4 Estadiamento Clínico das Neoplasias

Introdução

Sempre que se aborda um paciente com suspeita diagnóstica de neoplasia maligna, o médico-veterinário deve ponderar as seguintes questões:

 

• Qual tipo de câncer?

• Onde está localizado?

• O que esperar de seu comportamento?

 

O ponto inicial para lidar com o paciente com câncer é, obviamente, estabelecer o diagnóstico de malignidade. Para saber qual tipo tumoral será combatido, faz-se necessária a realização de, no mínimo, um exame citológico ou histopatológico.

A segunda pergunta poderá ser respondida por meio de exame físico detalhado, testes laboratoriais e exames de imagem com o intuito de determinar a extensão do tumor primário e de avaliar se no momento do diagnóstico o animal tem metástase regional e/ou a distância. Além disso, essas informações são importantes para determinar o estado geral do paciente, já que doenças concomitantes são comuns em pacientes geriátricos.

O terceiro ponto e mais abrangente envolve todas as características clínicas, patológicas, moleculares da neoplasia e consiste em entender a evolução natural da doença, definida nos itens anteriores. Para determinar o impacto global do tumor no paciente, foi sistematizado um modelo de estadiamento, baseado em características como a extensão, a infiltração e a disseminação do câncer. Isso culmina com a determinação de um prognóstico e também de um planejamento terapêutico adequado.

 

Definição de estadiamento e sua importância O estadiamento é o processo pelo qual se determina a extensão, a disseminação e a gravidade do câncer no corpo de uma pessoa ou de um animal. Reflete a taxa de crescimento da doença e sua relação com o hospedeiro. Dessa maneira, espera-se obter informações sobre o órgão e o tecido de origem, o tamanho do tumor, sua classificação histopatológica, os locais de metástase regional ou a distância, a dosagem de marcadores tumorais – quando existentes – e o estado funcional do paciente.

O princípio do estadiamento é de que tumores com a mesma classificação histopatológica e a mesma extensão apresentem evolução clínica, resposta terapêutica e prognóstico semelhantes. Dessa forma, o médico-veterinário saberá se terá de tratar apenas uma doença localizada, em um único órgão primário, ou disseminada, já apresentando metástase regional e/ou a distância. Isso facilita o planejamento da melhor abordagem terapêutica e permite informar ao proprietário com precisão o prognóstico. Já foi constatado tanto na Oncologia de seres humanos quanto de animais que as taxas de sobrevida são diferentes quando a doença está restrita ao órgão de

origem ou quando se estende a outros órgãos (Figuras 4.1 e 4.2). Somando-se a isso, o estadiamento também pode oferecer previsões sobre possíveis complicações em um paciente. Cães com carcinoma de células de transição em região de trígono de vesícula urinária, por exemplo, tendem a ter mais chances de desenvolver um processo obstrutivo conforme maior extensão e infiltração local pelo tumor.

 

Figura 4.1 Curva Kaplan-Meier mostrando a diferença de taxa de sobrevida em cães diagnosticados com melanoma em dígito, em diferentes estádios, tratados com a vacina de DNA xenogenética contra melanoma. Sistema de estadiamento proposto e adaptado a

partir do estadiamento de tumorais orais. Adaptada de Manley 1 et al ., 2011.

Figura 4.2 Curva Kaplan-Meier mostrando a diferença de taxa de sobrevida em cães diagnosticados com osteossarcoma com ou sem metástase em linfonodo regional.

Adaptada de Hillers 2 et al ., 2005.

 

Outro ponto importante ao classificar pacientes com câncer em estádios é sua categorização em grupos homogêneos. Isso torna mais simples a análise das taxas de resposta aos tratamentos antineoplásicos e de sobrevida em pacientes oncológicos. Por consequência, facilita a publicação de resultados de estudos clínicos e terapêuticos.

Em síntese, os objetivos do estadiamento são:

 

• Seleção terapêutica e previsão de complicações • Obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor • Determinação do prognóstico

• Padronização e investigação na área de Oncologia: facilitar a pesquisa clínica, as publicações e a avaliação dos resultados de tratamentos antineoplásicos.

Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos

Como o câncer é uma doença de alta complexidade, encontrada mundialmente, é de grande necessidade a existência de um sistema unificado de estadiamento.

Com o intuito de criar um padrão universal que abranja uma linguagem comum a todos os oncologistas, fácil de usar, lembrar e reproduzir, foram sistematizados diversos modelos de estádio na área médica. É importante que os dados coletados para os estadiamentos sejam de grande relevância prognóstica e que tenham baixa variação inter e intraobservacional, como: localização e extensão do tumor primário, disseminação da neoplasia, análise anatomopatológica, produção de substâncias, manifestações sistêmicas e presença de sinais e sintomas.

O mais utilizado e preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC) é o Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. O sistema TNM foi publicado pela primeira vez em 1968 e é revisado a cada 6 a 8 anos para garantir que avanços na Oncologia sejam incluídos.

Atualmente, está na sétima edição3, publicada em 2009. Em 1979, em Genebra, o sistema TNM foi adaptado para o uso em animais domésticos, publicado em 1980. Desde então, foram poucas as mudanças propostas em artigos isolados.

O sistema TNM classifica os tumores prioritariamente pela extensão anatômica da doença e é baseado na pesquisa de três componentes:

 

• T: Extensão/característica do tumor primário • N: Ausência ou presença de metástases em linfonodos regionais • M: Ausência ou presença de metástase a distância.

 

Existem duas classificações para cada localização anatômica:

1. Estadiamento clínico (cTNM): é estabelecido antes do tratamento, a partir de dados do exame físico e exames complementares. Essencial para selecionar e avaliar o tratamento.

2. Estadiamento patológico (pTNM): é estabelecido após excisão cirúrgica ou biopsia do tumor primário e classificado por meio dos achados cirúrgicos e da análise do exame histopatológico antes do tratamento. Quando houver indicação, também pode ser utilizado para classificar metástase para linfonodos sentinelas (pN) e metástase a distância (pM). Tem grande importância na determinação do prognóstico e também para calcular resultados.

 

Os estadiamentos clínico e patológico devem ser considerados complementares. Como a metodologia de obtenção das informações é diferente, é comum que esses estadiamentos não coincidam entre si. Apesar de o estadiamento patológico ser obtido posteriormente ao clínico, ele determina a extensão da doença com mais precisão, já que permite detectar extensões tumorais microscópicas.

A adição de números e letras como prefixo aos três componentes do TNM indica a extensão da doença maligna. Assim, há:

 

• Tumor primário:

– Tx: tumor primário não pode ser avaliado

– T0: não há evidência de tumor primário

– Tis: carcinoma in situ

– T1-T4: tamanho crescente do tumor primário • Linfonodos regionais:

– Nx: linfonodos regionais não podem ser avaliados

– N0: ausência de metástase em linfonodos regionais

– N1-N3: comprometimento crescente dos linfonodos regionais • Metástase a distância:

– Mx: metástase a distância não pode ser avaliada

– M0: ausência de metástase a distância

– M1: presença de metástase a distância.

 

A categoria M1 pode ainda ser classificada de acordo com a localização da metástase a distância:

 

• Pulmonar: PUL

• Medula óssea: MO

• Óssea: OSS

• Pleural: PLE

• Hepática: HEP

• Peritoneal: PER

• Cerebral: CER

• Adrenal: ADR

• Linfonodal: LIN

• Pele: CUT

• Outras: OTH.

 

Para alguns tipos tumorais, os critérios T, N e M são seguidos de subclassificações indicadas por letras a, b e c. Esses podem representar algumas características adicionais da neoplasia, como presença ou não de sinais clínicos e aderência.

Uma vez determinado o estadiamento clínico ou patológico do paciente, este deverá permanecer inalterado no prontuário médico. Em casos especiais, podem-se utilizar outros símbolos adicionais como prefixo ao TNM para indicar informações complementares sobre o paciente.

