Diferentes etapas cirúrgicas

FIG. 11.19 Após secção e ablação de uma parte da calvária (1), veem-se relações internas do osso parietal: dura-máter (2), hemisférios cerebrais recobertos pela pia-máter (3).

 

Nota

A impressão da artéria meníngea média é frequentemente profunda na

cortical interna, ao ponto de ser recoberta por pônticos ósseos. Isso

explica a frequência de hemorragias extradurais em traumatismos

cranianos.

 

Diferentes etapas cirúrgicas

 

A preparação da área operatória é clássica: raspagem de uma área mais ou

menos ampla na região da futura incisão e, na sequência, desinfecção do

couro cabeludo. Injeta-se Xilocaína® com adrenalina em toda a região da

remoção do enxerto (Figuras 11.20 e 11.21).

FIG. 11.20 Preparação da área operatória: desinfecção com Betadine ®.

FIG. 11.21 Preparação dos cabelos antes da incisão.

 

Incisões

 

Diferentes formas e localizações de incisões são possíveis em função da

quantidade necessária de osso, da presença e da extensão de uma eventual

calvície.

Essencialmente, a importância que se dá à área raspada depende do

paciente e do tipo de implantação dos cabelos.

Qualquer que seja a orientação da incisão, opta-se, primeiramente, por

incisar o couro cabeludo e a aponeurose epicrânica. Em seguida, realiza-se

a incisão do periósteo, mantendo-o afastado das primeiras estruturas

incisadas, que farão parte do plano superficial da sutura. A finalidade dessa

técnica é permitir a proteção da área doadora, realizando as suturas do

periósteo.

 

Incisões longitudinais (Figuras 11.22 a 11.24)

Seu comprimento depende da quantidade de osso a ser retirado. As incisões

são arciformes, frequentemente oblíquas para trás e ficam situadas de 3 a 4

cm da sutura sagital.

 

FIG. 11.22 Incisão seguindo o limite da calvície do paciente.

FIG. 11.23 A incisão pode também se situar na zona de cabelos distante da calvície. Ele é arciforme e ligeiramente oblíqua paras trás.

FIG. 11.24 Incisão longitudinal paralela à sutura sagital e afastada 3 cm dela.

 

Nota

O inconveniente das incisões longitudinais é que são perpendiculares à

rede vascular. A consequência dessas incisões pode ser um distúrbio

trófico que resulta em alopecia, relativamente extensa. Por esse motivo,

uma incisão arciforme, ou seja, oblíqua para baixo e para trás, poupa os

ramos posteriores (parietoccipitais).

 

Incisões transversais ou coronais (Figuras 11.25 a 11.27)

Esse tipo de incisão é paralela e localiza-se atrás da sutura coronal. A

vantagem é que poupa a rede vascular, situando-se entre os dois ramos

principais da artéria temporal superficial: ramos parietal e frontal.

FIG. 11.25 Incisão coronal: no primeiro momento da incisão, o periósteo é mantido em posição, antes de ser incisado e afastado.

 

FIG. 11.26 Incisão transversal: em um segundo momento, o periósteo é incisado e, na sequência, descolado.

 

FIG. 11.27 O traçado de incisão transversal situado entre os dois ramos principais da artéria temporal superficial.

Outros tipos de incisão

Para evitar os inconvenientes estéticos e tróficos das incisões retilíneas,

pode-se optar pelas incisões em zigue-zague que permitem uma melhor

condição trófica da área incisada, além de afastar possíveis incidentes.

 

Remoção do enxerto ósseo (Figuras 11.28 a

 

11.38)

 

Para a obtenção de enxertos destinados à cirurgia reconstrutiva prévia à

instalação de implantes, as remoções ósseas são sempre monocorticiais. O

exame tomográfico avalia precisamente a espessura do crânio e da díploe.

 

FIG. 11.28 Traçado das áreas de remoção óssea prevendo espaços entre elas para evitar fragilização da calvária.

