8 Linfonodo Sentinela

Introdução

 

Os primeiros estudos concretos considerando a via linfática na progressão neoplásica foram realizados por Henry François Le Dran, em meados do século 17, a partir da observação de células epiteliais carcinomatosas em linfonodos regionais de mulheres portadoras de carcinoma mamário. Diante dessa observação, Le Dran postulou que a metástase nodal seria o primeiro passo para a disseminação da doença. Anos mais tarde, a partir desse mesmo conceito, o cirurgião americano Willian Halsted descreveu a linfadenectomia radical como técnica diagnóstica e preditiva de metástases. Estimulado por essas descobertas, o médico britânico Braithwaite desenvolveu inúmeros estudos de mapeamento e drenagem linfática, mediante a inoculação de corantes vitais em gatos e humanos, demonstrando a marcação de linfonodos, denominados por ele de “glândulas sentinela”. A partir de então, a remoção e a avaliação minuciosa dos linfonodos tornaram-se obrigatórias no estadiamento do paciente oncológico.

 

Conceito e princípios da técnica Os linfonodos sentinela são definidos como os primeiros linfonodos de uma bacia linfática regional a drenar a linfa do sítio neoplásico, sendo, portanto, os primeiros a conter as células tumorais, e sua biopsia revela com precisão o status nodal. Esta técnica baseia-se no princípio de drenagem em

progressão escalonada (Figura 8.1), concebido por Veronesi, que estabelece que a linfa não permeia todos os linfonodos de uma bacia regional ao mesmo tempo, mas sim escalonadamente.

Estudos recentes demonstram que a ausência de metástases no linfonodo sentinela concorda com o resultado de avaliação dos demais linfonodos regionais em quase 100% dos casos.

Uma vez que não se faz necessária a retirada de toda a cadeia linfática, há redução quase total no risco de aparecimento de linfedema, com manutenção das taxas de sucesso no estabelecimento do prognóstico. Além disso, a biopsia do linfonodo sentinela permite o diagnóstico precoce de metástases, auxiliando na conduta terapêutica e aumentando as chances de sucesso no tratamento.

A partir da introdução do procedimento na prática cirúrgica, as micrometástases nodais passaram a ser detectadas mais comumente. Isso ocorre porque o patologista pode se concentrar na inspeção de um ou poucos linfonodos, tornando a busca por metástases mais cuidadosa. Além disso, a pequena quantidade de peças permite um maior número de secções histológicas, aumentando a eficácia diagnóstica da técnica, tornando-a recomendada segundo a American Joint Committee on Cancer (AJCC) para estadiamento do paciente pelo sistema TNM.

Figura 8.1 Desenho esquemático demonstrando o princípio de progressão escalonada de drenagem linfática (LS = linfonodo sentinela; L = linfonodos de uma mesma bacia regional; CA= carcinoma).

 

Drenagem linfática

Apesar do conhecimento atual dos linfossomos, sítios regionais de drenagem linfática, inúmeros estudos têm revelado que a presença de tumores pode alterar significativamente a direção linfática da mama, uma vez que as neoplasias induzem uma reconfiguração linfática que se deve, em grande parte, à presença de fatores prolinfangiogênicos no sítio tumoral. Muitas das alterações linfáticas peritumorais são determinadas pela expressão do fator VEGF-c pelas células tumorais, o que resulta no estabelecimento de novos sítios de drenagem, como pode ser demonstrado em cadelas e mulheres. Por esse motivo, é possível a presença de células metastáticas em linfonodos distantes da neoplasia primária.

Portanto, não é possível estabelecer quais linfonodos devem ser removidos durante o procedimento cirúrgico, uma vez que a exérese aleatória induz graves erros prognósticos e favorece o aumento de resultados falso-negativos para metástase nodal.

O mapeamento linfático e os linfonodos drenantes só podem ser determinados mediante a utilização de contrastes vitais.

 

Marcadores vitais

As técnicas de localização transoperatórias do linfonodo sentinela se valem de corantes vitais, radiofármacos ou da utilização de ambos simultaneamente. No Brasil, bem como na Europa, o contraste mais utilizado em pacientes humanos é o azul patente V.

