Tempos cirúrgicos

FIG. 8.45 Reconstrução panorâmica da tomografia anterior. A condensação óssea (1) e seus limites são bem visíveis. Trata-se, nesse caso, de um osteoma.

 

A partir de cortes axiais panorâmicos e do traçado da linha de plano de

corte, o software Dentascan® permite obter cortes vestibulolinguais que,

associados ao guia tomográfico confeccionado a partir de um wax-up,

fornecem um preciso posicionamento virtual do implante. Basta, em

seguida, transferir as informações obtidas por meio de exames de imagem,

tornando o guia cirúrgico um confiável instrumento de trabalho.

A tomografia volumétrica de feixe cônico (CBCT – cone beam

computerized tomography) é atualmente a mais utilizada. Essa técnica é

seletiva, podendo fornecer uma imagem de todo o complexo maxilofacial,

da exploração completa ou limitada especificamente de estruturas

maxilomandibulares ou dentoalveolares. O aparelho se distingue do

tomógrafo tradicional, que efetua vários cortes lineares que se superpõem

quando das múltiplas rotações do sistema. A CBCT, por sua vez, não

trabalha mais com um feixe fino, mas com um feixe cônico aberto que

permite fazer a varredura de todo o volume a ser radiografado em uma

única tomada.

 

Tempos cirúrgicos

 

Diferentes vias de abordagem são possíveis em função da dimensão e do

tipo de cirurgia que se deseja realizar.

 

Implantodontia endo-óssea Na incisão para a instalação de implantes unitários, na região molar, leva-se

em consideração:

1. o grau de reabsorção óssea, que resulta, na maioria das vezes, em uma

migração medial das inserções do músculo bucinador;

2. a necessidade do total recobrimento dos implantes pelo retalho.

 

Incisão (Figuras 8.46 a 8.48)

É realizada na crista do rebordo e deslocada medialmente para desviar do

músculo bucinador. Geralmente, a incisão relaxante é desnecessária.

FIG. 8.46 Rebordo desdentado posterior direito. O traçado de incisão é deslocado para lingual a fim de recobrir totalmente a área de implante e permitir um descolamento mucoperiostal, incluindo o músculo bucinador.

FIG. 8.47 Corte anatômico no plano coronal. Se a incisão é deslocada para lingual (1), o retalho permite o recobrimento total da área de implante e o descolamento do músculo bucinador (2), sobretudo se há considerável reabsorção. 3: mandíbula; 4: canal da mandíbula.

FIG. 8.48 No mesmo paciente da Figura 8.46, observa-se, após uso de parafusos de cobertura, a localização dos implantes em relação àquela do traçado de incisão inicial, representado pelo traçado pontilhado.

 

Instalação do implante (Figuras 8.49 a 8.54)

Tendo o guia cirúrgico confeccionado, considerando as necessidades

protéticas e as restrições anatômicas, instala-se na sequência o implante.

Sua orientação tem como referência o pedículo da mandíbula, podendo ser

instalado acima deste e, quando possível, lingualizado ou vestibularizado.

FIG. 8.49 O guia cirúrgico posicionado permite a realização do protocolo de fresagem para instalação dos implantes, conforme o planejamento pré-cirúrgico.

 

FIG. 8.50 Dois implantes foram instalados na região molar (1). Sua posição lingualizada foi programada para mantê-los atrás do pedículo da mandíbula. Uma janela óssea foi realizada para melhor visualização da localização dos implantes. 2: forame mentual.

FIG. 8.51 Janela óssea mostra o pedículo da mandíbula (1) situado lateralmente aos implantes.

 

FIG. 8.52 O nervo da mandíbula (1) foi deslocado para a lateral dos implantes, que não estão visíveis nesta imagem. Observa-se a impressão do pedículo nervoso no osso esponjoso da mandíbula (2).

FIG. 8.53 Esta imagem mostra que foram instalados implantes curtos, posicionados acima do pedículo da mandíbula (1).

 

FIG. 8.54 Nesta foto, implantes longos foram instalados atrás do pedículo da mandíbula (1).

 

Incidentes e acidentes (Figuras 8.55 a 8.56) Os acidentes imediatos são geralmente causados pela não utilização dos

guias ou por uma inadequada avaliação tomográfica dos parâmetros

anatômicos. Acidentes a longo prazo podem acontecer. Trata-se, em geral,

de falhas da osseointegração ou de fenômenos infecciosos relativos, em

alguns casos, ao tipo de implante.