 

• rTNM: a classificação é feita quando ocorre recidiva do tumor após um intervalo livre de doença

• aTNM: a classificação é determinada pela primeira vez pela autópsia • yTNM: a classificação é realizada durante ou após terapêutica inicial • mTNM: presença de tumores múltiplos em uma única localização primária.

 

Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificação anatômica do tumor, ele deve ser classificado quanto ao grau de diferenciação histológica, que varia de Gx a G4, como mostrado a seguir.

 

• Graduação histopatológica:

– Gx: grau de diferenciação não pode ser avaliado

– G1: bem diferenciado

– G2: moderadamente diferenciado

– G3: pouco diferenciado

– G4: indiferenciado.

 

O estadiamento clínico e o pTNM podem ser complementados com a presença ou a ausência de tumor residual após o tratamento. Esta categoria reflete o resultado do tratamento realizado e influencia os procedimentos terapêuticos posteriores. As designações utilizadas são:

 

• Presença de tumor residual:

– Rx: presença de tumor residual não pode ser avaliada

– R0: ausência de tumor residual

– R1: tumor residual microscópico

– R2: tumor residual macroscópico.

 

O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber células malignas oriundas de um tumor canceroso primário pela circulação linfática. A sua avaliação deve ser realizada para determinação prognóstica e terapêutica de alguns tipos de câncer, como o carcinoma mamário. O comprometimento metastático pode ser indicativo de que os demais linfonodos da região também possam conter o tumor, e, dessa maneira, em muitos casos, recomenda-se o esvaziamento linfático regional. Embora a publicação oficial da WHO (1980) – para animais domésticos – não abranja a sistematização dessa informação no estadiamento, foi discutida sua abordagem tanto no I Consenso Clínico, Cirúrgico e Patológico de Mastocitomas Caninos (Jaboticabal, 2012) quanto no I e II Consenso para Diagnóstico, Prognóstico e Tratamen-to de Tumores Mamários Caninos

(Belo Horizonte, 2010 e 2013). A notação utilizada pela 7a edição do TNM3 humano é:

 

• Linfonodo sentinela:

– pNX (sn): linfonodo sentinela não pode ser avaliado

– pN0 (sn): ausência de metástase em linfonodo sentinela

– pN1 (sn): metástase em linfonodo sentinela (Figura 4.3).

Células tumorais isoladas são células neoplásicas isoladas ou em agrupamentos de até 0,2 mm encontrados em linfonodos ou em localizações a distância. São classificadas no atual estadiamento como pN0 ou pM0. Se o diagnóstico for feito por avaliação imuno-histoquímica, os identificadores pN0(i+), pM0(i+) serão adicionados. Por sua vez, quando avaliados por técnica molecular, serão acrescidos os identificadores pN0(mol+), pM0(mol+). Caso os estudos imunoistoquímicos ou moleculares sejam negativos para células tumorais isoladas, devem-se usar a seguintes notações: pN0(i-), pM0(i-) ou pN0(mol-), pM0(mol-).

No sistema TNM, existem símbolos opcionais para complementar informações de estadiamento de um paciente. Tanto a invasão venosa quanto a linfática podem ser registradas com os seguintes títulos:

 

• Invasão linfática:

– LX: a invasão linfática não pode ser avaliada

– L0: ausência de invasão linfática

– L1: invasão linfática

• Invasão venosa:

– VX: a invasão venosa não pode ser avaliada

– V0: ausência de invasão venosa

– V1: invasão venosa microscópica (Figura 4.4)

– V2: invasão venosa macroscópica.

 

O sistema TNM nem sempre é aplicável a todos os diagnósticos morfológicos. Em alguns casos, o estadiamento é feito por meio de abordagem de outras características do tumor. Linfomas, por exemplo, agrupam o paciente nos diferentes estádios, conforme o comprometimento de linfonodos, órgãos viscerais afetados, localização anatômica e presença

de sinais clínicos (Quadro 4.1).

