30 Neoplasias Perianais

Introdução

A região perianal é constituída por variados grupos celulares e glandulares que podem originar diferentes tipos de neoplasias. Os principais tumores que acometem a região perianal são provenientes de glândulas sebáceas e sudoríparas características da região. As neoplasias de origem sebácea desenvolvem-se a partir das glândulas perianais e são denominadas adenoma e adenocarcinoma perianal. As neoplasias de origem sudorípara são provenientes das glândulas apócrinas localizadas no interior dossacos anais e são denominadas adenoma e adenocarcinoma dos sacos anais.

Tumor venéreo transmissível, lipoma, mastocitoma (Figura 30.1),

carcinoma de células escamosas, melanoma, linfoma (Figura 30.2) e sarcomas de tecidos moles também podem se desenvolver na região perianal de cães e gatos.

 

Neoplasias das glândulas perianais

 

■ Incidência e etiologia As neoplasias das glândulas perianais são também denominadas neoplasias das glândulas circum-anais ou neoplasias das glândulas hepatoides. Esses tumores são extremamente comuns em cães, porém não são reconhecidos em gatos, uma vez que essa espécie não apresenta glândulas com morfologia semelhante na região perianal.

Os adenomas perianais (adenomas hepatoides) constituem de 58 a 96% dos tumores perianais caninos e representam a terceira neoplasia de maior incidência em machos. Prevalecem em cães com idade entre 8 e 13 anos, das raças Cocker Spaniel, Beagle, Husky Siberiano, Lhasa Apso, Shih-tzu, Bulldog e Samoieda. Os adenocarcinomas perianais (adenocarcinomas hepatoides) são menos frequentes que os adenomas, representando de 3 a 17% de todas as neoplasias perianais. Prevalecem em cães machos, com idade média de 8 a 12 anos, das raças Pastor-alemão, Husky Siberiano, Shih-tzu, Samoieda e Malamute do Alaska.

A etiologia das neoplasias perianais é desconhecida, mas acredita-se que o desenvolvimento e a progressão dos tumores sejamhormônio-dependentes, sendo o seu crescimento estimulado por hormônios androgênicos e inibido por hormônios estrogênicos. Adicionalmente, acredita-se que os tumores testiculares intersticiais podem predispor o desenvolvimento de neoplasias perianais em decorrência da maior concentração de andrógenos circulantes. Relatos demonstram que um em cada três cães com tumores hepatoides apresentam neoplasias testiculares

concomitantes (Figura 30.3).

Figura 30.1 Apresentação clínica de mastocitoma perianal em cão da raça Rottweiler.

 

Figura 30.2 Apresentação clínica de linfoma perianal em cão sem raça definida.

 

Os tumores perianais são infrequentes em fêmeas e a maior incidência da neoplasia é observada em animais submetidos a ovariossalpingo-histerectomia. Nas fêmeas castradas, os baixos níveis de estrógeno não suprimem o crescimento tumoral influenciado pela testosterona secretada pelas glândulas adrenais. O desenvolvimento de neoplasias perianais em animais castrados também pode sinalizar hiperfunção adrenocortical. Pesquisadores relataram um caso de adenoma perianal em fêmea da espécie canina, castrada, portadora de hiperadrenocorticismo hipófise-dependente que apresentava elevadas concentrações séricas de cortisol e testosterona.

 

■ Comportamento natural As glândulas perianais são denominadas glândulas hepatoides por apresentarem morfologia semelhante aos hepatócitos. São glândulas sebáceas modificadas, encontradas somente em canídeos e bovinos, que se localizam preferencialmente ao redor do ânus e da base da cauda, mas também podem ser observadas na superfície dorsolateral dos membros pélvicos, no prepúcio e na linha média ventral e dorsal.

Figura 30.3 A. Aspecto macroscópico de adenoma hepatoide em cão, macho, não castrado. B. É possível observar a presença de neoplasia testicular bilateral no mesmo animal (leydigocitoma).