 

FIG. 8.55 Nesse implante unitário, observa-se uma lesão de reabsorção em forma de cunha envolvendo a metade superior das roscas do implante.

FIG. 8.56 Nesta imagem, dos três implantes, apenas um não alcançou a osseointegração, supostamente em razão de um processo infeccioso.

 

Remoção de enxerto ósseo do ramo (Figuras

 

8.57 a 8.60)

 

Os problemas encontrados com as remoções de enxerto em outras áreas

doadoras fazem da região do ramo um local privilegiado, tanto para

implantodontia quanto para cirurgia maxilofacial. A lesão do pedículo

vasculonervoso da mandíbula é o maior risco desse tipo de intervenção. A

escolha da área doadora e de sua extensão depende da finalidade do enxerto

ósseo (reconstrução de diferentes áreas do esqueleto facial).

FIG. 8.57 A escolha da área para remoção do enxerto do ramo depende de sua finalidade de uso: no nível da borda anterior do ramo para cirurgia maxilofacial reconstrutiva (1), na junção corpo e ramo (2) ou na região do corpo (3) para outros fins em função da morfologia da mandíbula.

FIG. 8.58 Aqui, a mandíbula é larga, e a remoção óssea é possível adjacente aos dentes (1) ou mais para trás (2). A escolha depende da localização do pedículo em relação à tábua óssea.

FIG. 8.59 Aqui, a morfologia da mandíbula exige que a remoção óssea seja feita mais para trás, na junção ramo-corpo (1).

FIG. 8.60 Outras restrições anatômicas podem existir. À direita, a presença de um terceiro molar incluso e o estreitamento do corpo da mandíbula exigem uma remoção óssea mais posterior (1). À esquerda, em razão da ausência do terceiro molar, a remoção óssea poderá ser realizada mais anteriormente (2).

 

Nota

É no nível da borda anterior do ramo da mandíbula que o pedículo

vasculonervoso da mandíbula está mais próximo da cortical externa.

Assim, é preferível, quando possível (em mandíbulas largas), utilizar do

setor molar para frente (Figuras 8.61 e 8.62).

FIG. 8.61 Diferentes locais para remoção de enxerto ósseo são possíveis no nível da região molar mandibular. 1: posterior ou totalmente em ramo; 2: pré-râmica, adjacente ao segundo molar; 3 e 3’: totalmente em molar. A remoção de enxerto em área totalmente vinculada ao molar só pode ser realizada em mandíbulas largas, tendo a certeza do posicionamento do pedículo mandibular no sentido transversal, por meio de tomografia computadorizada.

FIG. 8.62 Posição do pedículo em função da localização da área escolhida para remoção do enxerto. O pedículo mandibular está sempre mais próximo à cortical externa, no nível da borda anterior da mandíbula.

 

Tempo cirúrgico

Para a cirurgia pré-protética de implante, a zona de retirada é escolhida em

função da importância do enxerto necessário, da morfologia da mandíbula e

da presença de dentes no setor molar.

 

Incisão (Figuras 8.63 a 8.67)

Dois tipos de traçados de incisão são possíveis:

FIG. 8.63 A incisão curvilínea (em amarelo) é a mais comum; é feita no fundo de sulco vestibular, a partir do primeiro molar, até a borda anterior do ramo. A incisão intrassulcular (em verde) se estende desde o segundo pré-molar até a borda anterior da mandíbula.

FIG. 8.64 O descolamento do retalho deve ser feito em toda a altura da tábua externa, respeitando o periósteo. O retalho da crista pode ser descolado para melhor avaliar o volume de osso disponível.

FIG. 8.65 O afastador de Obwegeser (1) é posicionado junto ao primeiro molar para proteger o pedículo facial. Uma lâmina direita (2) mantém o retalho da crista.

FIG. 8.66 Um afastador específico para ramo (1) permite o tracionar o retalho para trás e mantê-lo no nível da borda anterior do ramo da mandíbula.

FIG. 8.67 O afastador de ramo (1) utilizado mantém o retalho na borda anterior do ramo da mandíbula (2). 3: descolamento das inserções mandibulares do músculo masseter.

 

1. uma incisão intrassulcular a partir do segundo pré-molar, que segue para

o ângulo distovestibular do segundo molar em direção à borda anterior

do ramo;

2. uma incisão curvilínea que se estende do primeiro molar até a metade da

altura da borda anterior do ramo da mandíbula.

Nos dois tipos de incisão, é importante que se faça o descolamento dos

retalhos respeitando o periósteo, para que haja, posteriormente, uma

adequada indução da reparação óssea.

