Tempos cirúrgicos

O cilindro de aquisição do Accuitomo é menor (6 × 6) e oferece grande

precisão.

 

Tempos cirúrgicos

 

As formas de abordagem cirúrgicas dependem da opção de tratamento a

partir de implante endo-ósseo ou um enxerto em bloco.

 

Implantodontia endo-óssea (Figuras 5.56a

 

5.58)

 

FIG. 5.56 Paciente desdentado na região do setor incisiva da maxila. O rebordo é largo e sua altura, suficiente.

FIG. 5.57 Paciente desdentado total maxilar. O rebordo é largo, porém flácido à palpação.

 

FIG. 5.58 A sondagem da crista do paciente da Figura 5.48 sob anestesia confirma que se trata de um rebordo flácido, indicativo de cirurgia prévia a instalação dos implantes.

 

A principal dificuldade da implantodontia endo-óssea é a forma das

cristas alveolares.

Durante a avaliação preliminar, o exame visual e a palpação da região

desdentada dão uma boa ideia dos volumes ósseos e, geralmente, permitem determinar quando não é possível posicionar implantes sem enxerto ósseo

prévio. Faz-se necessário palpar a fossa incisiva e avaliar o tamanho da

concavidade, assim como a integridade das estruturas da tábua óssea

vestibular. O exame clínico deve ser complementado por sondagem

intrassulcular das regiões onde se pretende extrair dentes, com o intuito de

prever a reabsorção óssea alveolar. Na vertente palatina, a espessura da

fibromucosa e o volume da papila incisiva podem prejudicar a avaliação

dos contornos ósseos.

 

Incisão (Figura 5.59)

A incisão é, normalmente, realizada sobre a crista do rebordo. O

descolamento do tecido do palato é difícil em virtude da espessura da

fibromucosa.

 

FIG. 5.59 Com o intuito de recobrir as áreas de implantes, realiza-se, normalmente, uma incisão deslocada (1) para o palato.

 

Instalação do implante (Figuras 5.60 a 5.65)

Nesta etapa, o guia cirúrgico apresenta um interesse particular, pois permite

o posicionamento de um implante em uma situação compatível com a estética da prótese, uma vez que foi confeccionado a partir do planejamento

protético.

 

FIG. 5.60 Guia cirúrgico posicionado. Os apoios mucosos posteriormente à zona operatória permite um bom posicionamento do guia.

FIG. 5.61 Vista superior do guia cirúrgico.

 

FIG. 5.62 A incisão deslocada para o palato foi realizada (1) para a instalação dos implantes.

FIG. 5.63 Na região incisiva, o implante pode ultrapassar o assoalho da cavidade nasal. Nesses casos, deve-se descolar a mucosa e mantê-la com um afastador.

FIG. 5.64 Nessa vista anatômica, vê-se um implante ultrapassar o assoalho da cavidade nasal. Se a mucosa foi descolada, a reconstrução óssea poderá ser realizada no ápice do implante.

FIG. 5.65 A sutura poderá ser realizada com pontos simples. Se a incisão for extensa, em toda a extensão do rebordo desdentado, uma sutura contínua poderá ser realizada, como neste caso.

 

Se o forame incisivo interferir no posicionamento de um implante, o

pedículo vasculonervoso poderá ser eliminado, e o forame, preenchido.

 

Nota

O descolamento do retalho até a abertura piriforme permite afastar a

mucosa nasal em alguns milímetros e, assim, posicionar um implante

mais longo sem risco de lesão dessa mucosa.

 

Incidentes e acidentes (Figuras 5.66 a 5.68)

Não há incidentes nem acidentes possíveis, com exceção de algum

problema relacionado com uma posição muito vestibular do implante.

FIG. 5.66 Tomografia computadorizada. Corte axial. Os cortes 6 e 7 passam por um implante.

FIG. 5.67 Tomografia computadorizada mostra um corte vestibulopalatino. Constata-se que apenas as extremidades do implante estão inseridas no osso (1).

 

FIG. 5.68 Vista anatômica de implantes instalados no eixo de origem dos dentes, no entanto com extensas fenestrações vestibulares.

Aposição de enxerto em bloco

 

O posicionamento de enxerto ósseo para preencher um defeito no rebordo é

realizado com bastante frequência.

Existem várias abordagem cirúrgicas para os enxertos em bloco. O

reposicionamento do retalho vestibular sem tensão do tecido é uma

condição primordial.

 

Incisão (Figuras 5.69 a 5.72)

Dois tipos de incisão são possíveis:

 

FIG. 5.69 Traçado de uma incisão angular cuja linha horizontal é feita no fundo de sulco vestibular.