Uma vez categorizadas as neoplasias pelo sistema TNM, pode-se então classificá-las em diferentes estádios. Essa síntese em grupos estatisticamente diferentes permite uma abordagem sucinta e prática do paciente oncológico. Vale a pena ressaltar que mesmo com o estadiamento clínico definido convém sempre considerar a heterogeneidade do comportamento biológico de cada neoplasia. Dessa maneira, o oncologista veterinário poderá planejar o melhor tratamento para seus pacientes.

 

Figura 4.3 Análise histopatológica ilustrando presença de infiltração de mastócitos neoplásicos em linfonodo sentinela (setas vermelhas). Imagem cedida por Daniel S. Sanches.

 

Figura 4.4 Análise histopatológica evidenciando comprometimento vascular por melanócitos neoplásicos (setas pretas). Imagem cedida por Daniel S. Sanches.

 

Quadro 4.1 Sistema de estadiamento clínico de linfoma.

 

Localização anatômica

 

A. Generalizado

 

B. Alimentar

 

C. Tímico

 

D. Pele

 

E. Leucêmico (verdadeiro)*

F. Outros

 

Estádios

 

I. Envolvimento limitado a um único nódulo ou tecido linfoide em um único órgão

 

II. Envolvimento de muitos linfonodos em uma região (com ou sem as tonsilas)

 

III. Envolvimento generalizado de linfonodos

 

IV. Envolvimento de baço ou fígado (com ou sem envolvimento do estádio III)

 

V. Manifestação no sangue ou envolvimento na medula óssea ou em outro órgão sistêmico (com

ou sem estádio I a IV da doença)

 

*Nota: somente envolvimento de medula óssea e sangue. Adaptado de Owen LN, 1980.4

 

■ Fenômeno de migração de estadiamento (stage migration) Os critérios propostos pelo TNM são influenciados pela sensibilidade e especificidade dos métodos diagnósticos usados para acessar as informações necessárias do estadiamento. Esse fato foi detectado na década de 1980 e denominado Will Rogers Phenomenon. É caracterizado pela detecção precoce de focos de disseminação neoplásica e pela consequente classificação dos pacientes em estádios mais avançados em relação aos métodos convencionais.

Um estudo da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade de Cornell avaliou o efeito de migração de estadiamento na caracterização de 59 casos de linfoma não Hodgkin canino. Todos os pacientes foram estadiados sequencialmente por meio de exame físico, hemograma, radiografia torácica e abdominal, ultrassonografia abdominal e análise citológica da medula óssea. Após a realização de todos os exames, 90% dos animais foram classificados com estádios IV ou V. Entretanto, quando apenas avaliados por exame físico e hemograma, somente 31% foram agrupados nesses estádios.

O stage migration tem sido considerado um potencial viésem grande parte dos estudos epidemiológicos humanos que avaliam a sobrevida ou a eficiência da inserção de novas técnicas terapêuticas nas políticas públicas. O estadiamento de um indivíduo por um método mais sensível reflete em uma percepção diferente do médico sobre seu paciente, mas não necessariamente implica a alteração da sobrevida deste pela doença. Esse fato implica que é possível: atribuir ao paciente um prognóstico pior do que realmente ele apresenta; estimar uma melhor resposta terapêutica a um grupo de pacientes enquanto essa se deve apenas a sua melhor condição clínica; e promover diferentes indicações terapêuticas para pacientes conforme o acesso de cada um aos diversos métodos diagnósticos.

Um exemplo de stage migration na Medicina Veterinária foi o estudo

realizado por Eberle et al.5 Nesse estudo, foi feita uma comparação entre o uso de radiografia e tomografia para diagnosticar metástase pulmonar em cães com osteossarcoma. Nódulos pulmonares foram detectados por meio de radiografias em apenas 5% dos casos, enquanto a tomografia mostrou metástase pulmonar em 28% dos cães. Apesar de a tomografia ter mostrado mais sensibilidade na detecção de metástase pulmonar, a detecção precoce de metástase por esse método diagnóstico não influenciou a taxa de sobrevida dessa população.

