetivo da análise

tridimensional dos volumes ósseos em torno do seio maxilar é a busca de

uma ancoragem óssea divergente em relação ao eixo da crista.

 

Septos sinusais (Figuras 3.33a 3.39)

 

A morfologia do assoalho sinusal é muito variável. O seio tanto pode ser

liso quanto subdividido. Para a localização precisa dos septos que os

dividem, é necessário o uso de ferramentas eficazes de imaginologia. No

eixo do processo alveolar e das raízes dentárias que correspondem ao eixo protético das coroas dentárias, os septos podem variar de um indivíduo para

outro. Esses septos podem medir de 8 a 9 mm de altura. Os septos são

sempre perpendiculares ao eixo da crista alveolar.

 

FIG. 3.33 Vista superior. Corte axial passando pelos forames infraorbitais. 1: septos sinusais; 2: cavidades nasais; 3: seio maxilar; 4: parede medial da cavidade nasal; 5: parede intersinusonasal.

FIG. 3.34 Tomografia computadorizada. Vista superior. Corte axial

passando pelos forames infraorbitais do indivíduo da figura 3.33. Note a precisão da análise fora dos tecidos moles. Software Procera® ® , Nobel Biocare. 1: septos sinusais; 2: parede intersinusonasal; 3: assoalho sinusal.

 

FIG. 3.35 Visualização dos septos sinusais (1) na tomografia computadorizada (A) e na radiografia panorâmica (B). Software SimPlant ®, Materialise.

FIG. 3.36 Vista superior. Corte axial passando pelos forames infraorbitais. A membrana sinusal e as membranas das cavidades nasais foram dissecadas, reproduzindo a imagem da tomografia computadorizada. 1: septos sinusais; 2: cavidades nasais; 3: seio maxilar; 4: parede medial das cavidades nasais; 5: parede intersinusonasal; 6: artéria alveolar superior posterior.

FIG. 3.37 Tomografia computadorizada. Vista superior. Corte axial

passando pelos forames infraorbitais do indivíduo da Figura 3.33. Software ® ® Procera , Nobel Biocare. Observe a precisão da imagem quando comparada com a imagem da dissecção dos tecidos moles. 1: septos sinusais; 2: cavidades nasais; 3: seio maxilar; 4: parede medial das cavidades nasais; 5: parede intersinusonasal; 6: artéria alveolar superior posterior.

FIG. 3.38 Planejamento de um implante na região da parede de divisão entre o seio maxilar e as cavidades nasais. Reconstrução em 3D. ® Software SimPlant, Materialise.

 

FIG. 3.39 Planejamento da instalação de um implante na região de uma parede de divisão. Visualização nos cortes axiais e vestibulopalatinos de reconstrução. ® Software SimPlant, Materialise.

 

Nota

A grande precisão das reconstruções em 3D das tomografias

computadorizadas permite avaliar os volumes ósseos que podem ser

explorados para a ancoragem dos implantes (Figuras 3.28 e 3.29). Dentro