5 Citologia Aspirativa por Agulha Fina Aplicada ao Estudo das Neoplasias

Introdução

A citologia aspirativa por agulha fina (CAAF), conhecida na literatura inglesa como fine needle aspiration biopsy ou fine needle aspiration citology, tem se revelado um procedimento simples, seguro, pouco invasivo, de relação custo-benefício muito atraente e uso cada vez mais frequente na investigação de lesões nodulares superficiais e cavitárias, tanto em pacientes humanos como em animais. Clínicos, cirurgiões, radiologistas, patologistas, patologistas clínicos e administradores hospitalares devem reconhecer, cada vez mais, a necessidade de implantação da infraestrutura necessária à prestação desse serviço e, com a crescente evolução dos meios e métodos empregados no campo da formação de imagens, até mesmo um aumento na demanda por investigação citológica de preparações citoscópicas obtidas por CAAF. Contudo, embora a aplicação cada vez mais ampla da CAAF deva ser encorajada, problemas de ordem técnica inerentes à obtenção e interpretação de preparações citoscópicas poderão abalar sua credibilidade. Além do mais, sua prática cristaliza uma nova especialidade dentro da patologia, com linguagem, algoritmos e critérios diagnósticos próprios. Nesse contexto, para conferir cada vez mais credibilidade a esse importante campo da investigação patológica e assegurar uniformização dos desempenhos dos diferentes laboratórios de diagnóstico clinicopatológico, os patologistas e os profissionais e as sociedades de áreas correlatas devem agir no sentido de estabelecer linhas gerais de treinamento dos procedimentos técnicos da CAAF, obtenção, análise e interpretação das preparações citoscópicas e confecção dos laudos citológicos/citopatológicos. Conceitualmente, a CAAF deve integrar uma sequência concatenada de eventos, incluindo anamnese e exame físico do paciente, citologia aspirativa da lesão nodular, confecção e coloração da preparação citoscópica, exame citoscópico e sua interpretação e descrição dos achados (laudo). Dessa forma, é fundamental que clínicos, cirurgiões, radiologistas, patologistas e patologistas clínicos trabalhem em equipe, formando um time. Ao clínico cabe o papel ulterior de determinar qual tratamento e qual manejo serão mais adequados ao paciente, com base na integração de informações obtidas a partir dos achados clínicos, imaginológicos e citopatológicos.

A CAAF é um procedimento de amostragem de células, de uma lesão-alvo, com a ajuda de uma agulha de calibre situado entre 22 e 25 G, ou menor, acoplada ou não a uma seringa de 10 a 20 mℓ, estéril e descartável. Virtualmente, qualquer massa palpável ou visível por meio de imagens pode ser submetida a uma CAAF. Entretanto, a citologia aspirativa não deve ser utilizada de modo indiscriminado e, assim, linfonodos pequenos e clinicamente insignificantes, placas cutâneas difusas e assimétricas e outras anormalidades menores não são indicações verdadeiras para esse procedimento.

Não há absolutamente qualquer contraindicação para CAAF em lesões corpóreas superficiais, mas pacientes não cooperativos podem não ser candidatos desejáveis à sua prática. Citologias aspirativas de lesões e órgãos cavitários em pacientes com distúrbios da coagulação sanguínea ou em terapia anticoagulante devem ser precedidas de consulta médica. As contraindicações especificamente inerentes à CAAF dos pulmões incluem enfisema avançado, hipertensão pulmonar grave, hipoxemia marcada e não corrigida por oxigenoterapia e assistência ventilatória mecânica. Adicionalmente, pacientes com suspeita de feocromocitoma, tumor do corpo carotídeo, cisto equinocócico e lesões altamente vascularizadas devem ser submetidos à citologia aspirativa com muita precaução. A CAAF de tumores malignos ovarianos não é recomendada, a menos que a condição deplorável do paciente indique uma intervenção cirúrgica subsequente. Da mesma forma, a citologia aspirativa de tumores testiculares primários malignos é controversa e não é defendida por muitos citopatologistas.

Com relação às possíveis complicações, as citologias aspirativas superficiais se limitam, ocasionalmente, a ensejar a formação de um pequeno hematoma, e, mesmo em pacientes com defeitos hemostáticos menores, o sangramento pode ser controlado por intermédio da aplicação de pressão local. Pneumotórax é uma complicação muito rara na citologia aspirativa de mama e de nódulos axilares e supraclaviculares. Nos casos de CAAF transtorácica, a ocorrência de pneumotórax pode ser da ordem de 20 a 30%, mas muitos são de pequena monta, e somente 5 a 10% dos casos podem requerer descompressão torácica.

Na citologia aspirativa da cavidade abdominal, algumas complicações podem ocorrer, mas são raras, e incluem peritonite, pancreatite, hemorragia, infecções e implantação de células tumorais no trajeto da agulha. Nesse último caso, a questão da semeadura de células tumorais no trajeto da agulha tem atraído muito a atenção nas literaturas médica e veterinária. Na literatura médica, há relatos de frequência de implante de células tumorais da ordem de 0,003 a 0,009% nos aspirados por agulha fina. Dentro do mesmo contexto, outros estudos têm demonstrado não haver diferenças na taxa de sobrevivência de pacientes portadores de malignidades submetidos à CAAF comparados àqueles que não o foram.

No aspecto essencialmente técnico, o infarto tecidual após a manobra com agulha fina revela-se um problema incomum, mas que pode interferir em uma possível interpretação histopatológica subsequente. Portanto, diante de uma situação em que a lesão tenha sido previamente aspirada, essa informação deverá ser comunicada ao histopatologista.

No campo da competência pessoal, os patologistas/citopatologistas que analisam, interpretam e reportam os achados nas CAAF devem ter profundo conhecimento em patologia cirúrgica e interesse constante e inabalável competência em citopatologia. A competência no domínio da técnica citoaspirativa e a correta interpretação dos achados citoscópicos dependem de habilidade, motivação e treinamento individualizados. Além disso, o serviço consagrado à CAAF deve ser concebido, sempre, como um trabalho em grupo, multidisciplinar, tal qual um time. Como referido, o treinamento do patologista é fundamental, mas a educação do corpo clínico e dos demandadores do serviço em relação aos méritos e às limitações da CAAF é igualmente importante.

Na questão das informações requeridas, os dados clínicos devem incluir nome ou número do paciente, raça, sexo, idade, localização e tamanho da lesão, tumor, nódulo, ou linfonodo, características físicas e de imagens da lesão (sólida ou cística, solitária ou múltipla), sintomas apresentados, evolução da lesão e do quadro e possível diagnóstico clínico ambulatorial. Qualquer história passada ou presente de doenças infecciosas, malignidades e uso de quimioterapia ou radioterapia deve ser registrada. Vale lembrar a necessidade imperativa, em todas as circunstâncias, da discussão entre o patologista e o clínico, antes da consecução da CAAF.