FIG. 5.70 Em uma incisão angular cujo o traçado horizontal é feito no fundo de sulco vestibular, o músculo abaixador do septo nasal (1) é seccionado. O retalho superior (2), na gengiva livre, pode ser tracionado ao final da intervenção cirúrgica.

FIG. 5.71 Em uma incisão angular cujo traçado horizontal é realizado sobre a crista, o músculo abaixador do septo nasal é descolado.

 

FIG. 5.72 No caso de uma incisão angular sobre a crista, uma incisão transversal (1) do periósteo permite tracionar o retalho. 1. uma incisão na crista ao longo do colo dos incisivos, associada a uma ou

duas incisões relaxantes estendidas em direção à região a ser reabilitada;

2. uma incisão angular, associando uma horizontal no fundo de sulco

vestibular, seguida por uma vertical parassagital. O objetivo desse tipo

de incisão é evitar grandes tensões e a deiscência do retalho na região da

crista.

 

Colocação do enxerto (Figuras 5.73 a 5.75)

A região receptora é preparada tornando-a cruenta com broca cirúrgica. O

enxerto é remodelado para se adaptar à superfície da zona a ser preenchida.

Parafusos osseointegráveis permitem imobilizar o enxerto em bloco.

 

FIG. 5.73 Colocação de um enxerto em bloco para compensar uma falha óssea após a extração de um incisivo.

FIG. 5.74 Realização de vários enxertos em bloco sobre um rebordo em “lâmina de faca”.

 

FIG. 5.75 Não é possível a colocação de um fragmento ósseo concomitante à fresagem, em virtude de sua mobilidade.

Nota

Com o intuito de aumentar a altura do osso, certos autores indicam o

acréscimo de um fragmento ósseo na região do assoalho da cavidade

nasal. Esta técnica de preenchimento é ilusória e inútil.

 

Sutura

Opta-se pela sutura clássica, feita com pontos simples.

 

Distração alveolar

 

Esta técnica é utilizada como uma alternativa de preenchimento, assim

como a regeneração tecidual guiada, o preenchimento com biomateriais ou

enxertos autógenos.

Ela foi sugerida pela primeira vez utilizando o princípio de alongamento

dos membros inferiores por Codovilla, em 1905. No entanto, foi Ilizarov

que, em 1950, definiu o conceito da osteogênese pela força de tração.

A aplicação desta técnica em cirurgias maxilofaciais foi proposta por

McCarthy, em 1992, para o tratamento de micrognatias hemifaciais em

crianças portadoras da síndrome de Nager (Figuras 5.76 e 5.77). Em 1996,

Chin e Toth a utilizaram pela primeira vez em cirurgias pré-implantes em

casos de perdas ósseas causadas por traumatismo, utilizando um distrator

intraoral.

FIG. 5.76 Criança portadora de micrognatia hemifacial (síndrome de Nager).

FIG. 5.77 Aspecto transoperatório da instalação de um distrator para o tratamento da síndrome de Nager.

 

Princípio (Figuras 5.78 e 5.79)

Esta técnica consiste em elevar um segmento de rebordo alveolar,

mobilizado progressivamente segundo os princípios de Ilzarov (osteogênese

por força de tração) e de reparar a estrutura da crista para alcançar um

resultado funcional e estético.

FIG. 5.78 Vista oclusal de um modelo em gesso com os traçados da osteotomia.

 

FIG. 5.79 Vista vestibular de um modelo em gesso com os traçados da osteotomia.

 

Por um lado, o objetivo desta técnica é evitar a reabsorção óssea,

mantendo-se um osso vascularizado, fixo e recoberto pela gengiva. Por

outro, evitam-se os problemas de recobrimento dos enxertos em bloco, uma

vez que o alongamento do osso ocorre concomitantemente ao do tecido

gengival, representando uma vestibuloplastia secundária.

 

Indicações (Figuras 5.80 e 5.81)

As indicações dependem dos objetivos, que variam desde um ganho ósseo

para a implantodontia a um fechamento de fendas alveolares, a saber:

 

FIG. 5.80 Vista clínica de um paciente que perdeu todo o bloco incisivo da maxila depois de um trauma em um acidente de carro.

FIG. 5.81 Radiografia panorâmica do paciente que sofreu avulsão dentária traumática do bloco incisivo da maxila. Observa-se também severa reabsorção óssea.

 

• perda de substância do osso alveolar pós-trauma ou perda de dentes;

• perda da substância após uma cirurgia para retirada de um carcinoma;

• deslocamento de um segmento ósseo que contenha um implante mal

posicionado;

• fechamento de uma fenda alveolar.

