28 Neoplasias da Cavidade Oral

Incidência

A cavidade oral é o quarto local mais comum de ocorrência de neoplasias em cães e gatos, representando 6% de todos os tumores em cães e 3% em gatos. Geralmente, são malignos, sendo o melanoma, o fibrossarcoma e o carcinoma de células escamosas os mais comuns. As neoplasias orais benignas mais frequentes em cães são o fibroma odontogênico periférico, o ameloblastoma acantomatoso e o papiloma. Em menor frequência, ocorrem os carcinomas e os melanomas de língua e amígdala e o granuloma eosinofílico.

O carcinoma de células escamosas é o tumor oral mais comum em felinos, seguido pelo fibrossarcoma. Outras neoplasias que podem ocorrer na cavidade oral são osteossarcoma, condrossarcoma, sarcoma anaplásico, osteocondrossarcoma multilobular, carcinoma intraósseo, mixossarcoma, hemangiossarcoma, linfoma, mastocitoma e tumor venéreo transmissível. A maior prevalência é em animais idosos, variando entre 7 e 12 anos de idade, havendo também predisposição para as raças Cocker Spaniel, Golden Retriever, Boxer, Pastor-alemão, Weimaraner, Chow-chow e Poodle. Os cães machos chegam a ser duas vezes mais acometidos do que fêmeas.

Com exceção da papilomatose causada pelo vírus do papiloma e o tumor venéreo transmissível, que podem ser transmitidos de animal para animal, os outros tipos citados não têm ainda agente etiológico específico.

Nos cães, o local de predileção dos carcinomas é na mandíbula rostral, dos fibrossarcomas é nos palatos duro e mole e dos melanomas é na mucosa bucal. Nos gatos, o carcinoma de células escamosas ocorre mais na mandíbula ou maxila e na língua e os fibrossarcomas na gengiva.

 

Comportamento natural

■ Melanoma maligno

Esses tumores tendem a ocorrer sobretudo em animais de pequeno porte, acometendo especialmente as raças Cocker Spaniel, Poodle, Chow-chow e Golden Retriever. Machos parecem ser mais predispostos, e a idade média de ocorrência é de 11,4 anos de idade. Podem acometer felinos, porém são raros nessa espécie.

Em geral, essa neoplasia apresenta uma cor escura (Figura 28.1), entretanto, em um terço dos casos, pode não conter melanina e não apresentar essa característica. Esse tipo de melanoma é chamado de melanoma amelanótico e muitas vezes pode ser difícil a sua classificação histopatológica na diferenciação de sarcomas anaplásicos ou indiferenciados, sendo necessário o uso de técnicas de imuno-histoquímica

para a sua confirmação. A Figura 28.2 apresenta um melanoma amelanótico na maxila de um cão.

É um tumor altamente agressivo, com metástases frequentes para os linfonodos regionais e para os pulmões, em mais de 80% dos casos, dependendo da localização, do tamanho e do estágio clínico.

 

■ Carcinoma de células escamosas É o tumor mais comum em gatos e o segundo em cães. Alguns fatores de risco foram relatados em felinos, como o uso de coleiras antipulgas, alta ingestão de alimentos enlatados, especialmente de atum em conserva e exposição a fumaça de cigarro na casa dos proprietários. Invasão óssea é

frequente e normalmente grave e extensa, sobretudo em gatos. A Figura

28.3 mostra um felino com um carcinoma de células escamosas na região labial que se estende para a maxila.

 

Figura 28.1 Canino, sem raça definida, macho com um melanoma maligno na maxila.

Figura 28.2 Canino, Chow-chow, macho com um melanoma amelanótico na maxila.

 

Foi descrita a ocorrência de hipercalcemia em dois felinos com carcinoma de células escamosas oral. Já as taxas de metástases dependem da localização do tumor, por exemplo, na forma não tonsilar é de aproximadamente 20%, com tumores na região rostral apresentando baixa taxa de metástases e na região caudal da língua e na tonsila com um alto potencial metastático. O carcinoma tonsilar tem incidência dez vezes maior em cães que vivem na zona urbana que na rural, possivelmente em razão de agentes poluentes ambientais.