Em filhotes, as glândulas perianais são praticamente imperceptíveis, mas desenvolvem-se durante a vida do animal até sua senilidade, quando normalmente tornam-se hiperplásicas ou sofrem transformações neoplásicas. Tanto as glândulas perianais normais como as hiperplásicas ou as neoplásicas têm receptores para estrógeno e testosterona. Os andrógenos são responsáveis pelo desenvolvimento glandular e os estrógenos modulam a ação androgênica.

A maior prevalência do adenoma hepatoide em cães machos inteiros e a regressão tumoral após orquiectomia sustentam a hipótese de que essa neoplasia seja hormônio-dependente. Entretanto, a ausência de regressão dos adenocarcinomas após a castração faz com que sua etiopatogenia permaneça controversa. Pesquisadores sugerem que os andrógenos atuam como promotores da proliferação glandular, participando somente do evento de iniciação, em um modelo de carcinogênese em múltiplas etapas.

O adenoma hepatoide apresenta curso clínico benigno, com crescimento lento e pouco invasivo, embora possa acometer toda a circunferência anal. Diferentes autores têm agrupado os epiteliomas das glândulas perianais junto aos adenomas hepatoides, entretanto a Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os adenomas e os epiteliomas em categorias diferentes. Alguns pesquisadores definem os epiteliomas hepatoides como neoplasias de baixo grau de malignidade. Os adenocarcinomas são neoplasias invasivas localmente e acompanham índice de metástases de 10 a 30%. Estas são comumente observadas em linfonodos sublombares, ilíacos, hipogástricos e sacrais, e menos frequentemente em fígado, baço, rins e pulmões.

 

■ Sinais clínicos

Os adenomas perianais frequentemente apresentam-se como nódulos de crescimento lento, indolores, com tempo de evolução de meses a anos. Esses nódulos podem ser isolados, múltiplos ou difusos (semelhante à

hiperplasia generalizada dos tecidos perianais; Figura 30.4). Com frequência, apresentam abrangência epidermodermal, base não aderida a estruturas adjacentes, formato arredondado, exofítico, bem delimitado e diâmetro de 0,5 a 3 cm. A superfície cutânea pode apresentar-se íntegra ou ulcerada, dependendo do tamanho da neoplasia. A maioria dos tumores envolve a pele da região anal desprovida de pelos, embora possam se desenvolver no dorso, nos membros pélvicos, na cauda, no prepúcio e no

escroto (Figura 30.5). Os animais acometidos por adenomas perianais podem ser assintomáticos ou manifestar sinais de desconforto na região perianal (alterações comportamentais, lambedura excessiva ou prurido). Disquezia e sangramento são raramente observados.

 

Figura 30.4 Apresentação clínica de adenoma hepatoide em cão. Múltiplos nódulos, de consistência firme, envolvendo a circunferên-cia anal.

 

Os adenocarcinomas perianais bem diferenciados podem apresentar-se de forma semelhante aos adenomas hepatoides. Entretanto, os adenocarcinomas pouco diferenciados revelam crescimento acelerado, formato irregular, consistência firme, superfície ulcerada e base aderida aos

tecidos adjacentes (Figura 30.6). Alguns estudos revelam que 30% dos adenocarcinomas manifestam-se como nódulos perianais múltiplos ou aumento de volume difuso da região circum-anal. Infecção secundária, exsudação hemorrágica, hematoquezia e disquezia são sinais clínicos comumente associados a essa neoplasia. Podem-se observar emaciação, inapetência, tosse, dispneia e obstrução colorretal na presença de doença metastática.

Figura 30.5 Neoplasia perianal em cão, macho, não castrado, da raça Husky Siberiano. A. Adenoma hepatoide localizado na região dorsal do ânus. B. Adenoma hepatoide localizado na cauda do mesmo animal.

 

■ Diagnóstico Durante a anamnese e a avaliação do histórico do paciente, os principais fatores que auxiliam no diagnóstico das neoplasias das glândulas perianais são o sexo (machos não castrados), a idade (8 a 13 anos), a raça (Cocker Spaniel, Husky Siberiano, Beagle, Lhasa Apso, Shih-tzu, Bulldogue e Samoieda) e os sinais clínicos manifestados pelos pacientes.