O fenômeno da migração do estadiamento mostra a necessidade de padronização diagnóstica na Medicina Veterinária para classificar de forma mais fidedigna os pacientes nos agrupamentos TNM.

 

■ Exemplos práticos de estadiamento clínico Com o intuito de visualizar melhor a proposta do sistema TNM, exemplifica-se a seguir:

• Hemangiossarcoma: cães diagnosticados com hemangiossarcoma esplênico apresentando diferentes estádios. Tumores T1, como mostrado

na Figura 4.5, apresentam um prognóstico melhor do que tumores T2 e T3

(Figuras 4.6 e 4.7), que já seriam considerados estádios II e III,

respectivamente (Quadro 4.2)

• Carcinoma broncogênico: felino diagnosticado com carcinoma

broncogênico primário com metástase intratorácica (Figura 4.8) e também

em dígito (Figuras 4.9 e 4.10). Em virtude do estado avançado da doença

(Quadro 4.3), foi iniciado tratamento sistêmico com quimioterapia em vez de ressecção cirúrgica de massa pulmonar. De acordo com a literatura, a síndrome digitopulmonar felina está associada a prognóstico ruim, tendo um tempo médio de sobrevida de 67 dias

• Melanoma oral: cão com melanoma em cavidade oral (Figura 4.11) com diagnóstico histopatológico positivo para metástase em linfonodo regional

(Figura 4.12) tratado com mandibulectomia (Figura 4.13). Com base na

extensão anatômica da doença do cão (Quadro 4.4), ele seria classificado

como estádio III (T3, N1, M0). Segundo MacEwen et al.7, o tempo médio de sobrevida para cães com esse estádio tratados somente com cirurgia é de aproximadamente 3 meses.

 

Quadro 4.2 Sistema de estadiamento clínico de hemangiossarcoma canino.

 

Tumor primário

 

T0: sem evidência de tumor

 

T1: tumor < 5 cm de diâmetro e con nado ao órgão de origem

 

T2: tumor ≥ 5 cm de diâmetro, rompido ou que invada tecidos subcutâneos

 

T3: tumor que invade estruturas adjacentes, incluindo musculatura

Linfonodo regional

 

N0: ausência de metástase em linfonodo regional

 

N1: presença de metástase em linfonodo regional

 

N2: presença de metástase a distância em linfonodo

 

Metástase a distância

 

M0: ausência de metástase a distância

 

M1: presença de metástase a distância

 

Estádios

 

I: T0 ou T1, N0, M0

 

II: T1 ou T2, N0 ou N1, M0

 

III: T2 ou T3, N0, N1 ou N2, M1

 

Adaptado de Withrow e Vail, 2013.6

T = tumor primário; N = linfonodo regional; M = metástase a distância.

Figura 4.5 Aspecto macroscópico de hemangiossarcoma esplênico não rompido e com menos de 5 cm de diâmetro. Imagem cedida por Rodrigo Ubukata.

Figura 4.6 A. Aspecto macroscópico de hemangiossarcoma esplênico rompido e com mais de 5 cm de diâmetro. B. Presença de sangramento intra-abdominal durante procedimento cirúrgico. Imagens cedidas por Rodrigo Ubukata.

Figura 4.7 Aspecto macroscópico de hemangiossarcoma esplênico rompido, com mais de 5 cm de diâmetro e com invasão nas estruturas adjacentes. Imagem cedida por Rodrigo Ubukata.

 

Figura 4.8 Radiografia de tórax de um felino evidenciando áreas focais de acentuada opacificação intersticial, tendendo a nodular, mais evidentes nos campos pulmonares caudodorsal e cranial, compatíveis com carcinoma broncogênico primário de pulmão com metástase intratorácica.

 

Figura 4.9 Radiografia de dígitos de membro pélvico felino evidenciando aumento das dimensões de partes moles junto à falange média e distal do quarto dígito com ausência do processo ungueal.

Figura 4.10 Presença de lesão ulcerada, invasiva, edemaciada e com perda ungueal em dígito de felino. Lesão decorrente de processo metastático de carcinoma broncogênico primário.