 

■ Fibrossarcoma

É o segundo mais comum em gatos e o terceiro em cães. Em cães, normalmente acomete animais de grande porte como Golden Retriever e Labrador Retriever, com média de 7,3 a 8,6 anos de idade. Os machos parecem ser mais predispostos.

Esses tumores podem apresentar uma característica histológica benigna, porém seu comportamento biológico é bastante agressivo. Por isso, é conhecido como tumor “histologicamente de baixo grau, mas

biologicamente de alto grau”. A Figura 28.4 mostra um cão com um fibrossarcoma na região rostral da mandíbula.

São tumores localmente agressivos, porém as taxas de metástases para os pulmões e nos linfonodos regionais são de menos de 30% nos cães. O tratamento, portanto, deve ser bastante agressivo, principalmente naqueles que já são recidivas ou cujo tumor apresenta um crescimento rápido ou invade o osso.

 

■ Osteossarcoma

O osteossarcoma no esqueleto axial representa 25% de todos os osteossarcomas. Destes, aproximadamente 25% acometem o osso mandibular ou maxilar. O prognóstico é melhor que os osteossarcomas no esqueleto apendicular, com um menor índice metastático.

 

■ Epulides

São tumores relativamente comuns em cães e raros em gatos e definidos como uma proliferação gengival benigna do ligamento periodontal semelhantes à hiperplasia gengival. Há três tipos desses tumores: fibromatoso, ossificante e acantomatoso. Entretanto, essa nomenclatura é confusa e variável, então hoje o épulis acantomatoso é chamado de ameloblastoma acantomatoso; já épulis ossificante e o épulis fibromatoso são denominados fibroma odontogênico periférico.

O fibroma odontogênico periférico são massas firmes com crescimento lento que recobrem o epitélio intacto localizado principalmente na região

rostral da maxila (Figura 28.5). Acometem cães entre 8 e 9 anos e raramente envolvem o osso. O ameloblastoma acantomatoso, por sua vez, é um tumor benigno, porém localmente agressivo e que, com frequência,

invade o osso da mandíbula ou da maxila (Figura 28.6). Localiza-se sobretudo na região rostral da mandíbula e não metastatiza.

Sinais clínicos

A principal queixa dos proprietários dos animais com neoplasia oral é o aumento de volume na boca, entretanto, quando estiver localizada na região mais caudal, esse sintoma pode não ser observado. Em contrapartida, o animal apresenta halitose, perda de peso, aumento da salivação,

sangramento oral, epistaxe, disfagia, deformidade facial (Figura 28.7), exoftalmia, obstrução nasal e perda de dentes, dor ao abrir a boca e aumento de linfonodos cervicais.

 

Figura 28.3 Felino, sem raça definida, fêmea com um carcinoma de células escamosas no lábio e na maxila.

Figura 28.4 Canino, sem raça definida, macho com um fibrossarcoma na região rostral da mandíbula.

 

A fim de se obter melhor avaliação do paciente, o animal deve ser anestesiado e também pode ser submetido à realização de exames complementares como radiografias e biopsia da região afetada.

 

Diagnóstico

Sempre que o diagnóstico é feito de maneira precoce, propicia-se um melhor tratamento. Devem-se levar em consideração a apresentação e os sintomas, assim como criteriosa palpação dos linfonodos regionais. O hemograma e as análises bioquímicas, além de radiografias torácicas e ecografia abdominal, auxiliam na verificação do estado geral do animal e da presença de metástases.

Figura 28.5 Canino, sem raça definida, macho com fibroma odontogênico periférico na região rostral da maxila.

 

Figura 28.6 Canino, Labrador, macho com ameloblastoma acantomatoso na região rostral da mandíbula.