A inspeção e a palpação criteriosa da região perianal possibilitam a identificação de tumores perianais e a avaliação da extensão e profundidade das lesões, objetivando determinar as possibilidades de ressecção cirúrgica e os riscos de complicações pós-operatórias. A palpação retal e a palpação abdominal são imprescindíveis para a identificação de metástases em linfonodos sublombares e ilíacos. A inspeção e a palpação dos testículos devem ser realizadas para a detecção de tumores testiculares concomitantes.

A avaliação citológica dos tumores diferencia os processos inflamatórios dos neoplásicos e possibilita o diagnóstico diferencial entre as neoplasias hepatoides e outras neoplasias localizadas na região perianal, especialmente mastocitoma, lipoma e tumor venéreo transmissível. A citologia aspirativa não permite o diagnóstico preciso de adenoma ou adenocarcinoma perianal.

A avaliação histopatológica é imprescindível para confirmar o diagnóstico dos tumores das glândulas perianais, podendo ser realizada mediante biopsia incisional ou excisional. Além disso, possibilita a determinação do grau de malignidade tumoral, parâmetro fundamental para o estabelecimento do prognóstico do paciente. É importante ressaltar que, algumas vezes, a avaliação histopatológica das neoplasias hepatoides pode gerar interpretações discordantes entre patologistas, podendo ser necessária a utilização de técnicas imuno-histoquímicas para definir o diagnóstico.

Figura 30.6 Apresentação clínica de adenocarcinoma hepatoide em cão. Tumor de consistência firme, com manifestação difusa e superfície ulcerada.

 

A expressão do antígeno Ki-67 é comumente utilizada para determinar o índice de proliferação celular das neoplasias e estabelecer um prognóstico mais preciso ao paciente. Pesquisadores demonstraram elevado índice de proliferação celular em carcinomas em comparação a epiteliomas e adenomas hepatoides. Este estudo estabeleceu que a imunomarcação do Ki-67 pode auxiliar na classificação morfológica das neoplasias de glândulas perianais, possibilitando o diagnóstico de neoplasias mais complexas. Os resultados do estudo sugerem que o maior índice de proliferação celular está relacionado com a agressividade das células neoplásicas, parâmetro que deve ser considerado para a obtenção do diagnóstico e o estabelecimento do melhor protocolo terapêutico.

A realização de exames complementares proporciona o estadiamento clínico da neoplasia, fornecendo informações sobre a extensão da doença. A radiografia torácica possibilita verificar a existência de metástases pulmonares, e a ultrassonografia abdominal viabiliza a identificação de metástases hepáticas, esplênicas e em linfonodos intrapélvicos. Tomografia computadorizada e ressonância magnética, por sua vez, possibilitam maior precisão na identificação de metástases pulmonares, em linfonodos intrapélvicos e vísceras abdominais. Exames laboratoriais, incluindo hemograma, urinálise e perfil bioquímico sérico, determinam as condições clínicas gerais do paciente.

O diagnóstico diferencial dos tumores das glândulas perianais inclui neoplasias dos sacos anais, neoplasias cutâneas, hiperplasia glandular, hérnia perineal e fístulas perianais.

 

■ Estadiamento

O estadiamento dos tumores das glândulas perianais baseia-se no sistema TNM (tumor, linfonodo e metástases), estabelecido pela OMS para neoplasias cutâneas:

 

• Tumor (T):

– T1: menor que 3 cm

– T2: entre 3 e 5 cm

– T3: maior que 5 cm

– Linfonodos (N):

• N0: linfonodos regionais normais

– N1: linfonodo ipsilateral envolvido

– N2: linfonodo contralateral envolvido

– N3: linfonodos envolvidos e aderidos a estruturas adjacentes

– Metástases a distância (M):

• M0: não detectáveis

– M1: detectáveis

– MX: não é possível determinar.