Com relação à condução propriamente dita da biopsia aspirativa por agulha fina, poderão conduzi-la com maior sucesso os patologistas, clínicos e radiologistas. Nos casos de lesões superficiais, um citopatologista bem treinado é o profissional mais indicado para realizar a CAAF. Também tem sido demonstrado que os resultados mais seguros no uso da CAAF são obtidos quando o profissional que examina e interpreta as preparações citoscópicas é o mesmo que conduz a aspiração por agulha fina. Por sua vez, bons resultados também podem ser alcançados se a aspiração, o exame e a interpretação das preparações citoscópicas forem conduzidos por técnicos proficientes, não necessariamente o mesmo. Para a realização de CAAF de lesões-alvo mais profundas e/ou cavitárias, cuja localização por meio de recursos de imagens se faz imperiosa, radiologistas experimentados são mais indicados na condução técnica da biopsia aspirativa. Nesse último caso, deve ser feita exceção aos pneumologistas bem treinados nas técnicas transbrônquica e transtorácica de aspiração por agulha fina.

Os detalhes para condução da CAAF podem ser encontrados em uma ampla variedade de citações bibliográficas. Em geral, como já referido, agulhas de 22 a 25 G são utilizadas. Para lesões densamente fibrosas, bem como altamente vascularizadas, as agulhas de calibres menores (25 G) são mais adequadas. Já para lesões cutâneas muito pequenas, as agulhas de calibres entre 26 e 27 G são mais desejáveis. À exceção de lesões situadas mais profundamente, o uso de anestesia local é opcional. É importante, sempre, a imediata avaliação da representatividade do material aspirado enquanto o paciente permanece no ambiente em que se conduz a citologia aspirativa, procedimento que minimiza a possibilidade de amostras inadequadas e diminui a necessidade de repetição de biopsias aspirativas.

No que diz respeito à preparação e coloração dos espécimes, recomenda-se o uso de fixadores úmidos e esfregaços secados ao ar. Preparações secas ao ar são colorizadas com corantes do tipo Romanowsky, como Wright-Giemsa. A coloração ultrarrápida de Papanicolaou tem sido usada com muito sucesso para coloração rápida de esfregaços secos ao ar. Em nosso meio, também, a coloração habitualmente utilizada em citologia do sangue, idealizada por Rosenfeld (metanol, May-Grünwald e Giemsa [MGG]), apresenta resultados surpreendentemente satisfatórios em preparações citoscópicas obtidas por CAAF e secas ao ar.

A fixação úmida é obtida por imediata imersão das extensões em etanol a 95% ou por vaporização da preparação e subsequente imersão no referido álcool etílico. Tais preparações fixadas em álcool são coradas em Papanicolaou ou hematoxilina-eosina. É prudente lembrar que preparações excessivamente espessas e fragmentos de tecidos coram superficialmente e trazem poucas informações úteis. No caso de fragmentos de tecidos, melhor será seccioná-los em porções menores e depositá-los de modo delicado em formalina para procedimento histotécnico posterior.

Na questão do aproveitamento do material obtido por citologia aspirativa para o propósito de exames complementares ulteriores, cabe lembrar que as técnicas padronizadas de histoquímica e imunocitoquímica podem ser aplicadas em material obtido por citocentrifugação, blocos de células embebidos em parafina e, até mesmo, a partir de esfregaços sobre lâminas. Evidentemente, no caso de técnicas de imunocitoquímica, os anticorpos, em geral, apresentam melhor imunomarcação em material citocentrifugado e blocos de células, comparados aos esfregaços. Além do mais, os blocos de células permitem imunomarcação com um painel de anticorpos muito mais amplo. Todavia, a imunocoloração de esfregaços sobre lâminas apresenta com frequência coloração pobre das células e fundo da preparação excessivamente corado. Outros estudos complementares e ulteriores, incluindo cultivo microbiológico, microscopia eletrônica, citometria de fluxo, avaliação do equilíbrio de receptores estrogênicos/progestogênicos, citogenética, reação em cadeia de polimerase (PCR, polymerase chain reaction), hibridização fluorescente in situ (FISH, fluorescent in situ hybridization) e outras técnicas, podem também ser conduzidos com material obtido por CAAF. Tais técnicas complementares devem ser aplicadas de modo seletivo, e se faz mister que tanto os citopatologistas quanto os citotecnistas estejam familiarizados com os requerimentos básicos e específicos para cada um desses procedimentos técnicos.

No que concerne à interpretação de uma preparação citoscópica obtida a partir da CAAF, objetivamente devem ser considerados aspectos relacionados com a densidade celular, a morfologia cariocitoplasmática, a interação entre as células, a arquitetura tecidual (microbiopsia) e a matriz extracelular, tudo integrado aos achados clínicos e de imagens. A interpretação deve conduzir ao estabelecimento de um diagnóstico específico (p. ex., carcinoma de células escamosas), um diagnóstico diferencial (p. ex., neoplasia folicular da tireoide: adenoma-carcinoma), ou um diagnóstico descritivo, no qual são ressaltados os componentes do processo patológico (p. ex., células apócrinas metaplásicas e histiócitos compatíveis com alteração fibrocística). Também se pode excluir um diagnóstico clínico específico (p. ex., uma preparação citoscópica que mostre celularidade adrenocortical benigna e exclua uma metástase em um paciente com tumor maligno do pulmão). O objetivo da CAAF é fornecer ao clínico, ao cirurgião ou, especificamente, ao oncologista informações sobre a natureza do tecido amostrado, essencialmente para que se possa firmar o diagnóstico seguro e apropriado e tomar as decisões terapêuticas mais acertadas e com riscos mínimos ao paciente.

Finalmente, a comunicação (laudo) dos resultados citopatológicos deve ser precisa e clinicamente relevante, devendo ser traduzida por terminologia inteligível para o corpo clínico e encadeada dentro de uma sequência lógica. A habilidade para transcrever de forma clara e concisa a gama de achados citopatológicos se revela crucial. Além do mais, os resultados de uma citologia aspirativa, por agulha fina, devem ser lidos e interpretados posteriormente por diferentes clínicos, que muitas das vezes não estão familiarizados com as técnicas de obtenção das referidas preparações; portanto, torna-se condição imperativa que o laudo se apresente na forma documental, subscrito pelo citopatologista responsável pelo exame e pela interpretação dos achados citoscópicos.

Os programas de controle de qualidade e melhoria da qualidade constituem uma parte essencial na prática da CAAF e subsequente diagnóstico citopatológico. Cada laboratório deve documentar seu desempenho e a qualidade de seus resultados, comparando-os com aqueles relatados na literatura. Nesse intento, o arquivo e o estudo de casos clínicos considerando-se correlação dos achados citológicos/histopatológicos revelam-se como uma das melhores ferramentas de avaliação do serviço diagnóstico. Certamente, as medidas de controle de qualidade são muito facilitadas pela automatização do laboratório. Arquivos de resultados anatomopatológicos, histopatológicos e citopatológicos devem ser levantados em intervalos regulares de tempo e, em alguns casos, a expedição de um comunicado aos usuários do serviço pode ser feita com o fito de atualização e seguimento das informações. Discrepâncias nos achados citopatológicos/histopatológicos são excelentes fontes para uma atitude de autoavaliação, melhoria na qualidade dos serviços diagnósticos e minimização de futuros erros.