 

■ Azul patente

O Azul Patente V® pertence ao grupo dos triarilmetanos, com apenas um grupo hidroxila adicional. Este corante foi desenvolvido para utilização in vivo. Apresenta excreção total, pelas vias biliar e renal, em até 48 h, sem relatos de efeitos deletérios para os pacientes. Trabalhos utilizando o AP em cultivo de células de endotélio corneal demonstraram ausência de citotoxicidade, mesmo em altas concentrações, evidenciando sua excelente biocompatibilidade. Além disso, complicações oriundas da aplicação do corante são bastante raras, havendo relatos da ocorrência de reação de hipersensibilidade em apenas 0,1 a 1,1% dos pacientes submetidos à técnica. A dose para cães e gatos é de 2 mg/kg. O Azul Patente® tem demonstrado bons resultados na marcação de linfonodos mamários de gatas. Se aplicado em grande volume, o Azul Patente® pode corar temporariamente a pele e as mucosas do animal.

 

■ Azul de metileno

O azul de metileno é um corante básico, pertencente à classe das fenotiazinas, orgânico, aromático, que no passado foi amplamente utilizado na medicina humana para marcação do linfonodo sentinela, tendo sido substituído posteriormente pelo Azul Patente®. Na Medicina Veterinária, é utilizado em cães, com excelentes resultados na identificação dos linfonodos e por um baixo custo. Seu uso em gatos não é recomendado por causa de seu potencial tóxico para a espécie, que causa alterações clínicas e hematológicas. Raros relatos de paniculite e pigmentação definitiva da região de inoculação são encontrados na literatura. Recomenda-se a utilização de 1 a 2 mℓ do contraste por animal. Semelhantemente ao que ocorre com o Azul Patente®, o seu uso em doses altas pode ocasionar a pigmentação indesejável de outros tecidos do paciente.

 

■ Tecnécio-99m

O tecnécio-99m, por sua vez, é um radioisótopo obtido por um gerador de molibdênio-99, de baixo custo e meia-vida curta, de aproximadamente 6 h. Além disso, tem elevada capacidade de difusão nos linfáticos, sendo absorvido rapidamente por linfonodos e se mantendo em seu interior. Apresenta boa margem de segurança, com fácil manuseio e baixo risco de contaminação ambiental. Na Medicina Nuclear, é amplamente usado principalmente como marcador de perfusão miocárdica, diluído em fármacos carreadores, como a albumina e o fitato coloidal. Reações de hipersensibilidade à aplicação do tecnécio são os transtornos mais comuns e se caracterizam por sintomas e sinais pouco importantes, ocorrendo entre 1 e 6 pacientes para cada 100 mil aplicações. Na Medicina Veterinária, tem sido utilizado com êxito na cintigrafia e na pesquisa experimental de linfonodos. Seu uso, entretanto, está vinculado à autorização pelo IPEN (Instituto Nacional de Pesquisas Nucleares), bem como a aquisição de sondas detectoras de radiação, para localização transcirúrgica dos linfonodos.

 

■ Hemossiderina

Marcadores autólogos, como a hemossiderina, têm sido empregados com êxito em cadelas em ensaios experimentais, mediante a inoculação de um preparado sanguíneo hemolisado. O hemopreparado pode ser produzido pela centrifugação de uma fração sanguínea acrescida de anticoagulante (EDTA), que, após processos sucessivos de centrifugação e lavagem com salina estéril, é hemolisada utilizando-se água destilada estéril. A dosagem de hemolisado empregada é de 0,25 mℓ/kg. Não existem relatos de efeitos colaterais ou adversos ao uso da técnica, entretanto o processamento do material sem os devidos cuidados pode causar a sua contaminação. O linfonodo marcado pela hemossiderina adquire uma tonalidade castanho-escura, que facilita a sua identificação. Apesar de já ter sido validada, com eficácia similar à do Azul Patente® e do tecnécio-99m, a técnica ainda necessita de mais estudos.

 

■ Outros marcadores

Outros marcadores vitais, como carvão ativado e tinta da Índia, têm sido relatados experimentalmente na literatura, entretanto seu emprego rotineiro ainda não é conhecido, em consequência da dificuldade de visualização da marcação ou por causa da possibilidade de marcação permanente da pele dos pacientes (tatuagem).