FIG. 11.29 Traçado das áreas de remoção óssea com a ajuda de um disco montado em uma peça de mão.

 

FIG. 11.30 Com uma broca esférica ou um disco, a cortical externa é fresada.

FIG. 11.31 A fim de confirmar a profundidade de osso disponível, uma faixa estreita pode ser removida, em um primeiro momento.

 

FIG. 11.32 Realiza-se uma depressão até a díploe com uma broca esférica em um dos lados da área selecionada. É nessa região que o osteótomo será introduzido.

FIG. 11.33 O sangramento dos vasos da díploe é controlado por meio da eletrocoagulação.

 

FIG. 11.34 O osteótomo é introduzido obliquamente na região da depressão realizada ao longo da área de remoção óssea.

FIG. 11.35 Usa-se sempre um osteótomo com lâmina curta, rígida, para evitar qualquer incidente.

 

 

FIG. 11.36 O cirurgião deve posicionar o dedo sobre o enxerto para evitar que escape durante seu descolamento.

FIG. 11.37 Essa imagem mostra uma extensa área doadora em razão das necessidades operatórias, acarretando fragilização da calvária.

FIG. 11.38 Se necessário, pode-se remover o osso esponjoso da díploe.

 

O contorno dos enxertos ósseos é primeiramente traçado sobre o crânio.

É preferível remover blocos retangulares de 10 mm de largura,

aproximadamente, e de comprimento variável em função de sua finalidade.

A fim de preservar a resistência mecânica do crânio e limitar as

consequências estéticas, cada bloco de osso selecionado é separado de seu

vizinho por uma faixa de mesma largura.

 

Atenção

A área doadora óssea deve ficar sempre a distância da sutura

interparietal (3 cm, aproximadamente) para não correr o risco de lesionar

o seio sagital superior, por haver grandes riscos de tromboses após a

intervenção cirúrgica.

Cuidados com a área doadora (Figuras 11.39

 

a 11.41)

 

Uma vez realizada a remoção óssea, a hemostasia pode ser realizada, se

necessário, seja com eletrocoagulação, seja com cera para osso. As bordas

da área doadora são regularizadas com broca.

 

FIG. 11.39 Regularização das bordas da área doadora com broca.

FIG. 11.40 Realiza-se a eletrocoagulação de vasos diploicos antes do posicionamento da cera para osso que complementará a hemostasia.

FIG. 11.41 Nessa imagem, a hemostasia foi realizada com cera para osso, que, além disso, limitou a depressão do couro cabeludo.

 

Suturas (Figuras 11.42a 11.46)

 

Após a instalação de um dreno aspirativo, o couro cabeludo é suturado em

três planos: o plano profundo do periósteo, em seguida a aponeurose

epicrânica e, por fim, o couro cabeludo.

FIG. 11.42 Em razão da incisão realizada em camadas inicialmente, a sutura periosteal permite recobrir completamente a área doadora.

 

FIG. 11.43 Aqui, a sutura periosteal realizada protege a área doadora.

FIG. 11.44 Em um segundo momento, realiza-se a sutura da aponeurose epicrânica, permitindo diminuir as tensões no tecido.

 

FIG. 11.45 A sutura do couro cabeludo é realizada em um terceiro momento. O couro cabeludo pode ser suturado com um fio de polipropileno.

FIG. 11.46 A utilização de grampos permite coaptação mais simples. Os grampos permitem resistência maior às trações do couro cabeludo.

 

Após a intervenção, um xampu é utilizado para eliminar todos os

resquícios ósseos que possam ter permanecido nos cabelos do paciente.

Faz-se um curativo da cabeça com duas faixas Velpeau® para ser mantido

por 24 a 48 horas.

 

Incidentes e acidentes

 

As consequências operatórias são geralmente simples, edemas e equimoses

são raros e, quando acontecem, são bem moderados. Outros acidentes

também são raros, mas podem ser mais graves (Don Parsa, 1991; Kline e

Wolfe, 1995; Cannelae Hopkins, 1990).