As radiografias da mandíbula ou da maxila servem para averiguar a existência e a extensão da destruição óssea causada pelo tumor. Devem-se obter imagens em pelo menos três projeções com a boca aberta: oblíqua

lateral direita, oblíqua lateral esquerda (Figura 28.8) e ventrodorsal ou

dorsoventral (Figura 28.9), evitando-se a sobreposição das estruturas ósseas da região. A lise óssea não estará radiograficamente evidente até que 40% ou mais do córtex esteja destruído, portanto radiografias aparentemente normais não excluem invasão óssea.

Em alguns casos, especialmente nos animais com comprometimento da

maxila, a tomografia computadorizada (Figura 28.10) e a ressonância magnética são mais precisas na avaliação da extensão tumoral local, em que o tumor pode envolver também a cavidade nasal, a faringe ou a órbita.

Os linfonodos podem estar assimétricos e aumentados de volume, todavia essa avaliação não é confiável quando a intenção é observar se há envolvimento metastático. Em um estudo com cães com melanoma oral, verificou-se que 40% apresentavam linfonodos normais e 49% linfonodos com metástase. Portanto, os linfonodos palpáveis (mandibular, parotídeo e o retrofaríngeo medial – quando aumentado) devem ser submetidos à citologia aspirativa, a fim de identificar a presença de metástases, porém esse exame apresenta um valor limitado na identificação da neoplasia oral.

Figura 28.7 Canino, sem raça definida, macho com um aumento de volume na região da maxila em decorrência da presença de um melanoma maligno.

 

Figura 28.8 Radiografia obliquada para verificar a extensão da lise óssea (seta) da mandíbula causada por um melanoma maligno.

Assim, o diagnóstico definitivo é baseado no resultado da biopsia, a qual pode ser realizada no momento da consulta. A biopsia propriamente dita pode ser incisional ou excisional, dependendo do caso e da localização. Se for biopsia incisional, é necessária uma amostra envolvendo tecido sadio,

margem e meio do tumor (Figura 28.11), sem se esquecer de remover o local dessa incisão, por ocasião da exérese definitiva do tumor. A reação inflamatória e a necrose concomitante podem atrapalhar o resultado a ser obtido.

 

Figura 28.9 Radiografia ventrodorsal da maxila, com retração da mandíbula para evitar a sobreposição e permitir uma melhor imagem da lise óssea causada por um fibrossarcoma na maxila de um cão.

Figura 28.10 Tomografia computadorizada mostrando um fibrossarcoma na maxila de um cão (seta). A imagem permite uma avaliação muito mais precisa da extensão da neoplasia que o exame radiográfico.

 

Estadiamento

Os tumores orais são classificados (Tabela 28.1) em:

 

• Tumor primário (T):

– Tis: tumor in situ

– T1: tumor menor que 2 cm de diâmetro na maior dimensão

– T1a: sem evidência de invasão óssea

– T1b: com evidência de invasão óssea

– T2: tumor entre 2 e 4 cm de diâmetro na maior dimensão

– T2a: sem evidência de invasão óssea

– T2b: com evidência de invasão óssea

– T3: tumor maior que 4 cm

– T3a: sem evidência de invasão óssea

– T3b: com evidência de invasão óssea • Linfonodos regionais (N):

– N0: sem metástases nos linfonodos regionais

– N1: linfonodo ipisilateral móvel

– N1a: sem evidência de metástase no linfonodo

– N1b: com evidência de metástase no linfonodo

– N2: linfonodo contralateral móvel

– N2a: sem evidência de metástase no linfonodo

– N2b: com evidência de metástase no linfonodo

– N3: linfonodo fixo

• Metástase distante (M):

– M0: sem metástases distantes

– M1: com metástases distantes.

 

Tratamento

O tratamento pode ser feito por meio de cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou uma combinação desses procedimentos. A cirurgia é a principal modalidade terapêutica, sendo necessária a remoção de todo o tumor, com boa margem de segurança.

Figura 28.11 Canino, Labrador, fêmea após realização de uma biopsia incisional para o diagnóstico de um ameloblastoma acantomatoso.

 

 

Tabela 28.1 Estadiamento clínico dos tumores de cavidade oral.