 

Identificação dos linfonodos sentinela A técnica de marcação dos linfonodos sentinela consiste na inoculação de corantes vitais ou radiomarcadores intratumorais ou peritumorais. A inoculação perineoplásica tem demonstrado melhores resultados, com maior rapidez na drenagem do contraste. Para isso, as neoformações devem ser virtualmente divididas em quatro quadrantes iguais. No período pré-operatório, realiza-se a inoculação de um quarto do volume total do

marcador vital na região intradérmica superficial de cada quadrante (Figura

8.2).

Figura 8.2 ® Inoculação do marcador Azul Patente V na região intradérmica superficial peritumoral. Observar a chamativa marcação dos linfáticos adjacentes.

 

As vias de drenagem linfática da neoformação poderão ser imediatamente identificadas por inspeção visual da pele, caracterizada pela marcação azulada (Azul Patente® ou azul de metileno) dos vasos linfáticos

superficiais (Figura 8.3).

A identificação do sítio anatômico “drenante” é realizada mediante a observação desse trajeto linfático marcado correspondente à localização do(s) linfonodo(s) sentinela(s). Realiza-se, então, a incisão da área, seguida de divulsão dos tecidos adjacentes e identificação visual dos linfonodos

marcados, ou seja, linfonodos sentinela (Figuras 8.4 e 8.5). Após a linfadenectomia, recomenda-se uma segunda inspeção para verificar a presença de outros linfonodos marcados.

O tecido adiposo perinodal não deve ser removido da peça, uma vez que os vasos linfáticos aferentes que lá estão podem conter grupos celulares neoplásicos.

A drenagem para bacias linfáticas distantes é possível e ocorre comumente, principalmente nos tumores mais volumosos ou inflamados, o que demanda avaliação cuidadosa na direção de drenagem.

Não existem relatos de morbidade pós-operatória pelo emprego da técnica em animais.

 

Processamento histológico e microtomia dos

linfonodos

Todos os linfonodos sentinela devem ser inteiramente destinados à análise histopatológica pela técnica de microtomia, também conhecida por clivagem em “sashimi”. Esse método consiste na realização de cortes transversais e seriados, em intervalos fixos de 2 mm de espessura. O número de fragmentos varia de acordo com o tamanho, e estes fragmentos devem ser colocados no cassete com suas superfícies de corte dispostas alternadamente.

Depois de parafinados, os linfonodos devem ser submetidos à microtomia seriada, quando serão produzidas secções de 5 μm cada, a intervalos fixos de 200 μm. Recomenda-se o número mínimo de quatro cortes destinados à avaliação histopatológica por hematoxilina & eosina (HE), além da produção de secções em lâminas silanizadas destinadas à imuno-histoquímica, que serão clivadas alternadamente, entre a obtenção dos cortes para o HE.

 

Pesquisa de metástase nodal

A pesquisa microscópica de metástases nodais deve ser iniciada pelo tecido adiposo peronodal e pelo seio subcapsular. A maior parte das micrometástases pode ser encontrada nesses locais.

A mensuração do maior diâmetro da área metastática pode ser importante para o estadiamento do paciente, uma vez que em mulheres já é conhecida a relação entre a área metastática e o prognóstico do paciente. As lesões devem ser classificadas como macrometástase (< 2 mm), micrometástase (0,2 a 2 mm) ou células isoladas (< 0,2 mm). Vale ressaltar que não se conhece ainda o valor prognóstico das células isoladas para os cães, sedimentando a importância do diagnóstico imuno-histoquímico, a fim de que se acumulem dados precisos que permitam avaliações futuras e forneçam essas informações até então desconhecidas.

 

Figura 8.3 Local de injeção do contraste. Observar a região de drenagem, abaixo do local de inoculação, em direção à região subaxilar.

Figura 8.4 Sítio de drenagem evidenciado pela presença de vasos linfáticos marcados pelo contraste.

 

Figura 8.5 Identificação do linfonodo sentinela marcado pelo contraste azul.

O citodiagnóstico pode ser usado na inspeção dos linfonodos marcados, uma vez que permite uma avaliação rápida da peça. De modo semelhante à histopatologia, o exame citopatológico requer uma avaliação detalhada e o conhecimento morfológico das células neoplásicas em questão. Entretanto, a não identificação de célu-las atípicas não define um resultado negativo para metástase nodal.