 

Análise e interpretação de preparações

citoscópicas

A interpretação de preparações citoscópicas frequentemente permite o estabelecimento do diagnóstico, a identificação da patologia (neoplasia ou processo inflamatório), o direcionamento terapêutico e o estabelecimento do prognóstico.

 

■ Requisitos preliminares

Para facilitar as discussões subsequentes, alguns dos termos utilizados no texto são brevemente discutidos a seguir.

• Anatomia: refere-se ao ramo do conhecimento que se preocupa com a forma, a disposição e a estrutura dos órgãos que compõem o organismo • Citologia: estudo das células individuais sem considerar a arquitetura dos tecidos e órgãos de origem

• Histologia: estuda as células e o material extracelular que constituem os tecidos do corpo

• Histopatologia: resposta das células e dos tecidos às lesões associadas aos processos patológicos

• Citopatologia: estudo das alterações morfológicas em células isoladas obtidas por raspado, descamação natural ou aspiração. O diagnóstico citológico baseia-se nas alterações individuais sem diferenciar alterações da arquitetura tecidual

• Hipertrofia: aumento no tamanho da célula e/ou atividade funcional em resposta a um estímulo

• Hiperplasia: aumento no número de células não neoplásicas pela elevação da atividade mitótica em resposta a estímulos, como distúrbios hormonais ou lesão tecidual. As células apresentam uniformidade no tamanho e na morfologia do núcleo e do nucléolo e, em geral, o volume citoplasmático é maior do que aquele do núcleo. Entre os exemplos de hiperplasia, incluem-se proliferações nodulares no parênquima da próstata, no fígado e no pâncreas. Se a célula é capaz de realizar divisão mitótica, a hiperplasia ocorrerá paralelamente à hipertrofia • Neoplasia: elevação no crescimento e na multiplicação celular de forma não controlada

• Metaplasia: processo reversível no qual um tipo celular maduro é substituído por outro tipo celular

• Displasia: refere-se a alterações celulares reversíveis, irregulares, atípicas e proliferativas em resposta à irritação ou inflamação • Discrasia: elevação ou redução no número de um ou mais componentes celulares ou estádios de maturação dos tecidos, fora da proporção • Anaplasia: falta de diferenciação de células teciduais. Quanto menor o grau de diferenciação do tumor, maiores a anaplasia e o potencial de malignidade.

 

■ Objetivo do exame citoscópico O principal objetivo do exame e da interpretação das preparações citoscópicas é a diferenciação entre uma reação inflamatória e um processo neoplásico. Amostras que contêm somente células inflamatórias ou células inflamatórias e poucas células teciduais displásicas indicam lesão inflamatória. Por sua vez, amostras que contêm apenas células teciduais indicam processo neoplásico ou hiperplásico. A mistura de células inflamatórias e células teciduais atípicas sugere neoplasia com inflamação secundária ou inflamação com displasia tecidual secundária.

A natureza da reação inflamatória é estabelecida com base na quantificação e na proporcionalidade das diferentes células inflamatórias presentes na preparação citoscópica. Os tipos de células inflamatórias incluem neutrófilos, eosinófilos, macrófagos teciduais, macrófagos epitelioides e células inflamatórias gigantes. Poucos mastócitos podem estar presentes durante algumas respostas inflamatórias associadas à alergia. O processo inflamatório pode ser classificado por meio do uso da terminologia de acordo com a duração (agudo, subagudo, crônico ativo e crônico) ou com o tipo de processo inflamatório (purulento ou supurativo, piogranulomatoso, granulomatoso e reação de hipersensibilidade eosinofílica).

O caráter neoplásico é identificado de acordo com as características citomorfológicas e pode apresentar evolução benigna ou maligna. As células benignas apresentam uniformidade de tamanho, da relação núcleo-citoplasma e das características nucleares. As células malignas apresentam com frequência três ou mais critérios de imaturidade ou anormalidade celular, que devem ser identificados antes que se defina o diagnóstico de malignidade.

 

Colheita de material

É de fundamental importância que o clínico veterinário tenha o conhecimento das técnicas de preparações citoscópicas, uma vez que, em muitas ocasiões, terá a responsabilidade de realizar a colheita da amostra, preparar as lâminas e, às vezes, até mesmo corá-las. Uma técnica de colheita inadequada ou realizada de forma ineficiente pode dificultar muito a definição do caso, tendo em vista que a amostra colhida deve, necessariamente, incluir células que representem a lesão em questão. Nesse contexto, a colheita do material torna-se o passo mais importante na rotina da citologia diagnóstica.

 

■ Citologia por agulha fina É o método de eleição para obtenção de células a partir de lesões nodulares presentes em diferentes localidades da superfície corpórea. Tem como vantagens a não contaminação das amostras e a obtenção de amostras representativas do material. Em geral, utilizam-se agulhas de calibres variáveis (25-7, 25-8) e seringas de 5 a 20 mL. Quanto mais macio for o tecido a ser aspirado, menores serão a agulha e a seringa utilizadas.

A citologia por agulha fina pode ser realizada pelas técnicas aspirativa e não aspirativa (por capilaridade). Em ambas, realizam-se a contenção física adequada do paciente e a antissepsia do local a ser puncionado. Em muitos casos de suspeita de neoplasias, ou de processos inflamatórios crônicos, não há necessidade de sedação, pois, com frequência, os pacientes não demonstram qualquer incômodo durante ou após a CAAF.

Comparando-se as técnicas aspirativa e não aspirativa para obtenção de amostras celulares, tem sido verificado que a aspirativa é superior à não aspirativa com relação à conclusão do diagnóstico citopatológico.

■ Técnica aspirativa

Para a realização desse procedimento, deve-se imobilizar firmemente a massa com uma das mãos e, então, introduzir a agulha acoplada a uma

seringa com a outra mão (Figura 5.1 A). Uma pressão negativa é produzida no interior da seringa, mantendo-se essa pressão enquanto se promovem com a agulha movimentos de vaivém na massa e em diversos planos

(Figura 5.1 B). Pode ser utilizado um citoaspirador acoplado à seringa para

facilitar a colheita do material (Figura 5.2). Após essa manobra, o êmbolo da seringa deve ser solto, desfazendo-se a pressão negativa e removendo-se

a agulha acoplada à seringa da referida massa (Figuras 5.1 C e 5.3).

Para o preparo da lâmina, a agulha deve ser desacoplada da seringa, recuando-se o êmbolo desta e acoplando-se novamente a agulha à seringa,

com o bisel da agulha voltado para a lâmina de microscopia (Figura 5.1 D). Em seguida, pressiona-se o êmbolo para que o conteúdo da agulha seja depositado na porção central ou no terço distal da lâmina, e posterior distensão das células. O ideal é fazer várias colheitas, de diferentes regiões da massa e, para cada uma, confeccionar uma lâmina.

Essa técnica é indicada para lesões que produzem baixa celularidade, tendo como desvantagem a possibilidade de haver contaminação sanguínea.

