Tempos cirúrgicos

FIG. 6.32 A. Reconstrução em 3D por tomografia computadorizada, realizada com o ® software SimPlant, Materialise, mostrando o futuro posicionamento dos implantes. B. Reconstrução em 3D por tomografia computadorizada, realizada com o ® software Procera, Nobel Biocare®. Vista superior dos seios e do osso zigomático.

 

 

Tempos cirúrgicos

 

As cirurgias guiadas e o uso de guias tomográficos são possíveis por meio

das precisas simulações virtuais dessas intervenções. (Procera®, Nobel

Biocare® e SimPlant®, Materialise.) Graças a esses softwares de

planejamento, a instalação dos implantes pode ser simplificada.

Incisão (Figuras 6.33e 6.34)

 

Como o ponto de emergência do implante é situado na vertente palatina do

rebordo, uma incisão nessa região torna-se difícil devido à espessura e à

aderência da mucosa.

 

FIG. 6.33 A incisão é realizada na vertente anterior da crista, e, em seguida, os retalhos vestibular e lingual são descolados.

FIG. 6.34 A incisão é realizada no fundo de sulco vestibular. O descolamento será feito ultrapassando o traçado de incisão, em direção ao osso zigomático.

 

Dois tipos de incisões são possíveis:

1. Uma incisão horizontal alta, no fundo de sulco vestibular em toda a

extensão da maxila, como aquela realizada por uma osteotomia de tipo

Le Fort I padrão. Este é o tipo mais clássico de incisão.

2. Uma incisão sobre a crista de molar a molar, com incisões relaxantes na

região posterior dos primeiros molares.

 

Descolamento (Figuras 6.35a 6.37)

 

O descolamento é mucoperiosteal, em toda a altura da maxila até o forame

infraorbital e o ângulo inferolateral da órbita, a fim de evitar uma eventual

fratura do assoalho orbital. O descolamento é seguido em toda a face lateral

do osso zigomático até a incisura temporal do osso zigomático, que será,

secundariamente, protegido por um afastador específico e determinará a

orientação geral do implante.

FIG. 6.35 O descolamento segue, para acima, em direção ao osso zigomático e ao forame infraorbital.

 

FIG. 6.36 Uma vez visualizado o processo zigomático da maxila (1), pode-se realizar um descolamento palatino.

FIG. 6.37 Uma janela é feita na vertente anterior do processo zigomático (1) para acompanhar a progressão da perfuração e afastar a mucosa sinusal. Observa-se por transparência o seio maxilar (2).

 

Instalação do implante

 

Pode ser realizada a partir de um guia cirúrgico, de forma convencional,

após terem sido visualizadas a face lateral do osso zigomático e a incisura

temporal.

 

Realização de uma janela sinusal (Figuras 6.38 e 6.39)

Uma janela óssea de 10 mm por 5 mm é feita na vertente anterolateral do

processo zigomático da maxila, a fim de descolar a mucosa sinusal e

controlar a progressão da perfuração do leito de implante.

FIG. 6.38 A janela óssea (1) é eliminada. Observam-se a mucosa sinusal (2) e, na parte inferior da janela, o pedículo alveolar superior posterior (3). O seio maxilar é visível por transparência (4). 5: osso zigomático.

FIG. 6.39 Nesta vista anatômica, com a realização da janela óssea (1), mostra-se a artéria alveolar superior posterior (2) que se unirá, anteriormente, aos ramos do pedículo infraorbital (3).

 

Preparação da área (Figuras 6.40 e 6.41)

O comprimento do implante é calculado a partir da incisura temporal até o

rebordo. Em virtude do grande comprimento dos implantes, as diferentes

fresas serão utilizadas com um tubo-guia (drill guard), cujo papel é proteger

os tecidos moles adjacentes durante a sequência de fresagem.

FIG. 6.40 Um afastador permite visualizar o ápice da incisura temporal e verificar a orientação geral.

FIG. 6.41 Diferentes brocas são utilizadas, tomando-se o cuidado para não lesionar a mucosa sinusal.

 

A fresagem começa com uma broca bola para a passagem do osso

alveolar até o seio maxilar. Em seguida, são usadas diferentes brocas de

diâmetros crescentes (2,9 mm, 3,5 mm e 4 mm).

 

Colocação do implante (Figuras 6.42 e 6.43)

Até que ocorra sua ancoragem no osso zigomático, o implante é colocado

mecanicamente (torque de 45 Ncm, com rotação reduzida de 15/20 rpm),

depois, com a ajuda de uma catraca manual, a colocação segue até sua

posição final.

FIG. 6.42 Nesta imagem sobre um crânio seco observa-se que a broca é utilizada com um drill guard (1) para evitar os atritos e lesões aos tecidos moles adjacentes, como o lábio.

FIG. 6.43 Em seguida, o implante é devidamente instalado.

 

Um pilar protético é instalado a fim de dar suporte imediato a uma

prótese provisória. Optando por não realizar a provisionalização, utiliza-se

apenas o parafuso de cobertura.

 

Suturas

Dependendo o tipo de incisão, serão realizadas suturas em um ou em dois

planos.

 

Incidentes e acidentes (Figuras 6.44 a 6.47)

O principal acidente descrito nesse tipo de cirurgia é a perfuração do

assoalho orbital, a qual pode ter consequências graves.

FIG. 6.44 Neste crânio seco, observa-se que a perfuração (1) do osso zigomático fica contíguo à emergência do pedículo zigomaticotemporal (2).

 

FIG. 6.45 Nesta reprodução em cera, observa-se o conteúdo da cavidade orbital. 1: músculo oblíquo inferior do olho; 2: músculo direito lateral.

FIG. 6.46 Corte sagital da cavidade orbital mostrando a finura da parede inferior da órbita (1). 2: globo ocular; 3: gordura periorbital; 4: seio maxilar.

FIG. 6.47 Corte coronal de uma cabeça mostrando a finura das paredes da órbita (1). 2: nervo óptico; 3: gordura periorbital; 4: seio maxilar.

 

Pode ocorrer um acidente que provavelmente seja considerado mínimo

no contexto cirúrgico. A lesão parcial ou a inflamação do pedículo

zigomaticotemporal podem resultar em distúrbios vasomotores ao nível das

maçãs do rosto e em um lacrimejamento permanente.

 

Nota

O pedículo zigomaticotemporal dá origem a uma quantidade

considerável de ramos que podem se anastomosar, ao exemplo do nervo

frontal e o ramo orbitário do nervo maxilar, o que explica o

lacrimejamento dos olhos e o esbranquiçamento ou avermelhamento das

maçãs do rosto.

Leituras sugeridas

Chow, J., Hui, E., Lee, P. K.M. Zygomatic implants – protocol for immediate occlusal loading : a

preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64:804–811.

 

Ferrara, E. D., Stella, J. P. Restoration of the edentulous maxilla : the case for the zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 62:1418–1422.

 

Galán Gil, S., Peñarrocha Diago, M., Balaguer Martínez, J., Marti Bowen, E. Rehabilitation of

severely resorbed maxillae with zygomatic implants : an update. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal. 2007; 12:E216–E220.

 

Kato, Y., Kisu, Y., Tonogi, M., et al. Internal structure of the zygomatic bone related to zygomatic fixture. J OralMaxillofac Surg. 2005; 63:1325–1329.

 

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