A técnica de “cell block” ou de citoinclusão pode ser de grande auxílio na identificação das micrometástases, uma vez que possibilita a avaliação das células em seu arranjo original, a partir da coleta citoaspirativa e de inclusão do material recuperado em agarose líquida a 2% e processamento histológico rotineiro.

 

Reação imuno-histoquímica

A pesquisa de células metastáticas deve ser complementada pela avaliação imuno-histoquímica dos linfonodos sentinela. A utilização de anticorpos aumenta a sensibilidade da técnica, permitindo a identificação de células

isoladas, não percebidas na histopatologia rotineira (Figura 8.6). A determinação dos anticorpos está relacionada com a origem da neoplasia primária.

Figura 8.6 Pequeno grupo de células metastáticas em arranjo moruliforme (< 0,2 mm) e de difícil visualização por meio das técnicas histoquímicas rotineiras, exibindo marcação forte e específica para AE1/AE3 (DAB, Obj. 20 ×).

 

 

Considerações finais

Na medicina humana, a técnica do linfonodo sentinela tem demonstrado características de menor invasividade ao paciente, além de fornecer o estadiamento oncológico preciso, uma vez que representa um diferencial quando comparado à linfadenectomia aleatória, em que o patologista deve examinar os linfonodos sem a devida convicção de que sejam estes os que drenam o sítio neoplásico primário.

Além disso, a aplicação da técnica permite tratamento mais adequado, com bons índices de controle neoplásico e aumento na sobrevida dos animais.

Bibliografia

BESERRA, H. E. O.; GRANDI, F.; IBANEZ, F. J. et al. Sentinel lymph node identification: the

importance of new methodologies and preclinical studies in dogs. Braz. J. Vet. Pathol., v. 6, n. 1,

p. 5, 2013.

BRENET, O.; LALOURCEY, L.; QUEINNEC, M. et al. Hypersensitivity reactions to Patent Blue V

in breast cancer surgery: a prospective multicentre study. Acta. Anaestesiol. Scand., v. 57, n. 1,

2013.

EL-GOHARY Y. M.; METWALLY G.; SAAD R. S. Prognostic significance of intratumoral and

peritumoral lymphatic density and blood vessel density in invasive breast carcinomas. Am. J. Clin.

Pathol. v. 129, p. 578-586, 2008

MATOS, A. J. F.; FAUSTINO, A. M. R.; LOPES, C. et al. Detection of lymph node micrometastases

in malignant mammary tumours in dogs by cytokeratin immunostaining. Vet. Record, v. 158, p.

626-630, 2006

PINHEIRO, L. G. P.; MORAES, M. O.; SOARES, A. H. et al. Estudo experimental de linfonodo

sentinela na mama da cadela com azul patente e Tecnécio Tc99m. Acta. Cirurg. Bras., v.18, n. 6,

2003.

PINHEIRO, L. G. P.; OLIVEIRA FILHO, R. S.; VASQUES, P. H. D. et al. Hemosiderin. A new

marker for sentinel lymph node identification. Acta. Cirurg. Bras., v. 24, n. 6, 2009. RAHAL, S. C.; HOSSNE, W. S.; TEIXEIRA, E. M. S. Uso da fluoresceína na identificação dos

vasos linfáticos superficiais das glândulas mamárias em cadelas. Cienc. Rural, v.25, n.2, 1995. SCHLOPPMANN, S. F.; BIRNER, P.; STUDER, P. Lymphatic microvessel densitiy and

lymphovascular invasion assessed by antipodoplanin immunostaining in human breast cancer.

Anticancer Res., v. 21, 2001.

SCHUMAN, S.; WALKER, G.; AVISAR, E. Processing sentinel nodes in breast cancer when and

how many? Arch. Surg., v. 146, n. 4, 2011. SHIBATA, M. A.; AMBATI, J.; SHIBATA, E. et al. Mammary cancer gene therapy targeting

lymphangiogenesis: VEGF-C siRNA and soluble VEGF receptor-2, a splicing variant. Med. Mol.

Morphol., v. 45, n. 4, p. 179-184, 2012.

SZCZUBIAŁ, M.; ŁOPUSZYNSKI, W. Prognostic value of regional lymph node status in canine

mammary carcinomas. Vet. Comp. Oncol., v. 9, n. 4, p. 296-303, 2011.

 

OceanofPDF.com