 

Estabelecer o estadiamento auxilia na definição do prognóstico e na conduta terapêutica mais efetiva para as neoplasias perianais.

 

■ Tratamento

A excisão cirúrgica é considerada a terapia de escolha para as neoplasias hepatoides, pois possibilita a completa extirpação tumoral. Entretanto, procedimentos cirúrgicos na região perianal devem ser planejados e realizados com cautela, em decorrência das possíveis complicações pós-operatórias. Em razão da localização das neoplasias perianais, os riscos de lesões ao esfíncter anal externo e aos nervos pudendo e retal caudal são elevados, podendo ocasionar incontinência fecal temporária ou permanente. Além disso, remoções teciduais nessa região podem gerar fibrose cicatricial e consequente estenose anal. Outras complicações associadas às cirurgias de tumores perianais incluem infecção bacteriana secundária, deiscência de sutura e prolapso retal.

Como os adenomas hepatoides são hormônio-dependentes, agrande maioria apresenta remissão completa alguns meses após a orquiectomia, com baixos índices de recidiva. Dessa forma, adenomas perianais isolados e assintomáticos em machos não precisam ser removidos cirurgicamente, sendo indicada somente a orquiectomia. Nódulos grandes e múltiplos também devem ser tratados somente com orquiectomia, uma vez que a regressão tumoral obtida após alguns meses possibilita posterior excisão cirúrgica com mínimas complicações pós-operatórias.

A excisão cirúrgica é indicada para adenomas perianais em fêmeas e em machos que apresentam nódulos ulcerados que promovem sangramento contínuo e infecção bacteriana secundária, pois reduz a qualidade de vida

dos pacientes (Figura 30.7).

A criocirurgia e a utilização de laser de dióxido de carbono representam modalidades terapêuticas efetivas e com mínimas complicações pós-operatórias para adenomas hepatoides menores que 2 cm de diâmetro.

Devem-se remover adenocarcinomas perianais com margens de segurança para minimizar recidivas pós-operatórias. O benefício da orquiectomia no tratamento dessas neoplasias não foi comprovado.

A extirpação dos adenocarcinomas perianais pode ser associada à utilização de flapes de avanço com o objetivo de reduzir os riscos de

estenose anal pós-operatória (Figura 30.8). A remoção de até 50% do esfíncter anal externo é aceitável, pois acompanha incontinência fecal transitória. Tumores múltiplos, circundando a região anal, necessitam de ressecção cirúrgica em 360° associada à anoplastia. Essa técnica cirúrgica pode acompanhar índices elevados de incontinência fecal permanente.

Ressecções cirúrgicas de tumores recidivantes apresentam resultados inferiores aos obtidos com a primeira cirurgia. Dessa forma, cirurgias mais agressivas devem ser encorajadas no primeiro tempo cirúrgico. Laparotomia exploratória e linfadenectomia devem ser consideradas em pacientes com metástases em linfonodos intrapélvicos, especialmente na

presença de obstrução do canal pélvico (Figura 30.9).

Acredita-se que o controle dos adenocarcinomas perianais possa ser mais efetivo quando são associadas modalidades terapêuticas adjuvantes à excisão cirúrgica. A radioterapia é indicada no período pré-operatório, com o objetivo de regressão tumoral, ou no pós-operatório, visando à prevenção de recidivas locais.

Existem poucos estudos sobre o uso de agentes citostáticos no tratamento do adenocarcinoma hepatoide em cães. Protocolos com doxorrubicina, mitoxantrona, cisplatina, carboplatina, dactinomicina, 5-fluoruracil ou clorambucila já foram descritos, entretanto sua eficácia não foi adequadamente comprovada.