 

Lesão do seio sagital superior (Figuras 11.47 a 11.50)

Em princípio, esse tipo de acidente não deve acontecer, pois as áreas

doadoras devem ficar 3 cm distantes da sutura sagital. O fechamento dessa

fenda é delicado e se complica, com frequência, quando há acidentes

cerebrais embólicos.

FIG. 11.47 Uma tesoura, introduzida no seio sagital, mostra a finura da dura-máter que constitui essa fenda.

 

FIG. 11.48 Corte sagital de uma imagem de ressonância magnética, mostrando o seio sagital superior (1). 2: corpo caloso; 3: ponte.

FIG. 11.49 Corte coronal de uma imagem de ressonância magnética mostrando o seio sagital superior (1). 2: corpo caloso; 3: ponte.

FIG. 11.50 Corte coronal de um crânio mostrando o seio sagital superior (1) e suas relações com a área doadora (2).

 

Fístulas de líquido cerebrospinal

Trata-se de uma complicação menos importante, relacionada com uma

fratura da tábua interna do osso, seja ela acidental, seja causada por uma

remoção óssea bicortical.

 

Rompimentos da meninge

Os rompimentos da meninge estão relacionados com uma fragilização da

dura-máter e acontecem mais comumente nos idosos.

 

Hemorragia extradural (Figuras 11.51 e 11.52)

Esse tipo de acidente ocorre mais frequentemente quando há grande

exposição da dura-máter, provocando seu descolamento e lesão de um ramo

da artéria da meninge média.

FIG. 11.51 Nessa imagem, a cortical interna fraturada é eliminada, expondo a dura-máter.

 

FIG. 11.52 Em uma remoção óssea bicorticalizada, a dura-máter pode ser descolada (1) e originar uma hemorragia extradural. Distúrbios neurológicos

São frequentes, porém não têm tanta importância como a exposição da

meninge. São caracterizados por uma hemiplegia pós-operatória

relativamente precoce.

 

Recuperação da área doadora (Figuras 11.53

 

a 11.55)

 

A cortical removida não se regenera. Nos casos de remoção bicortical, se a

janela óssea confeccionada tiver sido grande, é possível realizar um

opérculo protético de proteção meníngea. Cimento cirúrgico pode ser usado

para proteger a dura-máter.

 

FIG. 11.53 Crânio de um paciente que submetido a uma trepanação. Restos de cimento cirúrgico são visíveis no nível de duas perfurações.

FIG. 11.54 Crânio de um paciente submetido a uma trepanação. O retalho ósseo foi mantido em posição. Não houve nenhuma consolidação óssea.

FIG. 11.55 Crânio de um paciente submetido a uma trepanação. Aqui, pode-se observar um início de reparação óssea em dois pontos.

 

Leituras sugeridas

Cannella, D. M., Hopkins, L. N. Superior sagittal sinus laceration complicating an autogenous calvaria bone graft harvest. J Oral Maxillofac Surg. 1990; 48:741–743.

 

Kline, R. M., Wolfe, S. A. Complications associated with the harvesting of cranial bone graft. Discussion by Paul Tessier. Plast Reconstr Surg. 1995; 95:5–20.

 

Parsa, F. Nasal augmentation with split calvaria grafts in Orientals. Plast Reconstr Surg. 1991; 87:245–253.

 

Smith, I. D., Abramson, M. Membranous versus endochondral bone autografts. Arch Otolaryngol. 1974; 99:203–208.

 

Tessier, P. Autogenous bone grafts taken from the calvarium for facial and cranial applications. Clin Plast Surg. 1982; 9:531–538.

 

Zins, J., Kusiak, J. F., Whitaker, M., Enlow, D. H. The influence of the recipient site on bone grafts of the face. Plast Reconstr Surg. 1984; 73:371–381.

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