 

■ Técnica não aspirativa

Similar à técnica aspirativa, exceto pelo fato de não se aplicar pressão negativa durante a colheita. A massa a ser puncionada é contida entre o dedo polegar e o indicador de uma das mãos enquanto se introduz uma agulha com a outra mão, em movimentos de vaivém multidirecionados,

colhendo-se as células por capilaridade (Figuras 5.4 e 5.5).

Os procedimentos para a preparação da lâmina são os mesmos realizados na técnica aspirativa. Esta é indicada para colheita de células a partir de lesões de alta vascularização, pois a contaminação sanguínea é menor e tem como vantagem o fato de fornecer material de melhor qualidade que a técnica aspirativa porque são menores as chances de ruptura das células. Porém tal técnica revela-se inviável em lesões de natureza cística ou fibrosa.

 

■ Citologia por decalque (imprints) Tal modalidade baseia-se na obtenção de células superficiais de uma lesão ou da superfície de corte de um órgão, por meio do contato dessa superfície

com a de uma lâmina de microscopia (Figura 5.6). Excessos de fluido e sangue devem ser removidos da lesão com gaze ou papel-toalha antes da obtenção dos decalques em lâminas.

Quando a superfície do tecido tem aparência pálida, realiza-se escarificação prévia com um bisturi e, então, faz-se contato do tecido com a lâmina.

É indicada para colheita de material de lesões ulceradas ou durante cirurgias e necropsias para confirmação diagnóstica de suspeitas levantadas no exame macroscópico. Também pode ser feita em amostras coletadas para biopsia antes da fixação em formol. É uma técnica de fácil realização, mas o material apresenta menor celularidade que os raspados, além de maior contaminação, tanto bacteriana quanto celular, em comparação às técnicas de punção por agulha fina.

Figura 5.1 Técnica de colheita de amostra para citologia aspirativa por agulha fina. A. Fixar firmemente a massa entre os dedos e introduzir a agulha acoplada à seringa. B. Produzir uma pressão negativa no interior da seringa, mantendo-a enquanto se promove com a agulha movimentos de vaivém na massa e em diversos planos. C. Soltar o êmbolo da seringa, desfazendo a pressão negativa, e retirar a seringa e a agulha da lesão. D. Desacoplar a agulha da seringa, preencher a seringa com ar e acoplar novamente a agulha, depositando o material sobre a lâmina.

Figura 5.2 Citoaspirador.

 

Figura 5.3 Colheita por citologia aspirativa com agulha fina de nódulo cutâneo em um cão com a ajuda do citoaspirador.

Figura 5.4 Técnica de colheita para citologia não aspirativa com agulha fina (capilaridade): a massa a ser puncionada é contida entre o dedo polegar e o indicador de uma das mãos enquanto se introduz uma agulha com a outra mão, em movimentos de vaivém multidirecionados.

 

Figura 5.5 Colheita pela técnica de capilaridade em nódulo cutâneo em um cão.

Figura 5.6 Técnica de colheita por imprint.

 

 

■ Citologia esfoliativa (raspados) Consiste na remoção das células mais superficiais de uma lesão por meio de esfoliação (raspagem) com uma lâmina de bisturi. É indicada para a avaliação do processo de maturação de epitélios, para a caracterização de tipos de exsudatos ou para a visualização de agentes infecciosos ou mesmo parasitários. Nos casos de imprints com quantidade insuficiente de células, pode-se escarificar a superfície do tecido com uma lâmina de bisturi, depositando-se o conteúdo em uma lâmina de microscopia. Esse procedimento tem como desvantagem o fato de limitar-se às lesões superficiais, restringindo-se, às vezes, à revelação de infecções bacterianas secundárias e/ou de tecidos displásicos consequentes de processos inflamatórios.

 

■ Swab

Técnica utilizada quando imprints, raspados ou aspirados, não podem ser realizados, como nos casos de fístulas e condutos nasais, vaginais e otológicos. Após a colheita do material com um swab umedecido com solução salina, ambos estéreis, a amostra é delicadamente depositada na lâmina, tomando-se o cuidado de não friccioná-la sobre a superfície da referida lâmina para não gerar danos celulares. Deve-se evitar o uso de géis lubrificantes, pois mascaram as células, dificultando sua classificação.

 

■ Fluidos e lavados

As amostras de fluidos devem ser colhidas em ácido etilenodiaminotetracético (EDTA, ethylenediaminetetraacetic acid) para evitar a formação de coágulos e auxiliar a preservação da morfologia celular até o momento do exame. Conforme a natureza da amostra, diversas técnicas podem ser utilizadas na confecção das lâminas. Dessa forma, amostras ricas em células devem ser centrifugadas e é preciso confeccionar a preparação sobre a lâmina, a partir de uma gota do sedimento, por meio da técnica de esfregaço sanguíneo ou linear. As amostras de baixa celularidade podem ser misturadas com o soro do mesmo animal, realizando-se a centrifugação e, a partir do sedimento, confeccionando-se as preparações citoscópicas, ou utilizando-se da técnica de citocentrifugação.

 

Preparo do esfregaço

Diversos métodos podem ser utilizados no preparo de esfregaços com vista à avaliação citoscópica de massas sólidas, inclusive linfonodos. A experiência do técnico que realizará a preparação e as características do material coletado influenciam diretamente na escolha da técnica.

Alguns cuidados devem ser tomados no momento da confecção do esfregaço, como:

 

• Distribuir bem o material sobre a lâmina para facilitar o exame e a interpretação • Realizar os esfregaços antes da coagulação da amostra, tendo em vista que, se houver coagulação, além das células não se espalharem suficientemente, poderão ficar distorcidas e mal coradas, dificultando a avaliação citoscópica

• Aplicar pouca pressão à distensão das células sobre a lâmina para evitar sua ruptura

• Considerar o ângulo de inclinação da lâmina extensora do esfregaço.

 

Um diagnóstico conclusivo será muito mais fácil de ser obtido se for encaminhada ao citopatologista uma grande quantidade de esfregaços. Se possível, quatro a seis preparações em lâminas devem ser confeccionadas, com colheitas de vários locais da massa. Se a amostra colhida for espessa, deve ser feita mais de uma lâmina. Quando houver mais de uma massa, deve-se utilizar seringas e agulhas novas para cada massa.

 

■ Procedimento para a técnica da compressão (squash) Nessa técnica, deposita-se pequena quantidade de material na superfície de

uma lâmina, aproximadamente a 1 cm da extremidade (Figura 5.7 A). Outra

lâmina limpa é colocada sobre a amostra (Figura 5.7 B). A amostra é comprimida delicadamente, mas de maneira firme, entre as duas lâminas. Com um movimento contínuo, a lâmina extensora da amostra é deslizada ao longo da superfície da lâmina que contém o material, em sentido contrário

ao da extremidade (Figura 5.7 C).

O objetivo é distribuir o material de uma área espessa multicelular para um esfregaço de camada única, separando as células individualmente e permitindo a penetração do corante, de modo a otimizar o exame

microscópico das células (Figura 5.7 D). Quando bem realizada, a técnica de squash produz preparações citológicas de excelente qualidade. Todavia, quando o técnico não tem a devida prática, muitas células se rompem, dificultando a interpretação do exame citológico.