A eletroquimioterapia é uma modalidade terapêutica antitumoral que utiliza agentes antineoplásicos hidrofílicos associados à administração regional de pulsos elétricos breves e de alta intensidade. O objetivo dos pulsos elétricos é a criação de poros transitórios na membrana celular que maximizem a concentração intracelular dos fármacos antineoplásicos, favorecendo seu efeito citotóxico. Em estudo preliminar, pesquisadores utilizaram eletroquimioterapia com cisplatina ou bleomicina em 26 cães com neoplasias perianais de diferentes diâmetros, obtendo 41% de remissão completa, 41% de remissão parcial, 16% de doença estável e 2% de doença progressiva. Os autores do estudo concluíram que essa modalidade terapêutica é efetiva para o tratamento de tumores perianais em cães, podendo ser utilizada como terapia única ou adjuvante à excisão cirúrgica.

 

Figura 30.7 Adenoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Boxer. A. Apresentação clínica do tumor no período pré-operatório. É possível verificar a hiperplasia da região circum-anal e o nódulo perianal de aspecto hemorrágico. B. Aspecto da região perianal após a ressecção cirúrgica do tumor e orquiectomia.

Figura 30.8 Adenocarcinoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Pinscher. A. Apresentação clínica do tumor no período pré-operatório. Observar o formato irregular do tumor e o envolvimento de 50% do esfíncter anal externo. B. Aspecto pós-operatório do flape de avanço unipediculado criado para a oclusão do defeito que surgiu após a ressecção tumoral.

 

 

Figura 30.9 Adenocarcinoma hepatoide em cão, macho, não castrado, da raça Mastin Napolitano, com metástase em linfonodo ilíaco. A. Tumor de consistência firme, com pequenas áreas de ulceração cutânea, envolvendo toda a circunferência anal. B. Aspecto macroscópico do linfonodo ilíaco metastático após a ressecção cirúrgica.

 

Em outra pesquisa, constatou-se remissão tumoral completa em 10 cães com adenocarcinoma perianal submetidos a protocolo eletroquimioterápico utilizando sulfato de bleomicina, por via intralesional, na dose de 1 U/cm3 de tumor. Não foram constatados sinais de recidiva local ou metástases a distância em nenhum dos animais após 12 meses de avaliação.

A eletroquimioterapia aplicada em tumores perianais com diâmetro superior a 5 cm pode acompanhar maiores índices de complicações, incluindo necrose, eritema e edema local. Complicações sistêmicas não são relatadas com essa modalidade terapêutica.

A administração de estrógenos (dietilestilbestrol) já foi preconizada para o tratamento das neoplasias perianais, porém, atualmente, é contraindicada em decorrência do elevado potencial mielossupressor desses hormônios.

 

■ Prognóstico

Os adenomas hepatoides têm bom prognóstico, uma vez que se observa 90% de cura quando realizada orquiectomia isolada ou excisão cirúrgica dos tumores associada à orquiectomia. Alguns nódulos apresentam remissão completa 2 a 3 meses após orquiectomia.

Os adenocarcinomas hepatoides dificilmente são curados em razão do elevado índice de recidivas locais ocasionadas por pequenas margens de segurança durante a remoção cirúrgica. O estadiamento tumoral representa um importante fator prognóstico para os adenocarcinomas hepatoides. Mais de 70% dos tumores com tamanho inferior a 5 cm de diâmetro (T2N0 M0 ou T1N0 M0) acompanham tempo médio de sobrevida de 2 anos após a ressecção cirúrgica. Os índices de recidiva local e metástases em linfonodos no momento do diagnóstico são maiores em tumores com mais de 5 cm de diâmetro. A presença de metástases no momento do diagnóstico acompanha menor tempo de sobrevida (média de 7 meses).

 

Neoplasias dos sacos anais

■ Incidência e etiologia

As neoplasias dos sacos anais originam-se de glândulas apócrinas existentes no interior dos sacos anais e são denominadas adenomas e adenocarcinomas dos sacos anais. Os adenomas são extremamente raros na Medicina Veterinária, porém os adenocarcinomas correspondem a 2% de todas as neoplasias cutâneas e 17% das neoplasias perianais caninas. Em gatos, os adenocarcinomas dos sacos anais são raros, representando menos de 1% das neoplasias cutâneas.