O descolamento do retalho vestibular é realizado até a borda inferior da

mandíbula para permitir o posicionamento do afastador d’Obwegeser que

protege o nervo facial na altura do primeiro molar. Um afastador utilizado

especificamente para a região de ramo mantém o retalho afastado para trás,

no nível da borda anterior do ramo.

 

Nota

No indivíduo dentado, essas duas incisões estão situadas acima das

inserções do músculo bucinador. Assim, é possível obter um retalho

inferior mucoperiosteal que contenha o músculo bucinador.

 

Remoção do enxerto ósseo (Figuras 8.68 a 8.71)

Se a morfologia da mandíbula permitir, a remoção será realizada à frente da

borda anterior do ramo para limitar os riscos de lesão do pedículo da

mandíbula.

 

FIG. 8.68 Os limites da área de remoção do enxerto ósseo podem ser marcados no osso (1).

FIG. 8.69 O fragmento isolado (1) é mobilizado cuidadosamente para evitar um estiramento do nervo, caso o pedículo esteja próximo da cortical externa.

FIG. 8.70 Uma vez removido o fragmento ósseo, pode-se ver, em alguns casos, o pedículo da mandíbula (1) no osso esponjoso.

FIG. 8.71 A sutura do retalho é tradicional. Aqui, tratava-se de uma incisão intrassulcular prolongada sobre a borda anterior do ramo da mandíbula.

 

A osteotomia longitudinal superior é realizada incluindo-se o ângulo

entre a face lateral do corpo da mandíbula e o ápice da crista, se a remoção

for destinada a um enxerto aposicional na região incisiva superior, para o

aumento volumétrico da crista. Esse tipo de enxerto ósseo pode ser

posicionado no nível da borda da crista na área receptora.

Em se tratando de outra área para receber o enxerto, como a correção de

uma concavidade excessiva de uma tábua óssea, por meio de

preenchimento, a incisão pode ser realizada abaixo do nível da crista.

As osteotomias verticais são feitas em cada extremidade da primeira

osteotomia longitudinal a uma altura média de 10 mm. A osteotomia

prudente deve-se limitar à cortical.

A osteotomia longitudinal é, na verdade, constituída de uma fragilização

da cortical por meio de brocas esféricas ou de uma broca troncocônica que

envolva a metade da espessura da cortical. Pode ser realizada com diversos instrumentos: serras oscilatórias, bisturi piezoelétrico ou, mais

tradicionalmente, com uma fresa de corte montada em uma peça de mão.

 

Sutura

Realiza-se a sutura tradicional em dois pontos isolados.

 

Incidentes e acidentes (Figuras 8.72 a 8.76)

A maioria dos acidentes ocorre no momento da osteotomia e resulta na

lesão do pedículo vasculonervoso da mandíbula.

As fraturas da mandíbula são acidentes raros, exceto se o paciente sofre

um traumatismo direto da mandíbula antes da consolidação óssea definitiva.

 

FIG. 8.72 Em um corte axial de uma tomografia computadorizada, o trajeto do pedículo da mandíbula (1) é bem visível. Portanto, é fácil desviar dele conhecendo-se a espessura do osso disponível.

FIG. 8.73 Radiografia panorâmica de um paciente que apresenta uma fratura na mandíbula (1) na junção do corpo e do ramo da mandíbula, após uma agressão, tendo como contexto clínico uma remoção recente (2) de um molar na mesma região.

 

FIG. 8.74 No momento da osteotomia, o pedículo mandibular pode ser lesionado duas vezes no nível de cada traçado vertical. Para esse tipo de remoção de enxerto, é preferível utilizar o bisturi piezoelétrico.

FIG. 8.75 Posicionamento de um osteótomo para liberar um fragmento ósseo no nível da osteotomia sobre a crista.

 

FIG. 8.76 O movimento realizado sobre o osteótomo deve ser prudente, para evitar o esmagamento e a lesão do pedículo pela lâmina do instrumento.

 

Leituras sugeridas Güngörmüs, M., Yavuz, S. The ascending ramus of the mandible as a donor site in maxillofacial bone

grafting. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60:1316–1318.

 

Herford, A. S. Dorsal nasal reconstruction using bone harvested from the mandible. J Oral

Maxillofac Surg. 2004; 62:1082–1087.

 

Kosaka, M., Matsuzama, Y., Mori, H., et al. Orbital wall reconstruction with bone grafts from the

outer cortex of the mandible. J Craniomaxillofac Surg. 2004; 32:374–380.

 

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