■ Preparação pela técnica de esfregaço sanguíneo Após depositar-se o material sobre uma lâmina de vidro limpa e desengordurada, coloca-se outra lâmina na frente do material em um ângulo

de 45° (Figura 5.8 A), recuando-a ligeiramente até o material se espalhar

por capilaridade sobre a extremidade da lâmina (Figura 5.8 B). Com um movimento uniforme para a frente, faz-se com que a lâmina extensora

deslize sobre a outra (Figura 5.8 C e D), arrastando atrás de si o material, que se espalha em uma fina camada, formando uma cauda ao final do esfregaço. Essa técnica é utilizada nos aspirados linfáticos ou quando o material colhido é semissólido ou apresenta células sanguíneas suspensas em uma matriz fluídica.

 

■ Combinação de técnicas Nesse procedimento, deve-se depositar o aspirado no meio da lâmina. Divide-se, imaginariamente, o material em três partes. No terço inicial do material, o esfregaço é preparado pela técnica de squash. No terço distal, o esfregaço é realizado como um esfregaço sanguíneo, e o terço médio do aspirado permanece intacto.

 

■ Técnica de esfregaço linear Uma gota de amostra é colocada sobre uma lâmina de vidro, com técnica semelhante à do esfregaço sanguíneo. A diferença é que a lâmina extensora é levantada a um quarto do final da lâmina que contém a amostra, não havendo a formação de uma cauda, mas sim de uma linha com muitas

células concentradas (Figura 5.9 A a D). Esse procedimento é bastante utilizado no preparo de esfregaços de amostras de fluidos de baixa celularidade.

Figura 5.7 Técnica de compressão ou squash. A. Parte da amostra é colocada sobre uma lâmina de vidro e outra lâmina é colocada sobre o material. B. A amostra é comprimida delicadamente, mas de maneira firme, entre as duas lâminas. C. Com um movimento contínuo, desliza-se a lâmina que recobre a amostra ao longo da superfície da lâmina que contém o material. D. Um esfregaço de camada única é produzido.

Figura 5.8 Técnica de esfregaço sanguíneo. A. Uma gota da amostra é colocada sobre uma lâmina de vidro e outra lâmina extensora é colocada na frente do material em um ângulo de 45°, fazendo-se um ligeiro movimento para trás. B. O material se distribui na extremidade da lâmina extensora. C. Com um movimento uniforme para a frente, faz-se com que uma lâmina deslize sobre a outra. D. A lâmina extensora arrasta atrás de si o material, que se espalha em uma fina camada, formando uma cauda no final do esfregaço.

Figura 5.9 Técnica de esfregaço linear. A. Uma gota da amostra é colocada em uma lâmina de vidro e outra lâmina extensora é colocada na frente do material em um ângulo de 45°, fazendo-se um ligeiro movimento para trás. B. O material se distribui uniformemente na extremidade da lâmina extensora. C. Com um movimento uniforme para a frente, faz-se uma lâmina deslizar sobre a outra. D. No quarto final, levanta-se a lâmina, formando uma linha com muitas células concentradas.

 

Coloração das amostras

Após a realização dos esfregaços, as preparações citoscópicas devem ser fixadas, estabelecendo-se a escolha do fixador de acordo com a natureza do corante, ou seja, corantes como Papanicolaou e hematoxilina-eosina requerem fixação úmida imediata, à base de álcool, ao passo que corantes como Giemsa e Romanowsky exigem secagem das lâminas ao ar para posterior fixação em metanol. Nunca se deve soprar a lâmina, pois pode ocorrer contaminação por células da mucosa e/ou por bactérias da flora oral. Quando não for possível a coloração imediata, fixa-se o material por 5 a 10 min em metanol, evitando assim a degeneração celular antes de se encaminhar ao laboratório de patologia clínica. Não é aconselhável deixar o material sobre a bancada de trabalho, pois poeira, insetos e alguns acidentes (como gotas de água, álcool etc.) podem danificar o material. Deve-se também manusear a lâmina somente de um lado, o oposto de onde se encontra o material, pois impressões digitais e talco de luvas podem criar artefatos, dificultando o diagnóstico.

 

■ Coloração de Papanicolaou A técnica de coloração de Papanicolaou é muito utilizada em colposcopia, em particular nos laboratórios dedicados ao exame do sistema genital feminino. Essa coloração acentua detalhes nucleares, sendo valiosa na detecção de alterações morfológicas iniciais indicativas de displasia e neoplasia. Não se utiliza na rotina em Medicina Veterinária em razão das múltiplas fases que envolvem o procedimento de coloração e suas limita-ções na avaliação de processos inflamatórios.

 

■ Coloração com novo azul de metileno O novo azul de metileno é um corante básico temporário, utilizado para exame imediato das preparações. É depositado diretamente sobre o esfregaço e coberto com uma lamínula. O excesso de corante pode ser removido com a ajuda de um papel absorvente. Os eritrócitos e os grânulos de eosinófilos não se coram e os eritrócitos aparecem microscopicamente como áreas circulares translucentes. Como não há fixação pelo álcool, os lipídios associados a lipomas podem ser facilmente reconhecidos. É muito útil na identificação de células nucleadas, bactérias (tanto as gram-positivas quanto as gram-negativas se coram em azul-escuro), fungos e leveduras.

 

■ Coloração com corantes do tipo Romanowsky A técnica de coloração Romanowsky é utilizada com frequência na rotina porque envolve procedimentos rápidos e fáceis. Tais corantes são obtidos a partir da combinação de corantes básicos e ácidos dissolvidos em álcool metílico. Esses corantes policromáticos conferem as propriedades tintoriais basofílicas e eosinofílicas, observadas nos esfregaços sanguíneos. São ótimos corantes de microrganismos e citoplasma.

A coloração de núcleos e nucléolos é suficiente para diferenciar neoplasias de processos inflamatórios e para avaliar as células neoplásicas conforme os critérios de malignidade.

O corante de Wright é amplamente utilizado na maioria dos laboratórios de patologia médica e veterinária porque propicia uma boa coloração de esfregaços sanguíneos, de medula óssea e preparações de outros tecidos. Nessa coloração, produzem-se três tons de cor. Hemácias apresentam-se eosinofílicas, adquirindo coloração vermelho-alaranjada. O ácido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid) e o citoplasma, por terem características basofílicas, se coram em azul. O ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid), os grânulos de mastócitos e os grânulos de basófilos são corados de púrpura, assim como o material rico em mucopolissacarídeos, como saliva, fluido sinovial e muco.

Outros corantes do tipo Romanowsky, utilizados sozinhos ou em várias combinações, incluem Leishman, May-Grünwald e Giemsa (MGG) e panóptico. Este último é um corante policromático, de uso comum na rotina de patologia clínica veterinária em razão da praticidade e rapidez na coloração. Não coram grânulos de mastócitos; nesse caso, é indicada outra técnica de coloração, como o novo azul de metileno ou o corante de Giemsa.