Os tumores dos sacos anais prevalecem em cães adultos a idosos, com idade média de 7 a 12 anos, principalmente das raças Dachshund, Cocker Spaniel e Pastor-alemão. Estudos anteriores relatavam maior predisposição para o desenvolvimento do adenocarcinoma dos sacos anais em fêmeas, porém relatos recentes sugeriram não haver predileção sexual estatisticamente significativa. Aparentemente, essa neoplasia não é hormônio-dependente, porém sua etiologia ainda não foi elucidada.

 

■ Comportamento natural Os sacos anais de cães e gatos são estruturas pareadas localizadas na superfície ventrolateral direita e esquerda da região anal, entre o esfíncter anal interno e externo. São circundados por epitélio escamoso estratificado ceratinizado e inúmeras glândulas sebáceas. A superfície interna dos sacos anais é constituída por numerosas glândulas apócrinas, as quais originam as neoplasias dos sacos anais.

O adenocarcinoma dos sacos anais é uma neoplasia maligna localmente invasiva e altamente metastática. Estudos demonstram que 46 a 96% dos tumores malignos de glândulas apócrinas acompanham metástases em linfonodos regionais no momento do diagnóstico. As metástases ocorrem por via linfática para os linfonodos sublombares, sacrais e ilíacos, em decorrência da elevada vascularização linfática presente na submucosa dos sacos anais. Metástases distantes em geral envolvem vértebras lombares, baço, fígado e pulmões. É importante salientar que as metástases geralmente acompanham tumores primários de pequeno diâmetro, promovendo sinais clínicos mais relevantes que a própria neoplasia primária. Quando a neoplasia manifesta apenas sinais clínicos de doença metastática, caracteriza-se como doença oculta.

Outra característica importante do adenocarcinoma dos sacos anais é que 30 a 50% dos cães afetados apresentam hipercalcemia paraneoplásica. A fisiopatologia dessa síndrome envolve a produção tumoral de citocinas e fatores de crescimento que promovem aumento das concentrações séricas de cálcio. Uma proteína relacionada com o paratormônio (PTH-rP, parathormone-related protein) é o principal fator humoral envolvido na patogênese da hipercalcemia paraneoplásica, porém sabe-se que a interleucina-1 e o fator de necrose tumoral podem apresentar sinergismo com o PTH-rP.

 

■ Sinais clínicos

O adenocarcinoma dos sacos anais manifesta-se como um tumor perianal discreto, com 0,5 a 1 cm de diâmetro, localizado na superfície ventrolateral do ânus, perceptível somente à palpação retal ou inspeção das glândulas adanais. Embora seja uma neoplasia aparentemente pequena, de abrangência intradérmica ou subcutânea, apresenta caráter infiltrativo e crescimento direcionado às estruturas internas. É frequente o envolvimento glandular unilateral, mas a neoplasia pode ocorrer em ambos os sacos anais em 10% dos pacientes. Alguns casos caracterizam-se pela presença de massas tumorais perianais semelhantes às neoplasias hepatoides, sendo difícil a diferenciação macroscópica. A ulceração cutânea é infrequente nas neoplasias dos sacos anais.

A ocorrência de disquezia e constipação intestinal decorre da compressão do reto pelo tecido neoplásico, sendo essas as principais queixas referidas pelos proprietários durante a anamnese. A neoplasia dos sacos anais dificilmente é perceptível ao proprietário, diferentemente do observado nas neoplasias hepatoides.

Cães com adenocarcinoma dos sacos anais frequentemente apresentam sinais sistêmicos decorrentes de hipercalcemia paraneoplásica, incluindo anorexia, poliúria, polidipsia, vômito, ataxia, bradicardia e fraqueza muscular. Além disso, são comuns sinais clínicos decorrentes de doença metastática no momento do diagnóstico. Podem-se observar ataxia, dor em coluna lombar, paresia ou paralisia de membros pélvicos em animais com metástases em linfonodos sublombares e vértebras lombares, bem como emagrecimento progressivo, inapetência, tosse, dispneia, vômito e icterícia em pacientes com metástase pulmonar e/ou hepática.

