Técnicas de remoção

Nota

Esse nervo muito superficial pode ser lesionado caso haja um

prolongamento posterior de uma incisão. Sua lesão corresponde a uma

perda de sensibilidade da parte superolateral da coxa.

 

2. ao nível do terço médio, o nervo cutâneo lateral atravessa o músculo

ilíaco antes de passar por baixo do ligamento inguinal, 2 cm para dentro

da espinha ilíaca anterossuperior. Na questão arterial, a artéria

circunflexa ilíaca superficial, ramo colateral da artéria femoral, segue

lateralmente para cima no tecido subcutâneo da parede abdominal

lateral;

3. no nível do terço anterior, o nervo ílio-hipogástrico e seus dois ramos —

o ramo cutâneo lateral e anterior — acompanhados do nervo ilioinguinal,

avançam entre o músculo transverso do abdome e os músculos oblíquos,

terminando na região do púbis e dos órgãos genitais externos.

 

Técnicas de remoção

 

A cirurgia é realizada sob anestesia geral.

 

Incisão (Figuras 12.10a 12.13)

 

Ela começa de 3 a 4 cm medialmente à crista ilíaca, seguindo a dobra

cutânea abdominoinguinal, e continua para trás e para fora de 3 a 4 cm

lateralmente à espinha ilíaca anterossuperior. A incisão não ultrapassa a

borda lateral da crista ilíaca. Ela continua pelo tecido adiposo subcutâneo

até a aponeurose que separa os músculos abdominais dos músculos glúteos.

Em seguida, a direção da incisão muda para seguir ao longo da crista ilíaca,

posteriormente, mantendo contato com o osso.

FIG. 12.10 Traçado da incisão para uma abordagem anteromedial da crista ilíaca. 1: espinha ilíaca anterossuperior; 2: região glútea; 3: parede anterolateral do abdome; 4: crista ilíaca.

FIG. 12.11 Traçado da incisão para uma abordagem posterolateral da crista ilíaca. 1: espinha ilíaca anterossuperior; 2: triângulo femoral; 3: parede anterolateral do abdome; 4: crista ilíaca.

FIG. 12.12 Dissecção da parede anterolateral do abdome mostrando as relações da área doadora. 1: espinha ilíaca anterossuperior; 2: fáscia superficial do abdome; 3: panículo adiposo subcutâneo; 4: músculo sartório.

FIG. 12.13 Dissecção do triângulo femoral mostrando as relações inferiores da área doadora. 1: artéria femoral; 2: veia safena magna; 3: nervo femoral.

 

Na parte anterior da crista, o músculo tensor da fáscia lata é dissecado,

cautelosamente, a fim de mantê-lo intacto, para adaptá-lo novamente

quando o sítio operatório for suturado. Após a exposição da superfície

superior da crista ilíaca, a dissecção segue de duas maneiras distintas em

função do tipo de remoção óssea desejada.

 

Abordagem anteromedial A dissecção das inserções do músculo tensor da fáscia lata é realizada no

nível de sua face medial que recobre a área doadora. Essa técnica é utilizada

nos enxertos de interposição (inlay/onlay) associados a uma osteotomia do

tipo Le Fort I.

 

Abordagem superolateral

A dissecção do músculo tensor da fáscia lata é realizada ao longo da borda

superolateral da crista ilíaca, em contato com a inserção das fibras dos

músculos glúteos. Essa dissecção pode compreender também as fibras dos

músculos glúteos em função da extensão da área que se deseja reconstruir.

Tal técnica é usada nos casos de enxertos aposicionais.

 

Nota

Dois nervos podem ser lesionados acidentalmente no momento da

incisão:

 o nervo ílio-hipogástrico, que, após atravessar o músculo transverso do

abdome, origina dois ramos cutâneos: (i) um ramo cutâneo lateral, que,

após atravessar os dois músculos oblíquos, se distribui pela pele da

parte anterior da região glútea; (ii) um ramo cutâneo anterior, que

desliza pela face profunda do músculo oblíquo interno e atravessa 2 cm

atrás da espinha ilíaca anterossuperior, distribuindo-se pela pele da

região púbica;

 o nervo ilioinguinal segue o nervo ílio-hipogástrico até a crista ilíaca,

atravessa o músculo transverso e desliza sobre a face profunda do

músculo oblíquo interno, atravessando-o no nível da espinha ilíaca

anterossuperior. Ele termina distribuindo-se aos órgãos genitais

externos (escroto e lábios maiores).