Os problemas de coloração das preparações citoscópicas podem decorrer da exposição por tempo excessivo ou insuficiente das referidas preparações citoscópicas aos corantes, ou da descoloração pelo excesso de uso ou manuseio incorreto das supracitadas preparações. O tempo de coloração varia de acordo com a espessura da preparação citoscópica e o tempo de estocagem do corante. Ao término da coloração, a preparação deve ser imediatamente lavada com água corrente fria, durante 20 s, para remoção do excesso de corante, e, ato contínuo, deve ser submetida à secagem ao ar.

 

Critérios de malignidade

A avaliação do potencial de malignidade de uma população celular gira em torno do seu grau de diferenciação, de seu índice mitótico e da atipia celular. Os critérios de malignidade são divididos em gerais e nucleares

(Figura 5.10), sendo os nucleares mais confiáveis no diagnóstico de uma neoplasia, já que tais critérios ocorrem, com menor frequência, nos casos de displasias induzidas por inflamações.

 

■ Critérios gerais

Anisocitose e macrocitose

Anisocitose é um critério que define uma população de células de diferentes tamanhos, e macrocitose define população de células extremamente grandes. Um pequeno grau de anisocitose é permitido na maioria dos tecidos, mas o achado de células muitas vezes maiores que outras, dentro da mesma população celular, é considerado significativo. Não há padrão para definição de um quadro de macrocitose, encontrando-se simplesmente células maiores do que o normal para certo grupo celular de mesma origem, sendo necessária certa experiência do patologista para a avaliação desse

critério (Figura 5.11). Ambos são achados celulares atípicos, mas há exceções, como em amostras citológicas de linfonodos normais ou reativos, em razão da presença de vários tipos celulares, como linfócitos maduros, linfoblastos e plasmócitos. Contrariamente, o linfossarcoma mostra população monótona e homogênea de linfoblastos.

Figura 5.10 Representação esquemática dos critérios gerais e nucleares de malignidade.

 

 

Hipercelularidade

Tumores malignos tendem a esfoliar mais facilmente, mesmo quando originários de tecidos que não esfoliam, como tumores primários ósseos, osteossarcoma e condrossarcoma. As células de tumores malignos em geral não se diferenciam a ponto de desenvolverem receptores celulares ou produzirem matriz extracelular que confira adesão entre as células de um tecido, esfoliando então com facilidade no que se refere às punções aspirativas. Apesar de ser um critério significativo, a hipercelularidade deve ser interpretada com cautela, já que em preparações citológicas de lesões inflamatórias, tecido linfoide, ou outros tecidos, que esfoliam grande número de células, essa característica pode não ser considerada maligna.

 

Pleomorfismo

Esse termo refere-se à variabilidade na forma das células. Se vários tipos celulares estão presentes em uma preparação citoscópica, espera-se certo pleomorfismo. Além disso, pode haver variabilidade de forma em células do mesmo tecido, como células epiteliais de transição do trato urinário, células epiteliais escamosas em amostras citológicas de origem cutânea ou vaginal e, ainda, em tecidos linfoides. Porém, pleomorfismo acentuado em células de mesma origem pode contribuir para um diagnóstico de lesão maligna.

Figura 5.11 Mastócito canino. Punção para biopsia aspirativa de nódulo cutâneo. Notam-se mastócitos bem diferenciados, com quantidade variável de grânulos intracitoplasmáticos. Os detalhes nucleares são obscuros pela avidez dos grânulos citoplasmáticos com relação ao corante. Objetiva de 100 ×.

 

■ Critérios nucleares de malignidade

Anisocariose e macrocariose

São termos designados para caracterizar variação do tamanho do núcleo e núcleo excessivamente grande, respectivamente. Núcleos com tamanhos várias vezes maiores que os de outros núcleos em uma mesma população celular ou em uma única célula multinucleada representam achados consistentes de anisocariose e ocorrem com frequência em neoplasias epiteliais, como nos carcinomas. Quanto maior o tamanho do núcleo, maior seu potencial de malignidade, principalmente se acima de 10 μm de diâmetro. Em preparações citoscópicas de células epiteliais escamosas, observa-se anisocariose em condições normais, pois durante a maturação dessa linhagem celular o núcleo diminui, torna-se picnótico e desaparece.

 

Multinucleação

Multinucleação em células que não são originalmente multinucleadas é um sinal de malignidade e pode ocorrer em neoplasias malignas de qualquer tipo celular, demonstrando o resultado de divisão nuclear não acompanhada de divisão celular. Ademais, a multinucleação torna-se mais importante se um achado de anisocariose na célula multinucleada é observado simultaneamente. Em geral, o mesmo número de núcleos é encontrado nas células, mas a observação de números ímpares de núcleos é indício de divisão nuclear atípica e um achado importante a se considerar. Células não neoplásicas, com capacidade de multinucleação, podem estar presentes em preparações citoscópicas, especialmente macrófagos (células inflamatórias gigantes), osteoclastos e megacariócitos.

Relação núcleo-citoplasma anormal

Essa relação refere-se à área ocupada por núcleo e citoplasma de uma célula. Dessa forma, uma relação núcleo-citoplasma (N/C) baixa indica que a célula tem núcleo relativamente pequeno comparado ao vasto citoplasma e, por sua vez, a relação N/C elevada indica que o núcleo ocupa quase todo o citoplasma. Esse critério é mais fidedigno para células grandes, como as mesenquimais e epiteliais, cuja relação N/C elevada sugere malignidade, pois essa condição caracteriza células pouco diferenciadas. As células linfoides normalmente apresentam relação N/C elevada. Alguns autores relatam que células não linfoides normais apresentam relação N/C de 1:3 a 1:8. No caso de tais células, relações N/C de 1:1 e 1:2 sugerem malignidade.

 

Nucléolo anormal

Alterações em nucléolos de algumas células podem ser os indicadores mais flagrantes de malignidade de uma população celular, ressaltando-se os macronucléolos, os nucléolos angulares e a anisonucleoliose. No caso de macronucléolos, são sugestivos de malignidade quando maiores que 5 μm de diâmetro. É possível utilizar o tamanho dos eritrócitos para avaliar o tamanho dos nucléolos. Em condições normais, os eritrócitos de cães variam de 7 a 8 μm, ao passo que os dos gatos variam de 5 a 6 μm de diâmetro. Nucléolos angulares são os que apresentam formas atípicas, como fusiformes, pleomórficos, tangenciando o envelope nuclear e diferentes dos arredondados ou ovais encontrados em células normais. A anisonucleoliose, variação do tamanho dos nucléolos, é um critério de extrema importância,

principalmente quando observada em uma mesma célula (Figuras 5.12 e

5.13).

 

Mitoses anormais Com exceção dos tecidos linfoide e hematopoético, a maioria das amostras de tecidos normais não mostra figuras mitóticas frequentes, tornando o encontro de muitas mitoses e de figuras mitóticas aberrantes uma forte

evidência de malignidade (Figura 5.14). Tais figuras mitóticas aberrantes decorrem da formação de mitoses tripolares ou até mesmo multipolares, resultando em divisão celular inadequada e perda de cromossomos, ao contrário de células normais, cujos cromossomos migram, adequadamente, para os dois polos celulares.