 

Estádio Tumor Linfonodo Metástase

 

I T1 N0, N1a, N2a M0

 

II T2 N0, N1a, N2a M0

 

III T3 N0, N1a, N2a M0

 

Qualquer T N1b M0

 

IV Qualquer T N2b, N3 M0

Qualquer T Qualquer N M1

 

T = tumor; N = linfonodo; M = metástase.

 

Com exceção do fibroma odontogênico periférico, todos os outros tipos tumorais apresentam algum grau de envolvimento ósseo, com necessidade de inclusão da margem óssea no procedimento cirúrgico.

Quando o tumor acometer a língua ou a tonsila, a glossectomia e a tonsilectomia, respectivamente, devem ser realizadas.

 

■ Cirurgia

As principais técnicas para a remoção desses tumores são a mandibulectomia e a maxilectomia. Esses procedimentos têm sido bem descritos pela literatura, pois permitem um bom controle local do tumor e são bem tolerados pelos cães. Em neoplasias benignas pequenas, uma ressecção da mandíbula em que o córtex ventral é preservado pode ser

realizada sem perder totalmente a continuidade mandibular. A Figura 28.12 apresenta um cão com um ameloblastoma acantomatoso de aproximadamente 2 cm de diâmetro, o qual foi tratado com ressecção en bloc da maxila. Porém, essa técnica só deve ser realizada em pequenos tumores benignos, removendo-se uma porção do osso. Deve-se, portanto, ter um cuidado especial em não deixar parte da raiz dentária após a osteotomia.

Com tumores mais agressivos como o melanoma maligno, fibrossarcoma e o carcinoma de células escamosas, deve-se realizar uma margem de segurança de mais de 2 cm em virtude das altas taxas de recorrência local. Para a osteotomia, pode-se utilizar uma serra oscilatória, um motor de baixa

rotação com uma ponteira pequena no formato de cone (Figura 28.13) ou a serra de Gigli. O osteotomo deve ser utilizado somente para a separação das sínfises mandibulares.

Em animais, o defeito criado após a mandibulectomia e a maxilectomia é fechado com tecidos moles com fio absorvível sintético monofilamentar de preferência em dois planos. Geralmente, nenhuma reconstrução é realizada. A literatura apresenta raros relatos de reconstruções mandibulares em cães. As Figuras 28.14 a 28.16 apresentam um cão, Labrador, macho submetido à mandibulectomia rostral unilateral e com posterior reconstrução mandibular com placa de titânio e enxerto da crista ilíaca.

A mandibulectomia pode ser:

 

• Rostral unilateral: indicada para lesões confinadas na porção rostral de uma hemimandíbula, sem passar para o lado oposto pela linha média • Rostral bilateral: indicada para lesão bilateral rostral que cruza a sínfise, aplicada no nível do primeiro ou do segundo pré-molar, podendo a língua, em alguns casos, ficar longa demais

Figura 28.12 A. Canino, Labrador, macho com um ameloblastoma acantomatoso na região rostral da maxila. B. Após a ressecção en bloc da parte rostral da maxila. Foi removida uma porção óssea, porém sem promover a descontinuidade da maxila.

Figura 28.13 Osteotomia com um motor de baixa rotação com uma ponteira pequena em formato cônico diamentada em um felino, sem raça definida, fêmea com carcinoma de células escamosas.

 

 

Figura 28.14 Reconstrução mandibular após mandibulectomia rostral unilateral em um canino, Labrador, macho com ameloblastoma acantomatoso.

Figura 28.15 Estabilização dos corpos mandibulares após a mandibulectomia rostral unilateral em virtude de um ameloblastoma acantomatoso em um canino, Labrador, macho com placa de titânio e enxerto da crista ilíaca.

 

 

Figura 28.16 Aparência cosmética de um canino, Labrador, macho após a reconstrução mandibular com placa de titânio e enxerto de crista ilíaca decorrente da remoção de um ameloblastoma acantomatoso.