Figura 4.11 Poodle, fêmea, 12 anos de idade, com presença de massa aderida, firme e com mais de 5 cm de diâmetro localizada em região mandibular direita.

 

Figura 4.12 Análise histopatológica evidenciando infiltrado em linfonodo regional por melanócitos neoplásicos (setas vermelhas). Imagem cedida por Daniel S. Sanches.

 

Figura 4.13 Pós-operatório imediato de mandibulectomia unilateral completa em decorrência de diagnóstico de melanoma invasivo em cavidade oral.

Quadro 4.3 Estadiamento clínico de neoplasias em laringe, traqueia e pulmões (todas as

espécies).

 

Tumor primário

 

T0: sem evidência de tumor

 

Tx: tumor diagnosticado pela presença de células malignas em secreções broncopulmonares,

mas não detectado por radiogra a ou broncoscopia

 

T1: tumor solitário envolto por pulmão ou pleura visceral

 

T2: tumores múltiplos de qualquer tamanho

 

T3: tumor que invade estruturas adjacentes

 

Linfonodo regional

 

N0: ausência de metástase em linfonodo regional

 

N1: presença de metástase em linfonodo brônquico

 

N2: presença de metástase a distância em linfonodo

 

Metástase a distância

 

M0: ausência de metástase a distância

 

M1: presença de metástase a distância

 

Estádios

Não é preconizado até o momento o agrupamento em estádios.

 

Adaptado de Owen LN, 1980.4

T = tumor primário; N = linfonodo regional; M = metástase a distância.

 

Quadro 4.4 Estadiamento clínico de tumores orais (cães e gatos).

 

Tumor primário

 

T0: sem evidência de tumor

 

T1: tumor < 2 cm de diâmetro

 

T2: tumor com 2 a 4 cm de diâmetro

 

T3: tumor > 4 cm de diâmetro

 

Linfonodo regional

 

N0: ausência de metástase em linfonodo regional

 

N1: presença de metástase em linfonodo regional

 

N2: linfonodos aderidos

 

Metástase a distância

 

M0: ausência de metástase a distância

 

M1: presença de metástase a distância

Estádios

 

I: T1, N0, M0

 

II: T2, N0, M0

 

III: T2, N1, M0 ou T3, N0, M0

 

IV: qualquer T, qualquer N, M1

 

Adaptado de Owen LN, 1980.4

T = tumor primário; N = linfonodo regional; M = metástase a distância.

 

Considerações finais

A avaliação do prognóstico de um animal é um processo que envolve a caracterização de muitas faces da biologia tumoral, do paciente e da terapêutica utilizada. O estadiamento clínico e patológico, embora tenha limitações, é uma forma fácil, prática e que usa critérios bem definidos e globalmente aceitos para decidir o tratamento e prognóstico de pacientes.

 

Referências bibliográficas

1. MANLEY, C. A.; LEIBMAN, N. F.; WOLCHOK, J. D. et al. Xenogeneic murine tyrosinase

DNA vaccine for malignant melanoma of the digit of dogs. J. Vet. Intern. Med., v. 25, n. 1, p. 94-99, 2011.

2. HILLERS, K. R.; DERNELL, W. S.; LAFFERTY, M. H. et al. Incidence and prognostic

importance of lymph node metastases in dogs with appendicular osteosarcoma: 228 cases (1986-2003). J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 226, n. 8, p. 1364-1367, 2005.

3. INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER (UICC). TNM Classification of Malignant

Tumours. 7. ed. New York: Wiley-Liss, 2009.

4. OWEN, L. N. Animals, TNM classification of tumors in domestic. Geneva: World Health

Organization, 1980, p. 52. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/handle/10665/68618>. Acesso em: 10/07/2014.

5. EBERLE, N.; FORK, M.; VON BABO, V. et al. Comparison of examination of thoracic

radiographs and thoracic computed tomography in dogs with appendicular osteosarcoma. Vet. Comp. Oncol., v. 9, n. 2, p. 131-40, 2011.