Para evitar uma lesão desses nervos, basta afastá-los manualmente

para dentro da parede abdominal ao nível do terço anterior da crista

ilíaca, no ato da incisão sobre a crista.

 

Osteotomia (Figura 12.14)

A osteotomia é feita facilmente com a ajuda de uma serra oscilatória, e a

remoção do enxerto ósseo é realizada com um cinzel reto.

 

FIG. 12.14 Remoção óssea: a osteotomia se inicia com a serra oscilatória e é finalizada com um cinzel reto (1). Um afastador é posicionado por dentro (2) para proteger as estruturas musculares e vasculonervosas. 3: crista ilíaca.

 

Sutura

 

O fechamento da área operatória é realizado plano a plano. A fáscia lata é

readaptada com cautela, evitando qualquer sangramento ósseo nos tecidos

moles circunvizinhos; um dreno aspirativo é posicionado entre a fáscia lata

e os outros músculos, até que haja interrupção de qualquer sangramento,

geralmente por volta do segundo dia pós-operatório. O plano cutâneo é, em

seguida, fechado por uma sutura intradérmica do tipo monofilamento de

náilon 2/0 reabsorvível. Uma bandagem compressiva é necessária durante

24 horas. Prescreve-se antibioticoterapia profilática pré-operatória.

O paciente deve movimentar-se, no mais tardar, na manhã seguinte à

intervenção e deixar o hospital no segundo ou terceiro dia após a cirurgia. Analgésicos são administrados durante o período de internação. O

ibuprofeno é prescrito por 10 dias, contando a partir da saída do hospital.

 

Complicações

 

De acordo com um estudo de Cricchio e Lundgren (2003), não existem

diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas de remoção

de enxerto, no que concerne à dor ou à dificuldade na marcha. No entanto,

esses dois autores, em um estudo com 70 pacientes, cuja média de idade era

de 56 anos, relataram algumas complicações menores e três complicações

maiores (4%).

 

Complicações menores

Trata-se de dores, que permanecem por 2 a 3 semanas, hematomas,

derrames serosos, infecções superficiais e uma diminuição temporária da

sensibilidade na parte lateral do quadril.

 

Complicações maiores

São essencialmente causadas por danos aos elementos vasculonervosos

situados na parede anterolateral do abdome.

Um caso de fratura da asa ilíaca foi descrito 2 semanas após a cirurgia,

em decorrência de grande esforço no levantamento de um objeto pesado.

As complicações neurológicas caracterizam-se em geral pela sensação de

queimação imediatamente no pós-operatório, podendo permanecer por até 4

semanas, diminuindo progressivamente em 6 meses. Em alguns casos, esse

tipo de complicação vem acompanhado de uma dificuldade da marcha, que

dura de 1 a 3 meses, podendo persistir em determinados casos.

Segundo Marx e Morales (1998), as complicações neurológicas estão

relacionadas com as lesões do nervo cutâneo lateral, decorrentes de tração

excessiva dos tecidos.

Em um estudo retrospectivo com 414 pacientes que foram submetidos à

remoção de osso ilíaco, na região posterior ou anterior do ílio, Arrington et

al. (1996) encontram complicações maiores em 6% dos casos. Elas eram:

lesões vasculares, nervosas, infecções profundas, hematomas profundos,

fratura da crista ilíaca e hérnias nas áreas de remoção óssea bicortical. Leituras sugeridas

Arrington, E. D., Smith, E. W.J., Chambers, H. G., et al. Complications of iliac crest bone graft

harvesting. Clin Orthop. 1996; 329:300–309.

 

Cricchio, G., Lundgren, S. Donor site morbidity in two different approaches to anterior iliac crest bone harvesting. Clin Implant Dent Relat Res. 2003; 5:161–169.

 

Ellis, E., III. Biology of bone grafting : an overview. Selected Readings in Oral Maxillofac Surg.

2(1), 1991.

 

Marieb EN. Anatomie et physiologie humaines, vol.1. Paris (adaptation de la 6e édition américaine) : Pearson Education France; 2005. 288 p.

 

Marx, R. E., Morales, M. J. Morbidity from bone harvest in major jaw reconstruction a randomized

trial comparing the lateral anterior and posterior approches to the ilium. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998; 48:196–203.

 

Tolman, D. E. Reconstructive procedures with endosseousimplants in grafted bone : a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995; 10:275–294.

 

Urist, M. R. Bone transplants and implants. In: Urist M.R., ed. Fundamental and clinical bone physiology. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 1980:331–368.

 

OceanofPDF.com