• No ramo vertical: indicada para tumores confinados ao ramo vertical. Envolve a remoção da articulação temporomandibular, com resultado cosmético e funcional muito bom

• Unilateral total: indicada para tumores extensos envolvendo o ramo lateral com invasão do canal medular ou para tumores muito agressivos, resultando em função relativamente boa, sempre que uma queiloplastia lateral for feita para conter a língua e a saliva

• Lateral segmentar: indicada para tumores em fase inicial, que não tenham atingido o canal medular. Não é indicada para tumores com alta malignidade.

 

A maxilectomia pode ser:

 

• Rostral unilateral: indicada para lesões confinadas em um lado do palato duro, na região rostral

• Rostral bilateral: indicada para lesões bilaterais na porção rostral • Lateral: indicada para lesões na porção média da maxila • Bilateral: indicada para lesões em ambos os lados da região palatina.

 

Em um trabalho realizado por Fox et al.1, foi constatado que 85% dos proprietários ficaram satisfeitos com esse procedimento, sendo os índices de satisfação diretamente proporcionais ao tempo de sobrevida dos pacientes. Todos relataram que a aparência cosmética ficou aceitável após o crescimento dos pelos.

O uso de sonda enteral para alimentação normalmente não é necessário, porém, em felinos, ela pode ser colocada, especialmente após mandibulectomias.

São esperados edema da pele e da mucosa após a cirurgia, que devem diminuir gradativamente dentro de 2 a 3 dias. Uma alternativa para minimizar esses efeitos é o uso de gelo no pós-operatório imediato na região. Uma vez que a cavidade oral é bastante contaminada, a principal complicação é a infecção. Se a área do reparo sofrer uma forte tensão, não estiver recebendo o suprimento sanguíneo adequado ou o tecido na área cirúrgica ficar gravemente traumatizado, é esperada a deiscência parcial de

sutura dentro de 3 a 5 dias (Figura 28.17). Quando isso ocorrer, deve-se reavivar as bordas resuturar, especialmente na deiscência da maxilectomia, na qual ocorre a comunicação entre a cavidade nasal e a cavidade oral.

Quando a técnica cirúrgica for de mandibulectomia unilateral rostral ou mandibulectomia bilateral, é esperada protusão da língua lateralmente,

sobretudo quando há a falta do dente canino, além de sialorreia (Figura

28.18).

A cirurgia pode resultar em uma maloclusão significativa, e, apesar de não demonstrarem sinais clínicos, os animais podem apresentar uma degeneração da articulação do osso temporomandibular. Essa maloclusão

pode ser grave (Figura 28.19), ao ponto de impedir os cães de fecharem a boca, em razão dos dentes caninos não estarem corretamente alinhados. É possível que ocorra também dificuldade de preensão dos alimentos especialmente após mandibulectomia bilateral rostral, caudal ao segundo dente pré-molar. Por isso, é recomendado aos proprietários que forneçam somente alimento pastoso aos cães e que estes sejam impedidos de mastigar objetos duros durante 1 mês. Os cães ainda podem desenvolver úlceras no palato duro após mandibulectomia total. Os caninos causam traumatismos que podem ser bastante graves, sendo necessário, muitas vezes, realizar sua extração.

Figura 28.17 Deiscência de pontos após a maxilectomia caudal para a ressecção de um osteossarcoma.

 

Figura 28.18 Canino, Yorkshire, macho após mandibulectomia bilateral rostral apresentando protrusão da língua e sialorreia.

Figura 28.19 Canino, Labrador, fêmea apresentando maloclusão após mandibulectomia caudal.

 

Quando a mandibulectomia ou maxilectomia envolve prémolares e/ou molares, é esperado que haja um déficit na limpeza oral que ocorre durante a mastigação normal, havendo então um acúmulo excessivo de cálculos e placas dentárias nos dentes do lado oposto. É indicado, então, um tratamento periodontal regular nesses casos.

A criocirurgia pode ser indicada em lesões menores que 2 cm com mínimo envolvimento ósseo. Seu uso em lesões maiores pode acarretar fraturas ósseas ou fístulas oronasais.