6. WITHROW, S. J.; VAIL, D. M. Withrow & MacEwen’s small animal clinical oncology. 5. ed.

St. Louis: Saunders Elsevier, 2013. p. 750.

7. MACEWEN, E. G.; PATNAIK, A. K.; HARVEY, H. J. et al. Canine oral melanoma:

comparison of surgery versus surgery plus Corynebacterium parvum. Cancer Invest., v. 4, n. 5, p. 397-402, 1986.

 

Bibliografia

BRIERLEY, J. The evolving TNM cancer staging system: an essential component of cancer care.

Can. Med. Assoc. J., v. 174, n. 2, p. 155-156, 2006. CASSALI, G. D.; LAVALLE, G. E.; FERREIRA, E. et al. Consensus for the diagnosis, prognosis

and treatment of canine mammary tumors – 2013. Brazil. J. Vet. Pathol., v. 7, n. 2, p. 38-69, 2014. COMPTON, C. C.; BYRD, D.R.; GARCIA-AGUILAR, J. et al. Cancer Stag. Atlas. New York:

Springer New York, 2012.

DINAN, M. A.; CURTIS, L. H.; CARPENTER, W. R. et al. Stage migration, selection bias, and

survival associated with the adoption of positron emission tomography among medicare

beneficiaries with non-small-cell lung cancer, 1998-2003. J. Clin. Oncol., v. 30, n. 22, p. 2725–

2730, 2012.

DOBSON, J.; LASCELLES, D. BSAVA manual of canine and feline oncology. 3. ed. Blackwell

publishing, 2011, p. 376.

FLORY, A. B.; RASSNICK, K. M.; STOKOL, T. et al. Stage migration in dogs with lymphoma. J.

Vet. Intern. Med. v. 21, n. 5, p. 1041-1047, 2007. GOLDFINCH, N.; ARGYLE, D. J. Feline lung-digit syndrome: unusual metastatic patterns of

primary lung tumours in cats. J. Feline Med. Surg., v. 14, n. 3, p. 202-208, 2012. GOTTFRIED, S. D.; POPOVITCH, C. A.; GOLDSCHMIDT, M. H. et al. Metastatic digital

carcinoma in the cat: a retrospective study of 36 cats (1992-1998). J. Amer. Anim. Hosp. Assoc., v.

36, n. 6, p. 501-509, 2000.

GREENE, F. L.; SOBIN, L. H. A worldwide approach to the TNM staging system: collaborative

efforts of the AJCC and UICC. J. Surg. Oncol., v. 99, n. 5, p. 269-272, 2009. MIRSADRAEE, S.; OSWAL, D.; ALIZADEH, Y. et al. The 7th lung cancer TNM classification and

staging system: review of the changes and implications. World J. Radiol., v. 4, n. 4, p. 128-134,

2012.

MOURA, L. DE; CURADO, M. P.; SIMÕES E. J. et al. Avaliação do registro de câncer de base

populacional do Município de Goiânia, Estado de Goiás, Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 15, p.

7-17, 2006.

SELLERS, A. H. The clinical classification of malignant tumours: the TNM system. Canad. Med.

Assoc J., v. 105, n. 8, p. 836, 1971.

SORENMO, K.; DUDA, L.; BARBER, L. et al. Canine hemangiosarcoma treated with standard

chemotherapy and minocycline. J. Vet. Intern. Med., v. 14, n. 4, p. 395-398, 2000. SWANSON, N. A.; GREKIN, R. C.; BAKER, S. R. Mohs surgery: techniques, indications, and

applications in head and neck surgery. Head & Neck Surg., v. 6, p. 683-692, 1983. VAIL, D.; MACEWEN, E. G.; KURZMAN, I. D. et al. Liposome-encapsulated muramyl tripeptide

phosphatidylethanolamine adjuvant immunotherapy for splenic hemangiosarcoma in the dog: a

randomized multi-institutional clinical trial. Clin. Cancer Res., v. 1, n. 10, p. 1165–1170, 1995.

 

OceanofPDF.com