 

■ Diagnóstico

A palpação cuidadosa dos sacos anais possibilita a identificação de tumores de difícil visibilidade e a determinação da extensão da neoplasia. A palpação retal é importante para a detecção de metástases em linfonodos sublombares.

A citologia aspirativa com agulha fina auxilia no diagnóstico da neoplasia, entretanto a confirmação deve ser realizada mediante avaliação histopatológica.

A realização de exames complementares proporciona o estadiamento clínico da neoplasia, fornecendo informações sobre a extensão da doença. A radiografia torácica possibilita verificar a existência de metástases pulmonares, e a ultrassonografia abdominal viabiliza a identificação de metástases hepáticas, esplênicas e em linfonodos intrapélvicos. Tomografia computadorizada e ressonância magnética possibilitam maior precisão na identificação de metástases pulmonares, em linfonodos intrapélvicos e vísceras abdominais. Radiografia ou tomografia computadorizada são indicadas para a identificação de metástases em vértebras lombares.

Exames laboratoriais, incluindo hemograma, urinálise e perfil bioquímico sérico, determinam as condições clínicas gerais do paciente. A mensuração dos níveis de cálcio ionizado deve ser efetuada em todos os pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais com o objetivo de investigar a ocorrência de hipercalce-mia paraneoplásica.

O diagnóstico diferencial dos tumores dos sacos anais inclui neoplasias hepatoides, neoplasias cutâneas, saculite anal e hérnia perineal.

 

■ Estadiamento

O estadiamento dos pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais deve ser realizado em virtude da natureza invasiva e altamente metastática da neoplasia. Não existe nenhum esquema proposto para classificar o estádio clínico das neoplasias dos sacos anais. A classificação TNM empregada para neoplasias cutâneas e tumores das glândulas perianais não deve ser utilizada para as neoplasias dos sacos anais, principalmente pelo fato de tumores com 0,5 cm de diâmetro frequentemente já estarem acompanhados por metástases em linfonodos.

O estadiamento dos tumores dos sacos anais deve se basear em exame físico minucioso, palpação retal, exames laboratoriais, radiografias torácicas e lombares, ultrassonografia abdominal e citologia dos linfonodos regionais suspeitos de envolvimento neoplásico.

 

■ Tratamento

O tratamento dos adenocarcinomas dos sacos anais baseia-se na excisão

cirúrgica do tumor mediante a técnica de saculectomia anal (Figura 30.10), podendo ser complementado com terapêuticas adjuvantes, como quimioterapia antineoplásica e radioterapia, em virtude da natureza invasiva e metastática da neoplasia.

Como as metástases para linfonodos regionais ocorrem em 50% dos casos, a linfadenectomia tem sido indicada em pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais. Pesquisadores referiram maior tempo de sobrevida em pacientes com metástases em linfonodos ilíacos submetidos à linfadenectomia, com mínimas complicações cirúrgicas associadas a esse procedimento.

A radioterapia tem promovido bons resultados na regressão tumoral pré-operatória e na prevenção de recidivas locais pós-operatórias, sendo também indicada como tratamento paliativo de tumores inoperáveis.

Existem poucos estudos sobre o uso de agentes citostáticos no tratamento do adenocarcinoma dos sacos anais em cães e gatos. Protocolos utilizando doxorrubicina, cisplatina, epirrubicina, actinomicina D, gencitabina e clorambucila já foram relatados, entretanto, sem comprovação de sua eficácia terapêutica.Pesquisadores referiram tempo livre de doença de 287 dias e tempo médio de sobrevida de 956 dias em cães com adenocarcinoma dos sacos anais tratados com cirurgia, radioterapia e quimioterapia antineoplásica pós-operatória com mitoxantrona (5 mg/m2 IV, a cada 21 dias, durante cinco sessões).