 

■ Radioterapia

É uma modalidade que pode ser utilizada para o controle local dos tumores orais, paliativamente ou com intensão de cura ou, ainda, como uma terapia adjuvante à cirurgia em tumores não completamente excisados.

O melanoma maligno, o carcinoma de células escamosas canino e alguns tumores benignos como o ameloblastoma acantomatoso são responsivos à radiação, embora o tratamento de escolha ainda seja a cirurgia em virtude do risco de osteonecrose com a radioterapia. O fibrossarcoma e o carcinoma de células escamosas felino são considerados radiorresistentes, porém podem se beneficiar de uma terapia em conjunto com a cirurgia.

 

■ Quimioterapia

A quimioterapia é indicada em casos de tumores altamente metastáticos, como o melanoma maligno e o carcinoma de células escamosas tonsilar, porém a quimiossensibilidade é baixa.

O uso combinado de piroxicam com cisplatina ou carboplatina parece ter algum efeito contra o carcinoma de células escamosas em cães. No tratamento do melanoma maligno, as platinas também apresentaram os melhores resultados, embora modestos.

Pode-se utilizar também o metotrexato ou a combinação de ciclofosfamida e doxorrubicina, porém seus resultados ainda são inconclusivos.

 

Prognóstico

Em geral, os resultados obtidos são excelentes para tumores benignos, bons para carcinomas de células escamosas, regulares para fibrossarcomas e osteossarcomas e desfavoráveis para o melanoma. O melanoma apresenta prognóstico favorável, por volta de 25% dos casos, com sobrevida de 1 ano, com a variável prognóstica relativa ao tamanho do tumor. Melanomas menores que 2 cm em diâmetro têm melhor prognóstico do que os maiores que 2 cm. A recorrência local é mais difícil de ser tratada. Idade, sexo, grau de pigmentação, aparência e localização não têm influência prognóstica nos

melanomas. A Tabela 28.2 demonstra o prognóstico dos principais tumores

orais em cães após a realização de mandibulectomia. Já a Tabela 28.3 apresenta o prognóstico dos principais tumores orais em cães após a maxilectomia. Os carcinomas de células escamosas de localização na língua ou amígdala são altamente metastáticos, com grande recorrência local ou regional.

O controle local do carcinoma de células escamosas em felino é muito pobre, tanto com cirurgia como com radiação, apresentando uma sobrevida média de 45 dias com taxa de sobrevida após 1 ano em menos de 10%.

 

Tabela 28.2 Prognóstico dos principais tumores orais em cães após a realização de

mandibulectomia.

 

Tipo tumoral Recorrência local Tempo médio de Taxa de sobrevida

(%) sobrevida (meses) após 1 ano

(semanas)

 

Melanoma maligno 0 a 40 7 a 17 21

 

Carcinoma de células 0 a 23 9 a 26 80 a 91

escamosas

 

Fibrossarcoma 31 a 60 11 a 12 23 a 50

 

Osteossarcoma 15 a 44 6 a 18 35 a 71

 

Ameloblastoma 0 a 3 > 28 a 64 98 a 100

acantomatoso

 

Tabela 28.3 Prognóstico dos principais tumores orais em cães após a realização de

maxilectomia.

 

Tipo tumoral Recorrência local Tempo médio de Taxa de sobrevida

(%) sobrevida (meses) após 1 ano

(semanas)

Melanoma maligno 21 a 48 5 a 10 27

 

Carcinoma de células 29 a 50 19 57

escamosas

 

Fibrossarcoma 33 a 57 10 a 12 21 a 50

 

Osteossarcoma 27 a 100 4 a 10 17 a 27

 

Ameloblastoma 0 a 11 > 26 a 30 72 a 100

acantomatoso

 

Perspectivas futuras

■ Imunoterapia

O melanoma maligno é um tumor altamente imunogênico. O uso de imunoterapia e agentes modificadores da resposta biológica tem emergido nos últimos anos no tratamento adjuvante desse tumor. Há, inclusive, uma vacina de DNA com tirosina humana disponível comercialmente nos EUA, porém o uso dessas modalidades terapêuticas ainda gera resultados inconsistentes.

 

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