 

Diferentes tipos de distratores

Existem dois principais tipos de distratores, aos quais pode-se acrescentar o

sistema DISSIS® (Distraction Implante SIS – trade Inc, Klagenfurt Austria)

que utiliza um implante específico para distração.

 

Distratores submucosos

Dois tipos de distratores são utilizados: o sistema TRACK (TRACK 1,

TRACK 1,5 e TRACK 2,3) e o sistema Verona.

O sistema TRACK é constituído de duas placas de largura de 50 mm

unidas por um cilindro transósseo. Este modelo permite um alongamento de

10 mm a 23 mm. É o único que permite o deslocamento de dentes

anquilosados, associados a fragmentos ósseos.

O sistema Verona é muito parecido com o sistema TRACK.

 

Distratores transósseos

Este tipo de distrator utiliza um parafuso central, transósseo, associado a

miniplacas. Esse sistema permite um aumento de osso alveolar no sentido

vertical, horizontal e anteroposterior.

O carro-chefe deste tipo de distrator é o LEAD System®. O sistema ACE

OsteoGenic Distractior® e o Maastricht Distraction Screw System® têm o

conceito muito parecido com o dele.

O GDD® (Gröningen Distraction Device) é constituído de um parafuso-

guia, dois parafusos de distração e dois expansores.

 

Implantes de distração

O sistema DISSIS é constituído de um implante distrator de comprimento

que varia entre 7 e 13 mm. A vantagem desse sistema é de necessitar de

apenas um tempo cirúrgico. O parafuso central de distração é substituído,

ao fim do processo, por um implante de mesmo comprimento.

A dificuldade desse sistema, desde o início, está no posicionamento do

parafuso de distração em um eixo adequado para a colocação da futura

prótese.

 

Técnicas (Figuras 5.82 a 5.85 )

Faz-se necessária uma avaliação pré-operatória do tamanho do defeito

ósseo a ser restaurado, por meio de radiografia panorâmica e tomografia

computadorizada.

FIG. 5.82 Aspecto clínico de um distrator instalado para a mobilização de um segmento alveolar da região incisiva da maxila.

 

FIG. 5.83 Observa-se uma prótese provisória instalada durante o tratamento, que esconde o parafuso do distrator.

FIG. 5.84 Serra oscilante utilizada para as osteotomias.

 

FIG. 5.85 Aspecto da disposição dos elementos utilizados no processo de distração no final do tratamento.

 

Incisão da mucosa

O início do procedimento se dá por uma incisão horizontal ao longo da

gengiva aderida na região da perda óssea.

Em seguida, realiza-se um descolamento da mucoperiosteal vestibular até

a crista do rebordo. A mucosa palatina ou lingual permanece em posição.

O distrator é posicionado temporariamente por meio de osteotomia

realizada com brocas cirúrgicas.

Realização das osteotomias

As osteotomias envolvem as duas corticais tomando o devido cuidado para

não lesionar o periósteo lingual ou palatino.

Configura-se por um traçado horizontal e dois verticais ligeiramente

divergentes em direção à crista do rebordo.

Os cortes são realizados por meio de fresa oscilante. Uma vez terminado,

verifica-se a mobilidade do segmentos a ser distraído.

 

Posicionamento do distrator

O distrator é posicionado segundo o seu tipo, e seu parafuso de ativação é

colocado de forma a emergir ao nível da crista.

 

Sutura

Realiza-se sutura clássica com pontos simples.

 

Evolução e acompanhamento da distração

 

Evolução da distração

Após um tempo de latência de 7 a 15 dias, realiza-se uma ativação para um

ganho de 1 mm.

É preferível estimar um aumento ósseo extra de 1 a 2 mm em altura, uma

vez que, ao fim do processo, sempre há uma reabsorção alveolar.

 

Acompanhamento

No início, deve ser frequente (a cada 3 dias). Radiografias periapicais são

suficientes para avaliar a evolução. Mesmo que não se observe o calo ósseo,

tanto a evolução do processo quanto o acompanhamento devem prosseguir

a fim de evitar eventuais problemas.

 

Contenção e consolidação

Segundo os autores, esta fase leva cerca de 6 a 12 semanas para estabilizar.

 

Leituras sugeridas Almog, D. M., Benson, B. W., Wolfgang, L., et al. Computerized tomographybased imaging and

surgical guidance in oral implantolgy. J Oral Implantol. 2006; 32:14–18.

 

Lindeboom, J. A., Frenken, J. W., Dubois, L., et al. Immediate loading versus immediate

provisionnalisalization of maxillary single-tooth replacements: a prospective randomized study with biocomp implants. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64:936–942.

 

Schnitman, P. A., Wohrle, P. S., Rubinstein, J. E. Ten-year results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997; 12:495–503.

 

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