 

Figura 5.12 Osteossarcoma canino. Punção para biopsia aspirativa de membro. Nota-se nucléolo de forma alterada e maior que os eritrócitos adjacentes, além de presença de cromatina grosseira. Objetiva de 100 ×.

 

Cromatina nuclear grosseira

Cromatina nuclear de aparência grosseira, muitas vezes em forma de “corda”, sugere malignidade. Os núcleos dessas células caracterizam-se por apresentarem cromatina hipercromática com distribuição desigual (condensada) ou com margens irregulares relacionadas com a membrana nuclear, sendo também possível a observação de áreas claras (eucromatina) e escuras (heterocromatina), indicando alta atividade celular.

 

Figura 5.13 Mesotelioma canino. Efusão peritoneal. Célula mesotelial com núcleo irregular e presença de diversos nucléolos com tamanhos e formas variáveis. Objetiva de 100 ×.

Figura 5.14 Tumor venéreo transmissível canino. Imprint de genitália. População celular composta de células arredondadas que apresentam nucléolos proeminentes e citoplasma moderadamente abundante, pontilhado de vacúolos. Observação de mitose aberrante, com ausência de alinhamento adequado de cromátides. Objetiva de 100 ×.

 

Deformação nuclear

Consiste em uma figura ao exame citoscópico, cujos núcleos de algumas células deformam núcleos de outras células adjacentes, ou da mesma célula, se for um caso de multinucleação. Esse critério indica população celular em proliferação descontrolada e perda da inibição de contato celular.

 

■ Critérios citoplasmáticos de malignidade

Alterações citoplasmáticas

O julgamento dessas alterações, na caracterização de uma população celular neoplásica, deve ser cuidadosamente conduzido, em razão do aparecimento de lesões degenerativas benignas. Dessa forma, a basofilia citoplasmática, por exemplo, está relacionada com a síntese proteica elevada, e também com a quantidade abundante de RNA. Essas características são bem frequentes em células neoplásicas, mas também ocorrem em células não neoplásicas, como na hiperplasia. Já nos casos do mastocitoma, a variabilidade de número, tamanho e distribuição de grânulos intracitoplasmáticos é um achado muito significativo na interpretação do potencial de malignidade.

 

■ Cuidados na avaliação

Um diagnóstico seguro de malignidade pode ser firmado se pelo menos três critérios nucleares forem observados em quantidade significativa de células de uma preparação citocitoscópica. É de extrema importância que a população a ser avaliada seja representativa tanto qualitativa quanto quantitativamente. Não é confiável o diagnóstico de preparações mal coradas, cujos nucléolos aparecem mais evidentes, ou na presença de células degeneradas, já que o rompimento celular causa o aparecimento de núcleo maior e cromatina mais descondensada, mas visível.

Cuidados também devem ser tomados na avaliação de preparações citoscópicas nas quais haja componente inflamatório concomitante, pois o processo inflamatório tem a capacidade de provocar displasias celulares que podem ser confundidas com neoplasia, observando-se com mais frequência em macrófagos endoteliais e fibroblastos.

 

Categorias citomorfológicas de neoplasias Uma importante aplicação da citopatologia está na diferenciação entre um processo inflamatório ou reativo e uma neoplasia. A neoplasia, quando associada à inflamação, é de difícil diagnóstico, e dessa forma a experiência do citopatologista é de fundamental importância em tais casos. Já uma preparação citológica desprovida de componente inflamatório pode representar tanto um processo neoplásico quanto um tecido não neoplásico e, ainda, nesse último caso, a possibilidade de se tratar de uma estrutura normal deve ser levada em consideração.

Quando se avalia uma população de células neoplásicas, o primeiro objetivo do citoscopista é determinar o tipo celular predominante e enquadrá-lo dentro de uma classificação geral conforme o tamanho das células, sua morfologia, sua distribuição – células isoladas ou em grupos – e a quantidade de células na amostra, além da diferenciação em tecido benigno ou maligno. Como referido, as variáveis como anisocitose, pleomorfismo, intensidade de coloração citoplasmática, relação núcleo-citoplasma, anisocariose, anisonucleoliose e múltiplos nucléolos, entre outras, são suportes para essa diferenciação.

Assim, a classificação das neoplasias fundamenta-se em suas características citomorfológicas gerais e inclui neoplasias epiteliais, mesenquimais, de células distintas ou redondas e de núcleos livres, sendo os dois primeiros termos advindos da embriologia.

Dessa forma, as neoplasias podem ser agrupadas em quatro categorias gerais, de acordo com seu tecido de origem, para melhor classificação e interpretação citopatológica.

 

■ Neoplasias epiteliais

A origem celular de neoplasias epiteliais envolve com frequência tecidos glandulares parenquimatosos ou superfícies de revestimento. A nomenclatura empregada para a designação de tumores malignos epiteliais é carcinoma, de natureza não glandular, e adenocarcinoma, para neoplasias glandulares. Exemplos de neoplasias epiteliais incluem adenocarcinoma pulmonar, adenoma perianal (tumor hepatoide), tumor de células basais,

adenoma sebáceo, carcinoma de células transicionais e mesotelioma (Figura

5.15), entre outros.

Os aspirados de tumores epiteliais geralmente produzem forte celularidade e predomínio de células redondas ou poligonais que tendem a esfoliar em grupos ou em fileiras. As células têm bordas citoplasmáticas bem definidas e tendem a aderir-se com firmeza, apresentando um contato extenso entre célu-las adjacentes e zonas lineares claras nas áreas de adesão celular. Apesar de as bordas celulares serem em geral bem definidas, alguns tipos de células epiteliais neoplásicas tendem a perder seu citoplasma como um artefato da preparação. Essa perda resulta em aglomerados de núcleos retirados de seu citoplasma (p. ex., tumores de células basais ou tumores da tireoide). Quando a neoplasia tem origem em um epitélio glandular, observam-se proeminente vacuolização citoplasmática e formação acinar. Assim, adenocarcinomas podem formar padrões remanescentes de estruturas acinares ou ductais e apresentam células com citoplasma profundamente basofílico, vacuolizado ou expandido, sugerindo atividade secretória. Em contraste, células obtidas a partir de carcinoma de células escamosas são mais individualizadas, contêm citoplasma profundamente basofílico e diferentes graus de queratinização. Células derivadas de carcinomas do uroendotélio (carcinomas de células transicionais) em geral são muito pleomórficas e podem esfoliar em grupos ou isoladamente. Em tais células, a basofilia citoplasmática é variável e a multinucleação e a deformação nuclear podem ser achados comuns. Com frequência, células grandes isoladas com abundante citoplasma aparecem no interior de aglomerados de células com elevada relação N/C.

Figura 5.15 Mesotelioma canino. Efusão peritoneal. Neoplasia de origem epitelial que se apresenta com predomínio de células redondas ou poligonais que tendem a esfoliar em grupos de células bem aderidas entre si. Objetiva de 100 ×.