Figura 30.10 A. Ressecção cirúrgica de adenocarcinoma dos sacos anais em cão. B. Aspecto macroscópico do tumor após a ressecção cirúrgica.

 

Em estudo recente, avaliou-se a eficácia da quimioterapia adjuvante com carboplatina no tratamento do adenocarcinoma dos sacos anais em cães, não sendo constatada diferença significativa entre o tempo médio de progressão da doença e sobrevida média de cães submetidos somente à cirurgia e cães submetidos à cirurgia e quimioterapia antineoplásica pós-operatória.

Animais com sinais clínicos decorrentes de hipercalcemia paraneoplásica necessitam de terapia específica objetivando a prevenção de complicações clínicas graves, como insuficiência renal e arritmias cardíacas. Para pacientes com sinais clínicos de hipercalcemia, deve-se instituir fluidoterapia com soluções de cloreto de sódio (NaCl) 0,9% para promover calciurese, sendo a administração de prednisona oral (1 a 2 mg/kg, a cada 12 h) uma alternativa, a fim de aumentar a excreção renal, reduzir a absorção intestinal e inibir a reabsorção óssea de cálcio. O tratamento definitivo da hipercalcemia paraneoplásica é obtido após a remoção tumoral. Recomendam-se mensurações periódicas dos níveis séricos de cálcio após a exérese cirúrgica da neoplasia, uma vez que as síndromes paraneoplásicas podem anteceder as recidivas tumorais, funcionando como marcadores prognósticos e sinalizadores precoces de recidiva.

 

■ Prognóstico

Em razão do comportamento invasivo e do elevado índice metastático, o prognóstico dos pacientes com adenocarcinoma dos sacos anais é considerado ruim, porém o tempo de sobrevida dos pacientes afetados pode variar conforme o estadiamento tumoral e as modalidades terapêuticas instituídas.

O diâmetro tumoral é considerado fator prognóstico dos adenocarcinomas dos sacos anais. Pesquisadores relataram tempo médio de sobrevida de 292 dias em cães com tumores maiores que 2 cm de diâmetro comparado a 584 dias, em cães com tumores menores que 2 cm. Evidências de metástases no momento do diagnóstico estão associadas a tempos de sobrevida mais curtos, quando comparados a tempos de sobrevida de cães com tumores invasivos localmente sem sinais de metástases. Cães normocalcêmicos apresentam sobrevida média de 12 meses e hipercalcêmicos, de 6 meses.

A excisão cirúrgica dos adenocarcinomas dos sacos anais, acompanhada ou não por terapias adjuvantes, promove maior tempo de sobrevida quando comparada a outras modalidades terapêuticas. A instituição de terapias adjuvantes aparentemente promove maior controle das recidivas locais e menores índices metastáticos.

 

■ Perspectivas futuras

Apesar de as neoplasias perianais serem relativamente frequentes em animais de companhia, ainda sabe-se pouco sobre sua etiologia, métodos de diagnóstico e modalidades terapêuticas. Dessa forma, os tumores perianais possibilitam um amplo e diversificado campo de pesquisas.

As neoplasias malignas localizadas na região perianal dificilmente podem ser removidas com margens de segurança, perfazendo índices de recidiva local extremamente altos quando não são instituídas modalidades terapêuticas adjuvantes contra o desenvolvimento e a progressão tumoral. Dessa forma, são fundamentais novas pesquisas sobre o tratamento das neoplasias perianais para garantir maior índice de sobrevida aos pacientes.

Em estudo recente, avaliou-se a resposta terapêutica do fosfato de toceranibe em tumores sólidos, sendo constatada resposta clínica favorável em 28 dos 32 cães com adenocarcinoma dos sacos anais (remissão parcial do tumor em 8 animais e doença estável em 20 cães).

A administração metronômica de clorambucila, na dose de 4 mg/m2, a cada 24 h, acompanhou doença estável em dois animais e doença progressiva em um cão com adenocarcinoma dos sacos anais, garantindo um tempo de sobrevida de 35, 30 e 3 semanas, respectivamente.

 

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