 

Células de tumores epiteliais glandulares benignos ou adenomas têm aspecto uniforme e podem parecer relativamente bem diferenciadas. Em contraste, células epiteliais neoplásicas malignas ou carcinomas podem ser marcadamente pleomórficas.

Na ausência de inflamação, os critérios nucleares de malignidade são indicadores confiáveis para a maioria das neoplasias epiteliais. Duas exceções (tumores de células basais e de glândulas perianais ou anais) requerem mais cautela em relação à interpretação de malignidade. As neoplasias tireoidianas também representam um problema na interpretação dos achados citopatológicos.

 

■ Neoplasias mesenquimais O mesênquima é uma rede de tecido embrionário que forma os diferentes tipos de tecido conjuntivo e vasos corpóreos. Por isso, tumores mesenquimais representam uma extensa família de neoplasias envolvendo os tecidos conjuntivo, cartilaginoso, ósseo, muscular liso, muscular estriado e os vasos sanguíneos ou linfáticos, entre outros. As neoplasias mesenquimais malignas são denominadas sarcomas e podem ter aparência muito pleomórfica.

Os aspirados de neoplasias estromais apresentam menor quantidade de células que as amostras obtidas a partir de tumores de outras categorias, pois as células neoplásicas mesenquimais geralmente não esfoliam bem quando colhidas por aspiração ou por impressão. Nesses casos, pode ser necessária a escarificação da lesão para obter uma quantidade significativa de células para avaliação microscópica.

As células mesenquimais geralmente aparecem isoladamente e têm citoplasma delgado, fusiforme ou estrelado, com projeções bipolares que se continuam ao núcleo, o que se considera característica morfológica dessa

categoria tumoral (Figura 5.16). Entretanto, alguns tumores esqueléticos ou articulares (p. ex., osteossarcomas, condrossarcomas e sarcomas de células sinoviais) podem ter células mais arredondadas. Em geral, os núcleos variam de ovais a irregulares e o citoplasma pode apresentar vários graus de basofilia. Como referido, tais células tendem a distribuir-se de forma isolada, mas, dependendo da linhagem celular, não é incomum a presença de pequenos grupos celulares reunidos por um material extracelular eosinofílico amorfo, como nos osteossarcomas, em que o osteoide pode ser visto envolvendo células neoplásicas, e nos fibrossarcomas, em que os fibroblastos alterados podem estar envoltos por uma massa de colágeno.

Figura 5.16 Osteossarcoma canino. Punção para biopsia aspirativa de membro. Neoplasia de células mesenquimais com citoplasma delgado, fusiforme ou estrelado, com projeções bipolares que se estendem ao núcleo. Objetiva de 100 ×.

 

 

Os critérios gerais, já referidos, são indicadores confiáveis do potencial maligno dessas neoplasias, mas existem duas exceções: os liomiossarcomas (músculo liso) e os mixossarcomas (fibroblastos), que não se diferenciam com facilidade de seus tipos benignos (liomiomas e mixomas) com base na citopatologia e na histopatologia. Em razão de muitos destes tumores não apresentarem características nucleares anormais, seu potencial maligno se determina pela presença de figuras de mitose e invasão de tecidos vizinhos, dados que não se obtêm com a citologia. De qualquer forma, se os critérios nucleares de malignidade estiverem presentes, a lesão será considerada maligna. Os leiomiossarcomas e leiomiomas são comuns no trato digestório e na vesícula urinária e têm células com núcleos alongados em forma de bastão, citoplasma frágil e abundantes núcleos livres. Os mixossarcomas e os mixomas se localizam em qualquer ponto do tecido subcutâneo. Seu aspecto citológico característico é um abundante fundo mucoso que se apresenta como um material eosinofílico amorfo (mucina), separando as células e quantidades reduzidas a moderadas de células mesenquimais se entremeando com a mucina.

Um problema habitual ao exame citoscópico de células mesenquimais é a diferenciação entre sarcoma e fibroplasia reativa associada a um processo inflamatório. A inflamação pode estimular uma população de fibroblastos reativos que citologicamente parecem ser células sarcomatosas. Em geral, os fibroblastos do tecido de granulação benigno têm núcleos vesiculares pálidos, ao passo que os núcleos malignos com frequência são mais hipercromáticos e com nucléolos maiores. Não obstante, se células mesenquimais se encontram na presença de inflamação (população celular mista), os critérios de malignidade devem ser aplicados com prudência. Em tais casos, é necessária a histopatologia para diferenciação entre fibroblastos malignos e benignos.

Em geral, o exame histopatológico complementar para avaliação da arquitetura tecidual pode ser necessário para a conclusão do diagnóstico em neoplasias de origem mesenquimal.

 

■ Neoplasias de células redondas Tumores de células redondas incluem mastocitomas, linfomas,

plasmocitomas, histiocitomas e tumor venéreo transmissível (Figuras 5.17 e

5.18).

A maioria desses tumores tende a esfoliar de quantidade moderada a significativa quando estes são colhidos por aspiração por agulha fina ou impressão, apresentando características citológicas importantes para o estabelecimento de um diagnóstico definitivo. Microscopicamente, tais neoplasias incluem células redondas dispostas individualmente com limites citoplasmáticos bem definidos sem apresentarem junções célula a célula, aparecendo, portanto, como células separadas.

Figura 5.17 Mastocitoma canino. Punção por biopsia aspirativa de nódulo cutâneo. Neoplasia de células redondas com inúmeros mastócitos e quantidade variável de grânulos citoplasmáticos. Nota-se que nessa população celular é possível observar características nucleares pela menor quantidade de grânulos. Objetiva de 100 ×.

 

Figura 5.18 Tumor venéreo transmissível canino. Imprint de genitália. Neoplasia de células redondas dispostas individualmente com limites citoplasmáticos bem definidos sem apresentarem junções célula a célula. Objetiva de 40 ×.

 

Os critérios de malignidade são de interpretação mais difícil do que em tumores mesenquimais e epiteliais.

Felizmente, os tumores individuais desse grupo apresentam, em geral, características citológicas que facilitam a imposição do diagnóstico definitivo.

 

■ Neoplasias de núcleos livres Alguns autores ainda empregam uma quarta classificação para neoplasias, com base na presença de núcleos isolados com um arranjo celular pouco aderente. Essa aparência citológica é um artefato relacionado com a natureza frágil dessas células. As características citológicas específicas das neoplasias de núcleos livres incluem amostras altamente celulares, presença de células esfoliadas em fileiras fracamente aderidas com muitos núcleos livres presentes, tendo com frequência bordas citoplasmáticas não distintas. Aglomerados celulares ocasionais podem estar presentes com esboços celulares distintos. A forma celular é em geral redonda ou poligonal, e os núcleos são redondos ou endentados.

Tais neoplasias estão em geral associadas aos tumores que têm origem celular endócrina ou neuroendócrina, como tumores de tireoide, tumores de células de ilhotas e paragangliomas. Porém, os autores, em geral, incluem tais neoplasias na categoria dos tumores epiteliais.

 

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